Possible therapy of miscarriage

Full Text

Актуальность В настоящее время проблема преждевременных родов является одной из основных в современном акушерстве. По данным Всемирной организации здравоохранения, частота преждевременных родов составляет 10% от всех родов и с каждым годом неуклонно растет, увеличивая показатели перинатальной заболеваемости и смертности [1]. Диагноз «угроза преждевременных родов» составляет практически 30% от всех поводов обращения за стационарной помощью [2]. Росту числа преждевременных родов способствуют ухудшение экологической ситуации, социально-экономические проблемы, а также усовершенствование методов вспомогательных репродуктивных технологий, которые приводят к росту многоплодных беременностей, увеличению пациенток с серьезной соматической патологией, отягощенным гинекологическим и акушерским анамнезом [3]. Ежегодно в мире рождаются более 15 млн недоношенных детей [4]. И, несмотря на активное развитие неонатальной медицины, проблема преждевременных родов остается крайне актуальной и заслуживает глубокого интереса [5]. Ежегодно совершенствуются методы диагностики, профилактики и лечения преждевременных родов, тем не менее до настоящего момента в России не существует единых стандартов и протоколов ведения пациенток с угрозой преждевременных родов [6]. Основным в лечении угрожающих преждевременных родов является токолиз [7]. Однако препараты, используемые для токолитической терапии, имеют разное влияние на организм матери и плода, неоднозначны по своей безопасности и эффективности, а также имеют ряд побочных эффектов, таких как гипотензия, тахикардия, тошнота [8]. Тем не менее проведение острого токолиза является необходимым, для того чтобы выигранное время использовать для антенатального введения глюкокортикоидов или перевода в акушерский стационар с хорошо оснащенным отделением интенсивной терапии для новорожденных [9]. Одним из основных лекарственных средств для проведения острого токолиза является селективный b2-адреномиметик гексопреналин, обладающий выраженным токолитическим эффектом, но имеющий ряд побочных эффектов, оказываемых как на организм матери, так и на плод, что ограничивает возможность его повсеместного применения [10, 11]. Для острого токолиза применяется и раствор сернокислой магнезии (сульфат магния), как в качестве монотерапии, так и с последующим переходом на прием таблетированных форм блокаторов кальциевых каналов, например нифедипина [12, 13]. Наличие достаточного уровня прогестерона и его рецепторов обеспечивает функционирование механизмов, участвующих в подавлении тонуса матки и ее сократительной активности. Токолитическое действие натурального прогестерона [14] сопровождается снижением синтеза простагландинов в матке, при этом основной метаболит прогестерона 5a-прегнандиол, блокируя окситоциновые рецепторы, снижает чувствительность миометрия к окситоцину и простагландину F2a и уменьшает количество a-адренорецепторов. Перспективным с этой точки зрения представляется препарат натурального микронизированного прогестерона (Утрожестан) [15], имеющий оральный и интравагинальный пути введения и полностью идентичный натуральному прогестерону [16]. В России при беременности используется только интравагинальный путь введения прогестерона [3, 6]. Материалы и методы В исследовании был проведен ретроспективный анализ методов лечения угрозы преждевременных родов в период с 2013 по 2014 г. на базе специализированного родильного отделения, филиала №2 городской клинической больницы №24 (ранее - городская больница №8). В исследование вошли 87 беременных с диагнозом «угроза преждевременных родов». Исследование проводили в сроке 28-36 нед. В 1-ю (основную) группу вошли 45 беременных, которым в качестве терапии угрозы преждевременных родов проводился острый токолиз с использованием раствора сернокислой магнезии или гексопреналина с последующим переходом на нифедипин в средней терапевтической дозировке 40 мг/сут и применением препарата микронизированного натурального прогестерона в форме капсул, интравагинально в дозе 200 мг/сут. Во 2-ю группу (сравнения) включили 42 беременные, которым проводился только острый токолиз - введение раствора сернокислой магнезии или гексопреналина. Использовали следующие схемы острого токолиза: внутривенно вводился раствор сернокислой магнезии 25% 60 мл со скоростью инфузии 4 мл/ч или раствор гексопреналина - 10 мл со скоростью инфузии 0,4 мл/ч. Растворы вводились через инфузоматы. Всем беременным проведено комплексное клинико-лабораторное обследование, включающее клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи. Из дополнительных методов проводились ультразвуковая фето- и плацентометрия, допплерография, кардиотокография. Диагноз «угроза преждевременных родов» устанавливали на основании жалоб пациентки на тянущие боли внизу живота, выявления возбудимости матки при пальпаторном исследовании, укорочения и размягчения шейки матки при влагалищном исследовании, гипертонуса миометрия, укорочения длины шейки матки по данным ультразвукового исследования (УЗИ), наличия родовой деятельности. Критериями эффективности проводимого лечения являлись уменьшение или отсутствие жалоб пациентки на тянущие боли внизу живота, отсутствие тонуса миометрия по данным наружного акушерского обследования, кардиотокографии, УЗИ, отсутствие дальнейшего укорочения шейки матки по данным ультразвуковой цервикометрии. Статистическую обработку данных производили с использованием пакета Statistica 7 и MS Office Excel 2010. Определяли средние показатели в группах для параметрических критериев, доли для непараметрических. Сравнение средних осуществляли с помощью двустороннего t-критерия Стьюдента для независимых переменных или с помощью критерия Манна-Уитни (сравнение групп) в случае выявления отличия распределения от нормального. Различия считали достоверными при уровне значимости p<0,05. Результаты и обсуждение Возраст пациенток в обследуемых группах достоверно не отличался и составил в среднем в основной группе 29,8±1,5 года и в группе сравнения 30,5±1,1 года. При анализе лабораторных данных в показателях клинического, биохимического анализа крови, общего анализа мочи достоверных отличий выявлено не было. При сравнении соматических и гинекологических заболеваний статистически значимых различий в обеих группах выявлено не было. При поступлении в стационар все беременные обеих групп предъявляли жалобы на тянущие боли внизу живота. Возбудимость матки по данным пальпаторного исследования отмечалась у 43 (95,5%) пациенток основной группы и 41 (97,6%) беременной группы сравнения, была впоследствии подтверждена по данным кардиотокографии и достоверно не отличалась. Гипертонус миометрия по данным УЗИ выявляли у 42 (93,3%) беременных основной группы и 40 (95,2%) беременных группы сравнения. По данным влагалищного исследования укорочение и размягчение шейки матки, нехарактерное для данного гестационного срока, отмечали у 42 (93,3%) пациенток 1-й группы и 39 (92,8%) беременных 2-й группы, что подтверждалось укорочением шейки матки по данным ультразвуковой цервикометрии у 40 (88,8%) беременных 1-й группы и 37 (88,1%) - 2-й. Длина шейки матки по данным УЗИ в среднем составила 24,7±0,9 мм в 1-й группе и 24,4±0,7 мм в группе сравнения и достоверно не отличалась. Критериями эффективности проводимой терапии являлись уменьшение жалоб беременных на тянущие боли внизу живота, снижение возбудимости матки, уменьшение гипертонуса миометрия по данным УЗИ, данные кардиотокографии и ультразвуковой цервикометрии. При этом в основной группе эффективность терапии была значительно выше (рис. 1) по сравнению со 2-й группой (рис. 2). По данным ультразвуковой цервикометрии через 7 дней после начала лечения длина шейки матки у пациенток основной группы была достоверно больше по сравнению с показателями группы сравнения и составила 29,2±0,9 мм и 26,4±0,6 мм соответственно. Несмотря на проводимую терапию, у беременных обеих групп произошли преждевременные роды. Обращает на себя внимание значительно больший процент преждевременных родов у пациенток группы сравнения по сравнению с основной группой: 38% (16) и 15,6% (7) соответственно. При этом средняя продолжительность пролонгирования беременности от прекращения лечения до родов в основной группе была значительно выше по сравнению со 2-й группой и составила 21,4±1,3 и 14,7±1,9 дня соответственно. Таким образом, анализируя полученные данные, мы пришли к выводу, что для эффективной терапии угрожающих преждевременных родов одного острого токолиза недостаточно. Более предпочтительным является перевод беременных с острого токолиза, проводимого раствором гексопреналина или сульфата магния, на поддерживающий токолиз с одновременным применением блокатора кальциевых каналов нифедипина и микронизированного натурального прогестерона. Данная схема лечения снижает частоту побочных эффектов и уменьшает риск преждевременных родов, что впоследствии приводит к снижению неонатальных заболеваний и потерь.

About the authors

Yu E Dobrokhotova

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

L S Dzhokhadze

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: Anton-b1@mail.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

Yu V Kopylova

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

References

Supplementary files