Caesarean section: past and future
- Authors: Dobrokhotova Y.E1, Kuznetsov PA1, Kopylova Y.V1, Dzhokhadze LS1
-
Affiliations:
- N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation
- Issue: Vol 17, No 3 (2015)
- Pages: 64-67
- Section: Articles
- URL: https://gynecology.orscience.ru/2079-5831/article/view/28475
- ID: 28475
Cite item
Full Text
Abstract
Keywords
Full Text
Кесарево сечение (КС) - одна из самых древних опе- раций полостной хирургии.В своем развитии она прошла много этапов, на каждом из которых совершенствовалась техника ее выполнения. КС по частоте выполнения превосходит все остальные полостные операции, даже аппендэктомию и грыжесечение вместе взятые. В глубокой древности КС производили по велению религиозных законов у умершей во время родов женщины, так как погребение ее с внутриутробным плодом было недопустимо. Выполняли КС в то время люди, даже не имевшие медицинского образования. Большое количество упоминаний о КС имеется в истории Древнего Египта, Индии, Китая, Греции, Римского государства. Согласно греческой мифологии Аполлон извлек Асклепия из живота его мертвой матери. С историей Древнего Рима и связывают происхождение термина КС, а именно - с Гаем Юлием Цезарем (100-44 гг. до н.э.). Есть сведения, что при Цезаре был принят закон, делавший обязательной в случае смерти роженицы попытку спасения ребенка путем рассечения брюшной стенки и матки и извлечения плода. До XVII в. эта процедура называлась кесаревой операцией. Термин КС ввел в 1598 г. Жак Гилльмо в своей книге об акушерстве. Первые сведения относительно выживших при КС матери и ребенка пришли из Швейцарии, где в 1500 г. кастратор свиней Якоб Нуфер осуществил операцию у своей жены. После нескольких дней родов и помощи 13 акушерок женщина была не в состоянии родить своего ребенка. Ее отчаявшийся муж в конечном счете получил разрешение от старейшин на попытку КС. Мать выжила и в последующем нормально родила еще 5 детей, включая двойню. Кесаренный младенец прожил до 77 лет. В конце XVI - начале XVII в. эту операцию стали проводить у живых женщин. Первые достоверные сведения о ее выполнении немецким хирургом I.Trautmann относятся к 1610 г. Известный французский акушер F.Mauriceau в то время писал, что «производство операции кесарева сечения равнозначно убийству женщины». Это был доантисептический период в акушерстве. Тогда еще не существовало разработанных показаний и противопоказаний к операции, не применялось обезболивание, после извлечения плода стенку матки не зашивали. Через незашитую рану содержимое матки попадало в брюшную полость, вызывая перитонит и сепсис, становившиеся причиной летальности. Оперированные женщины погибали в 100% случаев от кровотечения и септических заболеваний. В течение XVI-XVII вв. появилось большое количество работ, в деталях иллюстрировавших анатомию человека, в частности женского таза. Развитие анатомии послужило в дальнейшем существенным стимулом для становлении хирургии и операции КС в том числе. Однако во многих странах, которые были далеки от цивилизации и не знали анатомии, тем не менее КС проводилось успешно. Европейские путешественники неоднократно рассказывали о случаях успешного проведения КС, например, в Африке. Развитие КС было непосредственно связано с успехами общей хирургии. Новая эра в хирургической практике началась в 1846 г., когда дантист Т.Мортон применил эфир при удалении опухоли на лице. Этот способ анестезии быстро распространился по Европе. В акушерстве метод также приобрел распространение, особенно после того, как хлороформ применили при родах у королевы Виктории при рождении двух ее детей в 1853 и 1857 г. После того как анестезия, антисептика и асептика окончательно утвердились в хирургии, акушеры получили возможность сосредоточиться на совершенствовании техники выполнения КС. В 1876 г. итальянский профессор Эдуард Порро предложил параллельно с проведением КС проводить удаление матки, тем самым предупреждая кровотечение и развитие генерализованной инфекции. Это позволило снизить частоту послеоперационного сепсиса и смертность до 25%. Однако вскоре от этой методики отказались, так как была разработана техника наложения швов на матку. В 1882 г. немец М.Саумлнгер осуществил наложение швов на матку на практике. Для этого он предложил использовать серебряные проволочные швы. В России первая операция КС произведена в 1756 г. Эразмусом, вторая - в 1796 г. Зоммером, обе с благоприятным исходом. До 1880 г., по данным А.Я.Крассовского, в России было осуществлено всего 12 КС. В дальнейшем продолжалось усовершенствование хирургами техники проведения КС. Со временем показания к этой операции стали постепенно расширяться, и она в последующем прочно вошла в повседневную практику акушеров-гинекологов. В 1940-50-е годы КС составляло 3,5-4% случаев в мире, в 1970-80-х годах - 4-5%. Частота КС в современном акушерстве неизменно растет, что во многом связано с увеличением числа первородящих старше 35 лет, утяжелением контингента беременных с различной экстрагенитальной и гинекологической патологией, увеличением числа беременных с рубцом на матке после предыдущей операции КС и миомэктомии, применением методов вспомогательных репродуктивных технологий, внедрением в акушерскую практику современных диагностических методов исследования состояния матери и плода во время беременности и в родах, совершенствованием реанимационно-интенсивной помощи новорожденным, расширением показаний к КС, с неоправданным снижением частоты таких родоразрешающих операций, как вакуум-экстракция и акушерские щипцы, недостаточной квалификацией акушеров-гинекологов в плане рационального ведения родов. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), частота КС колеблется в пределах 10-15% в экономически развитых странах, по данным мировой литературы, частота КС в Европе колеблется от 12 до 16,7%, Канаде - 18,7%, США - 20,4%. В некоторых странах частота операции КС достигла 34,5-49,7% [1, 2], а в отдельных клиниках этот показатель возрос до 62,3% [1-4]. В некоторых крупных акушерских стационарах России она достигла 40-50% и более, продолжая увеличиваться [5-7]. В нашей стране наблюдается ежегодный рост частоты КС примерно на 1%. Так, в 1997 г., по данным Минздрава России, этот показатель составил 10,1%, в 2006 г. - 18,4%, в 2008 г. - 20,0%, в 2011 г. - 23,3%. Частота абдоминального родоразрешения по Москве в среднем выше, чем в целом по Российской Федерации: в 2013 г. она составила 24,2%, в 2010 г. этот показатель был 22,2%, в 2005 г. - 19,2%, а в 1999 г. - 15,4%. В плановом порядке операция КС в Москве в 2013 г. произведена у 36% пациенток, в экстренном порядке - 64%. Частота КС в родильном доме при городской клинической больнице №24 (филиал №2) г. Москвы составила 25,98% в 2009 г., 27,6% - 2010 г., 27,1% - 2011 г., 21,3% - 2012 г. и 23,55% - 2013 г. Надо отметить, что самый низкий показатель частоты КС в Москве за 2013 г. отмечен в родильном доме №15, а самый высокий - в родильном доме №14. За 2014 г. в родильном доме при ГКБ №24 г. Москвы зафиксировано 4994 родов, из них 22,95% (1146) - путем операции КС. В 32,7% случаев пациентки, родоразрешенные путем операции КС, были старше 35 лет, у 45% пациенток предстоящие роды были первыми, у 3,6% - была многоплодная беременность и в 7,9% случаев беременность наступила после экстракорпорального оплодотворения. У 488 (42,6%) пациенток КС выполнено в плановом порядке, у 57,4% (658) - в экстренном. По данным М.А.Курцера (2013 г.), число родильниц старше 30 лет в Москве в среднем достигает 35,2%, а старше 40 лет - 2,5%. Показания к КС традиционно принято делить на абсолютные и относительные. К абсолютным показаниям относятся осложнения беременности и родов, при которых иной способ родоразрешения представляет смертельную опасность для матери. К абсолютным показаниям относятся абсолютно узкий таз, опухоли и рубцовые сужения, препятствующие рождению плода, полное предлежание плаценты, преждевременная отслойка плаценты при неподготовленных родовых путях, начинающийся разрыв матки. Относительные показания к КС возникают при клинических ситуациях, когда не исключена возможность родоразрешения через естественные родовые пути, но с высоким риском перинатальной смертности и угрозой здоровью или жизни матери. Условно относительные показания подразделяются на 2 группы: 1-я - показания к операции со стороны матери и 2-я - показания к операции со стороны плода. К 1-й группе относят: стойкие аномалии родовой деятельности, не поддающиеся коррекции; клинически узкий таз; угрожающий разрыв матки; тяжелую преэклампсию; кровотечение при неполном предлежании плаценты и неподготовленных родовых путях; экстрагенитальные заболевания в тяжелой стадии развития и др. Ко 2-й группе относят начавшуюся асфиксию плода, выраженный синдром задержки роста плода, неправильные положения плода, недоношенный или переношенный плод, отягощенный акушерский анамнез. В родильном доме при ГКБ №24 г. Москвы основными показаниями к родоразрешению путем операции КС служили: в 8,0% случаев - аномалии родовой деятельности, 29% - рубец на матке, 12,6% - тазовое предлежание плода, 3,4% - преэклампсия, 7,4% - обострение хронической плацентарной недостаточности, 3,0% - отслойка плаценты, 9,0% - острая гипоксия плода, 11,0% - сумма относительных показаний, 14% - другие причины, в частности в 5,0% случаев КС проводилось у пациенток с осложненной миопией по заключению окулиста. По сравнению с 2010 г. мы наблюдали увеличение удельной доли рубца на матке и тазового предлежания плода в структуре показаний к абдоминальному родоразрешению по сравнению с 2014 г. (7,0 и 12,6%; 22,0 и 29% соответственно). По нашему мнению, в случае с тазовым предлежанием это во многом связано с переходом на новые критерии живорожденности в 2012 г. и увеличением количества родов путем операции КС у пациенток с тазовым предлежанием и массой плода до 2000 г с целью снижения перинатального риска. В 2013 г. Российским обществом акушеров-гинекологов были разработаны рекомендации «Кесарево сечение: показания, методы обезболивания, хирургическая техника», где были названы наиболее распространенные показания для проведения КС в современном акушерстве: 1. Предлежание плаценты (полное, неполное с кровотечением). 2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. 3. Предыдущие операции на матке (два и более КС, одно КС в сочетании с другими относительными показаниями, миомэктомия, операции по поводу пороков развития матки в анамнезе). 4. Неправильные положение и предлежание плода (поперечное, косое положения, тазовое предлежание плода с предполагаемой массой 3600 г и более, а также тазовое предлежание в сочетании с другими относительными показаниями к КС, лобное, лицевое, высокое прямое стояние стреловидного шва). 5. Многоплодная беременность (любое неправильное положение одного из плодов, тазовое предлежание 1-го плода); фето-фетальный трансфузионный синдром. 6. Беременность сроком 41 нед и более при отсутствии эффекта от подготовки к родам. 7. Плодово-тазовые диспропорции (анатомически узкий таз II-III степени сужения, деформация костей таза, плодово-тазовые диспропорции при крупном плоде, клинически узкий таз). 8. Анатомические препятствия родам через естественные родовые пути: опухоли шейки матки, низкое (шеечное) расположение большого миоматозного узла, рубцовая деформация шейки матки и влагалища после пластических операций на мочеполовых органах, в том числе зашивание разрыва промежности III степени в предыдущих родах. 9. Угрожающий или начавшийся разрыв матки. 10. Преэклампсия тяжелой степени, HELLP-синдром или эклампсия при беременности и в родах. 11. Соматические заболевания, требующие исключения потуг (декомпенсация сердечно-сосудистых заболеваний, осложненная миопия и др.). 12. Дистресс плода (острая гипоксия плода в родах, прогрессирование хронической гипоксии во время беременности при «незрелой» шейке матки, декомпенсированные формы плацентарной недостаточности). 13. Выпадения пуповины. 14. Некоторые формы материнской инфекции (например, ВИЧ, активация генитального герпеса). Целесообразность расширения показаний к КС аргументируется тремя задачами: снижением перинатальной смертности, уменьшением показателей детского, а по мнению некоторых акушеров, и материнского травматизма. Последний аргумент недостаточно убедителен, так как, рассматривая КС как бережный метод родоразрешения для плода, нужно отдавать себе отчет в том, что для матери он, безусловно, является агрессивным [7]. С одной стороны, с увеличением частоты операции КС наблюдается снижение перинатальной смертности, в то же время материнская заболеваемость и летальность после абдоминальных родов во много раз выше, чем после самопроизвольных. Несмотря на все достижения современной медицины, риск осложнений у матери при абдоминальном родоразрешении возрастает в 10-26 раз. При экстренно проводимых операциях частота этих осложнений достигает 18,9%, при плановых - 4,2% [8-10]. E.Clark и R.Silver (2011 г.) [11] на основании анализа более 30 тыс. операций, среди которых 79,4% составили повторные, показали, что среди осложнений наиболее частыми, помимо предлежания и/или врастания плаценты, являются разрыв матки, повреждения мочевого пузыря, мочеточника или кишечника, гистерэктомии, переливание крови, тяжелая анемия, осложнения после наркоза, расхождение краев раны, гематомы, тромбоэмболия, послеоперационная лихорадка, длительное пребывание в стационаре, тяжелые спаечные процессы, смерть. Повторные КС могут явиться также причиной снижения репродукции в виде вторичного бесплодия, внематочной беременности, невынашивания, очень ранних преждевременных родов. Аналогичные выводы сделаны V.Nisenblat и соавт. (2006 г.) [12], по данным которых, частота серьезных осложнений увеличивается с кратностью КС с 4,3% для 2-го до 7,5% - для 3-го и 12,5% - для 4-го и последующих оперативных вмешательств. Поэтому утверждение, что запланированное повторное КС безопаснее пробных родов у женщин с рубцом на матке, не может быть применено к женщинам, которые желают иметь несколько детей. В то же время родовая травма плода имеет место как при КС, так и при вагинальных родах, особенно в случаях применения акушерских щипцов или вакуум-экстракции. Внутричерепное кровоизлияние, являясь редким осложнением при любом методе родоразрешения, встречается в 9 раз чаще при оперативных вагинальных родах по сравнению с плановым КС. Но при нормальном течении вагинальных родов частота этих осложнений сопоставима с таковой при КС. Аналогичные соотношения выявлены и в отношении травм лицевого нерва и плечевого нервного сплетения. Сепсис новорожденных чаще встречается при затяжных вагинальных родах и является следствием восходящей материнской инфекции и длительного безводного периода (дольше 18 ч), которые регистрируются соответственно в 8 и 6 раз чаще при родах через естественные родовые пути [13]. У новорожденных, извлеченных абдоминально, часто встречается респираторная заболеваемость в виде тахипноэ, респираторного дистресс-синдрома и стойкой легочной гипертензии, требующих оксигенотерапии в момент рождения и в последующем в условиях отделения интенсивной терапии. Основная причина респираторной патологии в том, что при быстром извлечении во время КС плод лишен подготовительного созревания, опосредованного через изменения эндогенных стероидов и катехоламинов, которое происходит в родах. Переход плода к дыханию воздухом представляет собой сложный процесс, требующий согласованности многочисленных процессов. Способность новорожденных к адекватной вентиляции и оксигенации зависит от расправления альвеол и освобождения легких от жидкости, что происходит в момент прохождения плода по родовому каналу. Многие исследователи сходятся во мнении, что новорожденные, извлеченные абдоминально в 37-39 нед, имеют риск респираторных заболеваний в 2-4 раза выше по сравнению с родившимися при вагинальных родах и для снижения ятрогенно обусловленной респираторной заболеваемости рекомендуют проводить плановое КС после 39 нед беременности [13]. ВОЗ на основании доказательной медицины рекомендует придерживаться частоты КС в пределах 10-15%. Частота абдоминального родоразрешения в развитых странах, в том числе и в России, как уже было сказано, значительно превышает рекомендуемую верхнюю границу - 15%. Однако в мире еще много стран, в которых частота КС не достигает 10% - нижнего предела, рекомендуемого ВОЗ. Во многих развивающихся странах Центральной Африки оперативное родоразрешение недоступно даже при наличии жизненных показаний со стороны матери, составляя среди беднейшего населения 1-5% [14]. ВОЗ провела анализ операций КС за 2008 г. по 137 странам из 192 государств - членов Организации Объединенных Наций. Установлено, что ежегодно в мире выполняется приблизительно 18,5 млн операций КС. В 54 (40%) странах, где родоразрешаются 77 млн женщин (60% общего числа рождений во всем мире), ежегодно выполняется 4,5 млн КС (25% от всех операций, выполняемых в мире), в 69 (50%) странах, на которые приходится 48,4 (37,5%) млн рождений, выполняется 13,5 (73%) млн операций. Следовательно, в 54 странах мира уровень КС составляет менее 10% (в среднем 5,8%, что почти в 2 раза меньше рекомендуемой ВОЗ нижней границы), а в 69 странах - более 15% (в среднем 27,9%, что почти в 2 раза выше рекомендуемой верхней границы). Только в 14 (10%) странах уровень КС составляет 10-15%, соответствуя рекомендациям ВОЗ. Подсчитано, что в 54 странах с низким уровнем КС, среди которых 68,5% представлены государствами Африки и 29,6% - Азии, для снижения перинатальной смертности ежегодно необходимо дополнительно выполнять 3,2 млн КС, в то время как в Китае и Бразилии почти 50% операций проводятся необоснованно. В общей сложности в мире выполняются без медицинских показаний 6,2 млн КС ежегодно, стоимость которых оценивается примерно в 2,32 млрд дол. США [15]. В бедных странах, где основной части населения недоступна специализированная акушерская помощь, на фоне высокой материнской и перинатальной смертности уровень оперативных родов недопустимо низкий. С другой стороны, страны, где показатели КС выше определенного предела, не добиваются пропорционального улучшения показателей, более того, высокий уровень КС может негативно отразиться на состоянии здоровья матери и новорожденного [16-18]. Таким образом, по данным литературы, абдоминальное родоразрешение в условиях «перинатального акушерства» позволило во многих странах, прежде всего в экономически развитых, добиться значительного снижения перинатальной смертности. Вместе с тем серьезные осложнения для матери, равно как и респираторная заболеваемость новорожденных, связанные с оперативным вмешательством, встречаются чаще по сравнению с родами через естественные родовые пути. Следовательно, здравый смысл подсказывает, что КС должно выполняться в тех случаях, когда польза перевешивает риск. В развитых странах стремятся к снижению частоты оперативных родов не только из экономических соображений, но также в связи с тем, что это наилучшее решение в проблеме сохранения здоровья женщин. Более того, перинатальная психология придает большое значение первичному опыту рождения, который определяет развитие человека, его состояние здоровья и репродуктивный потенциал. В связи со сказанным необходимо стремиться к снижению числа родов путем операции КС. Основным резервом снижения частоты операций КС являются самопроизвольные роды у беременных с рубцом на матке, тазовым предлежанием плода, миопией средней и высокой степени, а также своевременная адекватная профилактика и терапия аномалий родовой деятельности. Использование современных технологий диагностики, профилактики, лечения осложнений беременности, рациональное и грамотное ведение родов должны являться альтернативой абдоминальному родоразрешению. Необходимо пересмотреть показания к программированным родам, бороться с проявлениями акушерской агрессии, пропагандировать возможность и целесообразность родоразрешения через естественные родовые пути беременных с рубцом на матке, с многоплодной беременностью, тазовым предлежанием плода, преждевременными родами (в зависимости от предлежания и массы плода). По нашему мнению, целесообразно уточнить и детализировать показания для КС в интересах плода, в частности при преждевременных родах, с учетом перехода на новые критерии живорожденности. Также необходимы раннее выявление беременных с врастанием плаценты и другими особенностями течения беременности, совершенствование анестезиологических пособий, широкое внедрение в каждодневную практику аппаратов интраоперационного сбережения крови и тщательный подход к выбору адекватной антибиотикопрофилактики для снижения инфекционных осложнений при абдоминальном родоразрешении для улучшения качества оказания акушерской помощи.About the authors
Yu E Dobrokhotova
N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1
P A Kuznetsov
N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation
Email: poohsmith@mail.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1
Yu V Kopylova
N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation
Email: julchik-mbf@mail.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1
L S Dzhokhadze
N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation
Email: Anton-b1@mail.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1
References
- Karamil K, Najafian M, Shahri P et al. Comparison of Frequency Vaginal and Cesarean Deliveries. Z Noorifard Iranian J Publ Health 2009; 38: 4: 97-102.
- Igberase G.O, Ebeigbe P.N, Andrew B.O. High caesarean section rate: a ten year. Experience in a tertiary hospital in the Niger Delta, Nigeria. Niger J Clin Pract 2009; 12: 3: 294-7.
- Sword W, Watt S, Krueger P et al. The Ontario Mother and Infant Study (TOMIS) III: A multi - site cohort study of the impact of delivery method on health, service use, and costs of care in the first postpartum year. Study Protocol Open Acces. Ontario, 2009.
- Ainbinder S.W. Оперативное родоразрешение. В кн.: Де-Черни А.Х., Натан Л. Акушерство и гинекология: диагностика и лечение. Пер. с англ. Под ред. А.Н.Стрижакова. М.: МЕДпресс - информ, 2008; с. 636-74.
- Токова З.З., Гата А.С., Фардзинова Е.Г. Региональные особенности статистики кесарева сечения. 4-й Международный конгресс по репродуктивной медицине. Материалы. М., 2010: 27-8.
- Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Петрухин В.А. Место абдоминального и влагалищного оперативного родоразрешения в современном акушерстве. Реальность и перспективы. Акушерство и гинекология. 2012; 1: 4-8.
- Логутова Л.С., Ахвледиани К.Н. Пути снижения частоты оперативного родоразрешения в современном акушерстве. Рос. вестн. Акушера - гинеколога. 2008; 1: 20-5.
- Стрижаков А.Н. и др. Новый метод повышения качества рубца на матке после кесарева сечения. Вопр. акушерства, гинекологии и перинатологии. 2013; 12 (1): 9-15.
- Свиридова О.Н. Осложнения после кесарева сечения. Бюллетень медицинских интернет - конференций. 2013; 3 (3): 658.
- Стрижаков А.Н., Баев О.Р., Старкова Т.Г., Рыбин М.В. Инфекционно - воспалительные заболевания. Физиология и патология послеродового периода. М.: Династия, 2004; с. 70-84.
- Clark E.A.S, Silver R.M. Long - term maternal morbidity associated with repeat cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2011 (Suppl. to December).
- Nisenblat V, Barak S, Griness O.B. Maternal complications associated with multiple cesarean deliveries. Obstet Gynecol 2006; 108 (1): 21-6.
- Patel R.M, Jain L. Delivery after previous cesarean: Short - term perinatal outcomes. Semin Perinatal 2010; 34 (4): 272-80.
- Ronsmans C, Holtz S, Stanton C. Socioeconomic differentials in caesarean rates in developing countries: a retrospective analysis. Lancet 2006; 368: 1516-23.
- Gibbons L, Belizan J.М, Lauer J.A et al. The global numbers and costs of additionally needed and unnecessary caesarean sections performed per year: overuse as a barrier to universal coverage. World Health Report 2010.
- Betran A.P, Merialdi М, Lauer J.A et al. Rates of caesarean section: analysis of global, regional and national estimates. Paediatr Perinat Epidemiol 2007; 21: 98-113.
- Villar J, Valladares E, Wojdyla D et al. Caesarean delivery rates and pregnancy outcomes: the 2005 WHO global survey on maternal and perinatal health in Latin America. Lancet 2006; 367: 1819-29.
- Орлова В.С., Калашникова И.В., Булгакова Е.В., Сухих Н.В. Современная практика операции кесарево сечение за рубежом. Научные ведомости БелГУ. Серия: Медицина. Фармация. 2013; 18.
- Краснопольский В.И., Логутова Л.С. Кесарево сечение - бережное родоразрешение или акушерская агрессия. Материалы I регионального научного форума «Мать и дитя». Казань, 2007; с. 78-9.