Immunotherapy for recurrent miscarriage due to alloimmune reasons

Full Text

Привычный выкидыш определяется как 3 или более клинически документированных потери беременности в сроках до 20 нед. Несмотря на многочисленные исследования последних десятилетий, некоторые причины привычного выкидыша до сих пор остаются дискуссионными. В частности, спорным вопросом считается вклад аллоиммунных механизмов в реализацию повторных потерь беременности. Ключевым механизмом при нормальной беременности является распознавание отцовских антигенов материнской иммунной системой задолго до зачатия, т.е. имеет место раннее аллоиммунное взаимодействие клеток до оплодотворения. В связи с тем, что потери большинства беременностей при привычном выкидыше происходят в первые несколько недель, иммунотерапия такой тяжелой акушерской патологии должна начинаться до момента наступления беременности. Только в этом случае есть предпосылки к коррекции нарушений распознавания отцовских аллоантигенов и формированию иммунологической толерантности при беременности. Отсутствие своевременной диагностики аллоиммунных причин выкидышей и, как результат, неэффективность лечебных мероприятий, проводимых только при установленном факте беременности, часто приводят к повторяющимся ранним репродуктивным потерям. Кроме того, аллоиммунные нарушения могут быть причиной реализации плацентарной недостаточности, осложняющей вторую половину беременности и приводящей к элективному досрочному родоразрешению. Принципы иммунотерапии аллоиммунных нарушений Рассматривается несколько методов: иммуноцитотерапия (ИЦТ) клетками полового партнера, использование препаратов прогестерона, внутривенное введение иммуноглобулина, лечение кортикостероидами [1-8]. Иммуноглобулинотерапия в настоящее время позиционируется как дополнительный метод терапии в случае неэффективности других терапевтических мероприятий, особенно оправдавший себя при аутоиммунных процессах, ассоциированных с привычным выкидышем. В основном данное терапевтическое воздействие оправданно при наступлении беременности, с момента определения плодного яйца в полости матки. Лечение кортикостероидными препаратами также не оправдало надежд исследователей, как при пероральном использовании, так и при внутриматочном орошении, в связи с наличием побочных эффектов и недостаточной эффективностью. В доступной литературе приведены отдельные клинические наблюдения, однако на сегодняшний день данный метод не может быть рекомендован для внедрения в клиническую практику [10, 11]. Наиболее обнадеживающими лекарственными препаратами в лечении привычного выкидыша являются производные прогестерона, которые используются в течение многих лет. Еще в 1989 г. S.Daya, обобщив данные за 20 лет, пришел к выводу о статистически достоверной эффективности лечения прогестероном женщин с привычными ранними потерями беременности [3]. С другой стороны, по данным Кохрановского обзора [9], не было выявлено статистически достоверных различий в проценте успешно выношенных беременностей среди женщин, получавших препараты прогестерона для пролонгирования беременности. Проведенные экспериментальные исследования показали, что прогестерон как непосредственно, так и опосредованно, через систему регуляторных протеинов, наиболее изученным из которых является прогестерониндуцированный блокирующий фактор (ПИБФ), изменяет соотношения между Th1- и Th2-лимфоцитами, спектр продуцируемых цитокинов, подавляет киллерные реакции отторжения в эндометрии и децидуальной ткани, улучшает распознавание фетальных антигенов через систему HLA-G. Установлено, что прогестерон может прямо действовать на дифференциацию Т-лимфоцитов, подавляя путь Th1 и усиливая дифференциацию на путь Th2. Более того, именно Т-лимфоциты под влиянием прогестерона продуцируют ПИБФ, который ингибирует NK-клетки и снижает риск прерывания беременности [12]. ПИБФ был клонирован, и было показано, что он усиливает действие интерлейкина (ИЛ)-10 и подавляет продукцию ИЛ-12, ингибирует цитотоксичность NK-клеток. В противоположность действию прогестерона, эстрогены стимулируют цитотоксичность NK-клеток. При беременности прогестерон вызывает уменьшение содержания NK-клеток в крови, снижает их активацию и цитотоксичность через прямое действие на NK-клетки цитокинов и ПИБФ [13, 14]. Полагают также, что Т-регуляторные клетки ингибируют NK-клетки, их связывание, цитотоксичность и пролиферацию. В 2012 г. профессор H.Carp из Sheba Medical Centre в Израиле опубликовал данные систематического обзора, в который включил наибольшее число участников (n=660 в 5 рандомизированных и 1 нерандомизированном исследованиях эффективности дидрогестерона). Результаты показали статистически значимое снижение вероятности выкидыша при применении гестагенов (дидрогестерона) по сравнению со стандартным ведением пациентки с угрозой прерывания беременности: отношение шансов 0,47 (доверительный интервал 0,31-0,7) [16]. В 2016 г. в журнале «Fertility and Sterility» был опубликован метаанализ, обобщивший результаты 10 исследований. Суммарно проанализированы результаты лечения 1586 пациентов, приведены 3 исследования с применением дидрогестерона. Убедительно показано, что использование именно синтетических прогестагенов (дидрогестерона), а не микронизированного прогестерона снижает риск привычного выкидыша [17]. Не все литературные данные являются однозначными в оценке эффективности препаратов прогестерона. Так, в ноябре 2015 г. опубликованы результаты исследования PROMISE, многоцентрового слепого плацебо-контролируемого исследования, проводившегося в течение нескольких лет. Согласно результатам данного исследования, использование микронизированного прогестерона у женщин с привычным выкидышем не приводило к статистически достоверному пролонгированию беременности, эффект не отличался от плацебо. По-видимому, полученные данные свидетельствуют о сложности механизмов реализации привычного выкидыша и о недостаточности исключительно гормонального воздействия препаратом прогестерона. В последние годы подтверждены данные о благоприятном влиянии на вынашивание беременности дидрогестерона. Однако самым дискуссионным методом лечения привычного выкидыша остается ИЦТ, одним из эффектов которой считается коррекция реакции иммунной системы матери на аллоантигены отца. Иммуноцитотерапия Установлено, что у 25% женщин с привычным выкидышем отмечается неадекватный иммунный ответ на антигены трофобласта, сопровождающийся повышением в эндометрии и децидуальной ткани провоспалительных цитокинов и эмбриотоксических факторов [18, 19]. Нарушение реакции материнской иммунной системы на антигены плода рассматривается как один из ключевых пусковых механизмов нарушения процессов имплантации и плацентации [3]. В настоящее время к описанным аллоиммунным процессам, ведущим к привычным ранним потерям, относят: гистосовместимость родителей, т.е. наличие у супругов более 3 общих антигенов системы HLA; снижение продукции аллоантител к отцовским лейкоцитам; повышенное содержание цитотоксических клеток в эндометрии, в децидуальной ткани и в периферической крови матери [3, 18-24]. Совместимость супругов по системе HLA и ее значение в репродукции в течение длительного времени остается в поле внимания иммунологов и акушеров. Получены данные о роли HLA-совместимости в патогенезе преэклампсии, задержке внутриутробного развития плода, ранних преждевременных родов [25-27]. В настоящее время известно, что распознавание отцовских антигенов начинается задолго до зачатия. Еще в 1970-е годы исследователи указывали на иммунорегуляторные компоненты, выделенные из семенной жидкости. Проведены исследования, показывающие, что компоненты семенной жидкости оказывают иммуномодулирующий эффект, связанный с воздействием цитокинов G-CSF, G-M-CSF, трансформирующий фактор роста b (ТФР-b), ИЛ-6, ИЛ-8, простагландинов (в частности Е2), факторов ангиогенеза - васкулярного эндотелиального фактора роста (VEGF) [28]. Есть данные о том, что ТФР-b1 и ИЛ-8, присутствующие в семенной плазме, вызывают экспрессию фактора, ингибирующего лейкемию (LIF), ИЛ-1, ИЛ-6 в культуре клеток эндометрия женщин, что влияет на реализацию успешной имплантации. В частности, происходит предотвращение отторжения чужеродных отцовских антигенов путем модулирования активности клеток иммунной системы матери, индукции толерантности, преобладания в децидуальной ткани цитокинов профиля Th2-типа. Уменьшение блокирующих свойств сыворотки связывают с совместимостью по антигенам системы HLA [28, 29]. Особое место в иммунных реакциях мать-плод занимают естественные киллеры - NK-клетки, особые лимфоциты, которые распознают и убивают клетки-мишени, не экспрессирующие или содержащие измененные молекулы HLA I класса. «Нормальные» молекулы HLA I класса ингибируют NK-клетки. Типичными маркерами NK-клеток являются молекулы адгезии CD56 и рецептор для Fc-фрагмента иммуноглобулина CD16. На NK-клетках имеются рецепторы, распознающие молекулы HLA I класса, которые могут опосредовать процессы ингибирования или активации [3, 19, 31, 32]. Другой популяцией иммунных клеток, занимающих особое место в репродукции, являются Т-лимфоциты. Считается, что при беременности происходит супрессия функций материнских NK-клеток и Т-лимфоцитов [3, 28, 26, 33]. Описывают субпопуляции Т-клеток с разной функцией. Так, известно, что периферические Т-лимфоциты после контакта с антигеном образуют две разные субпопуляции - Th1 и Th2. В ранних исследованиях обсуждалась необходимость превалирования во время гестации Th2-типа иммунного ответа, а преобладание в крови цитокинов Th1-типа трактовалось как угроза беременности, прерывание беременности в I триместре ассоциировалось с нарушением цитокинового баланса Th1/Th2 [34]. В настоящее время признано, что важнейшие механизмы имплантации, плацентации, а также подготовки материнского организма к родам протекают на фоне провоспалительных реакций [35]. Это позволило предположить, что направленность Th1/Th2-реакций зависит от срока гестации - на самых ранних стадиях беременности преобладают воспалительные реакции, а сдвиг в сторону Th2-направленности наблюдается на более поздних сроках [36]. Естественные Т-регуляторные клетки с поверхностным фенотипом CD4+CD25+ и конститутивной экспрессией транскрипционного фактора Foxp3 (forkhead box p3) - Трег в настоящее время рассматриваются как клетки, обеспечивающие формирование необходимой иммунологической толерантности к отцовским антигенам во время беременности. Модельные эксперименты на лабораторных животных однозначно подтверждают влияние Трег на репродуктивную функцию, поскольку только Трег, выделенные из крови беременных самок, обеспечивают защиту плода и нормальный исход беременности, а дефицит Трег-клеток ассоциирован с нарушением имплантации и спонтанными абортами [37]. В последнее время активно обсуждается роль толерогенной молекулы СD200 в формировании адекватного ответа иммунной системы матери на беременность. Молекула СD200 экспрессируется на клетках трофобласта и децидуальной ткани, а также на лимфоцитах и дендритных клетках. Блокада данной молекулы in vivo на модели экспериментальных животных вызывает спонтанные аборты у беременных самок [38, 39]. В результате взаимодействия CD200 с рецепторами как дендритных клеток, так и NK-клеток в них индуцируется секреция индоламиндиоксигеназы, и они приобретают способность посредством продукции ТФР-b стимулировать генерацию Трег-клеток и, соответственно, индуцировать формирование периферической толерантности [40-42]. Как уже упоминалось, использование ИЦТ может способствовать коррекции нарушений распознавания материнской иммунной системой отцовских антигенов эмбриона. Установлено, что ИЦТ особенно эффективна именно у супружеских пар с многократными (4 и более) потерями беременностей в анамнезе [32]. Показаниями к проведению ИЦТ является наличие 2 спонтанных выкидышей неясного генеза от одного партнера при нормальном кариотипе абортуса и отсутствии противопоказаний со стороны супругов. В качестве показателей иммуномодулирующего действия ИЦТ рассматривается продукция антиотцовских антилейкоцитарных антител (в том числе анти-HLA-антител и супрессивных сывороточных факторов), модуляция продукции цитокинов, снижение активности NK-клеток [43]. Показания к проведению ИЦТ неодинаковы в разных странах. Большинство специалистов ориентируются на низкий уровень антиотцовских антител, повышенный уровень периферических NK-клеток в совокупности с данными анамнеза: бесплодие, наличие 2 и более совпадений в генотипах супругов, не менее 3 последовательных выкидышей от одного и того же партнера или 2 выкидыша, если был доказан нормальный кариотип в каждом случае. Для контроля эффективности проводят определение антиотцовских антител и уровня NK-клеток периферической крови. Противопоказания к проведению ИЦТ со стороны женщины: обострение хронических соматических и острые формы инфекционных заболеваний, аутоиммунные заболевания, отягощенный аллергологический анамнез, онкопатология. Противопоказания со стороны полового партнера: ненормативные лабораторные показатели, наличие острых и подострых форм инфекционно-воспалительных заболеваний на момент проведения процедуры. ИЦТ в соответствии с разными клиническими протоколами проводится как при предгестационной подготовке женщин с привычным выкидышем, так и во время беременности. В нашей стране проводится одновременное назначение ИЦТ с дидрогестероном во II фазе менструального цикла в программе предгестационной подготовки. Рекомендуется 2 процедуры иммунизации вне беременности и 2 - в I триместре [44]. Есть точка зрения, что после проведения второго курса ИЦТ вырабатываются антиидиотипические антитела, маскирующие рецепторы Т-лимфоцитов и предотвращающие иммунный ответ матери на антигены фетального происхождения. Выработка этих антител влияет на последующий благоприятный исход беременности [45-47]. В целом ряде клинических исследований показано, что ИЦТ успешно применяется в системе комплексного лечения привычного невынашивания беременности аллоиммунного генеза [48-51]. Тем не менее в результате самого крупного двойного слепого многоцентрового рандомизированного клинического исследования последнего времени (183 женщины) показано, что у пациенток в группе лечения с проведенной ИЦТ вероятность успеха была лишь 36% по сравнению с 48% в контрольной группе [27, 29]. Сложность суммирования результатов проведенных клинических исследований ИЦТ связана с разными источниками клеток для введения, разницей в процедурах выделения клеток и подготовки их к введению, различиями в дозировке вводимых клеток, в кратности и способах введения, неоднородностью популяций пациентов, включенных в исследования, а также с множеством разных показателей, выбранных для контроля эффективности иммунизации (антиотцовских антилейкоцитарных антител и блокирующих сывороточных факторов, цитокинов, NK-клеток, CD200+-клеток). В настоящее время методы иммунотерапии привычного выкидыша активно развиваются. Проведение дальнейших исследований, вероятно, позволит дифференцировать необходимые терапевтические воздействия как в программе предгестационной подготовки, так и во время беременности для минимизации гестационных осложнений.

About the authors

V A Saribegova

V.I.Kulakov Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: saribegova_v@rambler.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Akademika Oparina, d. 4

N K Tetruashvili

V.I.Kulakov Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Ministry of Health of the Russian Federation

117997, Russian Federation, Moscow, ul. Akademika Oparina, d. 4

L V Krechetova

V.I.Kulakov Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Ministry of Health of the Russian Federation

117997, Russian Federation, Moscow, ul. Akademika Oparina, d. 4

A A Agadzhanova

V.I.Kulakov Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Ministry of Health of the Russian Federation

117997, Russian Federation, Moscow, ul. Akademika Oparina, d. 4

References

Supplementary files