Purpose of the study. Evaluate the prognostic value of an independent and medical fence of the vaginal discharge for the HPV test

Full Text

В настоящее время рак шейки матки (РШМ) относится к группе заболеваний с доказанным этиологическим фактором, однако во всем мире РШМ по-прежнему остается значимой медицинской и социальной проблемой и имеет высокие показатели заболеваемости и смертности [1]. По данным экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно в мире регистрируется почти 530 тыс. новых случаев заболеваемости РШМ, от которого в последующем погибают около 266 тыс. женщин [2]. По данным отчета Всемирного информационного центра по ВПЧ-инфекции (HPV Information Centre) от 2016 г., показатели заболеваемости и смертности в мире от РШМ составляют 14,0 и 6,8 на 100 тыс. женского населения и варьируют от 15,7 и 8,3 на 100 тыс. в низкоресурсных странах до 9,9 и 3,3 на 100 тыс. - в странах с высоким уровнем экономического развития [1]. Во многих развитых странах за последние годы отмечается снижение показателей заболеваемости и смертности женщин от РШМ благодаря планомерной работе скрининговых программ и, как следствие, своевременному выявлению и лечению предрака и РШМ [2]. A. Del Mistro и соавт. (2016 г.) считают, что эффективность цервикального скрининга зависит от многих факторов, но важное значение имеет активное участие целевой аудитории, поскольку цервикальная неоплазия чаще диагностируется у тех женщин, которые никогда не подвергались скринингу [3]. В последние годы во многих странах в программы цервикального скрининга активно включается тестирование на вирус папилломы человека (ВПЧ) высокого канцерогенного риска (ВКР) [4, 5]. Однако врачи во всем мире сталкиваются с нежеланием многих пациенток участвовать в скрининге по субъективным причинам, что затрудняет реализацию мероприятий по профилактике РШМ. Нежелание женщин чаще обусловлено отсутствием времени, боязнью получения неприятных ощущений во время гинекологического осмотра, а также страхом получения положительного результата [6]. Для решения этой проблемы были разработаны устройства для самозабора вагинального секрета для последующего ВПЧ-тестирования, обладающие высокой прогностической ценностью и достаточной приверженностью женщин к ним. Исследователи отмечают, что использование данных девайсов может увеличить общий охват женщин, участвующих в программах скрининга РШМ [3]. Цель исследования - оценить прогностическую ценность самостоятельного и врачебного забора вагинального отделяемого для ВПЧ-теста. Материалы и методы В обследование были включены 200 женщин в возрасте 18-45 лет (средний возраст 32,7±6,9 года). Исследование утверждено Этическим комитетом ФГБОУ ВО ЧитГМА Минздрава России и согласовано с Министерством здравоохранения Забайкальского края. Все женщины были проинформированы о целях и дизайне исследования, ознакомлены с инструкцией по применению устройства «Qvintip» и противопоказаниями. Критерии включения в исследование: возраст 18-45 лет; отсутствие кровянистых выделений из половых путей, беременности; установленного диагноза РШМ; согласие пациентки на участие в исследовании. Взятие вагинального секрета для генотипирования на ВПЧ ВКР осуществлялось врачом из цервикального канала при помощи урогенитального зонда типа «А» и самостоятельно женщиной с помощью устройства «Qvintip» согласно инструкции. Образцы исследовались в лаборатории ЗАО «Сиблабсервис» г. Новосибирска (лицензия №54-01-002699 от 30.05.2015). Методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) идентифицировались 12 генотипов ВПЧ высокого риска (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59). Также всем исследуемым был выполнен забор материала из цервикального канала при помощи цитощетки для последующего традиционного цитологического исследования. Интерпретация результатов цитологических методов исследования проводилась согласно классификации The Bethesda System (TBS, 2001). По результатам обследования на ВПЧ ВКР исследуемые были разделены на 2 группы: 1-я - ВПЧ-позитивные (n=84); 2-я - ВПЧ-негативные (n=116). Статистическая обработка данных проведена с использованием программы Microsoft Office Excel-2013 для работы с электронными таблицами и программы IBM SPSS v. 23. Анализ количественных признаков осуществлялся при помощи вычисления среднего арифметического, дисперсии и 95% доверительного интервала (ДИ). Достоверность разницы между двумя средними показателями оценивали с помощью парного t-теста Стьюдента. Для проверки статистических гипотез о различиях долей и отношений в двух независимых выборках использовался критерий χ2. Значения считали статистически достоверными при величине χ2>3,84, при р≤0,05. Эффективность сравниваемых методов выявления ВПЧ-инфекции оценивали по отношению шансов (ОШ). При ОШ>1 вероятность повышена, а ОШ<1 указывало на отсутствие влияния; ДИ строились для доверительной вероятности p=95%. Определение прогностической ценности методик забора материала проводилось по общепринятым формулам: Где PPV - вероятность наличия заболевания при положительном результате теста; NPV - вероятность отсутствия болезни у лиц с отрицательным результатом теста; ОП(+) - отношение правдоподобия для положительного результата теста, показывает, во сколько раз вероятность положительного результата теста у больных больше, чем у здоровых; ОП(-) - отношение правдоподобия для отрицательного результата теста, показывает, во сколько раз вероятность отрицательного теста у больных больше, чем у здоровых. Результаты исследования Среди женщин в возрасте от 18 до 45 лет распространенность ВПЧ ВКР составила 42% (84/200). Наибольшее число ВПЧ-позитивных пациенток оказались в возрастной группе 25-35 лет (41,7%, 35/84). Средний возраст женщин был сопоставимым и составил у ВПЧ-положительных 31,4+7,3 года, у ВПЧ-негативных - 33,7±6,4 года (p>0,05). В обеих группах отсутствовали статистически значимые различия в возрасте менархе и коитархе, индексе массы тела, видах контрацепции, количестве беременностей и их исходов, онкологических заболеваний у родственников. В 48,8% (41/84) случаев ВПЧ ВКР выявлен в виде моноинфекции. Наиболее распространенным оказался тип 16 (17,7%), реже идентифицировались следующие типы: 56 (16,3%), 39 (13,6%); 31 (10,9%); 33 и 51 (по 8,2%); 58 (7,5%); 52 (6,1%); 45 (5,4%); 18 (4,1%); 35 (1,4%); 59 (0,7%). Сочетание нескольких типов ВПЧ обнаружено в 51,2% (43/84). Два типа ВПЧ ВКР встречались в 34,5% (29/84) случаев, три - в 9,5% (8/84), четыре - в 6% (5/84), пять - в 1,2% (1/84). В 3,6% (3/84) случаев зарегистрировано сочетание ВПЧ 16/18; в 15,5% - тип 16 сочетался с другими генотипами (31, 33, 45, 52, 58). Данные, полученные при сравнении результативности ВПЧ-тестирования при помощи методик самостоятельного и врачебного забора материала, представлены в табл. 1. Оба метода выявили ДНК ВПЧ у 84 (42%) человек. Эффективность обследования на ВПЧ ВКР с помощью устройства «Qvintip» была выше, чем при заборе материала врачом: 38% (76/200) vs 27,5% (55/200); ОШ=1,6; 95% ДИ 0,48-2,45; χ2=5,0, pχ2=0,025. При помощи устройства «Qvintip» ВПЧ выявлялся в 5 раз чаще, чем при врачебном заборе (34,5% vs 9,5%, ОШ=5,0; 95% ДИ 1,61-6,71; χ2=15,3, pχ2=0,0001). Аномальные цитологические картины обнаружены только в группе ВПЧ-позитивных женщин - в 17,9% (15/84; χ2=19,9, pχ2=0,0005), из них в 15,5% (13/84) случаев выявлены интраэпителиальные поражения низкой степени (LSIL) и в 2,4% (2/84) - интраэпителиальные поражения высокой степени (HSIL). При сравнительной оценке прогностической ценности двух методик забора вагинального отделяемого для ВПЧ-тестирования была получена высокая чувствительность (Se) самостоятельного забора при помощи устройства «Qvintip» (100% vs 66,7%). Это означает, что метод самозабора не показал ложноположительных результатов. Выявлена высокая специфичность обеих методик взятия материала для ВПЧ-теста: 65% - для самостоятельного забора и 72% - для врачебного забора. Таким образом, самостоятельный забор материала дает меньший процент ложноотрицательных результатов, а высокая специфичность обеих методик позволяет судить о получении меньшего процента ложноположительных результатов. Вероятность наличия заболеваний шейки матки при получении положительного результата ВПЧ-теста, взятого с помощью «Qvintip», составляет 19,7%. Показатель правдоподобия ОП(+) был выше при использовании методики самозабора. Это означает, что при обнаружении ДНК ВПЧ с помощью устройства «Qvintip» вероятность того, что у женщины имеются интраэпителиальные поражения шейки матки, почти в 3 раза выше вероятности их отсутствия. Показатели NPV=100% и ОП(-)=0 означают, что при получении отрицательного результата ВПЧ-теста, взятого при помощи приспособления «Qvintip», вероятность наличия у женщины патологии цервикального эпителия сводится к нулю (табл. 2). Дискуссия ВПЧ - доказанный предиктор развития цервикальной неоплазии, выявляемый почти в 100% случаев РШМ [4, 7]. Известно, что около 15% популяции инфицируются ВПЧ, и ежегодно эта цифра увеличивается на 6,2 млн [8]. ВПЧ поражает около 85% женского населения в разные периоды жизни [7, 9]. По данным Всемирного информационного центра по ВПЧ-инфекции, больший удельный вес ВПЧ-позитивных пациенток фиксируется в возрастной группе менее 25 лет (около 30%), нежели в группе женщин старшего возраста (25-34 лет - около 12%, 35-44 лет - около 6%, 45-65 лет - менее 5%) [1]. По данным наших предыдущих исследований, превалирующее число ВПЧ-позитивных пациенток находится в возрастной группе 25-35 лет (41,7%) [10]. В мире наиболее часто встречаются 5 типов ВПЧ ВКР: ВПЧ-16 (3,2%), ВПЧ-18 (1,4%), ВПЧ-52 (0,9%), ВПЧ-31 (0,8%) и ВПЧ-58 (0,7%) [4]. В нашем исследовании тип 16 также встречался с большей частотой (в 17,7% случаев). Реже идентифицировались ВПЧ-56 (16,3%), ВПЧ-39 (13,6%), ВПЧ-31 (10,9%), ВПЧ-33 и ВПЧ-51 (по 8,2%), ВПЧ-58 (7,5%), ВПЧ-52 (6,1%), ВПЧ-45 (5,4%), ВПЧ-18 (4,1%), ВПЧ-35 (1,4%), ВПЧ-59 (0,7%). Известно, что типы ВПЧ-16 и ВПЧ-18 отвечают примерно за 70% всех цервикальных случаев заболевания раком во всем мире, 41-67% - случаев HSIL, 16-32% - LSIL. Еще около 20% случаев РШМ ассоциированы с типами 31, 33, 35, 45, 52 и 58 [1]. Сочетание нескольких типов ВПЧ ВКР повышает риск развития злокачественной трансформации клеток [11]. По данным литературы, у 5-30% женщин выявляется коинфекция несколькими типами ВПЧ ВКР [12]. Доказано, что сочетание именно типов ВПЧ-16 и ВПЧ-18 существенно повышает риск развития интраэпителиальных поражений шейки матки [4, 13]. Среди обследованных нами женщин у 51,2% (43/84) отмечалось сочетание нескольких типов ВПЧ ВКР. Два типа ВПЧ ВКР встречалось в 34,5% (29/84) случаев, три - в 9,5% (8/84), четыре - в 6% (5/84), пять - в 1,2% (1/84). В 3,6% (3/84) встречалось сочетание ВПЧ-16 и ВПЧ-18. В 15,5% случаев ВПЧ-16 сочетался с другими генотипами (31, 33, 45, 52, 58). Имеются данные, что ВПЧ-инфекция у женщин с нормальной цитологией выявляется примерно в 11-12%, при этом самые высокие показатели у стран Африки к югу от Сахары (24%), Восточной Европы (21%) и Латинской Америки (16%) [4]. По данным экспертов ВОЗ, примерно у 1-2% женщин ежегодно выявляют CIN2+ [13]. В нашем исследовании аномальная цитологическая картина встречалась только у ВПЧ-позитивных женщин в 17,9%, из них в 15,5% случаев обнаружены поражения из группы LSIL и в 2,4% (2/84) - HSIL. Большинство исследователей сходятся во мнении, что ВПЧ-тестирование без дополнительной цитологии может быть достаточно чувствительным для первичного скрининга РШМ [4, 6, 14-16]. Тестирование на ДНК ВПЧ позволит снизить заболеваемость РШМ в течение 4-5 лет и смертность от РШМ в течение 8 лет по сравнению с цитологическим скринингом [4]. Некоторые авторы отмечают, что чувствительность ВПЧ-теста (88-100%) существенно выше, чем у цитологического исследования (68-86%), при этом специфичность теста на ВПЧ (68-97%) незначительно уступает таковой при использовании цитологического метода (78-99%) [9]. Однако существенным препятствием для реализации скрининговых программ по профилактике РШМ является нежелание пациенток посещать врача-гинеколога по многим субъективным причинам. Для решения данной проблемы были разработаны устройства для самостоятельного забора вагинальных выделений для последующего ВПЧ-тестирования, а также оценены их прогностическая ценность, экономическая выгода и удобство применения женщинами [7]. Американские исследователи показали, что системы самозабора обладают большей точностью, чем цитологическое исследование [4]. Исследователи разных стран также продемонстрировали достаточно высокую чувствительность метода самозабора образца для ВПЧ-теста - 81-89% [17-19]. При сравнении результативности ВПЧ-тестирования при помощи методик самостоятельного и врачебного забора материала мы выявили, что эффективность обследования на ВПЧ ВКР с помощью устройства «Qvintip» была выше, чем при заборе материала врачом: 38% vs 27,5%. При помощи устройства «Qvintip» ВПЧ ВКР выявлялся в 5 раз чаще, чем при врачебном заборе (34,5% vs 9,5%). Прогностическая ценность обоих методов в целом была сопоставима. Отмечена высокая чувствительность метода самостоятельного забора материала для идентификации ДНК ВПЧ при помощи устройства «Qvintip» (100%) по сравнению с приготовлением образца врачом (66,7%). Выявлена высокая специфичность обеих методик приготовления образцов для ВПЧ-теста: 65% для самозабора и 72% для врачебного забора. Оказалось, что при обнаружении ДНК ВПЧ интраэпителиальные поражения шейки матки почти в 3 раза выше вероятности их отсутствия. При получении отрицательного результата ВПЧ-теста, взятого при помощи устройства «Qvintip», вероятность наличия у женщины патологических изменений цервикального эпителия сводится к нулю. Таким образом, метод самостоятельного взятия образцов ДНК ВПЧ с помощью устройства «Qvintip» имеет высокую прогностическую ценность и может быть рекомендован как альтернативный метод скрининга РШМ для женщин, не желающих участвовать в общепопуляционных программах цервикального скрининга. Благодарности Авторы выражают благодарность министру здравоохранения Забайкальского края доктору медицинских наук Сергею Олеговичу Давыдову, главному врачу Городской поликлиники №4 г. Читы Светлане Валерьевне Карповой, заместителю главного врача Городской поликлиники №4 г. Читы Александру Викторовичу Веселкову за содействие в организации исследования, акушерам-гинекологам Татьяне Викторовне Пальцевой и Людмиле Юрьевне Низелькаевой за проведение гинекологического обследования пациенток и забор образцов для ВПЧ-теста.

About the authors

T E Belokrinitskaya

Chita State Medical Academy of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: tanbell24@mail.ru
672000, Russian Federation, Chita, ul. Gor'kogo, d. 39a

O V Turanova

Chita State Medical Academy of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: oksana-kryzhnova@mail.ru
672000, Russian Federation, Chita, ul. Gor'kogo, d. 39a

N I Frolova

Chita State Medical Academy of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: taasyaa@mail.ru
672000, Russian Federation, Chita, ul. Gor'kogo, d. 39a

References

Supplementary files