Современный подход к этиологии, патогенезу, лечению и профилактике бактериального вагиноза и вагинального кандидоза

Аннотация

В статье с современных позиций рассматриваются этиология, патогенез, диагностика, лечение и профилактика бактериального вагиноза и вагинального кандидоза - самых частых причин вагинальных выделений. Оцениваются место комбинированных препаратов и значение комплексного подхода в лечении и профилактике нарушений вагинального микробиоценоза.

Полный текст

С проблемой вагинальных выделений практикующие акушеры-гинекологи встречаются ежедневно. Среди причин патологических выделений выделяют ин- фекции, передаваемые половым путем (ИППП), церви- циты, вагиниты, генитальный герпес, воспалительные заболевания органов малого таза и др.Наиболее часто патологические выделения обусловлены бактериальным вагинозом (БВ) и вагинальным кандидозом (ВК), возбудителями которых являются представители естественного микробиоценоза влагалища и наружных половых органов - условно-патогенные микроорганизмы (УПМ). ВК - это воспаление слизистой оболочки влагалища, вызванное дрожжевыми грибами рода Candida, встречается у каждой десятой женщины репродуктивного периода. При ВК преимущественно обнаруживаются грибы рода Candida albicans, однако в последние годы все чаще стали появляться грибы вида non-albicans. Интенсивному размножению и миграции грибов во влагалище из их основного резервуара - желудочно-кишечного тракта способствуют прием антибиотиков, глюкокортикоидов, потребление пищи с большим количеством углеводов. Предрасполагающими факторами служат ожирение, сахарный диабет, беременность, а также нарушение правил личной гигиены [1, 2]. БВ - это невоспалительное заболевание слизистой оболочки влагалища или дисбиоз генитального тракта. Он встречается у каждой второй женщины, предъявляющей жалобы на патологические выделения из половых путей [3, 4]. Для этиологической структуры БВ характерно сочетание Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae в сообществе с облигатными анаэробными бактериями (Prevotella, Bacteroides, Fusobacterium, Peptococcus, Peptostreptococcus, Mobilluncus и др.) и некоторыми видами микоплазм (Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum, Ureaplasma parvo). При этом общая численность УПМ во влагалище возрастает до 108-1011 КОЕ/мл на фоне значительного снижения менее 106 КОЕ/мл количества лактобактерий, доминирующих во влагалище здоровых женщин репродуктивного возраста [5, 6]. БВ, как правило, возникает в ответ на изменения гомеостаза организма под влиянием разных факторов: стресса, перемены климата, иммунодефицитного состояния, инфекционно-воспалительных заболеваний, чрезмерной интимной гигиены, частой смены половых партнеров. Также он сопутствует заболеваниям кишечника, мочевых путей и эндокринным нарушениям [6, 7]. При значительном увеличении УПМ во влагалище происходит инфекционное обсеменение верхних отделов генитального тракта, вызывающее хроническую воспалительную реакцию и нарушение функции репродуктивной системы [7-10]. Кроме того, БВ, частота которого напрямую зависит от сексуальной активности женщины, облегчает восходящее инфицирование ИППП: гонококками, хламидиями, трихомонадами, ВИЧ-инфекцией, генитальным герпесом и др. [3, 4, 6]. Клиника и диагностика В основе БВ лежат уменьшение колоний лактобактерий и значительное увеличение УПМ, преимущественно ана­эробных. В результате появляется большое количество жидких, с неприятным запахом, молочного цвета выделений, так называемая молочница. Для диагностики БВ используются критерии Амселя: 1. Специфические бели из половых путей. 2. Увеличение рН вагинального отделяемого. 3. «Рыбный» запах выделений. 4. Ключевые клетки в вагинальном мазке при микроскопическом исследовании. Для подтверждения вагинального дисбиоза нередко достаточно всего двух критериев из четырех [12], хотя стандарты требуют трех [13-15]. Микроскопическое исследование вагинального мазка является необходимым и достаточным лабораторным методом диагностики БВ у женщин с патологическими вагинальными выделениями [13-15]. Микроскопическая картина будет представлена большим количеством микрофлоры разных формы и размеров, располагающейся как свободно, так и на поверхности эпителия в виде так называемых ключевых клеток, и отсутствием лейкоцитарной реакции со стороны слизистой оболочки влагалища - количество лейкоцитов в мазке не будет превышать 20 клеток в поле зрения [4]. Микроскопическое исследование вагинальных выделений также является «золотым стандартом» для диагностики ВК [13-15]. Для него характерно появление спор и мицелия грибов в мазке, которые нередко обнаруживаются в комбинации с признаками БВ. При этом кандидоз может возникать не только в условиях дефицита лактобактерий, но и при их достаточном количестве и кислой рН вагинального содержимого [2-4]. Следует отметить также, что клиническая симптоматика кандидозной инфекции появляется при увеличении грибов в вагинальном отделяемом до 103 КОЕ/мл, тогда как для визуализиции спор и мицелия грибов с помощью простой микроскопии необходимо их количество не менее 105 КОЕ/мл. Для дополнительной диагностики ВК используется культуральный метод, особенно в случаях частого рецидивирования заболевания. Лечение В стандарты лечения БВ [13-15] входят антибактериальные средства из группы нитроимидазола (метронидазол, тинидазол) и линкозамиды. Данные препараты являются наиболее активными в отношении доминирующих анаэробных микроорганизмов, при этом не влияют на жизнедеятельность полезных молочнокислых бактерий. Метронидазол назначается по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5-7 дней, или 2 г внутрь однократно, или в виде 0,75% вагинального геля в течение 5 дней. Тинидазол принимают 2 г перорально однократно. Клиндамицин - по 300 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней, или вагинальный крем 2% 5 г в течение 7 дней, или свечи 100 мг вагинально на ночь 3 раза. Местные антимикробные средства не уступают по эффективности системной терапии, при этом вызывают меньшее количество побочных эффектов [9]. В случаях рецидивирования заболевания, нередко обусловленного высокой колонизацией Atopobium vaginae, устойчивого к производным нитроимидазола, назначается клиндамицин [3, 4, 16, 17]. Другой причиной рецидивов БВ являются бактериальные пленки, формирующие невосприимчивость микроорганизмов к антимикробным средствам [18]. Возобновление патологических выделений из влагалища через месяц после этиотропного лечения отмечается у 15-35% женщин [9], через 3 мес - у 30-40%, а через 6 мес - у 1/2 [17]. Значительно повышает эффективность терапии второй этап, направленный на восстановление нормального микробиоценоза влагалища [16, 19]. С помощью вводимых интравагинально пробиотиков, содержащих живые лактобактерии, повышается образование молочной кислоты, перекиси водорода и бактериоцинов, что не только подавляет рост УПМ, ассоциированных с БВ, но и разрушает образованные ими биопленки, способствуя размножению колоний эндогенных лактобактерий [20]. В качестве дополнительного фактора, восстанавливающего микробиоценоз после антимикробной терапии, проводится закисление влагалища с помощью аскорбиновой кислоты [21]. Для лечения ВК используются антимикотические средства. Препаратами 1-й линии при неосложненном кандидозе являются азолы для интравагинального применения (имидазолы) [13-15]: • клотримазол крем 2% 5 г в течение 3 сут; • миконазол крем 2% 5 г в течение 7 сут или 4% 5 г в течение 3 сут; • миконазол свечи 100 мг в течение 7 сут, или 200 мг в течение 3 сут, или 1200 мг однократно; • тиоконазол крем 6,5% 5 г однократно; • бутоконазол крем 2% 5 г в течение 3 сут; • сертаконазол свечи 300 мг однократно и др. Также возможно системное лечение триазолами: флуконазолом (150 мг однократно), итраконазолом (200 мг 2 раза в сутки 1 день) или кетоконазолом (200 мг однократно). Полиеновые антимикотики (нистатин, натамицин) не всасываются из желудочно-кишечного тракта, поэтому при ВК назначаются только интравагинально. В случаях рецидивирования заболевания длительность и количество курсов лечения увеличивается, идентифицируются вид и чувствительность кандидозной инфекции, а также исключаются все возможные факторы риска [13-15]. В последние годы стало очевидным, что изолированный БВ или ВК встречается не более чем у 1/4 женщин с жалобами на вагинальные выделения, тогда как у большинства из них вагинальная инфекция имеет смешанный характер [5]. При сочетании БВ с кандидозом необходима комплексная терапия обоих заболеваний. С этой целью могут использоваться готовые комбинированные средства, воздействующие одновременно на бактериальную и грибковую флору. К таким препаратам относятся вагинальные свечи Нео-Пенотран и Гайномакс. Нео-Пенотран сочетает в себе метронидазол с миконазолом, входящие в стандарты лечения БВ и ВК. Анализ чувствительности 1059 изолятов анаэробных бактерий показал, что только 1% из них резистентны к метронидазолу [22]. Преимуществом миконазола является его фунгицидное действие в отношении грибов не только рода C. albicans, но и non-albicans, а также некоторых грамположительных бактерий (стафилококки, стрептококки). Нео-Пенотран представлен еще в двух лекарственных формах: Нео-Пенотран Форте (содержит большую дозу метронидазола и миконазола, 750 и 200 мг соответственно, и назначается 1 раз в сутки) и Нео-Пенотран Форте Л с входящим в состав лидокаином, позволяющим купировать местные симптомы заболевания (зуд, дискомфорт, жжение). Клиническая эффективность лечения вагинальных выделений комбинацией метронидазола с миконазолом, по разным данным, составляет: при БВ - 75-87%, ВК - 74-81%, смешанной инфекции - 82-88% [23, 24]. В 2013 г. были опубликованы результаты сравнительного рандомизированного исследования эффективности перорального и вагинального лечения трихомонадного вагинита. Была выявлена идентичная эффективность (88%) вагинального Нео-Пенотрана пероральному метронидазолу при меньшей частоте побочных эффектов, что позволяет использовать его как альтернативный способ лечения специфических вагинальных инфекций [25]. В составе комбинированного препарата Гайномакс содержатся тинидазол (150 мг) и тиоконозол (100 мг). Тинидазол, так же как и метронидазол, является производным нитроимидазола и активен в отношении трихомонадной и анаэробной инфекции. Тиоконазол, являясь противомикотическим средством широкого спектра действия, активен также против Trichomonas vaginalis, некоторых анаэробов (бактероиды, коринебактерии), грамположительных бактерий (стафилококки, стрептококки) и Gardnerella vaginalis. Оба вещества обладают минимальной абсорбцией при влагалищном применении, не вызывая системных побочных эффектов, и назначаются курсами по 1 вагинальному суппозиторию в течение 7 дней или дважды в день в течение 3 дней [26]. По данным открытого рандомизированного исследования, эффективность 3-дневной терапии Гайномаксом БВ с ВК составляет 93% [27]. Клинические исследования показали, что даже при изолированном БВ одновременное применение антибактериальной и противогрибковой терапии на 20% снижает частоту рецидивов в сравнении с монолечением антибиотиками [28]. Лечение БВ и ВК у беременных Нарушение вагинального микробиоценоза у беременных повышает риск невынашивания, преждевременных родов, восходящего инфицирования плода, нарушения объема околоплодных вод (много- и маловодие) и послеродовых гнойно-септических осложнений [4, 11, 29]. Для предупреждения осложнений терапия влагалищных инфекций проводится с самых ранних сроков беременности [30, 31]. Согласно зарубежным стандартам [13, 14] лечение БВ у беременных такое же, как у небеременных, независимо от срока беременности. В противоположность этому в отечественных рекомендациях [15] антибиотики из группы нитроимидазола и линкозамидов регламентируется назначать только местно после 12 нед беременности. Такие же ограничения существуют и у комбинированных вагинальных средств, содержащих метронидазол или тинидазол [26]. Поэтому в I триместре препаратами выбора являются вагинальные антисептики широкого спектра действия [19, 22]: • деквалиния хлорид по 1 вагинальной таблетке 10 мг на ночь в течение 6 дней; • хлоргексидина гидрохлорид по 1 свече 16 мг вагинально 2 раза в сутки в течение 5 дней; • повидон-йод по 1 свече 200 мг вагинально на ночь в течение 6 дней (только в I триместре). Антисептики можно назначать на любом сроке беременности (кроме повидон-йода) и в период грудного вскармливания. Они обладают широким неспецифическим спектром действия, подавляя рост аэробных и анаэробных микроорганизмов, а также грибов рода Candida, не влияя на жизнедеятельность колонии лактобактерий [9, 16, 17, 19, 31]. При установленном диагнозе ВК у беременных показано местное лечение азолами (клотримазол, миконазол, тиоконазол и др.), так как системное применение любых антимикотиков противопоказано. В случаях неэффективности азолов предусмотрено интравагинальное назначение полиенов (натамицин, нистатин) [13-15]. Для профилактики рецидивов вагинальных выделений беременным, так же как и небеременным, назначаются пробиотики и другие средства, закисляющие вагинальную среду [21]. Заключение БВ и ВК являются самыми частыми причинами вагинальных выделений. В их основе лежит изменение количества и патогенных свойств естественной вагинальной микрофлоры под влиянием изменений состояния здоровья женщины. Поэтому наряду с этиотропной антимикробной терапией необходимо исключение всех возможных факторов риска, приведших к заболеванию и его рецидивирующему течению. Только комплексный подход к терапии вагинальных выделений позволяет достичь восстановления вагинального микробиоценоза и полноценного выздоровления.