Primary dysmenorrhea: strategy and tactics of treatment

Full Text

Термин «дисменорея» в переводе с греческого означает «затрудненное менструальное истечение», а в клинической практике подразумевает болезненные менструации. По Международной классификации болезней 10-го пересмотра выделяют первичную, вторичную и неуточненную дисменорею. Первичная дисменорея диагностируется при отсутствии структурной патологии органов малого таза и обычно манифестирует спустя 1-2 года после менархе. Она характеризуется циклическими схваткообразными болями внизу живота, развивающимися накануне или в первые дни менструации [1]. К факторам риска развития первичной дисменореи относят возраст до 30 лет, ожирение, дефицит массы тела, раннее менархе (до 12 лет) и курение [1]. В основе развития болевого синдрома лежит нарушение каскада арахидоновой кислоты и продукции простагландинов (ПГ). В норме уровень ПГ в эндометрии постепенно увеличивается, достигая максимума в первые 36-48 ч от начала менструации. Повышение концентрации ПГF2a, тромбоксана А2 и соотношения F2a/Е2 способствует развитию спастических сокращений миометрия, ишемии ткани и схваткообразных болей. Предшественником ПГ является арахидоновая кислота - эссенциальная жирная кислота, первично накапливающаяся в плазматических мембранах клеток. Арахидоновая кислота метаболизируется в организме посредством двух различных ферментативных путей: циклооксигеназного, который заканчивается образованием ПГ, и липоксигеназного, в результате которого синтезируются монооксикислоты и лейкотриены. Для синтеза ПГ необходимо присутствие ферментов циклооксигеназы (ЦОГ) 1 и 2. ЦОГ-1 присутствует в норме во многих тканях, участвует в реализации аутокринных и паракринных реакций, а также способствует поддержанию нормальной функции почек, слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта и гемостаза. ЦОГ-2 в физиологических условиях почти не образуется, однако на фоне воспаления ее экспрессия увеличивается в 50 раз [2, 3]. Боль при первичной дисменорее появляется за несколько часов или сразу после начала менструации. Длительность болевого синдрома варьирует от нескольких часов до 1-3 сут. Чаще всего боль судорожная, схваткообразная, спазмирующая, но может быть и тупая ноющая, ограниченная нижними отделами брюшной полости и надлобковой областью, возможна иррадиация в прямую кишку, поясницу, бедро. В зависимости от выраженности клинической симптоматики выделяют легкую, умеренную и тяжелую дисменорею (табл. 1) [4]. Постановка диагноза первичной дисменореи требует проведения дифференциально-диагностического поиска и исключения не только вторичной ее причины, но и ряда других заболеваний (табл. 2) [1, 3]. ечение дисменореи Целью лечебных мероприятий при дисменорее являются адекватное облегчение болевого синдрома и сохранение нормального качества жизни. Лечение начинается эмпирически, а выбор терапии во многом определяется желанием пациентки. Назначение даже поливитаминов может оказать эффект плацебо, действие которого прогрессивно снижается с 1 по 4-й месяцы с 84, 29, 16 и до 10% соответственно [5]. Препаратами 1-й линии в терапии первичной дисменореи являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и/или эстроген-прогестеронсодержащие контрацептивы. Если применение одной группы препаратов неэффективно в течение первых 2-3 мес, можно перейти на препараты другой группы или на комбинацию лекарственных средств. Отсутствие желаемого эффекта в течение 6 мес терапии в 80% случаев ассоциировано с эндометриозом [6]. Существует 2 схемы лечения с помощью НПВП: терапевтическая (с момента появления симптомов) и профилактическая (за несколько дней до предполагаемой менструации). Применение НПВП чаще всего начинают с 1-го дня менструации и продолжают в течение 2-3 дней до момента стихания болевого синдрома. При выраженной боли возможно начать терапию за 1-2 дня до менструации. НПВП противопоказаны женщинам с желудочно-кишечным кровотечением в анамнезе, коагулопатией, ишемической болезнью сердца, инсультом, пороком сердца, заболеванием печени и аспирининдуцированной астмой. С осторожностью следует применять препараты у пациенток, получающих антикоагулянтную и системную глюкокортикоидную терапию, препараты лития и петлевые диуретики [3]. Эффективность НПВП в терапии первичной дисменореи доказана по результатам 73 рандомизированных исследований, показавших их преимущество по сравнению с плацебо (отношение шансов 4,50, 95% доверительный интервал 3,85-5,27) и ацетаминофеном (отношение шансов 1,90, 95% доверительный интервал 1,05-3,44) [7]. В настоящее время в арсенале врача имеются неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2 и селективные ингибиторы ЦОГ-2. Из препаратов, относящихся к первому классу, широкое применение получили ибупрофен (400 мг), напроксен (500 мг), диклофенак (10 мг). Все они оказывают приблизительно равный лечебный эффект, устраняя не только менструальную боль, но и сопутствующие симптомы. Второй класс препаратов подавляет экспрессию ЦОГ-2 и незначительно ингибирует ЦОГ-1. Именно этим объясняются значительно меньшее число побочных реакций и большая их эффективность в купировании болевого синдрома. В настоящее время наиболее широко применяются нимесулид (100 мг), мелоксикам (15 мг) и целекоксиб (200 мг); табл. 3 [1]. С точки зрения безопасности большинство авторов рекомендуют использовать именно селективные блокаторы ЦОГ-2 (нимесулид, мелоксикам) [8]. Они также являются препаратами выбора в случае тяжелого течения дисменореи и наличия у пациенток заболеваний органов желудочно-кишечного тракта. Для женщин, нуждающихся в контрацепции, назначение комбинированных оральных контрацептивов (КОК) при первичной дисменорее является методом выбора. Эффективность гормональных контрацептивов достигает 90% и обусловлена подавлением пролиферации эндометрия, значительным снижением в нем концентрации арахидоновой кислоты и, следовательно, образования ПГ [9]. Купирование болевого синдрома достигается при применении низкодозированных (≤35 мкг), среднедозированных (>35 мкг) и даже микродозированных КОК (20 мкг) [10, 11]. Цикличность приема определяется желанием пациентки, но в случае тяжелого течения дисменореи рекомендован непрерывный курс или сокращение промежутка использования пустых таблеток до 4 дней [12]. Лечебный эффект достигается вне зависимости от способа введения лекарственного средства. При сравнении влагалищного кольца и таблетированных форм частота тяжелой дисменореи снизилась до 5,9% и 6,4% соответственно, при использовании пластыря - до 13% [13]. При наличии противопоказаний к использованию эстрогенсодержащих препаратов может быть рекомендована монотерапия гестагенами (импланты с этоногестрелом, гестагенсодержащие оральные контрацептивы, внутриматочная спираль с левоноргестрелом) [14, 15]. Первичная дисменорея связана с развитием выраженного сокращения маточной мускулатуры. Поэтому использование средств, расслабляющих мышцу, может быть эффективным. Оксид азота, нитроглицерин и блокаторы кальциевых каналов оказывают токолитическое действие, но практически не используются с этой целью в связи с частотой развития побочных эффектов [16]. Однократное применение 20-40 мг нифедипина значительно ослабляет маточное сокращение и уменьшает боль при первичной дисменорее, но зачастую сопровождается развитием приливов жара, тахикардии и головной боли. Имеется сообщение, что инфузия сернокислой магнезии оказывает положительный эффект при дисменорее, однако проведение ее требует нахождения пациентки в стационаре и в настоящее время четко не разработаны дозы и кратность терапии [17]. Немедикаментозная терапия В случае отказа пациентки от применения каких-либо лекарственных препаратов могут помочь рекомендации по изменению образа жизни и питания. Положительное воздействие оказывают регулярные занятия физкультурой, сбалансированное питание с низким содержанием кофеина и шоколада, ограничением алкоголя, увеличением в рационе доли продуктов, богатых витаминами, микроэлементами и ненасыщенными жирными кислотами (рыба, яйца, фрукты) [18]. Соблюдение низкожировой вегетарианской диеты в течение 2 мес и молочной диеты с потреблением 3-4 молочных продуктов в сутки в течение 3-5 мес позволило добиться клинического улучшения по сравнению с группами на плацебо [19, 20]. Симптоматическое лечение с прикладыванием теплой грелки на низ живота, расслабляющие упражнения и йога в ряде случаев бывают эффективными. По данным нескольких рандомизированных исследований, суммарно включивших 628 женщин, использование теплой грелки (температура 40°С 8 ч) было так же эффективно, как и применение ибупрофена 400 мг, и более эффективно по сравнению с ацетаминофеном (по 1000 мг каждые 5 ч) [21]. Совместное применение НПВП и локальной гипертермии дало наилучшие результаты в купировании болевого синдрома [22]. Физическая активность в большинстве случаев приводит к усилению болевого синдрома [23]. Только в одном рандомизированном исследовании авторы показали облегчение боли на фоне упражнений и йоги, но качество представленных работ не было очень высоким [24, 25]. Анекдотическим является сообщение о том, что боль во время менструации купируется половой жизнью при достижении оргазма [26]. Дополнительное назначение витаминов Е (500 МЕ в день или 200 МЕ 2 раза в сутки, за 2 дня до начала менструации и в течение первых 3 дней кровотечения) [27], В1 (100 мг в день), В6 (200 мг в день), омега-3 жирных кислот (1080 мг эйкозопентаеновой кислоты, 720 мг докозагексаеновой кислоты, 15 мг витамина Е) [17] и имбиря (750-2000 мг в день с 1 по 3-й дни менструации) [28] ассоциировались со значительным снижением выраженности болевого синдрома по сравнению с плацебо. В 2016 г. был опубликован метаанализ 42 исследований, посвященных эффективности акупунктуры в купировании дисменореи [29]. Также опубликован ряд статей в Японии и Китае, посвященных возможности применения травяных сборов для облегчения боли [17, 30]. Клинический случай В клинику обратилась пациентка М. 19 лет с жалобами на крайне болезненные менструальные кровотечения. Anamnesis vitae. Соматический статус: хронические заболевания отрицает. Рост 165 см, масса тела 54 кг, индекс массы тела 19,8. Аллергических реакций на лекарственные препараты нет. Операций в анамнезе не было. Гинекологический анамнез: менархе с 11 лет, менструации по 5-6 дней через 28 дней, умеренные (смена в сутки до 4 прокладок), болезненные. Беременностей в анамнезе не было. Половая жизнь с 16 лет, предохранение - презерватив. Гинекологические заболевания: эктопия шейки матки, кандидозный вульвовагинит. Anavnesis morbi. Болезненные менструальные кровотечения отмечает с менархе, но усиление болевого синдрома произошло в течение последнего года. По визуальной аналоговой шкале (ВАШ) выраженность боли 7-8 баллов, боль появляется в 1-й день менструации, сопровождается тошнотой, рвотой, потерей сознания. Выполнение обычной деятельности невозможно. Пациентка с целью купирования боли принимала ацетаминофен 500 мг (максимально до 6 таблеток в сутки), на фоне чего появлялся дискомфорт в эпигастральной области. Боль постепенно проходила к 3-му дню менструации. Было проведено полное клинико-лабораторное обследование (табл. 4). В результате проведенного обследования у пациентки не было выявлено структурной патологии органов малого таза, а также изменений в лабораторных показателях. Был сформулирован диагноз «первичная дисменорея 2-3-й степени». В связи с тем, что ранее больная не получала стандартной терапии, предложено начать лечение с НПВП. С учетом данных о дискомфорте после применения ацетаминофена и низкой его эффективности с целью минимизации влияния лекарства на слизистые желудочно-кишечного тракта и достижения максимального эффекта был назначен препарат Нимесил (нимесулид), преимущественно ингибирует ЦОГ-2. Рекомендовано применение Нимесила по 100 мг 2 раза в сутки, начало терапии за 1 день до менструации, длительность терапии 3-4 дня или до купирования болевого синдрома, но не более 15 дней. Пациентке выдан дневник для фиксации степени выраженности боли по ВАШ с обязательной оценкой не только самих болевых ощущений, но и вегетативных проявлений дисменореи и времени, проходящего от приема Нимесила до облегчения симптоматики. Через 3 мес были осуществлены повторный осмотр и анализ эффективности назначенной терапии. Пациентка отмечает значительное улучшение самочувствия и практически полное купирование дисменореи. По результатам анализа записей дневника выявлено, что в первый месяц пациентка начала принимать Нимесил по 100 мг 2 раза в сутки с 1-го дня менструации с момента появления болевого синдрома. До начала терапии боль по ВАШ была 6 баллов, через 40 мин после использования препарата боль уменьшилась до 4 баллов по ВАШ. В течение последующих 3 дней терапии отмечались болевые ощущения в пределах 2-3 баллов по ВАШ, не нарушающие обычного ритма жизни. Тошноты, рвоты, поноса и потери сознания выявлено не было. Со 2-го месяца терапии пациентка начала использовать Нимесил за 1 день до ожидаемого менструального кровотечения, что привело к уменьшению продолжительности боли до 2 дней и общей длительности использования препарата - до 3 дней. По ВАШ выраженность боли в 1-й день менструации составила 3 балла, во 2 и 3-й дни - 1-2 балла. Субъективная оценка пациенткой эффективности терапии была высокой. Заключение Целью терапии первичной дисменореи является купирование болевого синдрома. При классическом течении заболевания терапия может быть назначена эмпирически и начинается с НПВП и/или КОК. Для пациенток, не нуждающихся в контрацепции или имеющих противопоказания к использованию эстроген-прогестеронсодержащих средств, препаратами первого выбора является НПВП или ацетаминофен (Grade 2B). Из НПВП предпочтение отдается наиболее эффективным и безопасным препаратам из группы препаратов, преимущественно ингибирующих ЦОГ-2 (нимесулид, мелоксикам). Для пациенток, нуждающихся в контрацепции, стартовой терапией является применение любых эстроген-гестагенных препаратов или монотерапии гестагенами. При отсутствии эффекта от монотерапии в течение 3 мес необходимо перейти на комбинированное лечение с одновременным назначением НПВП и КОК. Недостижение желаемого результата через 6 мес является показанием для проведения лечебно-диагностической лапароскопии.

About the authors

Yu E Dobrokhotova

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

17997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

E I Borovkova

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: katyanikitina@mail.ru
17997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

S A Zalesskaia

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

17997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

References

Supplementary files