The possibilities of clindamycin and butoconazole containing vaginal cream in reducing the risk of recurrence of urogenital candidiasis in comorbid patients with bacterial vaginosis

Full Text

Актуальность темы Проблема генитальной инфекции остается острой и не вполне решенной, несмотря на большой выбор антибактериальных и антимикотических препаратов широкого спектра; частота воспалительных заболеваний по-прежнему повышается [1-3]. Последнее десятилетие в структуре инфекций нижнего отдела половых путей преобладают бактериальный вагиноз (БВ) и кандидоз гениталий. Частота БВ колеблется от 12 до 80% в зависимости от исследуемых групп женщин. Данные заболевания неопасны для жизни женщины, но значительно ухудшают качество жизни, приводят к сексуальной дисгармонии. Одно из характерных свойств рассматриваемых заболеваний - рецидивирующее течение. Причины рецидивов инфекционных воспалительных заболеваний разнообразны: неполная санация влагалища, низкая комплаентность пациентов, сохраняющийся или сформировавшийся на фоне терапии дисбиоз влагалища [2]. БВ рассматривается в настоящее время как одна из причин инфекционно-воспалительных осложнений после гинекологических операций, абортов, родов, является причиной самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов. Есть данные, что длительное течение БВ способствует развитию неоплазий, а также повышает риск инфекций, передаваемых половым путем. Нормальная (индигенная) микрофлора влагалища состоит из резидентной и транзиторной. Резидентная (постоянная или автохтонная) флора доминирует по численности и составляет около 95% общего пула микроорганизмов. Она ограничена по составу видов и обеспечивает колонизационную резистентность. Транзиторная (временная, аллохтонная) флора - это малочисленная популяция, которая составляет около 3-5% пула микроорганизмов. Видовой состав ее разнообразный, содержит потенциальные возбудители генитальных воспалительных заболеваний. Особенностями вагинальной микроэкосистемы являются: • строгая эстрогенная зависимость; • многокомпонентность по видовому составу (включает более 30 видов); • динамическая изменчивость: в разные периоды жизни и на протяжении менструального цикла может быть разной. Для женщин репродуктивного возраста характерны следующие особенности биоценоза: общее количество микроорганизмов - 106-108 КОЕ/мл, доминируют лактобациллы - до 95% (более 10 видов, высокий процент H2O2-продуцирующих лактобацилл). Наблюдается низкая концентрация других микроорганизмов (коринебактерии, колиформные виды, стафилококки, стрептококки D- и В-групп, генитальные микоплазмы, грибы, гарднерелла, бактероиды, фузобактерии, пептококки, пептострептококки, вейлонеллы, клостридии, пропионибактерии, эубактерии, бифидобактерии и др.). При резком снижении количества лактобацилл, в норме обеспечивающих подавление роста многих болезнетворных микроорганизмов, усиленно размножаются гарднереллы, бактероиды, пептококки и другие микробы. Развивается комплекс патологических изменений влагалищной среды, именуемый БВ. Кандидоз - это инфекционный процесс, протекающий с участием грибов Candida spp. Факторы риска генитального кандидоза и БВ по сути аналогичны. К ним относят: применение антибактериальных препаратов, преимущественно антибиотиков широкого спектра действия; гинекологические заболевания (воспалительные заболевания шейки матки и придатков составляют до 60% общей гинекологической заболеваемости, миома матки, внутренний и наружный эндометриоз, синдром поликистозных яичников и др. - до 44%); эндокринологическая патология (преимущественно сахарный диабет типа 1 и 2, заболевания щитовидной железы, протекающие с ее гипофункцией у каждой третьей пациентки) [3, 4]. Имеет определенное значение неадекватная контрацепция (химические спермициды, комбинированные гормональные контрацептивные средства с высоким содержанием эстрогенов, нарушение правил применения внутриматочной контрацепции - длительное нахождение внутриматочного контрацептива в полости матки, сохранение инфицированного Candida spp. контрацептива в полости матки при наличии инфекции в нижних отделах половых путей), иммунодефицитные состояния, особенно на уровне вагинального эпителия [4, 5]. Диагностика БВ основана на оценке характера вагинальных выделений (сливкообразные, сметаноподобные, гомогенные), рН-метрии вагинального отделяемого (более 4,5), положительном тесте на летучие амины (появление специфического запаха летучих аминов при взаимодействии вагинальных выделений с 10% раствором КОН; специфичность теста - 94%), выявлении ключевых клеток при микроскопии (специфичность теста близка к 100%) - широко известные диагностические критерии Амселя. При наличии трех из четырех указанных критериев диагноз БВ следует считать подтвержденным [5]. Можно использовать в работе критерии Ньюджента, а также подсчитывать процентное содержание ключевых клеток в мазке, окрашенном по Граму. Диагностика острого кандидоза гениталий не представляет сложности - это микроскопия патологического материала (соскобы со слизистых оболочек пораженных участков) и обнаружение в нативных или окрашенных по Граму препаратах дрожжевых почкующихся клеток и/или псевдомицелия и мицелия Candida spp. Важно помнить, что жалобы пациенток (зуд, жжение, творожистые выделения, дизурические явления, диспареуния) и клинические проявления генитального кандидоза (отечность, гиперемия слизистых оболочек экто- и эндоцервикса, уретры, эрозии и трещины, дерматит перигенитальной области и межъягодичных складок) врачам хорошо известны, лечение может быть назначено только после лабораторного подтверждения диагноза [6]. Ранее лечение сочетанных форм генитальной инфекции проводили поэтапно (антибактериальные, а затем антимикотические препараты), что увеличивало его продолжительность. На сегодняшний день «золотым стандартом» лечения вульвовагинитов смешанной этиологии является применение комплексных препаратов с антимикотическим и антибактериальным действием [5]. Мы оценили эффективность нового препарата Клиндацин Б пролонг (ОАО «Акрихин») в лечении обследованных больных с сочетанием кандидоза гениталий и БВ. Материалы и методы В исследование были включены 53 пациентки в возрасте от 18 до 45 лет (средний возраст 31,5±9,4 года) с урогенитальным кандидозом в сочетании с БВ, обратившихся с целью лечения и/или профилактического осмотра в гинекологическое отделение ГБУ РО ОККВД и медицинский офис ООО «Независимая лаборатория Инвитро». Всем пациенткам после подтверждения диагноза с помощью комплексной количественной оценки микробиоценоза урогенитального тракта путем сравнения содержания конкретных представителей нормо- и условно-патогенной биоты с общей бактериальной массой методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с детекцией в режиме реального времени проводилась антибактериальная терапия препаратом Клиндацин Б пролонг по 1 дозе (5,0 г) во влагалище на ночь в течение 3 дней. Критериями включения пациенток в исследование явились исходное клинико-лабораторное подтверждение урогенитального кандидоза с БВ, возраст от 18 до 45 лет, отсутствие сопутствующей эндокринологической и соматической патологии, информированное согласие на участие в исследовании, преемственность лечения, возможность наблюдения и обследования в течение 6 мес. Критериями исключения были беременность, грудное вскармливание, повышенная чувствительность и непереносимость компонентов препарата, сопутствующие инфекции, передаваемые половым путем. Обследование пациенток включало клинические методы, предусматривающие анализ жалоб, анамнестических данных (частота рецидивов), гинекологический осмотр, рН-метрию влагалищной среды, аминотест. В работе были использованы бактериоскопический метод исследования: исследование мазков, окрашенных по Граму (ГБУ РО ОККВД), количественная оценка спектра условно-патогенных микроорганизмов, основанная на использовании метода ПЦР с детекцией результатов в режиме реального времени («Фемофлор-17»), включающая показатели: • контроль взятия материала, общую бактериальную массу, микоплазмы [Mycoplasma hominis, Ureaplasma (urialiticum + parvum)], дрожжеподобные грибы (Candida spp.) - абсолютные значения; • нормофлору (Lactobacillus spp.), факультативно-анаэробные (Enterobacterium spp., Streptococcus spp., Staphylococcus spp.), облигатно-анаэробные микроорганизмы (Gardnerella vaginalis/Prevotella bivia/Porphyromonas spp., Eubacterium spp., Sneathia spp./Leptotrichia spp./Fusobacterium spp., Megasphaera spp./Veillonella spp./Dialister spp., Lachnobacterium spp./Clostridium spp., Mobiluncus spp./Corinebacterium spp., Peptostreptococcus spp., Atopobium vaginae) - относительные количества генетически родственных групп микроорганизмов в общая бактериальная масса; • идентификацию патогенов (Mycoplasma genitalium); • ПЦР - для исключения хламидийной инфекции. При микроскопическом исследовании мазков по Граму оценивали лейкоцитарную реакцию, наличие ключевых клеток (процентное содержание), мицелия и/или почкующихся форм. Результаты В исследование были включены женщины с частыми рецидивами урогенитального кандидоза и БВ, частота которых варьировала от 2-3 раз в год до ежемесячного. Из большой группы были отобраны пациентки, у которых в данный момент было сочетание кандидоза и БВ. В случаях выполнения исследования содержимого влагалища, окрашенного по Грамму, находили как мицелий, так и ключевые клетки. При исследовании методом «Фемофлор-17» (в режиме реального времени) облигатно-анаэробные микроорганизмы составляли основную бактериальную массу и определялись дрожжеподобные грибы в диагностически значимом титре. Из 53 пациенток из исследования исключены 4: из-за наступившей беременности - 2, как не соблюдающие алгоритм наблюдения - 2. После 3-дневной терапии Клиндацином Б пролонг достигнут 100% эффект излеченности как клинически, так и лабораторно. Далее пациентки наблюдались в течение 6 мес. Рецидивы констатированы у 5 пациенток: 3 случая БВ и 2 - урогенитального кандидоза. Процент рецидивов составил 10,2%. Нежелательных явлений при лечении препаратом Клиндацин Б пролонг не было отмечено. Заключение Данное исследование убедительно доказывает эффективность терапии урогенитального кандидоза в сочетании с БВ препаратом Клиндацин Б пролонг, а также значительное уменьшение риска рецидивов данной патологии. Отсутствие нежелательных явлений, короткий курс лечения, удобство введения препарата дают надежду на высокую комплаентность его применения. Конфликт интересов отсутствует.

About the authors

G S Sergiyenko

Ryazan State Regional Dermato-Venerological Clinic

Email: misha.juchkov@gmail.com

врач акушер-гинеколог высшей категории

390046, Russian Federation, Ryazan, ul. Sportivnaia, d. 9

T V Tazina

I.P.Pavlov Ryazan State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Author for correspondence.
Email: misha.juchkov@gmail.com

канд. мед. наук, ассистент каф. хирургии, акушерства и гинекологи

390026, Russian Federation, Riazan, ul. Vysokovol'tnaia, d. 9

M V Zhuchkov

Ryazan State Regional Dermato-Venerological Clinic; I.P.Pavlov Ryazan State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: misha.juchkov@gmail.com
390046, Russian Federation, Ryazan, ul. Sportivnaia, d. 9

References

Supplementary files