Results of the study of HPV-typing of anogenital area in patients with cervical intraepithelial neoplasia

Abstract

Objective: to study the prevalence of different types of human papilloma virus (HPV) in cervix and anal canal in patients with HPV-associated cervical intraepithelial neoplasia (CIN) of varying severity.Material and methods: the clinical examination, colposcopy; high resolution anoscopy; cytology; typing of HPV.Results. The study involved 204 women, mean age 30±1.2 years. By results of inspection are formed 2 groups: 1 - 92 (45%) with CIN I-III, 2 - 112 (55%) without CIN. In group 1 in the cervical canal were detected HPV 16, 68 (р<0.05), in anal region 15, 56 (р<0.05). In group 2 in the cervical canal were detected HPV 16 (21.4%), 52(19.6%), 31, 44 (12.5%), 33 (10.7%), in anal region 44 (25%), 31 (19.4%), 53, 6(13.8%), 16, 52, 11, 18 (11.1%). In patients in group 1, 1.5 times more likely was found changes of anal epithelium compared with the group 2. Abnormal anal cytology was found in 12% of patients. High risk HPV cause more severe changes in the anal epithelium similar to the cervix.Conclusion. In patients with HPV-associated diseases of anogenital region revealed differences in the types of HPV in the cervical canal and anal region. The dominant type of HPV in women with CIN in the cervix and anus is the HPV type 16. HPV-associated cervical disease, including CIN, pose a risk of infection and HPV-associated diseases of the anal region, including anal intraepithelial neoplasia.

Full Text

Актуальность Папилломавирусная инфекция является основным этиологическим фактором развития предрака и рака аногенитальной области. Так, в США ежегодно у 6,2 млн человек выявляется инфекция вируса папилломы человека (ВПЧ) [1]. Высокоонкогенные типы ВПЧ ассоциированы в первую очередь с плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями шейки матки (цервикальная интраэпителиальная неоплазия - CIN), ануса (анальная интраэпителиальная неоплазия - AIN), вульвы (вульварная интраэпителиальная неоплазия - VIN), влагалища (вагинальная интраэпителиальная неоплазия - VaIN) и злокачественными опухолями: рак шейки матки - 91%, вульвы - 69%, влагалища - 75%, пениса - 63% [2-8]. Рак шейки матки является наиболее распространенной формой ВПЧ-ассоциированного рака среди женщин [9]. Плоскоклеточный анальный рак имеет биологические свойства, схожие с цервикальным раком, включая предраковые поражения и наличие ВПЧ высокого риска. Ряд исследователей предполагают, что тяжелая степень предрака шейки матки более чем в 39% случаев может сочетаться с анальной неоплазией, которая, как правило, не диагностируется и не лечится своевременно, так как ВПЧ-ассоциированные заболевания анальной области до появления выраженных поражений остаются вне поля зрения как проктолога, так и гинеколога [11]. Частота анального рака имеет тенденцию к росту и увеличивается ежегодно на 5%, особенно среди населения с факторами риска, в первую очередь с ВПЧ- ассоциированными поражениями генитальной области (CIN, VIN, VaIN) [12]. Частота прогрессии анальной неоплазии в рак достигает 36%, приближаясь к показателю трансформации предрака шейки матки в рак шейки матки (52%) [12]. Следует особо подчеркнуть, что у пациенток с генитальными неоплазиями риск развития анального рака значительно повышен [13, 14]. В настоящее время тропность типов ВПЧ к эпителию шейки матки и ануса в сравнительном аспекте не изучена и представляет большой интерес с точки зрения персистенции инфекции и развития CIN и AIN [15]. С продолжающимся ростом частоты анального рака скрининг AIN является темой обсуждений. В настоящее время клинические рекомендации по профилактике и скринингу анального рака среди пациентов высокого риска находятся в стадии разработки [16]. Однако успех скрининга рака шейки матки, а также использование кольпо-, вульво-, вагиноскопии и молекулярно-биологических методов исследования диктуют сегодня необходимость выявления анальной неоплазии у женщин групп риска, в частности с генитальными неоплазиями, ассоциированными с высокоонкогенными типами ВПЧ. Цель - изучить частоту встречаемости разных типов ВПЧ шейки матки и ануса у пациенток с ВПЧ-ассоциированными CIN разной степени тяжести и сравнить с результатами аноскопии с высоким разрешением и анальной цитологии. Материал и методы В одномоментное проспективное исследование были включены 204 женщины в возрасте от 18 до 60 лет, обратившиеся в научно-поликлиническое отделение ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И.Кулакова» Минздрава России по поводу наличия патологии шейки матки. Критерии включения: CIN разной степени тяжести, подтвержденные морфологическими методами исследования; подписанное информированное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: беременность, послеродовый период и лактация, отсутствие возможного следования протоколу, рубцовые изменения анальной области. Методы исследования: клинические (клинический осмотр, сбор клинико- анамнестических данных, определение гинекологического статуса, консультация проктолога); расширенная кольпоскопия; аноскопия с высоким разрешением; цитологическое исследование мазков с шейки матки и анальной области; типирование ВПЧ. ВПЧ-генотипирование 21 типа ВПЧ - 6, 11, 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 44 (55), 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 73, 82-го - с определением вирусной нагрузки осуществлялось методом мультиплексной полимеразной цепной реакции с детекцией результатов в режиме реального времени (HPV квант-21, «ДНК- Технология», Россия) в цервикальном канале и анальной области. Изменения анального эпителия были описаны в соответствии с кольпоскопической терминологией Международной ассоциации по патологии шейки матки и кольпоскопии (IFCPC, 2011), предназначенной для анального эпителия [17]. Аноскопия с высоким разрешением представляет собой метод прямой визуализации перианальной области и дистальной части прямой кишки при помощи кольпоскопа с применением 5% раствора уксусной кислоты и раствором Люголя и позволяет оценить состояние эпителия анальной области, выявить участки поражения. Основными анализируемыми характеристиками явились: цвет эпителия, размеры поражения, сосудистый рисунок, наличие ацетобелого эпителия (АБЭ), мозаики, пунктации и степени их выраженности. Для интерпретации результатов анальной цитологии использовалась классификация по системе Бетесда (TBS - Terminology Bethesda System) [18, 19]. В процессе статистической обработки данных применены методы описательной статистики, расчеты проводились на базе прикладных программ Microsoft Excel и Statistica 6.0. Отношение шансов (ОШ) и значимость различий в частоте встречаемости качественных признаков проводили по критерию c2 и рассчитывали с помощью программного продукта WinPepi. ОШ приведено с 95% доверительным интервалом (ДИ). Результаты и обсуждение Были обследованы 204 женщины в возрасте от 18 до 60 лет (средний возраст 30±1,2 года). По результатам обследования было сформировано 2 группы: 1-я группа - 92 (45%) пациентки с наличием гистологически верифицированного диагноза CIN I-III, 2-я группа - 112 (55%) пациенток без CIN. Основная часть обследуемых пациенток были репродуктивного возраста, соматически не отягощены, не имели хронических заболеваний. Средний возраст пациенток 1 и 2-й группы значимо не отличался и составил 30±3,9 и 31±3,9 года соответственно. Средний возраст начала половой жизни составил 18,1±2,3 года в 1-й группе и 18,2±2,1 года - во 2-й. Нами проведен сравнительный анализ встречаемости типов ВПЧ среди 1 и 2-й групп пациенток, по результатам которого было выявлено, что ВПЧ в цервикальной и анальной областях чаще выявлялся в 1-й группе пациенток (90,2 и 59,8% соответственно), чем во 2-й (50 и 21,5% соответственно). По результатам зарубежных исследователей, распространенность анальной формы ВПЧ среди пациенток группы риска составляла от 16 до 85% [21-27] и в отличие от нашего исследования в большинстве случаев превышала распространенность ВПЧ в цервикальном канале - 17-70% [21, 22, 27]. В цервикальном канале, так же как и в анальной области, ВПЧ 16-го типа встречался в 5 раз чаще в 1-й группе, чем во 2-й группе (табл. 1). В цервикальном канале также достоверно чаще встречался ВПЧ 68-го типа (р=0,04), при этом в анальной области достоверно чаще выявлялся ВПЧ 56-го типа (р=0,04); см. табл. 1. Следует отметить, что в 1-ю группу были включены также 36 пациенток с CIN в анамнезе, которым ранее были проведены хирургические методы лечения шейки матки. Однако, несмотря на проведенное лечение патологии шейки матки, персистенция ВПЧ в цервикальном канале была выявлена у 5 (14%) пациенток, в анальном канале - у 12 (33,1%). Учитывая сходство цервикального и анального эпителия, а также наличие анальной ВПЧ-инфекции у 33,1% пациенток, анальную область можно рассматривать как источник инфекции и реинфекции ВПЧ в первую очередь у пациенток, имеющих анальные половые контакты. Во 2-й группе в цервикальном канале наиболее часто встречались 16 (21,4%), 52 (19,6%), 31, 44 (12,5%), 33-й (10,7%) и другие типы (менее 9%). В анальной области наиболее часто встречались 44 (25%), 31 (19,4%), 53, 6 (13,8%), 16, 52, 11, 18-й (11,1%) и другие типы (менее 9%). Высокая встречаемость ВПЧ во 2-й группе объясняется тем, что в ней были и пациентки с аногенитальными кондиломами, не имеющие при этом CIN. У 40 (50%) пациенток были выявлены остроконечные кондиломы анальной области и у 14 (15,2%) - остроконечные кондиломы наружных половых органов. Среди этих пациенток были проанализированы и выявлены различия в типах ВПЧ в цервикальной и анальной областях. Так, в цервикальном канале у пациенток с аногенитальными кондиломами наиболее часто встречались 33, 52 (40%), 31 и 44й тип (30%), а в анальной области - 6 (33%), 39, 44 (26%), 66, 56, 16 (20%), 52, 33, 58, 18, 31, 59 и 33-й тип (12,5%). В анальной области у пациенток с аногенитальными кондиломами чаще выявлялся ВПЧ групп А6 и А10 (64 и 41%), в то время как в цервикальном канале - группы А9. Полученные нами результаты еще раз подтверждают роль ВПЧ анальной области в инфицировании генитальной области. Можно предположить, что высокая частота рецидивирования остроконечных кондилом влагалища, шейки матки, наружных половых органов и перианальной области может быть связана с наличием недиагностированной анальной ВПЧ-инфекции и интраанальными кондиломами. По данным исследований J.Palefsky и соавт. и R.Tandon и соавт., наиболее часто встречающимися типами ВПЧ анальной области были 16, 18, 52, 53, 45 и 35-й. Пациенткам 1 и 2-й группы была проведена аноскопия с высоким разрешением. При сравнительном анализе результатов аноскопии выявлено, что у пациенток 1- й группы в 1,5 раза чаще выявлялись выраженные и слабовыраженные изменения анального эпителия по сравнению со 2-й группой. При этом выраженные изменения (АБЭ с мозаикой, атипические сосуды, йоднегативный участок) у 8,7% пациенток 1-й группы (р<0,05) и 2,6% пациенток 2-й группы явились признаками более тяжелого поражения эпителия анальной области. Наши результаты совпадают с результатами исследований ряда авторов. Наиболее распространенной формой ненормальной аноскопии в исследованиях M.Goncalves и соавт. был АБЭ как единственный признак или в сочетании с мозаикой [27]. Наличие мозаики являлось более редким и было связано с наличием более тяжелой патологии анального эпителия в исследовании R.Tandon и соавт. [22]. У 7 пациенток 1-й группы и 1 пациентки 2-й группы с наличием йоднегативного участка с четкими границами были выявлены изменения тяжелой степени (High-grade Squamous Intraepithelial Lesion - HSIL) по цитологии (р<0,05). Таким образом, проба с раствором Люголя является более специфичной при поражениях анального эпителия тяжелой степени, в отличие от шейки матки. Наши данные совпадают с результатами исследования N.Jay и соавт. 2015 г., в котором оценивали результаты аноскопии у 399 больных [28]. В своем исследовании авторы сравнивали различные картины аноскопии при поражениях низкой степени (Low-grade Squamous Intraepithelial Lesion - LSIL) и HSIL. По данным авторов, достоверно чаще при HSIL выявлялись АБЭ с мозаикой (p<0,05) и йоднегативный участок (p<0,05), что совпадает с данными проведенного нами исследования. Во 2-й группе наиболее часто выявляли слабовыраженные изменения и остроконечные кондиломы анальной области. Остроконечные кондиломы в анальной области встречались в 1-й группе в 56% случаев, во 2-й - 42%. В 1-й группе пациенток при выраженных изменениях чаще встречались высокоонкогенные типы ВПЧ. Так, ВПЧ 16-го типа наиболее часто встречался при АБЭ с мозаикой (100%), йоднегативном участке с четкими границами (87,5%). Так, при остроконечных кондиломах наиболее часто встречались ВПЧ 44 (20%), 66 (16%), 16-го типа (12%), а ВПЧ 68, 45, 56, 6, 11, 73-го типа - менее чем в 9% случаев. Во 2-й группе пациенток при выраженных изменениях достоверно чаще встречался ВПЧ 16 (р<0,05), 73 (66,6%), 66 (50%), 53-го типа (50%), а 58, 68, 45-го типа - в единичных случаях, при остроконечных кондиломах чаще встречались ВПЧ 44 (10%), 66 (10%) и 18-го типа (8,3%) (р<0,05). Таким образом, полученные нами результаты показывают, что высокоонкогенные типы ВПЧ аналогично вирусам, поражающим шейку матки, вызывают более тяжелые поражения эпителия анальной области (р<0,05). Среди пациенток с CIN (1-я группа) аномальная анальная цитология встречалась в 2 раза чаще (24%) по сравнению с пациентками 2-й группы (12%). Цитологическое заключение HSIL достоверно чаще определялась также в этой группе (р<0,05); табл. 2. В 1-й группе наиболее часто высокоонкогенные типы ВПЧ (группа А9) встречались при цитологическом диагнозе HSIL, в то время как низкоонкогенные - при атипических клетках плоского эпителия неопределенного значения (atypical squamous cell undetermined significance - ASCUS) и отсутствии внутриклеточного поражения (negative for intraepithelial lesion or malignancy - NILM). Достоверно значимых значений выявлено не было. Во 2-й группе выявлено, что наиболее часто у пациенток с ASCUS встречались 52, 33, 18, 59, 39, 51-й тип (11,1%), при LSIL - 31, 51 (40%), 58, 68, 66, 11, 26, 73-й тип (20%). При всех случаях HSIL встречался 16-й тип ВПЧ. Пациентки с выявленными цитологическими заключениями ASCUS, LSIL, HSIL, изменениями при аноскопии с высоким разрешением и наличием ВПЧ высокого онкогенного риска (n=83) были проконсультированы проктологом. По результатам биопсии AIN разной степени тяжести была установлена у 21,6%: АIN I - 14,4%, AIN II - 2,4%, AIN III - 4,8%, анальный рак - 9,6%. По данным зарубежных исследований, заболеваемость анальным раком у пациенток с CIN III колебалась от 0,8 до 63,8 на 100 тыс. населения [28, 29]. В целом среди популяции заболеваемость анальным раком у женщин колебалась от исследования к исследованию от 0,55 до 2,4 на 100 тыс. населения [30-34]. Таким образом, пациентки с CIN в 2 раза чаще подвержены риску развития ВПЧ- ассоциированных заболеваний анальной области, в частности AIN, по сравнению с пациентками без CIN. У пациенток с CIN выявлены различия типов ВПЧ в цервикальном канале и анальной области. Доминирующим типом ВПЧ у пациенток с цервикальными неоплазиями и в цервикальном канале и анусе является ВПЧ 16-го типа. ВПЧ- ассоциированные заболевания шейки матки, в частности CIN, создают риск инфицирования и развития ВПЧ-ассоциированных заболеваний анальной области, в том числе и AIN. Несмотря на деструктивные методы лечения CIN, пациентки подвержены персистенции ВПЧ и наличию ВПЧ анальной области и возможной последующей реинфекции цервикального канала. Таким образом, пациентки с CIN являются группой высокого риска по развитию ВПЧ-ассоциированных заболеваний анальной области, в том числе анальной неоплазии и анального рака. Ведение пациенток с CIN (в том числе в анамнезе) должно включать в себя раннюю диагностику ВПЧ-ассоциированных заболеваний анальной области, в частности проведение аноскопии с высоким разрешением, ВПЧ-типирование, анальную цитологию, консультацию проктолога по показаниям.
×

About the authors

L A Sulamanidze

V.I.Kulakov Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: lika.sulamanidze@gmail.com
1179974, Russian Federation, Moscow, ul. Akademika Oparina, d. 4

N M Nazarova

V.I.Kulakov Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: grab2@yandex.ru
1179974, Russian Federation, Moscow, ul. Akademika Oparina, d. 4

V N Prilepskaya

V.I.Kulakov Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: VPrilepskaya@mail.ru
1179974, Russian Federation, Moscow, ul. Akademika Oparina, d. 4

O V Burmenskaya

V.I.Kulakov Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: o_bourmenskaya@oparina4.ru
1179974, Russian Federation, Moscow, ul. Akademika Oparina, d. 4

T A Demura

V.I.Kulakov Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: demura-t@yandex.ru
1179974, Russian Federation, Moscow, ul. Akademika Oparina, d. 4

S S Gordeev

N.N.Blokhin Russian Cancer Research Center

Email: ss.netoncology@gmail.com
115478, Russian Federation, Moscow, Kashirskoe sh., d. 23

V D Chuprynin

V.I.Kulakov Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: v_chuprynin@oparina4.ru
1179974, Russian Federation, Moscow, ul. Akademika Oparina, d. 4

D Yu Trofimov

V.I.Kulakov Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: d.trofimov@dna-tech.ru
1179974, Russian Federation, Moscow, ul. Akademika Oparina, d. 4

References

  1. Centers for Disease Control and Prevention. Incidence, Prevalence, and Cost of Sexually Transmitted Infections in the United States, February 2013.
  2. Comparetto C, Borruto F. Human Papillomavirus Infection: Overview. Handbook on human papillomavirus: prevalence, detection and management (Harris B.Smith). New York: Nova Science Publishers, Inc. 2013; 1: 1-137.
  3. Schiffman M, Wentzensen N. From Human papillomavirus to cervical cancer. Obstet Gynecol 2010; 116 (1): 177-85.
  4. Bosh F.X, Manos M.M, Munoz N et al. Prevalence of human papillomavirus in cervical cancer: a worldwide perspective. J Natl Cancer Inst 1995; 87: 796-802.
  5. Walboomers J.M, Jacobs M.V, Manos M.M et al. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. J Pathol 1999; 87: 796-802.
  6. De Sanjose S, Quint W.G, Alemany L et al. Human papillomavirus genotype attribution in invasive cervical cancer: a retrospective cross - sectional worldwide study. Lancet Oncol 2010; 11: 1048.
  7. Bosh F.X, Lorincz A, Munoz N et al. The causal realation between human papillomavirus and cervical cancer. J Clin Pathol 2002; 55: 244-65.
  8. Shiffman M, Kjaer S.K. Chapter 2: natural history of anogenital human papillomavirus infection and neoplasia. Vaccine 2008; 26 (Suppl. 10): K1-16.
  9. http://www.cancer.org/cancer/cervicalcancer/detailedguide/cervical-cancer-key-statistics
  10. Scholefield J.H, Castle M.T, Watson N.F. Malignant transformation of high - grade anal intraepithelial neoplasia. Br J Surg 2005; 92: 1133-6.
  11. http://www.cancer.org/cancer/analcancer/detailedguide/anal-cancer-what-is-key-statistics
  12. Johnson L.G, Madeleine M.M, Newcomer L.M et al. Anal cancer incidence and survival: the surveillance, epidemiology, and end results experience, 1973-2000. Cancer 2004; 101 (2): 281-8.
  13. Прилепская В.Н., Назарова Н.М., Суламанидзе Л.А. и др. Взаимосвязь ВПЧ-ассоциированных неоплазий генитальной и анальной областей, их диагностики и лечения. Акушерство и гинекология. 2014; 1: 23-8.
  14. El-Naggar A.C, Santoso J.T. MD Risk Factors for Anal Intraepithelial Neoplasia in Women With Genital Dysplasia. Obstet Gynecol 2013; 122 (2): 1.
  15. Суламанидзе Л.А., Назарова Н.М., Бурменская О.В. и др. Распространенность анальной ВПЧ-инфекции у женщин с цервикальными неоплазиями. XXI Всероссийский конгресс с международным участием «Амбулаторно - поликлиническая помощь: от менархе до менопаузы». 3-6 марта, 2015. Сборник тезисов. С. 153-4.
  16. Berry J.M, Jay N, Palefsky J.M. The anal canal and perianus: HPV-related disease. Modern coploscopy textbook and atlas (E.J.Mayeaux Jr, MD, J.Thomas Cox, MD). ASCCP 2013; 17: 488.
  17. Quaas J, Reich O, Frey Tirri B, Küppers V. Explanation and Use of the Colposcopy Terminology of the IFCPC (International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy Rio 2011). 2013.
  18. Darragh T.M, Birdsong G.G, Luff R.D, Davey D.D. Anal - rectal cytology. In: Solomon D, Nayar R, eds. The Bethesda System for Reporting Cervical Cytology: Definitions, Criteria and Explanatory Notes (2nd ed.). New York: Springer, 2004: 169-75.
  19. Darragh T.M. Anal cytology. In: Wilbur D.C, Henry M.R, eds. College of American Pathologists Practical Guide to Gynecologic Cytopathology: Morphology, Management and Molecular Methods. Northfield, IL: CAP Press, 2008; p. 177-81.
  20. Edgren G, Sparén P. Risk of anogenital cancer after diagnosis of cervical intraepithelial neoplasia: a prospective populationbased study. Lancet Oncol 2007; 8: 311-6.
  21. Palefsky J.M, Holly E.A, Ralston M.L et al. Prevalence and risk factors for anal human papillomavirus infection in human immunodeficiency virus (HIV)-positive and high - risk HIV-negative women. J Infect Dis 2001; 183: 383-91.
  22. Tandon R, Baranoski A.S, Huang F et al. Abnormal anal cytology in HIV-infected women. Am J Obstet Gynecol 2010; 203 (21): e21-6.
  23. Durante A.J, Williams A.B, Da Costa M et al. Incidence of anal cytological abnormalities in a cohort of human immunodeficiency virusinfected women. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2003; 12: 638-42.
  24. Hessol N.A, Holly E.A, Efird J.T et al. Anal intraepithelial neoplasia in a multisite study of HIV-infected and high - risk HIV-uninfected women. AIDS 2009; 23: 59-70.
  25. Kojic E.M, Cu-Uvin S, Conley L et al. Human papillomavirus infection and cytologic abnormalities of the anus and cervix among HIVinfected women in the Study to Understand the Natural History of HIV/AIDS in the Era of Effective Therapy (The SUN Study). Sex Transm Dis 2011; 38: 253-9.
  26. Baranoski A.S, Tandon R, Weinberg J et al. Risk factors for abnormal anal cytology over time in HIV-infected women. Am J Obstet Gynecol 2012; 207 (107): e1-8.
  27. Goncalves M.A, Randi G, Arslan A et al. HPV type infection in different anogenital sites among HIV-positive Brazilian women. Infect Agent Cancer 2008; 3: 5.
  28. Jay N, Berry J.M, Miaskowski C et al. Colposcopic characteristics and Lugol'sstaining differentiate anal high - grade and low - grade squamous intraepithelial lesions during high resolution anoscopy. Papillomavirus Res 2015.
  29. Saleem A.M, Paulus J.K, Shapter A.P et al. Risk of anal cancer in a cohort with human papillomavirusrelated gynecologic neoplasm. Obstet Gynecol 2011; 117: 643-9.
  30. Benard V.B, Johnson C.J, Thompson T.D et al. Examining the association between socioeconomic status and potential human papillomavirus - associated cancers. Cancer 2008; 113 (Suppl. 10): 2910-8.
  31. Fisher G, Harlow S.D, Schottenfeld D. Cumulative risk of second primary cancers in women with index primary cancers of uterine cervix and incidence of lower anogenital tract cancers, Michigan, 1985-1992. Gynecol Oncol 1997; 64: 213-23.
  32. Frisch M, Goodman M.T. Human papillomavirus - associated anal carcinbomas in Hawaii and the mainland US. Cancer 2000; 88: 1464-9.
  33. Joseph D.A, Miller J.W, Wu X et al. Understanding the burden of human papillomavirus associated anal cancers in the US. Cancer 2008; 113 (Suppl. 10): 2892-900.
  34. Nelson R.A, Levine A.M, Bernstein L et al. Changing patterns of anal carcinoma in the United States. J Clin Oncol 2013; 31: 1569-75.

Statistics

Views

Abstract: 110

PDF (Russian): 40

Article Metrics

Metrics Loading ...

Refbacks

  • There are currently no refbacks.


Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies