Caesarean section: past and future

Abstract

In today's world cesarean section performance frequency surpasses all other abdominal surgery operations. This article describes the historical aspects of the cesarean section and its role in modern obstetrics; it also raises urgent issues to be addressed in order to optimize the frequency of abdominal delivery

Full Text

Кесарево сечение (КС) - одна из самых древних опе- раций полостной хирургии.В своем развитии она прошла много этапов, на каждом из которых совершенствовалась техника ее выполнения. КС по частоте выполнения превосходит все остальные полостные операции, даже аппендэктомию и грыжесечение вместе взятые. В глубокой древности КС производили по велению религиозных законов у умершей во время родов женщины, так как погребение ее с внутриутробным плодом было недопустимо. Выполняли КС в то время люди, даже не имевшие медицинского образования. Большое количество упоминаний о КС имеется в истории Древнего Египта, Индии, Китая, Греции, Римского государства. Согласно греческой мифологии Аполлон извлек Асклепия из живота его мертвой матери. С историей Древнего Рима и связывают происхождение термина КС, а именно - с Гаем Юлием Цезарем (100-44 гг. до н.э.). Есть сведения, что при Цезаре был принят закон, делавший обязательной в случае смерти роженицы попытку спасения ребенка путем рассечения брюшной стенки и матки и извлечения плода. До XVII в. эта процедура называлась кесаревой операцией. Термин КС ввел в 1598 г. Жак Гилльмо в своей книге об акушерстве. Первые сведения относительно выживших при КС матери и ребенка пришли из Швейцарии, где в 1500 г. кастратор свиней Якоб Нуфер осуществил операцию у своей жены. После нескольких дней родов и помощи 13 акушерок женщина была не в состоянии родить своего ребенка. Ее отчаявшийся муж в конечном счете получил разрешение от старейшин на попытку КС. Мать выжила и в последующем нормально родила еще 5 детей, включая двойню. Кесаренный младенец прожил до 77 лет. В конце XVI - начале XVII в. эту операцию стали проводить у живых женщин. Первые достоверные сведения о ее выполнении немецким хирургом I.Trautmann относятся к 1610 г. Известный французский акушер F.Mauriceau в то время писал, что «производство операции кесарева сечения равнозначно убийству женщины». Это был доантисептический период в акушерстве. Тогда еще не существовало разработанных показаний и противопоказаний к операции, не применялось обезболивание, после извлечения плода стенку матки не зашивали. Через незашитую рану содержимое матки попадало в брюшную полость, вызывая перитонит и сепсис, становившиеся причиной летальности. Оперированные женщины погибали в 100% случаев от кровотечения и септических заболеваний. В течение XVI-XVII вв. появилось большое количество работ, в деталях иллюстрировавших анатомию человека, в частности женского таза. Развитие анатомии послужило в дальнейшем существенным стимулом для становлении хирургии и операции КС в том числе. Однако во многих странах, которые были далеки от цивилизации и не знали анатомии, тем не менее КС проводилось успешно. Европейские путешественники неоднократно рассказывали о случаях успешного проведения КС, например, в Африке. Развитие КС было непосредственно связано с успехами общей хирургии. Новая эра в хирургической практике началась в 1846 г., когда дантист Т.Мортон применил эфир при удалении опухоли на лице. Этот способ анестезии быстро распространился по Европе. В акушерстве метод также приобрел распространение, особенно после того, как хлороформ применили при родах у королевы Виктории при рождении двух ее детей в 1853 и 1857 г. После того как анестезия, антисептика и асептика окончательно утвердились в хирургии, акушеры получили возможность сосредоточиться на совершенствовании техники выполнения КС. В 1876 г. итальянский профессор Эдуард Порро предложил параллельно с проведением КС проводить удаление матки, тем самым предупреждая кровотечение и развитие генерализованной инфекции. Это позволило снизить частоту послеоперационного сепсиса и смертность до 25%. Однако вскоре от этой методики отказались, так как была разработана техника наложения швов на матку. В 1882 г. немец М.Саумлнгер осуществил наложение швов на матку на практике. Для этого он предложил использовать серебряные проволочные швы. В России первая операция КС произведена в 1756 г. Эразмусом, вторая - в 1796 г. Зоммером, обе с благоприятным исходом. До 1880 г., по данным А.Я.Крассовского, в России было осуществлено всего 12 КС. В дальнейшем продолжалось усовершенствование хирургами техники проведения КС. Со временем показания к этой операции стали постепенно расширяться, и она в последующем прочно вошла в повседневную практику акушеров-гинекологов. В 1940-50-е годы КС составляло 3,5-4% случаев в мире, в 1970-80-х годах - 4-5%. Частота КС в современном акушерстве неизменно растет, что во многом связано с увеличением числа первородящих старше 35 лет, утяжелением контингента беременных с различной экстрагенитальной и гинекологической патологией, увеличением числа беременных с рубцом на матке после предыдущей операции КС и миомэктомии, применением методов вспомогательных репродуктивных технологий, внедрением в акушерскую практику современных диагностических методов исследования состояния матери и плода во время беременности и в родах, совершенствованием реанимационно-интенсивной помощи новорожденным, расширением показаний к КС, с неоправданным снижением частоты таких родоразрешающих операций, как вакуум-экстракция и акушерские щипцы, недостаточной квалификацией акушеров-гинекологов в плане рационального ведения родов. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), частота КС колеблется в пределах 10-15% в экономически развитых странах, по данным мировой литературы, частота КС в Европе колеблется от 12 до 16,7%, Канаде - 18,7%, США - 20,4%. В некоторых странах частота операции КС достигла 34,5-49,7% [1, 2], а в отдельных клиниках этот показатель возрос до 62,3% [1-4]. В некоторых крупных акушерских стационарах России она достигла 40-50% и более, продолжая увеличиваться [5-7]. В нашей стране наблюдается ежегодный рост частоты КС примерно на 1%. Так, в 1997 г., по данным Минздрава России, этот показатель составил 10,1%, в 2006 г. - 18,4%, в 2008 г. - 20,0%, в 2011 г. - 23,3%. Частота абдоминального родоразрешения по Москве в среднем выше, чем в целом по Российской Федерации: в 2013 г. она составила 24,2%, в 2010 г. этот показатель был 22,2%, в 2005 г. - 19,2%, а в 1999 г. - 15,4%. В плановом порядке операция КС в Москве в 2013 г. произведена у 36% пациенток, в экстренном порядке - 64%. Частота КС в родильном доме при городской клинической больнице №24 (филиал №2) г. Москвы составила 25,98% в 2009 г., 27,6% - 2010 г., 27,1% - 2011 г., 21,3% - 2012 г. и 23,55% - 2013 г. Надо отметить, что самый низкий показатель частоты КС в Москве за 2013 г. отмечен в родильном доме №15, а самый высокий - в родильном доме №14. За 2014 г. в родильном доме при ГКБ №24 г. Москвы зафиксировано 4994 родов, из них 22,95% (1146) - путем операции КС. В 32,7% случаев пациентки, родоразрешенные путем операции КС, были старше 35 лет, у 45% пациенток предстоящие роды были первыми, у 3,6% - была многоплодная беременность и в 7,9% случаев беременность наступила после экстракорпорального оплодотворения. У 488 (42,6%) пациенток КС выполнено в плановом порядке, у 57,4% (658) - в экстренном. По данным М.А.Курцера (2013 г.), число родильниц старше 30 лет в Москве в среднем достигает 35,2%, а старше 40 лет - 2,5%. Показания к КС традиционно принято делить на абсолютные и относительные. К абсолютным показаниям относятся осложнения беременности и родов, при которых иной способ родоразрешения представляет смертельную опасность для матери. К абсолютным показаниям относятся абсолютно узкий таз, опухоли и рубцовые сужения, препятствующие рождению плода, полное предлежание плаценты, преждевременная отслойка плаценты при неподготовленных родовых путях, начинающийся разрыв матки. Относительные показания к КС возникают при клинических ситуациях, когда не исключена возможность родоразрешения через естественные родовые пути, но с высоким риском перинатальной смертности и угрозой здоровью или жизни матери. Условно относительные показания подразделяются на 2 группы: 1-я - показания к операции со стороны матери и 2-я - показания к операции со стороны плода. К 1-й группе относят: стойкие аномалии родовой деятельности, не поддающиеся коррекции; клинически узкий таз; угрожающий разрыв матки; тяжелую преэклампсию; кровотечение при неполном предлежании плаценты и неподготовленных родовых путях; экстрагенитальные заболевания в тяжелой стадии развития и др. Ко 2-й группе относят начавшуюся асфиксию плода, выраженный синдром задержки роста плода, неправильные положения плода, недоношенный или переношенный плод, отягощенный акушерский анамнез. В родильном доме при ГКБ №24 г. Москвы основными показаниями к родоразрешению путем операции КС служили: в 8,0% случаев - аномалии родовой деятельности, 29% - рубец на матке, 12,6% - тазовое предлежание плода, 3,4% - преэклампсия, 7,4% - обострение хронической плацентарной недостаточности, 3,0% - отслойка плаценты, 9,0% - острая гипоксия плода, 11,0% - сумма относительных показаний, 14% - другие причины, в частности в 5,0% случаев КС проводилось у пациенток с осложненной миопией по заключению окулиста. По сравнению с 2010 г. мы наблюдали увеличение удельной доли рубца на матке и тазового предлежания плода в структуре показаний к абдоминальному родоразрешению по сравнению с 2014 г. (7,0 и 12,6%; 22,0 и 29% соответственно). По нашему мнению, в случае с тазовым предлежанием это во многом связано с переходом на новые критерии живорожденности в 2012 г. и увеличением количества родов путем операции КС у пациенток с тазовым предлежанием и массой плода до 2000 г с целью снижения перинатального риска. В 2013 г. Российским обществом акушеров-гинекологов были разработаны рекомендации «Кесарево сечение: показания, методы обезболивания, хирургическая техника», где были названы наиболее распространенные показания для проведения КС в современном акушерстве: 1. Предлежание плаценты (полное, неполное с кровотечением). 2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. 3. Предыдущие операции на матке (два и более КС, одно КС в сочетании с другими относительными показаниями, миомэктомия, операции по поводу пороков развития матки в анамнезе). 4. Неправильные положение и предлежание плода (поперечное, косое положения, тазовое предлежание плода с предполагаемой массой 3600 г и более, а также тазовое предлежание в сочетании с другими относительными показаниями к КС, лобное, лицевое, высокое прямое стояние стреловидного шва). 5. Многоплодная беременность (любое неправильное положение одного из плодов, тазовое предлежание 1-го плода); фето-фетальный трансфузионный синдром. 6. Беременность сроком 41 нед и более при отсутствии эффекта от подготовки к родам. 7. Плодово-тазовые диспропорции (анатомически узкий таз II-III степени сужения, деформация костей таза, плодово-тазовые диспропорции при крупном плоде, клинически узкий таз). 8. Анатомические препятствия родам через естественные родовые пути: опухоли шейки матки, низкое (шеечное) расположение большого миоматозного узла, рубцовая деформация шейки матки и влагалища после пластических операций на мочеполовых органах, в том числе зашивание разрыва промежности III степени в предыдущих родах. 9. Угрожающий или начавшийся разрыв матки. 10. Преэклампсия тяжелой степени, HELLP-синдром или эклампсия при беременности и в родах. 11. Соматические заболевания, требующие исключения потуг (декомпенсация сердечно-сосудистых заболеваний, осложненная миопия и др.). 12. Дистресс плода (острая гипоксия плода в родах, прогрессирование хронической гипоксии во время беременности при «незрелой» шейке матки, декомпенсированные формы плацентарной недостаточности). 13. Выпадения пуповины. 14. Некоторые формы материнской инфекции (например, ВИЧ, активация генитального герпеса). Целесообразность расширения показаний к КС аргументируется тремя задачами: снижением перинатальной смертности, уменьшением показателей детского, а по мнению некоторых акушеров, и материнского травматизма. Последний аргумент недостаточно убедителен, так как, рассматривая КС как бережный метод родоразрешения для плода, нужно отдавать себе отчет в том, что для матери он, безусловно, является агрессивным [7]. С одной стороны, с увеличением частоты операции КС наблюдается снижение перинатальной смертности, в то же время материнская заболеваемость и летальность после абдоминальных родов во много раз выше, чем после самопроизвольных. Несмотря на все достижения современной медицины, риск осложнений у матери при абдоминальном родоразрешении возрастает в 10-26 раз. При экстренно проводимых операциях частота этих осложнений достигает 18,9%, при плановых - 4,2% [8-10]. E.Clark и R.Silver (2011 г.) [11] на основании анализа более 30 тыс. операций, среди которых 79,4% составили повторные, показали, что среди осложнений наиболее частыми, помимо предлежания и/или врастания плаценты, являются разрыв матки, повреждения мочевого пузыря, мочеточника или кишечника, гистерэктомии, переливание крови, тяжелая анемия, осложнения после наркоза, расхождение краев раны, гематомы, тромбоэмболия, послеоперационная лихорадка, длительное пребывание в стационаре, тяжелые спаечные процессы, смерть. Повторные КС могут явиться также причиной снижения репродукции в виде вторичного бесплодия, внематочной беременности, невынашивания, очень ранних преждевременных родов. Аналогичные выводы сделаны V.Nisenblat и соавт. (2006 г.) [12], по данным которых, частота серьезных осложнений увеличивается с кратностью КС с 4,3% для 2-го до 7,5% - для 3-го и 12,5% - для 4-го и последующих оперативных вмешательств. Поэтому утверждение, что запланированное повторное КС безопаснее пробных родов у женщин с рубцом на матке, не может быть применено к женщинам, которые желают иметь несколько детей. В то же время родовая травма плода имеет место как при КС, так и при вагинальных родах, особенно в случаях применения акушерских щипцов или вакуум-экстракции. Внутричерепное кровоизлияние, являясь редким осложнением при любом методе родоразрешения, встречается в 9 раз чаще при оперативных вагинальных родах по сравнению с плановым КС. Но при нормальном течении вагинальных родов частота этих осложнений сопоставима с таковой при КС. Аналогичные соотношения выявлены и в отношении травм лицевого нерва и плечевого нервного сплетения. Сепсис новорожденных чаще встречается при затяжных вагинальных родах и является следствием восходящей материнской инфекции и длительного безводного периода (дольше 18 ч), которые регистрируются соответственно в 8 и 6 раз чаще при родах через естественные родовые пути [13]. У новорожденных, извлеченных абдоминально, часто встречается респираторная заболеваемость в виде тахипноэ, респираторного дистресс-синдрома и стойкой легочной гипертензии, требующих оксигенотерапии в момент рождения и в последующем в условиях отделения интенсивной терапии. Основная причина респираторной патологии в том, что при быстром извлечении во время КС плод лишен подготовительного созревания, опосредованного через изменения эндогенных стероидов и катехоламинов, которое происходит в родах. Переход плода к дыханию воздухом представляет собой сложный процесс, требующий согласованности многочисленных процессов. Способность новорожденных к адекватной вентиляции и оксигенации зависит от расправления альвеол и освобождения легких от жидкости, что происходит в момент прохождения плода по родовому каналу. Многие исследователи сходятся во мнении, что новорожденные, извлеченные абдоминально в 37-39 нед, имеют риск респираторных заболеваний в 2-4 раза выше по сравнению с родившимися при вагинальных родах и для снижения ятрогенно обусловленной респираторной заболеваемости рекомендуют проводить плановое КС после 39 нед беременности [13]. ВОЗ на основании доказательной медицины рекомендует придерживаться частоты КС в пределах 10-15%. Частота абдоминального родоразрешения в развитых странах, в том числе и в России, как уже было сказано, значительно превышает рекомендуемую верхнюю границу - 15%. Однако в мире еще много стран, в которых частота КС не достигает 10% - нижнего предела, рекомендуемого ВОЗ. Во многих развивающихся странах Центральной Африки оперативное родоразрешение недоступно даже при наличии жизненных показаний со стороны матери, составляя среди беднейшего населения 1-5% [14]. ВОЗ провела анализ операций КС за 2008 г. по 137 странам из 192 государств - членов Организации Объединенных Наций. Установлено, что ежегодно в мире выполняется приблизительно 18,5 млн операций КС. В 54 (40%) странах, где родоразрешаются 77 млн женщин (60% общего числа рождений во всем мире), ежегодно выполняется 4,5 млн КС (25% от всех операций, выполняемых в мире), в 69 (50%) странах, на которые приходится 48,4 (37,5%) млн рождений, выполняется 13,5 (73%) млн операций. Следовательно, в 54 странах мира уровень КС составляет менее 10% (в среднем 5,8%, что почти в 2 раза меньше рекомендуемой ВОЗ нижней границы), а в 69 странах - более 15% (в среднем 27,9%, что почти в 2 раза выше рекомендуемой верхней границы). Только в 14 (10%) странах уровень КС составляет 10-15%, соответствуя рекомендациям ВОЗ. Подсчитано, что в 54 странах с низким уровнем КС, среди которых 68,5% представлены государствами Африки и 29,6% - Азии, для снижения перинатальной смертности ежегодно необходимо дополнительно выполнять 3,2 млн КС, в то время как в Китае и Бразилии почти 50% операций проводятся необоснованно. В общей сложности в мире выполняются без медицинских показаний 6,2 млн КС ежегодно, стоимость которых оценивается примерно в 2,32 млрд дол. США [15]. В бедных странах, где основной части населения недоступна специализированная акушерская помощь, на фоне высокой материнской и перинатальной смертности уровень оперативных родов недопустимо низкий. С другой стороны, страны, где показатели КС выше определенного предела, не добиваются пропорционального улучшения показателей, более того, высокий уровень КС может негативно отразиться на состоянии здоровья матери и новорожденного [16-18]. Таким образом, по данным литературы, абдоминальное родоразрешение в условиях «перинатального акушерства» позволило во многих странах, прежде всего в экономически развитых, добиться значительного снижения перинатальной смертности. Вместе с тем серьезные осложнения для матери, равно как и респираторная заболеваемость новорожденных, связанные с оперативным вмешательством, встречаются чаще по сравнению с родами через естественные родовые пути. Следовательно, здравый смысл подсказывает, что КС должно выполняться в тех случаях, когда польза перевешивает риск. В развитых странах стремятся к снижению частоты оперативных родов не только из экономических соображений, но также в связи с тем, что это наилучшее решение в проблеме сохранения здоровья женщин. Более того, перинатальная психология придает большое значение первичному опыту рождения, который определяет развитие человека, его состояние здоровья и репродуктивный потенциал. В связи со сказанным необходимо стремиться к снижению числа родов путем операции КС. Основным резервом снижения частоты операций КС являются самопроизвольные роды у беременных с рубцом на матке, тазовым предлежанием плода, миопией средней и высокой степени, а также своевременная адекватная профилактика и терапия аномалий родовой деятельности. Использование современных технологий диагностики, профилактики, лечения осложнений беременности, рациональное и грамотное ведение родов должны являться альтернативой абдоминальному родоразрешению. Необходимо пересмотреть показания к программированным родам, бороться с проявлениями акушерской агрессии, пропагандировать возможность и целесообразность родоразрешения через естественные родовые пути беременных с рубцом на матке, с многоплодной беременностью, тазовым предлежанием плода, преждевременными родами (в зависимости от предлежания и массы плода). По нашему мнению, целесообразно уточнить и детализировать показания для КС в интересах плода, в частности при преждевременных родах, с учетом перехода на новые критерии живорожденности. Также необходимы раннее выявление беременных с врастанием плаценты и другими особенностями течения беременности, совершенствование анестезиологических пособий, широкое внедрение в каждодневную практику аппаратов интраоперационного сбережения крови и тщательный подход к выбору адекватной антибиотикопрофилактики для снижения инфекционных осложнений при абдоминальном родоразрешении для улучшения качества оказания акушерской помощи.