Primary dysmenorrhea: strategy and tactics of treatment

Abstract

The article summarizes the results of numerous randomized studies and structured the approach to the tactics of managing patients with primary dysmenorrhea. The starting therapy is the administration of non-steroidal anti-inflammatory drugs and/or estrogen-progestational drugs. In the absence of the effect of therapy for 3 months, it is advisable to switch to a drug of another group or a combination of drugs. Failure to achieve the desired therapeutic result within 6 months is the basis for clarifying the diagnosis. The article is illustrated by the clinical case of a patient with primary dysmenorrhea.

Full Text

Термин «дисменорея» в переводе с греческого означает «затрудненное менструальное истечение», а в клинической практике подразумевает болезненные менструации. По Международной классификации болезней 10-го пересмотра выделяют первичную, вторичную и неуточненную дисменорею. Первичная дисменорея диагностируется при отсутствии структурной патологии органов малого таза и обычно манифестирует спустя 1-2 года после менархе. Она характеризуется циклическими схваткообразными болями внизу живота, развивающимися накануне или в первые дни менструации [1]. К факторам риска развития первичной дисменореи относят возраст до 30 лет, ожирение, дефицит массы тела, раннее менархе (до 12 лет) и курение [1]. В основе развития болевого синдрома лежит нарушение каскада арахидоновой кислоты и продукции простагландинов (ПГ). В норме уровень ПГ в эндометрии постепенно увеличивается, достигая максимума в первые 36-48 ч от начала менструации. Повышение концентрации ПГF2a, тромбоксана А2 и соотношения F2a/Е2 способствует развитию спастических сокращений миометрия, ишемии ткани и схваткообразных болей. Предшественником ПГ является арахидоновая кислота - эссенциальная жирная кислота, первично накапливающаяся в плазматических мембранах клеток. Арахидоновая кислота метаболизируется в организме посредством двух различных ферментативных путей: циклооксигеназного, который заканчивается образованием ПГ, и липоксигеназного, в результате которого синтезируются монооксикислоты и лейкотриены. Для синтеза ПГ необходимо присутствие ферментов циклооксигеназы (ЦОГ) 1 и 2. ЦОГ-1 присутствует в норме во многих тканях, участвует в реализации аутокринных и паракринных реакций, а также способствует поддержанию нормальной функции почек, слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта и гемостаза. ЦОГ-2 в физиологических условиях почти не образуется, однако на фоне воспаления ее экспрессия увеличивается в 50 раз [2, 3]. Боль при первичной дисменорее появляется за несколько часов или сразу после начала менструации. Длительность болевого синдрома варьирует от нескольких часов до 1-3 сут. Чаще всего боль судорожная, схваткообразная, спазмирующая, но может быть и тупая ноющая, ограниченная нижними отделами брюшной полости и надлобковой областью, возможна иррадиация в прямую кишку, поясницу, бедро. В зависимости от выраженности клинической симптоматики выделяют легкую, умеренную и тяжелую дисменорею (табл. 1) [4]. Постановка диагноза первичной дисменореи требует проведения дифференциально-диагностического поиска и исключения не только вторичной ее причины, но и ряда других заболеваний (табл. 2) [1, 3]. ечение дисменореи Целью лечебных мероприятий при дисменорее являются адекватное облегчение болевого синдрома и сохранение нормального качества жизни. Лечение начинается эмпирически, а выбор терапии во многом определяется желанием пациентки. Назначение даже поливитаминов может оказать эффект плацебо, действие которого прогрессивно снижается с 1 по 4-й месяцы с 84, 29, 16 и до 10% соответственно [5]. Препаратами 1-й линии в терапии первичной дисменореи являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и/или эстроген-прогестеронсодержащие контрацептивы. Если применение одной группы препаратов неэффективно в течение первых 2-3 мес, можно перейти на препараты другой группы или на комбинацию лекарственных средств. Отсутствие желаемого эффекта в течение 6 мес терапии в 80% случаев ассоциировано с эндометриозом [6]. Существует 2 схемы лечения с помощью НПВП: терапевтическая (с момента появления симптомов) и профилактическая (за несколько дней до предполагаемой менструации). Применение НПВП чаще всего начинают с 1-го дня менструации и продолжают в течение 2-3 дней до момента стихания болевого синдрома. При выраженной боли возможно начать терапию за 1-2 дня до менструации. НПВП противопоказаны женщинам с желудочно-кишечным кровотечением в анамнезе, коагулопатией, ишемической болезнью сердца, инсультом, пороком сердца, заболеванием печени и аспирининдуцированной астмой. С осторожностью следует применять препараты у пациенток, получающих антикоагулянтную и системную глюкокортикоидную терапию, препараты лития и петлевые диуретики [3]. Эффективность НПВП в терапии первичной дисменореи доказана по результатам 73 рандомизированных исследований, показавших их преимущество по сравнению с плацебо (отношение шансов 4,50, 95% доверительный интервал 3,85-5,27) и ацетаминофеном (отношение шансов 1,90, 95% доверительный интервал 1,05-3,44) [7]. В настоящее время в арсенале врача имеются неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2 и селективные ингибиторы ЦОГ-2. Из препаратов, относящихся к первому классу, широкое применение получили ибупрофен (400 мг), напроксен (500 мг), диклофенак (10 мг). Все они оказывают приблизительно равный лечебный эффект, устраняя не только менструальную боль, но и сопутствующие симптомы. Второй класс препаратов подавляет экспрессию ЦОГ-2 и незначительно ингибирует ЦОГ-1. Именно этим объясняются значительно меньшее число побочных реакций и большая их эффективность в купировании болевого синдрома. В настоящее время наиболее широко применяются нимесулид (100 мг), мелоксикам (15 мг) и целекоксиб (200 мг); табл. 3 [1]. С точки зрения безопасности большинство авторов рекомендуют использовать именно селективные блокаторы ЦОГ-2 (нимесулид, мелоксикам) [8]. Они также являются препаратами выбора в случае тяжелого течения дисменореи и наличия у пациенток заболеваний органов желудочно-кишечного тракта. Для женщин, нуждающихся в контрацепции, назначение комбинированных оральных контрацептивов (КОК) при первичной дисменорее является методом выбора. Эффективность гормональных контрацептивов достигает 90% и обусловлена подавлением пролиферации эндометрия, значительным снижением в нем концентрации арахидоновой кислоты и, следовательно, образования ПГ [9]. Купирование болевого синдрома достигается при применении низкодозированных (≤35 мкг), среднедозированных (>35 мкг) и даже микродозированных КОК (20 мкг) [10, 11]. Цикличность приема определяется желанием пациентки, но в случае тяжелого течения дисменореи рекомендован непрерывный курс или сокращение промежутка использования пустых таблеток до 4 дней [12]. Лечебный эффект достигается вне зависимости от способа введения лекарственного средства. При сравнении влагалищного кольца и таблетированных форм частота тяжелой дисменореи снизилась до 5,9% и 6,4% соответственно, при использовании пластыря - до 13% [13]. При наличии противопоказаний к использованию эстрогенсодержащих препаратов может быть рекомендована монотерапия гестагенами (импланты с этоногестрелом, гестагенсодержащие оральные контрацептивы, внутриматочная спираль с левоноргестрелом) [14, 15]. Первичная дисменорея связана с развитием выраженного сокращения маточной мускулатуры. Поэтому использование средств, расслабляющих мышцу, может быть эффективным. Оксид азота, нитроглицерин и блокаторы кальциевых каналов оказывают токолитическое действие, но практически не используются с этой целью в связи с частотой развития побочных эффектов [16]. Однократное применение 20-40 мг нифедипина значительно ослабляет маточное сокращение и уменьшает боль при первичной дисменорее, но зачастую сопровождается развитием приливов жара, тахикардии и головной боли. Имеется сообщение, что инфузия сернокислой магнезии оказывает положительный эффект при дисменорее, однако проведение ее требует нахождения пациентки в стационаре и в настоящее время четко не разработаны дозы и кратность терапии [17]. Немедикаментозная терапия В случае отказа пациентки от применения каких-либо лекарственных препаратов могут помочь рекомендации по изменению образа жизни и питания. Положительное воздействие оказывают регулярные занятия физкультурой, сбалансированное питание с низким содержанием кофеина и шоколада, ограничением алкоголя, увеличением в рационе доли продуктов, богатых витаминами, микроэлементами и ненасыщенными жирными кислотами (рыба, яйца, фрукты) [18]. Соблюдение низкожировой вегетарианской диеты в течение 2 мес и молочной диеты с потреблением 3-4 молочных продуктов в сутки в течение 3-5 мес позволило добиться клинического улучшения по сравнению с группами на плацебо [19, 20]. Симптоматическое лечение с прикладыванием теплой грелки на низ живота, расслабляющие упражнения и йога в ряде случаев бывают эффективными. По данным нескольких рандомизированных исследований, суммарно включивших 628 женщин, использование теплой грелки (температура 40°С 8 ч) было так же эффективно, как и применение ибупрофена 400 мг, и более эффективно по сравнению с ацетаминофеном (по 1000 мг каждые 5 ч) [21]. Совместное применение НПВП и локальной гипертермии дало наилучшие результаты в купировании болевого синдрома [22]. Физическая активность в большинстве случаев приводит к усилению болевого синдрома [23]. Только в одном рандомизированном исследовании авторы показали облегчение боли на фоне упражнений и йоги, но качество представленных работ не было очень высоким [24, 25]. Анекдотическим является сообщение о том, что боль во время менструации купируется половой жизнью при достижении оргазма [26]. Дополнительное назначение витаминов Е (500 МЕ в день или 200 МЕ 2 раза в сутки, за 2 дня до начала менструации и в течение первых 3 дней кровотечения) [27], В1 (100 мг в день), В6 (200 мг в день), омега-3 жирных кислот (1080 мг эйкозопентаеновой кислоты, 720 мг докозагексаеновой кислоты, 15 мг витамина Е) [17] и имбиря (750-2000 мг в день с 1 по 3-й дни менструации) [28] ассоциировались со значительным снижением выраженности болевого синдрома по сравнению с плацебо. В 2016 г. был опубликован метаанализ 42 исследований, посвященных эффективности акупунктуры в купировании дисменореи [29]. Также опубликован ряд статей в Японии и Китае, посвященных возможности применения травяных сборов для облегчения боли [17, 30]. Клинический случай В клинику обратилась пациентка М. 19 лет с жалобами на крайне болезненные менструальные кровотечения. Anamnesis vitae. Соматический статус: хронические заболевания отрицает. Рост 165 см, масса тела 54 кг, индекс массы тела 19,8. Аллергических реакций на лекарственные препараты нет. Операций в анамнезе не было. Гинекологический анамнез: менархе с 11 лет, менструации по 5-6 дней через 28 дней, умеренные (смена в сутки до 4 прокладок), болезненные. Беременностей в анамнезе не было. Половая жизнь с 16 лет, предохранение - презерватив. Гинекологические заболевания: эктопия шейки матки, кандидозный вульвовагинит. Anavnesis morbi. Болезненные менструальные кровотечения отмечает с менархе, но усиление болевого синдрома произошло в течение последнего года. По визуальной аналоговой шкале (ВАШ) выраженность боли 7-8 баллов, боль появляется в 1-й день менструации, сопровождается тошнотой, рвотой, потерей сознания. Выполнение обычной деятельности невозможно. Пациентка с целью купирования боли принимала ацетаминофен 500 мг (максимально до 6 таблеток в сутки), на фоне чего появлялся дискомфорт в эпигастральной области. Боль постепенно проходила к 3-му дню менструации. Было проведено полное клинико-лабораторное обследование (табл. 4). В результате проведенного обследования у пациентки не было выявлено структурной патологии органов малого таза, а также изменений в лабораторных показателях. Был сформулирован диагноз «первичная дисменорея 2-3-й степени». В связи с тем, что ранее больная не получала стандартной терапии, предложено начать лечение с НПВП. С учетом данных о дискомфорте после применения ацетаминофена и низкой его эффективности с целью минимизации влияния лекарства на слизистые желудочно-кишечного тракта и достижения максимального эффекта был назначен препарат Нимесил (нимесулид), преимущественно ингибирует ЦОГ-2. Рекомендовано применение Нимесила по 100 мг 2 раза в сутки, начало терапии за 1 день до менструации, длительность терапии 3-4 дня или до купирования болевого синдрома, но не более 15 дней. Пациентке выдан дневник для фиксации степени выраженности боли по ВАШ с обязательной оценкой не только самих болевых ощущений, но и вегетативных проявлений дисменореи и времени, проходящего от приема Нимесила до облегчения симптоматики. Через 3 мес были осуществлены повторный осмотр и анализ эффективности назначенной терапии. Пациентка отмечает значительное улучшение самочувствия и практически полное купирование дисменореи. По результатам анализа записей дневника выявлено, что в первый месяц пациентка начала принимать Нимесил по 100 мг 2 раза в сутки с 1-го дня менструации с момента появления болевого синдрома. До начала терапии боль по ВАШ была 6 баллов, через 40 мин после использования препарата боль уменьшилась до 4 баллов по ВАШ. В течение последующих 3 дней терапии отмечались болевые ощущения в пределах 2-3 баллов по ВАШ, не нарушающие обычного ритма жизни. Тошноты, рвоты, поноса и потери сознания выявлено не было. Со 2-го месяца терапии пациентка начала использовать Нимесил за 1 день до ожидаемого менструального кровотечения, что привело к уменьшению продолжительности боли до 2 дней и общей длительности использования препарата - до 3 дней. По ВАШ выраженность боли в 1-й день менструации составила 3 балла, во 2 и 3-й дни - 1-2 балла. Субъективная оценка пациенткой эффективности терапии была высокой. Заключение Целью терапии первичной дисменореи является купирование болевого синдрома. При классическом течении заболевания терапия может быть назначена эмпирически и начинается с НПВП и/или КОК. Для пациенток, не нуждающихся в контрацепции или имеющих противопоказания к использованию эстроген-прогестеронсодержащих средств, препаратами первого выбора является НПВП или ацетаминофен (Grade 2B). Из НПВП предпочтение отдается наиболее эффективным и безопасным препаратам из группы препаратов, преимущественно ингибирующих ЦОГ-2 (нимесулид, мелоксикам). Для пациенток, нуждающихся в контрацепции, стартовой терапией является применение любых эстроген-гестагенных препаратов или монотерапии гестагенами. При отсутствии эффекта от монотерапии в течение 3 мес необходимо перейти на комбинированное лечение с одновременным назначением НПВП и КОК. Недостижение желаемого результата через 6 мес является показанием для проведения лечебно-диагностической лапароскопии.
×

About the authors

Yu E Dobrokhotova

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

17997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

E I Borovkova

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: katyanikitina@mail.ru
17997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

S A Zalesskaia

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

17997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

References

  1. Majoribanks J, Proctor M, Farquhar C. et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for dysmenorrhoea (review). Cochrane Database Systematic Rev 2010; 20: 1.
  2. Norman R.J. Reproductive consequences of COX-2 inhibition. Lancet 2001; 358: 1287.
  3. Norman R.J, Wu R. The potential danger of COX-2 inhibitors. Fertil Steril 2004; 81: 493.
  4. Andersch B, Milsom I. An epidemiologic study of young women with dysmenorrhea. Am J Obstet Gynecol 1982; 144: 655.
  5. Fedele L, Marchini M, Acaia B. et al. Dynamics and significance of placebo response in primary dysmenorrhea. Pain 1989; 36: 43.
  6. Missmer S.A, Hankinson S.E, Spiegelman D. et al. Incidence of laparoscopically confirmed endometriosis by demographic, anthropometric, and lifestyle factors. Am J Epidemiol 2004; 160: 784.
  7. Marjoribanks J, Proctor M, Farquhar C, Derks R.S. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2010; CD001751.
  8. Zahradnik H.P, Hanjalic-Beck A, Groth K. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and hormonal contraceptives for pain relief from dysmenorrhea: a review. Contraception 2010; 81: 185.
  9. Wong C.L, Farquhar C, Roberts H, Proctor M. Oral contraceptive pill for primary dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2009; CD002120.
  10. Petraglia F, Parke S, Serrani M. et al. Estradiol valerate plus dienogest versus ethinylestradiol plus levonorgestrel for the treatment of primary dysmenorrhea. Int J Gynaecol Obstet 2014; 125: 270.
  11. Davis A.R, Westhoff C, O'Connell K, Gallagher N. Oral contraceptives for dysmenorrhea in adolescent girls: a randomized trial. Obstet Gynecol 2005; 106: 97.
  12. Machado R.B, de Melo N.R, Maia H. Jr. Bleeding patterns and menstrual-related symptoms with the continuous use of a contraceptive combination of ethinylestradiol and drospirenone: a randomized study. Contraception 2010; 81: 215.
  13. Roumen F.J. The contraceptive vaginal ring compared with the combined oral contraceptive pill: a comprehensive review of randomized controlled trials. Contraception 2007; 75: 420.
  14. Lindh I, Milsom I. The influence of intrauterine contraception on the prevalence and severity of dysmenorrhea: a longitudinal population study. Hum Reprod 2013; 28: 1953.
  15. Walch K, Unfried G, Huber J. et al. Implanon versus medroxyprogesterone acetate: effects on pain scores in patients with symptomatic endometriosis - a pilot study. Contraception 2009; 79: 29.
  16. Morgan P.J, Kung R, Tarshis J. Nitroglycerin as a uterine relaxant: a systematic review. J Obstet Gynaecol Can 2002; 24: 403.
  17. Proctor M.L, Murphy P.A. Herbal and dietary therapies for primary and secondary dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2001; CD002124.
  18. Pattanittum P, Kunyanone N, Brown J. et al. Dietary supplements for dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2016; 3: CD002124.
  19. Barnard N.D, Scialli A.R, Hurlock D, Bertron P. Diet and sex-hormone binding globulin, dysmenorrhea, and premenstrual symptoms. Obstet Gynecol 2000; 95: 245.
  20. Abdul-Razzak K.K, Ayoub N.M, Abu-Taleb A.A., Obeidat B.A. Influence of dietary intake of dairy products on dysmenorrhea. J Obstet Gynaecol Res 2010; 36: 377.
  21. Akin M, Price W, Rodriguez G Jr et al. Continuous, low-level, topical heat wrap therapy as compared to acetaminophen for primary dysmenorrhea. J Reprod Med 2004; 49: 739.
  22. Lee B, Hong S.H, Kim K, et al. Efficacy of the device combining high-frequency transcutaneous electrical nerve stimulation and thermotherapy for relieving primary dysmenorrhea: a randomized, single-blind, placebo-controlled trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2015; 194: 58.
  23. Golomb L.M, Solidum A.A, Warren M.P. Primary dysmenorrhea and physical activity. Med Sci Sports Exerc 1998; 30: 906.
  24. Brown J, Brown S. Exercise for dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2010; CD004142.
  25. Yang N.Y, Kim S.D. Effects of a Yoga Program on Menstrual Cramps and Menstrual Distress in Undergraduate Students with Primary Dysmenorrhea: A Single-Blind, Randomized Controlled Trial. J Altern Complement Med 2016; 22: 732.
  26. Hatcher R.A. Counseling couples about coitus during menstrual flow. Contracept Technol Update 1981; 2: 167.
  27. Ziaei S, Zakeri M, Kazemnejad A. A randomised controlled trial of vitamin E in the treatment of primary dysmenorrhoea. BJOG 2005; 112: 466.
  28. Daily J.W, Zhang X, Kim D.S, Park S. Efficacy of Ginger for Alleviating the Symptoms of Primary Dysmenorrhea: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Clinical Trials. Pain Med 2015; 16: 2243.
  29. Smith C.A, Armour M, Zhu X, et al. Acupuncture for dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2016; 4: CD007854.
  30. Zhu X, Proctor M, Bensoussan A et al. Chinese herbal medicine for primary dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2007; CD005288.

Statistics

Views

Abstract: 200

PDF (Russian): 63

Dimensions

Article Metrics

Metrics Loading ...

PlumX

Refbacks

  • There are currently no refbacks.


Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies