Pharmacoeconomic particulars of ovaries cancer’s treatment
- Authors: Zhurman VN1,2, Eliseeva EV2, Gurina LI1, Volkov MV1
-
Affiliations:
- Primorsky Regional Oncology Dispensary
- Pacific State Medical University Ministry of Health of the Russian Federation
- Issue: Vol 17, No 3 (2015)
- Pages: 76-78
- Section: Articles
- URL: https://gynecology.orscience.ru/2079-5831/article/view/28484
- ID: 28484
Cite item
Full Text
Abstract
Keywords
Full Text
Внедрение в онкологию новых медицинских технологий требует не только доказательства их эффективности и безопасности с клинических позиций, но также обоснования их применения с экономической точки зрения. Такая необходимость становится особенно актуальной в условиях ограниченных ресурсов здравоохранения и роста онкологической заболеваемости в Российской Федерации. Так, в 2012 г. в России был выявлен 525 931 новый случай злокачественного новообразования (54,2% - у женщин, 45,8% - у мужчин), что на 16,0% больше по сравнению с 2002 г. (453 256) [7]. Наибольший удельный вес в структуре онкологической заболеваемости женщин имеют злокачественные новообразования органов репродуктивной системы (38,8%), при этом опухоли яичников занимают 4-е место после рака молочной железы (20,7%), рака тела матки (7,5%) и рака шейки матки (5,3%), их доля достигает 4,5%. Пик заболеваемости приходится на женщин в возрасте 55-59 лет - социально не защищенную часть населения, нуждающуюся в реализации доступных, но высокоэффективных программ по раннему выявлению и лечению данного заболевания. По показателям смертности рак яичника опережает рак тела и шейки матки, занимая 7-е (5,8%) место среди причин смерти от всех опухолей у женщин. Существенна роль рака шейки матки и яичника как причины смерти женщин моложе 30 лет (8,9 и 3,8% соответственно). Летальность больных раком яичников на первом году после установления диагноза составляет 35% [7]. За последнее десятилетие в Европе отмечается увеличение пятилетней выживаемости больных со злокачественными опухолями яичников на 3% (с 32 до 35%), в США - на 4% (с 36 до 40%), что объясняется не столько улучшением диагностики, сколько эффективным применением платиновой химиотерапии в лечении диссеминированных форм рака яичников и герминогенных опухолей [22]. Подход к лечению Мультимодальный подход в лечении рака яичников включает в себя операцию и химиотерапию. Лечение всех стадий рака яичников целесообразно начинать с выполнения оптимальной циторедуктивной операции в объеме экстирпации матки с придатками, удаления большого сальника, а также всех видимых проявлений опухолевого процесса. Тактика, направленная на сохранение детородной функции (односторонняя аднексэктомия с резекцией второго яичника, оментэктомия), в виде исключения возможна у молодых больных раком яичников IA стадии, желающих сохранить фертильность, при высокодифференцированных карциномах, когда реально тщательное диспансерное наблюдение [21, 23]. При получении эндометриоидного гистотипа в этих случаях следует выполнить биопсию эндометрия для исключения синхронного рака эндометрия. При IV стадии расширенное хирургическое лечение показано, в случае если возможно выполнить полное удаление всех очагов (или по крайней мере до максимального размера менее 1 см). Решение о проведении химиотерапии после операции основано на стадии процесса: • больные с IA, IB стадиями со степенью злокачественности G1 и несветлоклеточным гистологическим типом не нуждаются в проведении адъювантной химиотерапии; • больные с IA, IB стадиями со степенью злокачественности G2-3 или светлоклеточным гистологическим типом требуют проведения шести курсов адъювантной платиносодержащей химиотерапии; лечебная платиносодержащая химиотерапия показана всем больным со стадиями IC, II, III, IV. Минимальный объем адъювантной/1-й линии химиотерапии: карбоплатин AUC7 внутривенно в 1-й день 21-дневного курса, 6 курсов или режим САР (цисплатин 50 мг/м2 внутривенно, доксорубицин 50 мг/м2 внутривенно, циклофосфамид 500 мг/м2 внутривенно в 1-й день 21-дневного курса, 6 курсов). Комбинация СР (производное платины и циклофосфамид) не рекомендуется к использованию у больных раком яичников в связи с более низкой клинической активностью. В таблице представлены оптимальные режимы адъювантной/1-й линии химиотерапии. Продолжительность По данным ESMO (Европейского общества медицинской онкологии), до сих пор остается спорным вопрос о продолжительности лечения. Только в одном рандомизированном исследовании (GOG 157) было показано, что назначение 6 курсов химиотерапии карбоплатином и паклитакселом не улучшает показатели общей и безрецидивной выживаемости при значительно большей токсичности по сравнению с 3 курсами терапии. Таким образом, основываясь на данных метаанализа, рекомендовано проведение 6 курсов монохимиотерапии карбоплатином в качестве адъювантного лечения ранних стадий рака яичников у пациентов с промежуточным и высоким риском [10, 20, 24]. t18.jpg В исследовании GOG 111 было продемонстрировано статистически достоверное преимущество комбинации препаратов платины и паклитаксела по сравнению со стандартным режимом с использованием производных платины и циклофосфамида у первично не леченных больных распространенным раком яичников III и IV стадии. По данным GOG 114, замена цисплатина на карбоплатин не влияет на отдаленные результаты лечения, однако стоит иметь в виду меньшую частоту токсических эффектов и более простой режим введения карбоплатина [8, 10]. Длительное наблюдение за больными в исследованиях GOG 111 и OV-10 показало, что 6-летняя безрецидивная выживаемость составила только 18%. Попытки улучшить столь низкие отдаленные результаты стали причиной разработок экспериментальных стратегий с добавлением третьего препарата к разным комбинациям, который не должен обладать перекрестной резистентностью к препаратам платины и таксанам [24]. В крупнейшее исследование III фазы, инициированное Гинекологической онкологической интергруппой (Gynecologic Cancer Intergroup, GCIG), были включены 4312 больных и исследовано 5 разных режимов лечения. Каждый режим включал 8 курсов химиотерапии: две группы получали лечение с использованием трех препаратов (карбоплатин, паклитаксел, гемцитабин и карбоплатин, паклитаксел, липосомальный доксорубицин), другие две группы получали последовательно 4 курса химиотерапии с использованием двух препаратов (карбоплатин + топотекан и карбоплатин + гемцитабин) и 4 поддерживающих курса с включением карбоплатина и паклитаксела; контрольная группа получила 8 курсов стандартного лечения карбоплатином и паклитакселом. Не было отмечено никакого статистически достоверного преимущества или клинического улучшения от использования комбинации трех химиопрепаратов по сравнению с контрольной группой [24, 30-34]. В настоящее время нет данных по рекомендации 2- и 3-компонентных схем лечения, поэтому паклитаксел и карбоплатин все еще остаются препаратами выбора. В трех рандомизированных исследованиях было проанализировано влияние длительности химиотерапии (количество курсов) на общую выживаемость. Ни в одном из исследований не было различий по медиане продолжительности жизни, тогда как длительность химиотерапии оказывала влияние на развитие токсичности (особенно на течение полинейропатии). По результатам данного исследования, стандартом лечения было определено проведение 6 курсов химиотерапии [9, 12-14]. Маркеры Возникновение, рост, рецидивирование и метастазирование злокачественного новообразования сопровождаются рядом изменений в организме, которые приводят к появлению тех или иных соединений или веществ (эктопические белки, ферменты, гормоны и др.) как ответ на опухоль или синтезируемых самой опухолью. Их называют маркерами опухолевого роста, или опухолевыми маркерами. Тест на СА-125, рекомендованный I Международным противораковым союзом для диагностики и мониторинга рака яичника, считается главным маркером и особо специфичен и чувствителен при эпителиальных серозных злокачественных опухолях и эндометриоидном раке яичника. В сыворотке крови практически здоровых женщин уровень СА-125 содержится в концентрации менее 35 МЕ/мл [10, 11, 26-29]. Повышенный уровень СА-125 (от 35 до 200 МЕ/мл и более) в сыворотке крови обнаруживают при некоторых физиологических состояниях, таких как беременность, а также при патологических - хронических воспалительных процессах (аднексит, перитонит, панкреатит, нефрит, экссудативный плеврит), распространенном эндометриозе, кистозно-измененных яичниках (их содержимом), при циррозе печени и асците, многих доброкачественных опухолях (фибромиома матки, опухоли малого таза) и многих злокачественных новообразованиях: раке молочной железы, раке желудка, раке легких, раке почек, лимфоме, раке вульвы, раке эндометрия. Диагностическая чувствительность СА-125 при раке яичников может составлять 70-92,2%, специфичность - 80-95%. Данный маркер является стадиоспецифическим. При I-II стадии его диагностическая чувствительность составляет 38-52%, при III-IV стадии - 83,67-92,2% [7, 17, 19, 26-29]. Оценка эффективности терапии В оценке эффективности проводимой терапии следует основываться на базовом (исходном) результате и хотя бы двух дальнейших замерах уровня СА-125. Необходимо учитывать процентное понижение уровня СА-125 в процессе лечения, а не абсолютный уровень данного антигена. Постепенное падение уровня СА-125 на 70, 50 и даже 25% от исходного указывает на адекватность подобранного противоопухолевого препарата в составе полихимиотерапии и его эффективность [7, 20-22, 25, 41]. Фармакоэкономические аспекты Фармакоэкономические исследования только начинают развиваться в России, поэтому имеется лишь небольшое количество исследований и статей, посвященных этой проблеме. Совершенствуются методы экономической оценки мероприятий, направленных на улучшение состояния российского здравоохранения. Результаты подобных оценок содержат в себе полезную информацию, которую можно использовать при принятии решений. Необходимость делать выбор в сложившейся ситуации неизбежна, и экономическая оценка предоставляет возможность сделать его более рациональными методами, а распределение имеющихся ресурсов - наиболее эффективным [1-3, 15, 16, 37-39]. В 2007 г. в работе Н.Д.Дорофеевой была проанализирована ценовая доступность лекарственных средств, применяемых для терапии злокачественных новообразований женских половых органов (на основе расчета максимальных, минимальных и средних цен). Показано, что противоопухолевые цитостатические препараты значительно отличаются друг от друга по цене, что обусловливает разную доступность при выборе лекарственных препаратов и, следовательно, альтернативных схем лечения. Самые дешевые препараты относятся к группе алкилирующих средств (циклофосфамид - 176,7 руб.). Наиболее дорогие - к группе алкалоидов растительного происхождения и их аналогов (доцетаксел и паклитаксел - 40 990,3 и 22 100,0 руб. соответственно) и группе «Прочие противоопухолевые препараты» (топотекан - 57 376,00 руб.) [6]. Рассчитана стоимость альтернативных схем лечения рака яичников. Проанализированы прямые затраты на лечение заболевания: стоимость схем лечения, затраты, связанные с диагностикой, госпитализацией, занятостью медицинского персонала, стоимость терапии осложнений. Общая стоимость лечения по схеме DC (доцетаксел + карбоплатин) получилась равной 682,34 тыс. руб., а по схеме СР (циклофосфамид + цисплатин) - 142, 85 тыс. руб. на одного больного. Установлены более высокие показатели общей эффективности для схемы DC (79,5%) по сравнению с альтернативной схемой СР (54,2%). Проведен анализ стоимость-эффективность и рассчитан коэффициент эффективности дополнительных затрат, значение которого свидетельствует о преимуществе схемы DC [6, 25]. По данным РАН, до 2020 г. число тех, кто впервые заболел раком, в нашей стране может увеличиться почти в 2 раза и достичь 850,0 тыс. человек в год. Следовательно, экономический ущерб, связанный с последствиями заболеваемости населения злокачественными опухолями, который в настоящее время составляет более 90,0 млрд руб. в год, будет и дальше увеличиваться. Таким образом, фармакоэкономические исследования в онкологии дают возможность сравнивать разные схемы лечения и оценивать целесообразность внедрения новых более дорогих препаратов или методов.About the authors
V N Zhurman
Primorsky Regional Oncology Dispensary; Pacific State Medical University Ministry of Health of the Russian Federation
Email: varvara2007@yandex.ru
111111, Vladivostok, ul. Russkaia, d. 57
E V Eliseeva
Pacific State Medical University Ministry of Health of the Russian Federation
Email: yeliseeff@rbcmail.ru
690002, Vladivostok, pr-t Ostriakova, d. 2
L I Gurina
Primorsky Regional Oncology Dispensary111111, Vladivostok, ul. Russkaia, d. 57
M V Volkov
Primorsky Regional Oncology Dispensary111111, Vladivostok, ul. Russkaia, d. 57
References
- Белоусов Д.Ю., Белоусов Ю.Б., Константинова М.М. Адъювантная терапия рака молочной железы: оценка экономической эффективности применения летрозола (Фемара) в ранней адъювантной терапии. Рус. мед. журн. 2007; 25: 1933-9.
- Белоусов Ю.Б., Карпов О.И., Кобалева Ж.Д., Котовская Ю.В. Клинико - экономические аспекты профилактики мозгового кровообращения: по данным исследования ELSA. Качественная клин. практика. 2002; 3: 76-88.
- Бертетто О., Бехам А., Бустова И. и др. Сравнительный фармакоэкономический анализ адъювантной терапии пероральным капецитабином и внутривенным 5-ФУ/ЛВ при раке толстой кишки стадии С по Dukes: исследование Х-АСТ. Рус. мед. журн. 2007; 25: 1900-7.
- Бохман Я.В., Максимов С.Я., Бахидзе Е.В. Выявление солитарных и первично - множественных опухолей в женской репродуктивной системе на основании селективного скрининга. Новая медицинская технология. Спб.: Н-Л, 2008.
- Винокуров В.Л. Рак яичников: закономерности метастазирования и выбор адекватного лечения больных. Спб.: Фолиант, 2004.
- Дорофеева Н.Д. Фармакоэкономическое обоснование выбора лекарственной терапии в онкогинекологии (на примере рака яичников). Дис. ... канд. Фарм наук. М., 2007.
- Злокачественные новообразования в России в 2012 году (заболеваемость и смертность). Под ред. А.Д.Каприна, В.В.Старинского, Г.В.Петровой. М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А.Герцена» Минздрава России, 2014.
- Использование опухолеассоциированных маркеров для диагностики и контроля за эффективностью терапии у больных распространенным раком яичников: Пособие для врачей. М., 2002; с. 4.
- Клиническая онкогинекология. Руководство для врачей. Под ред. В.П.Козаченко. М.: Медицина, 2005.
- Минимальные клинические рекомендации Европейского Общества Медицинской онкологии (ESMO). Редакторы русского перевода: С.А.Тюляндин, Д.А.Носов, Н.И.Переводчикова. М.: Издательская группа РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, 2010.
- Назаренко Г.И., Кишкун А.А. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований. М.: Медицина, 2002; с. 341.
- Новикова Е.Г., Батталова Г.Ю. Пограничные опухоли яичников. М.: Медицинское информационное агентство, 2007.
- Онкология: учебник с компакт - диском. Под ред. В.И.Чиссова, С.Л.Дарьяловой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
- Ошибки в клинической онкологии. Руководство для врачей. Под ред. В.И.Чиссова, А.Х.Трахтенберга. М.: Медицина, 2009.
- Петров В.И. Прикладная фармакоэкономика. Учебное пособие. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.
- Поддубная И.В., Аркадьева Т.В. Фармакоэкономика в онкологии (методология и особенности применения). Краснодар, 2000.
- Поддубная И.В., Аркадьева Т.В., Давиденко И.С., Розенбаум Л.А. Фармакоэкономический анализ «стоимость - полезность» как критерий экономической обоснованности использования бюджетных средств в онкологии (на примере фармакоэкономической оценки 1-й линии химиотерапии первично - диссеминированного и метастатического рака молочной железы. Современная онкология. 2001; 3 (3).
- Порханова Н.В. Рецидивы серозного рака яичников (факторы прогноза и диагностика). Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1999; с. 17-9.
- Солодянкина Т.Н., Елисеева Е.В. Вопросы фармакоэкономики в онкологии. Тихоокеанский мед. журн. 2008; 2: 57-9.
- Справочник по онкологии. Под ред. В.М.Моисеенко. Спб.: Центр ТОММ, 2008.
- Стенина М.Б. Химиотерапия первой линии при раке яичников: стандарты и нерешенные вопросы. Практическая онкология. 2000; 4: 145-53.
- Тюляндин С.А. Рак яичников: химиотерапия второй линии. Практич. онкология. 2000; 4: 346-79.
- Урманчеева А.Ф., Кутушева Г.Ф., Ульрих Е.А. Опухоли яичника (клиника, диагностика, лечение). Спб.: Н-Л, 2012; с. 6-7.
- Хохлова С.В., Коломиец Л.А, Кравец О.А. и др. Практические рекомендации по лекарственному лечению больных раком яичников Общества онкологов - химиотерапевтов. Версия. 2013; с. 116-25.
- American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2008. Atlanta, GA: American Cancer Society 2009; p. 28.
- Berek J.S, Hacher N.F. Staging and secondlook operations ovarian cancer. In: D.S.Alberts, A.E.Survit, eds. Ovarian cancer. Boston: Martinus Nijhoff, 1985.
- Di Masi J.A, Grabowski H.G. Economics of new oncologydrug development. J Clin Oncol 2007; 25 (2): 209-16.
- Engelmann J, Bauer G. How can tumor cells escape intercellular induction of apoptosis. Anticancer Res 2000; 20 (4): 2297306.
- Gorbunova V et al. Proc ASCO 2000. Abstr. 1536.
- Jellum E, Andersen A, Lund-Larsen P et al. Environ Health Perspect 1995; 103 (Suppl. 3): 85-8.
- Jeyarajah A.R, Ind T.E, Mac Donald N et al. Gynecol Oncol 1999; 73: 242-6.
- Kennedy A.V et al. Proc ASCO 2000. Abstr. 1563.
- Kudelka A.P et al. J Clin Oncol 1996; 14: 1552-7.
- Levin L, Hryniuk W. J Clin Oncol 1987; 5: 756.
- Levin L. et al. J Natl Cancer Inst 1993; 86: 17-32.
- Mc Guire W.P, Ozols R.F. Seminars in Oncology 1998; 25: 340-8.
- Muggia F.M et al. J Clin Oncol 1997; 15: 987-93.
- Polak S, Skowron A, Mendyk A, Brandys J. Artificial neural network in pharmacoeconomics. Stud Health Technol Inform 2004; 105: 241-9.
- Plentl F.V, Friedman E.A. Lymphatic system of the Female Genitalia. Philadelphia: WB Saunders, 1971.
- Reeder C.E. Anemia in cancer and critical care patients: pharmacoeconomic considerations. Am J Health Syst Pharm 2007; 64 (17): 1789-90.
- Young R.S, Decker D.G, Wharton J.T et al. Staging laparotomy in early ovarian cancer. JAMA 1983; 250: 30726.