Исходы беременности и генитальные микоплазмы

Полный текст

Взаимосвязь неблагоприятного исхода беременности и генитальных микоплазм (Mycoplasma hominis и Ureaplasmа urealyticum) была выявлена более 30 лет назад. Проводились исследования, которые считались классическими для признания этиологической роли микроорганизмов: выделение изучаемого микроорганизма при патологии и при отсутствии его. Такое исследование и в настоящее время правомочно для заболеваний, вызванных абсолютными патогенами. Но патология, связанная с условно-патогенными микроорганизмами (УПМ), оказалась более сложной. Это связано с присутствием одних и тех же УПМ как при патологии, так и в составе нормальной микробиоты определенного биотопа. К настоящему времени стало ясно, что обследование нестерильного в норме биотопа только на наличие одного из УПМ не может быть достаточным для постановки этиологического диагноза. Достижения современной диагностики последних десятилетий изменили наши представления о составе микробиоты различных отделов репродуктивной системы. Это позволяет рассматривать нормальный микробиоценоз как взаимодействие и совокупность многочисленных микробных видов, составляющих одно целое и обеспечивающих физиологические функции лишь во взаимодействии друг с другом. Только интегральная оценка количественного и видового состава микробиоты может быть основой для определения роли того или иного микроорганизма при конкретной патологии влагалища. К настоящему времени сформировалось представление о существенной роли полимикробных ассоциаций при оппортунистических вагинитах и в первую очередь при бактериальном вагинозе (БВ). Среди БВ-ассоциированных бактерий, кроме микроаэрофила гарднереллы и многочисленных видов строго анаэробных бактерий, называют и генитальные микоплазмы, которые обнаруживают у 80% женщин с БВ [1]. В последние годы связь неблагоприятного исхода беременности и генитальных микоплазм подвергается сомнению [2-6]. Главное доказательство - это частое присутствие микоплазм в составе нормальной микробиоты влагалища и цервикального канала. Также важно, что многие авторы не учитывают возможную этиологическую и патогенетическую роль других УПМ, находящихся в нижних отделах генитального тракта вместе с микоплазмами. Становится необходимым использование многофакторного анализа для обнаружения эпидемиологических, клинических, микробиологических данных независимых факторов риска, чтобы оценить роль генитальных микоплазм в неблагоприятном исходе беременности. Цель настоящего проспективного исследования - определить возможную связь неблагоприятных исходов беременности и генитальных микоплазм, колонизирующих влагалище женщин во время беременности. Материал и методы Многофакторному анализу подвергнуты результаты обследования 312 беременных из группы повышенного риска развития воспалительных осложнений. Состояние вагинального биотопа определяли на основании интегральной оценки результатов микроскопии вагинальных грамм-мазков и посева отделяемого влагалища на факультативно-анаэробную и микроаэрофильную группы микроорганизмов [7]. Для посева отделяемого влагалища с количественной оценкой роста микроорганизмов использовали 5% кровяной агар как наиболее универсальную среду, а также агар Сабуро (для селективного выделения грибов) и агар МРС (для выделения лактобацилл). Для выделения, идентификации, дифференциации и количественной оценки роста генитальных микоплазм использовали тест-наборы Mycoplasma DUO (фирма «ВioRad»). В настоящем исследовании уреаплазмы не были разделены на биоварианты (раrvо и Т960), и проводился анализ возможного участия в патологии беременности 2 основных видов генитальных микоплазм: U. urealyticum (включая оба биоварианта) и М. hominis. Патогенный вид М. genitalium не был идентифицирован у наблюдаемых женщин. Кроме того, у всех включенных в анализ беременных методом полимеразной цепной реакции были исключены другие инфекции, передаваемые половым путем, и вирусные инфекции в острой стадии (герпес и цитомегаловирусная инфекция). Был проведен анализ клинических показателей - параметров акушерско-гинекологического анамнеза, течения настоящей беременности, родов, послеродовых воспалительных осложнений и состояния новорожденных. Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики с помощью программ Ехсеl 5.0 и Statistica. Результаты В зависимости от результатов обследования на генитальные микоплазмы при первичном обращении беременных сформированы 3 группы сравнения: 1-я группа - 144 беременные, у которых были обнаружены генитальные микоплазмы; 2-я группа - 112, у которых микоплазмы не были обнаружены; 3-я группа - 56, обследование которых на микоплазмы по тем или иным причинам не было проведено. При этом U. urealyticum выделена у всех беременных 1-й группы, а у 8,6% из них - в сочетании с М. hominis. Высокие титры уреаплазм (более 104 КОЕ/ мл) были у 79,8% носителей микоплазм. При выявлении у беременных генитальных микоплазм этиотропное лечение макролидами не проводили. Однако, учитывая высокий инфекционный риск в наблюдавшейся когорте беременных, большое внимание было уделено профилактике восходящего инфицирования. Поэтому у всех беременных проводили мониторинг состояния вагинальной микробиоты и при выявлении отклонений от показателей нормоценоза - лечение оппортунистических инфекций влагалища. При первичном микробиологическом обследовании женщин установлено, что состояние нормоценоза влагалища было у 139 (44,6%) из 312 наблюдавшихся беременных, а у остальных диагностированы различные оппортунистические вагиниты: БВ - у 77 (24,7%) беременных, кандидозный вагинит - 39 (12,5%), сочетание БВ и кандидозного вагинита - 20 (6,4%), аэробный вагинит - 37 (11,9%). Анамнестические данные, касающиеся возраста, паритета, частоты экстрагенитальных и гинекологических заболеваний (табл. 1), были практически одинаковы во всех группах, не имея статистически достоверных различий (р>0,05). Клинический анализ частоты акушерских осложнений в течение настоящей беременности также не выявил достоверных различий в 3 группах сравнения (табл. 2). Характер родоразрешения (частота своевременных самопроизвольных и оперативных родов) был идентичным в изучаемых группах и не имел достоверных различий (р>0,05). Частота преждевременных родов составила 5,6±2,1, 6,2±2,3 и 8,9±3,8% случаев соответственно группам, также без достоверных различий (p>0,05). В результате родоразрешения родились 318 детей, из которых по две двойни было в 1 и 2-й группах и одна тройня - в 3-й группе. Состояние новорожденных при рождении отражено в табл. 3 и на рис. 1. Представленные данные свидетельствуют об отсутствии достоверной разницы в частоте осложнений у детей в неонатальном периоде независимо от принадлежности их матерей к наблюдавшимся группам (р>0,05). Патология, связанная с инфицированием плода микоплазмами (перивентрикулярная лейкомаляция, бронхолегочная дисплазия), не была диагностирована у обследованных новорожденных. Анализ частоты послеродовых воспалительных осложнений у родильниц также не выявил статистически достоверных различий: эндометрит, лохиометра, расхождение швов на передней брюшной стенке после кесарева сечения зарегистрированы суммарно у 8 (5,5±1,9%), 4 (3,6±1,7%) и 3 (5,4%) родильниц по группам соответственно (рис. 2). Однако анализ частоты выделения микоплазм в зависимости от состояния микроценоза влагалища показал, что статистически достоверно частота выделения микоплазм была выше при БВ (74,6%) и сочетании БВ и кандидозного вагинита (73,7%) в сравнении с нормоценозом (46,8%; p<0,05>0,01); рис. 3. Известно, что метронидазол и клиндамицин неэффективны для элиминации генитальных микоплазм, но именно эти препараты мы использовали для лечения БВ. С лечением оппортунистических вагинальных инфекций мы связываем низкие показатели осложнений беременности и родов в наблюдавшейся когорте женщин независимо от наличия или отсутствия генитальных микоплазм, что свидетельствует в пользу целесообразности лечения именно оппортунистических инфекций влагалища во время беременности. Обсуждение В последние десятилетия продолжается дискуссия о роли генитальных микоплазм в патологии репродуктивной системы человека. И, конечно, главный вопрос дискуссии - необходимо ли этиотропное лечение при выявлении микоплазм в урогенитальном тракте беременных женщин. В настоящее время уже понятно, что связь генитальных микоплазм с патологией репродуктивной системы более сложна, чем представлялось на начальных этапах изучения проблемы. Появились весомые доказательства гипотезы, которая связывает неблагоприятные исходы беременности с состоянием микроценоза влагалища в целом, а роль генитальных микоплазм вторична [8, 9]. Проведенные исследования подтверждают данную точку зрения. При этом БВ - патология с наиболее резким нарушением соотношения ассоциантов в микробиоте влагалища и абсолютным доминированием строгих анаэробов, что и определяет патологию беременности при восходящем инфицировании плода. По данным G.Donders и соавт. [10], БВ, особенно в сочетании с гарднереллой и микоплазмами, в 5 раз увеличивает риск преждевременного прерывания беременности. Поэтому диагностику и лечение БВ во время беременности следует выполнять как можно раньше. М.Кotb [11] предположил роль в патологии человека микробных белковых молекул, известных как суперантигены. Свойством этих антигенов является способность взаимодействовать одновременно с разнообразными рецепторами клеток организма хозяина. При этом нарушаются клеточно-клеточные взаимодействия и антигены становятся триггерами патологических биохимических реакций, которые ведут к нарушению клеточной пролиферации и выбросу воспалительных цитокинов. Суперантигены имеются у многих УПМ, в том числе у микоплазм. Бактериальные клетки могут захватывать антигены с поверхности клеток хозяина и встраивать их в свои структуры. Это ведет к иммунному ответу макроорганизма на новые антигены и развитию аутоиммунных процессов. Кроме того, являясь причиной апоптоза клеток хозяина, УПМ способствуют дополнительному выбросу нормальных антигенов хозяина и усугубляют аутоиммунное заболевание. Это открытие позволило успешно разрабатывать гипотезу о роли хронической персистенции микоплазм как причины аутоиммунных заболеваний. Так, была установлена определенная связь присутствия микоплазм и высокого титра антикардиолипидных антител. Было показано, что синдром антифосфолипидных антител является аутоиммунной болезнью, которая может стать причиной привычного невынашивания беременности с повышением титра антифосфолипидных антител (волчаночный антикоагулянт и антикардиолипидные антитела), которые в свою очередь становятся причиной тромбозов в материнском кровотоке, что и приводит к потере плода. Возможно, что данный механизм запускается в случаях разбалансировки нормальных микроценозов, когда компоненты микробиоты перестают обеспечивать колонизационную резистентность и создаются условия для формирования очагов персистенции какого-либо УПМ или развития хронического воспалительного процесса (вагиноз или вагинит) с подавлением резидентного компонента микробиоты и постоянно повышенным количеством транзиторного компонента. Очаг хронической инфекции может сформироваться не только в органах репродуктивной системы, но и в других локусах макроорганизма. Однако риск отрицательного влияния аутоиммунных антител на вынашивание беременности при этом остается. Еще один аспект персистирующей микоплазменной инфекции, требующий изучения, касается исследования молекулярных механизмов взаимоотношения микоплазм с клетками-эукариотами хозяина. Мы пока недостаточно представляем, как происходит регуляция клеточного цикла в условиях хронического воспалительного процесса. Микоплазмы не вызывают трансформации клеток хозяина, они создают определенные условия, в которых происходят процессы, ведущие к трансформации эукариотических клеток и в конечном счете к развитию опухолевого процесса. Замедляя апоптоз, микоплазмы могут стимулировать рост и устойчивость к химиотерапии опухолевых клеток. Изучение механизмов, характеризующих опухолестимулирующую и трансформирующую активность микоплазм, находится только в начале научного пути. Раскрытие механизмов взаимоотношения микоплазм с клетками хозяина на молекулярном уровне даст возможность более адекватно оценить роль микоплазм при многих патологических процессах. Заключение Можно констатировать, что пока не удалось выявить связь присутствия генитальных микоплазм в урогенитальном тракте беременных женщин с неблагоприятным исходом беременности. Однако высокие титры микоплазм во влагалище были зарегистрированы преимущественно у женщин с БВ и другими оппортунистическими вагинитами. Проведенное исследование и данные литературы позволяют считать целесообразным обследование женщин с неблагоприятными исходами предшествующих беременностей для выявления очагов хронических бактериальных инфекций и/или антифосфолипидных антител. Особо важно стабильно поддерживать состояние нормоценоза влагалища как главной линии защиты внутренних половых органов от инфекции, тогда как «санация микоплазм» не оправдана с точки зрения результатов исследований последних лет.

Об авторах

Т Э Карапетян

ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И.Кулакова» Минздрава России

Email: tomamed02@mail.ru
д-р мед. наук, ст. науч. сотр. акушерского отд-ния ФГБУ «НЦАГиП им. акад. В.И.Кулакова» 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4

Список литературы

Дополнительные файлы