Contraceptive and medical possibilities of estrogen-hestagenic preparations

Full Text

Согласно данным Росстата продолжительность жизни женщин в Российской Федерации в настоящее время составляет 72,3 года, что, соответственно, увеличивает процент женщин позднего репродуктивного и перименопаузального периодов. В настоящее время число женщин этой возрастной группы в России составляет более 21 млн [1, 2]. Пристальное внимание гинекологов к репродуктивному здоровью данных пациенток объясняется многочисленными и порой противоречивыми проблемами, когда приходится решать вопросы [3, 4]: • контрацепции; • лечения гинекологических заболеваний; • восстановления репродуктивной функции; • устранения ранних симптомов климактерия. Актуальность безопасной и эффективной контрацепции в этой возрастной группе обусловлена тем, что риск наступления незапланированной беременности достаточно высок. Согласно статистическим данным европейских стран 50% женщин в возрасте 45 лет и 30% 45-55 лет сексуально активны и способны к зачатию, несмотря на периодическое нарушение менструального цикла (МЦ) [3, 5]. У женщин позднего репродуктивного перименопаузального периода в случае наступления беременности значительно повышается частота самопроизвольных абортов и хромосомных аномалий, осложнений после прерывания беременности и родов, а также показателей материнской заболеваемости и смертности. Большая часть незапланированных беременностей в этом возрасте заканчивается искусственным абортом. Частота осложнений после прерывания беременности в перименопаузе в 2-3 раза превышает таковую у женщин раннего репродуктивного возраста. Нередко возникают осложнения у женщин с миомой матки, генитальным эндометриозом, обостряются экстрагенитальные заболевания [3]. Показания к назначению контрацепции Согласно критериям Всемирной организации здравоохранения (1998 г.) возраст женщины в качестве единственного фактора не может служить противопоказанием для использования доступных контрацептивных методов [6]. В показаниях к назначению контрацептивных средств у женщин позднего репродуктивного и перименопаузального возраста рекомендуется соблюдать следующие условия [1, 6]: • если менопауза наступила в возрасте до 50 лет, контрацепция необходима в течение 2 лет после последней менструации; • если менопауза наступила в возрасте старше 50 лет - контрацептивы назначаются в течение 1 года; • женщинам с преждевременной менопаузой, наступившей до 40 лет, показаны низко- и микродозированные комбинированные оральные контрацептивы (КОК), применение которых возможно до возраста естественной менопаузы при условии отсутствия медицинских противопоказаний. Основными требованиями к контрацепции в этом возрастном периоде являются: надежность, минимальный риск развития метаболических нарушений, лечебный эффект при наличии гинекологических заболеваний и начальных симптомах климактерического синдрома и отсутствие противопоказаний. Выбор метода контрацепции у подавляющего большинства женщин после 40-45 лет нередко затруднен в связи с тем, что наблюдается накопление большого количества гинекологических и экстрагенитальных заболеваний [5, 7]. Преимуществами использования КОК у женщин в переходном периоде являются [1, 3, 4]: • защита от нежелательной беременности; • регуляция МЦ и профилактика гиперпластических процессов эндометрия (ГПЭ); • сохранение минеральной плотности кости и снижение риска переломов; • лечение аномальных маточных кровотечений (АМК) и дисменореи; • купирование вазомоторных симптомов при нарушениях цикла; • лечение предменструального синдрома (ПМС); • профилактика рака эндометрия и рака яичников. Перед назначением КОК рекомендуется индивидуально рассмотреть факторы риска и оценить приемлемость метода [6, 8, 9]. В руководстве «Национальные медицинские критерии приемлемости методов контрацепции» (2012 г.) разработана форма скрининга пациенток, желающих применять КОК. Данными многочисленных научных исследований установлено, что КОК безопасны и эффективны для большинства женщин, включая входящих в группу риска по инфекциям, передаваемым половым путем, и ВИЧ. Для некоторых пациенток применение КОК не рекомендуется по определенным медицинским показаниям, например при ишемической болезни сердца, инсульте и раке молочных желез [6]. Таким образом, с целью выбора оптимального метода гормональной контрацепции и во избежание нежелательных осложнений женщины, желающие пользоваться КОК, должны пройти обследование для уточнения отсутствия медицинских противопоказаний. Критерии выбора контрацептивного препарата Наиболее перспективными в настоящее время считают микродозированные КОК, которые, несмотря на появление контрацептивов с натуральными, но все же синтетическими эстрогенами, широко применяются у женщин позднего репродуктивного и перименопаузального периода [3, 10]. К этой группе КОК относится микронизированный монофазный эстроген-гестагенный препарат, содержащий 20 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг гестодена (Линдинет 20). Особенностью этого контрацептива остается минимальное содержание эстрогенного компонента, что значительно уменьшает риск развития эстрогензависимых побочных эффектов, обеспечивая надежный контрацептивный эффект с первого цикла приема препарата. Индекс Перля при применении препарата Линдинет 20 составляет 0,15 и считается показателем его высокой контрацептивной активности [10]. Гестагенным компонентом является гестоден - производное 19-нортестостерона, превосходящий по силе и селективности действия не только природный гормон желтого тела прогестерон, но и другие синтетические гестагены. Гестоден обладает высокими селективностью в отношении прогестероновых рецепторов и прогестагенной активностью, не проявляет андрогенных свойств и практически не оказывает влияния на липидный и углеводный обмен. Гестоден при минимальной дозе 0,075 мг обладает максимальной клинической эффективностью по сравнению с другими прогестагенами III поколения. При приеме внутрь гестоден быстро и полностью всасывается [10]. Исследования отечественных и зарубежных авторов свидетельствуют о том, что низкодозированные КОК практически не оказывают метаболического эффекта на организм женщины. Отмечено положительное влияние этих препаратов на когнитивные процессы и улучшение памяти и настроения у женщин старшей возрастной группы [4, 5, 11]. Принципы терапии гинекологических заболеваний у женщин позднего репродуктивного возраста Исследования последних лет свидетельствуют о том, что гинекологическими заболеваниями в активном репродуктивном возрасте страдают 40-60% женщин, и эта частота не имеет тенденции к снижению в поздние возрастные периоды. В основном это нарушения МЦ по типу аменореи и олигоменореи, АМК, ГПЭ, ПМС, дисменорея и ранние симптомы климактерия [7, 12]. Гормональные изменения позднего репродуктивного периода проявляются индивидуально у каждой женщины и начинаются с истощения фолликулярного аппарата яичников, угасания репродуктивной, а затем и менструальной функции. Интенсивная гибель фолликулов начинается после 35 лет. Если у 35-летней женщины пул фолликулов ежегодно уменьшается на 9%, то после 45 лет - на 30%. Интервал времени от начала снижения фолликулярного запаса до наступления менопаузы составляет 11-13 лет [13]. Несмотря на регулярные менструации и сохранение овуляторных циклов, содержание прогестерона в течение лютеиновой фазы цикла на первых этапах гормональных нарушений достоверно ниже, чем в раннем репродуктивном возрасте. С возрастом увеличение количества ановуляторных циклов на фоне достоверного снижения уровня прогестерона проявляется у большинства женщин АМК в виде увеличения кровопотери и длительности менструальных кровотечений, а также появлением межменструальных кровянистых выделений разной интенсивности [5, 12]. Среди женщин с АМК в возрастной группе 40 лет и старше наблюдается трехкратное повышение риска пролиферативных заболеваний эндометрия. Это особенно четко прослеживается по динамике распространенности простой гиперплазии эндометрия - ГЭ (ГПЭ) в разных возрастных группах [5, 14, 15]. Развитие гиперпластических процессов стимулируют и поддерживают такие заболевания, как ожирение, сахарный диабет типа 2, синдром поликистозных яичников, длительные некомпенсированные нарушения МЦ (аменорея, олигоменорея), которые наиболее часто диагностируются в позднем и перименопаузальном периодах. Эти пациентки являются группой риска и требуют наблюдения и своевременного проведения адекватной терапии, которая в будущем может предотвратить развитие гиперплатических процессов эндометрия [15, 16]. В структуре гинекологических заболеваний ГПЭ составляют 5-10%, увеличиваясь у женщин с нарушениями МЦ. Частота атипической гиперплазии составляет 2-10% и выявляется преимущественно в перименопаузальном и пост-менопаузальном периодах. Риск трансформации простой ГЭ незначителен и составляет менее 5% в течение 20 лет наблюдения, что не исключает необходимости проведения патогенетически обоснованной терапии независимо от возраста пациентки, которая заключается не только в ликвидации процесса, но и в коррекции тех патологических состояний, при которых ГЭ возникает [14-16]. До настоящего времени единые рекомендации в отношении лечения ГПЭ отсутствуют. Однако ведущие гинекологии считают, что терапия должна быть индивидуальной, комплексной и включать хирургические методы (гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание) с последующей медикаментозной терапией: КОК, прогестагены (инъекционные, левоноргестреловая рилизинг-система), агонисты гонадолиберина, антигонадотропины [15, 17]. Одной из первых линий в лечении у женщин позднего репродуктивного возраста являются монофазные КОК. Предпочтение отдают препаратам, содержащим прогестагены III поколения. Регуляция нарушенного МЦ и снижение менструальной кровопотери являются одновременно методами профилактики пролиферативных заболеваний эндометрия в дальнейшем [17, 18]. В этих случаях препаратом выбора может служить Линдинет 30, который назначается как для контрацепции, так и в лечебных целях у пациенток с дисменореей, ПМС, при нарушениях МЦ. Главное его достоинство - успешное лечение ГПЭ. Терапевтический эффект в основном обусловлен прогестагенным компонентом - гестоденом (75 мг), который обладает выраженным трансформирующим эффектом на гиперплазированный эндометрий. По сравнению с другими гестагенами этот препарат при минимальной дозе обеспечивает максимальный клинический эффект. Под влиянием препарата Линдинет 30 эндометрий подвергается быстрой регрессии в пролиферативной фазе цикла, происходит преждевременная секреторная трансформация желез, и развиваются регрессивные изменения эндометрия, касающиеся в основном железистого компонента [10]. Применение монофазных КОК у женщин позднего репродуктивного и перименопаузального возраста вполне обосновано, так как прежде всего это лечение ГПЭ и надежная контрацепция на фоне проводимой терапии. Продолжение приема КОК после окончания лечения ГЭ - это регуляция нарушений МЦ (аменореи, синдрома поликистозных яичников), лечение ПМС, обильных маточных кровотечений и дисменореи [3, 4]. В настоящее время доказано, что КОК отвечают всем основным требованиям, предъявляемым к контрацепции у женщин позднего переходного периода и перименопаузы: обеспечивают надежную контрацепцию, обладают лечебным и протективным действием, имеют минимальный риск развития метаболических нарушений, предупреждают и нивелируют начальные симптомы климактерического синдрома [3, 19]. Линдинет 30 для лечения ГЭ без атипии и сопутствующих гинекологических заболеваний, поддерживающих это состояние, назначается по стандартной схеме - 21 день приема, 7 дней перерыв. Длительность терапии составляет не менее 6 циклов. Эффективность терапии КОК при ГЭ без атипии - 50-78% [15, 20]. Эффективность проведенной терапии оценивается по ультразвуковому исследованию органов малого таза через 3 и 6 мес от начала терапии препаратом Линдинет 30 и результатам морфологического исследования биоптатов эндометрия или аспирационной биопсии через 6 мес. Индивидуальный подход и правильно выбранные КОК в позднем репродуктивном и перименопаузальном периоде не только обеспечивают надежную контрацепцию, но и обладают лечебным эффектом при ГПЭ, нарушениях МЦ, ПМС, дисменорее, АМК, гиперандрогении и предотвращают ранние климактерические расстройства, связанные с вегетативными и обменными нарушениями [4, 18]. В многочисленных клинических исследованиях наглядно продемонстрировано, что длительное применение КОК «не приводит к увеличению риска развития любого рака…» Грамотное назначение КОК с учетом возраста и гинекологических заболеваний снижает не только частоту образования функциональных кист яичников и доброкачественных заболеваний молочных желез, но и риски развития рака яичников, эндометрия и колоректального рака [4, 10, 19].

About the authors

T V Ovsiannikova

People’s Friendship University of Russia

Email: dr.otoma@yandex.ru
117198, Russian Federation, Moscow, ul. Miklukho-Maklaia, d. 6

I A Kulikov

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

References

Supplementary files