Современный подход к лечению рецидивирующего бактериального вагиноза у женщин репродуктивного периода

Полный текст

Одной из самых частых жалоб при обращении женщин к гинекологу являются патологические выделения из влагалища, причинами которых является целый ряд заболеваний и состояний [1]. По данным разных исследователей, в 22-50% случаев они являются симптомом бактериального вагиноза (БВ). Согласно отечественным и зарубежным источникам частота встречаемости БВ среди женщин репродуктивного возраста колеблется от 4 до 87% [2]. В амбулаторной гинекологической практике БВ обнаруживают до 87% случаев пациенток с патологическими белями [3, 4]. БВ представляет собой полимикробный невоспалительный биопленочный синдром, при котором нормальная микробиота частично или полностью замещается высокими концентрациями (≥106-9 КОЕ/мл) другой анаэробной условно-патогенной микрофлоры. Установлена взаимосвязь БВ с повышением частоты воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), бесплодия, самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов, инфицирования плода, послеродовых воспалительных осложнений, а также цервикальных неоплазий (CIN) [5, 6]. В настоящее время отмечают агрессивно-хроническое течение БВ за счет формирования биопленок, которые образуются у 90% пациенток. Биопленки при БВ имеют высокую степень организации, плотно прикреплены к поверхности эпителия влагалища. Концентрация некоторых микроорганизмов в биопленке может достигать 1011 КОЕ/мл, что становится основной причиной рецидивов БВ [3]. Цель исследования - оптимизация лечения рецидивирующего БВ у женщин репродуктивного возраста с оценкой эффективности комбинированной патогенетической терапии. Материалы и методы Представленная работа проводилась в соответствии с этическими нормами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы поведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными приказом Минздрава России от 19.06.2003 №266. В проспективное исследование нами были включены 40 пациенток, у которых по данным клинико-лабораторного обследования был верифицирован диагноз «рецидивирующий БВ». Критериями включения в исследование были: возраст 18-35 лет; наличие верифицированного диагноза «рецидивирующий БВ» (в анамнезе - от 3-4 регулярных эпизодов в год); подписанное информированное согласие. Критериями исключения из исследования были: возраст старше 35 лет; состояние беременности на момент осмотра; пациентки с цервицитом, вагинитом. Методы исследования пациенток включали: • клинико-анамнестическое и общеклиническое обследование; • бактериоскопическое исследование отделяемого из цервикального канала и влагалища; • метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) для определения условно-патогенной микрофлоры (Фемофлор-16); • рH-метрию влагалищного содержимого при помощи кольпотеста. При 1-м визите все пациентки подписывали информированное согласие; у них проводились сбор анамнеза, забор биологического материала для исследования методом ПЦР в реальном времени, pH-метрия влагалищного содержимого при помощи кольпотеста. При 2-м визите (через 3 дня) оценивались результаты лабораторных методов исследования, подтверждающих верификацию диагноза - рецидивирующего БВ. Была назначена комбинированная патогенетическая терапия по разработанной нами схеме, которая включала использование: • в течение 5 дней - вагинального геля, основанного на комплексе 2QR, 2 раза в сутки; • в последующие 3 дня - вагинальных свечей с клиндамицином (0,1 г на ночь); • на заключительном этапе терапии - вагинальных капсул, содержащих лактобактерии, 2 раза в сутки, 7 дней. Полный курс интравагинального лечения официальными препаратами составил 15 дней (рационализаторское предложение №2817 от 28.01.2018, ФГБОУ ВО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России). Гель основан на патентованном комплексе 2QR. Данное натуральное вещество добывают из лекарственных растений - алоэ. Оно состоит из биоактивных полисахаридов, обладает уникальной способностью блокировать механизм адгезии вредных бактерий и таким образом нейтрализует действие этих бактерий и препятствует формированию биопленок. Этот блокирующий эффект абсолютно безопасен и безвреден, так как он не обусловлен токсическими веществами или агрессивными химикатами. Клиндамицин является антибиотиком группы линкозамидов. В зависимости от дозы оказывает бактерицидное и бактериостатическое действие, нарушая обмен белка в мембране рибосом патогенных микроорганизмов. К нему чувствительны грамположительные аэробные и анаэробные бактерии, актиномицеты, микоплазмы, бактероиды. Проявляет эффективность при гинекологических инфекциях, которые вызывают Mycoplasma hominis, Mobiluncus spp., Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae [7]. Пребиотик, содержащий штамм Lactobacillus casei rhamnosus Doderleini, обладает антагонистической активностью в отношении широкого спектра патогенных и условно-патогенных бактерий (включая Staphylococcus spp., Proteus spp., энтеропатогенную Escherichia coli), улучшает местные обменные процессы и способствует восстановлению естественного местного иммунитета. Третий визит осуществлялся через 28-30 дней от окончания даты лечебных мероприятий. Во время данного визита проводились забор биологического материала для исследования методом ПЦР в реальном времени и pH-метрия влагалищного содержимого. Результаты проведенных исследований были подвергнуты методике статистической обработки с вычислением средней арифметической величины (М), средней арифметической ошибки (m) и достоверного различия между показателями (р) с учетом достоверной вероятности по критерию Стьюдента-Фишера. Результаты и обсуждение Изучение анамнеза (при 1-м визите) у пациенток группы обследования показало, что у 16 (40,00±7,75%) были нормальные срочные роды; 30 (75,00±6,84%) - артифициальные аборты; 12 (30,00±7,25%) - неразвивающаяся беременность; 8 (20,00±6,32%) - внематочная беременность; 7 (17,50±6,61%) - беременностей не было. С целью контрацепции барьерным методом пользовались 20 (50,00±7,91%) пациенток; гормональными методами - 6 (15,00±5,65%). Не использовали методы контрацепции 14 (35,00±7,54%) пациенток. Ранее БВ был у всех 40 (100,00-9,09%) пациенток. Вульвовагинальный кандидоз отмечен у 12 (30,00±7,25%) женщин; цервицит с эрозией/эктропионом - 24 (60,00±7,75%); ВЗОМТ - 12 (30,00±7,25%); бесплодие - 10 (25,00±6,85%); вирус папилломы человека - 8 (20,00±6,32%); эндометриоз - 6 (15,00±5,65%); нарушения менструального цикла - 8 (20,00±6,32%). Частота рецидивов БВ в течение 1 года у пациенток группы обследования составила 3-4 раза. Пациентки группы обследования (табл. 1) на первом визите предъявляли жалобы на влагалищные выделения - 34 (85,00︢±5,65%), зуд, жжение - 17 (42,50︢±7,82%), диспареунию - 16 (40,00︢±7,75%), дизурические расстройства - 7 (17,50±6,61%). У 8 (20,00︢±6,32%%) женщин жалобы отсутствовали. Уровень pH влагалищного содержимого у всех пациенток находился в интервале от 5,5 до 8,5. Во время 2-го визита был проведен анализ структуры микробиокворума генитального тракта (табл. 2). На фоне сниженного количества или отсутствия нормальной микрофлоры (Lactobacillus spp.), Streptococcus spp. был идентифицирован в 18 (45,00±7,86%) исследуемых случаях в титре, превышающем клинически значимый порог. Staphylococcus spp. (кроме S. aureus) обнаружен у 16 (40,00±7,75%) пациенток. Представители семейства Enterobacteriacae встретились у 10 (25,00±6,85%) женщин в титре, превышающем допустимый клинический порог (см. табл. 2). Из представителей облигатно-анаэробного спектра доминирующая роль была у A. vaginae, выявленного у 32 (80,00±6,32%) пациенток в титре, превышающем клинически допустимый порог. G. vaginalis + Prevotella bivia + Porphyromonas (в титре более 106 КОЕ/мл) отмечены в 28 (70,00±7,25%) исследуемых случаев (см. табл. 2). Candida albicans (титр более 104 КОЕ/мл) была обнаружена в 12 (30,00±7,25%) случаях; представители класса Mollicutes - у 14 (35,00±7,54%) пациенток (см. табл. 2). По результатам клинико-лабораторного исследования у всех пациенток был верифицирован диагноз БВ. На основании верифицированного диагноза был назначен курс комбинированной патогенетической терапии по разработанной нами схеме. Во время 3-го визита у пациенток были проанализированы результаты комбинированной терапии. Полученные данные (см. табл. 1) свидетельствовали о том, что жалобы отсутствовали у 38 (95,00±3,45%) женщин (р<0,001). Две пациентки (5,00±3,45%) продолжили предъявлять жалобы на патологические выделения из половых путей (р<0,001). Изучение микробного пейзажа генитального тракта у женщин группы обследования после проведенного лечения (см. табл. 2) показало, что в 100,00-9,09% случаев количество Lactobacillus spp. было в пределах нормального титра (107-9 КОЕ/мл); p<0,001. Отмечено достоверное снижение клинических случаев, в которых уровень факультативных анаэробов превышал верхнюю границу референсных значений [Streptococcus spp., р<0,001; Staphylococcus spp. (кроме S. aureus) р<0,001; семейство Enterobacteriacae (р<0,05)]. Статистически значимым было снижение количества клинических случаев, при которых G. vaginalis была обнаружена в повышенном титре (р<0,01). Наличие A. vaginae не было обнаружено ни у одной из пациенток группы обследования (р<0,001). Также снизилось количество наблюдений, в которых C. albicans встречалась в повышенном титре (р<0,001). Показатель pH-метрии влагалищного содержимого у 40 (100,0-9,09%) пациенток после лечения не превышал 4,5. Дальнейшее наблюдение за пациентками группы обследования в течение 12 мес показало, что рецидивов БВ у них не было. Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что назначение комбинированной терапии, включающей последовательное назначение предложенных нами препаратов, позволяет воздействовать на: • биологические пленки; • широкий микробный спектр вагинального биотопа (G. vaginalis, Mobiluncus spp., Mycoplasma hominis, Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.), включая A. vaginae (клиндамицин); • восстановление нормальной среды влагалища за счет Lactobacillus casei, являющихся нормальной облигатной флорой ротовой полости, кишечника, вульвы и влагалища человека. По нашему мнению, первоначальное использование препарата, разрушающего биологические пленки, позволяет назначенному в дальнейшем антимикробному препарату более эффективно влиять на облигатно-анаэробные микроорганизмы, включая A. vaginae, G. vaginalis. Использование на последнем этапе препарата позволило не только восстановить нормальные параметры биотопа влагалища, но и отрегулировать титр (в референсных значениях) для широкого спектра патогенных и условно-патогенных бактерий (включая Staphylococcus spp., Proteus spp., энтеропатогенную Escherichia coli) за счет антагонистической активности данного препарата. Индикатором восстановления экосистемы влагалища, по результатам нашего исследования, стали: • отсутствие клинических проявлений у 95,00% пациенток; • нормализация показателя рН влагалищного содержимого в пределах референсных значений, • отсутствие в течение 12 мес рецидивов БВ. Таким образом, полученные нами данные согласуются с мнением ряда исследователей [8-10], свидетельствующих о том, что при лечении БВ необходимо использовать антимикробные препараты с последующим восстановлением экосистемы влагалища. Целью нашего исследования было доказать целесообразность использования на первоначальном этапе препарата, разрушающего биологические пленки.

Об авторах

Татьяна Юрьевна Пестрикова

ФГБОУ ВО ДВГМУ

Email: typ50@rambler.ru
д-р мед. наук, проф., зав. каф. акушерства и гинекологии

Елена Анатольевна Юрасова

ФГБОУ ВО ДВГМУ

Email: urasovaea@yandex.ru
д-р мед. наук, проф. каф. акушерства и гинекологии

Анастасия Владимировна Котельникова

ФГБОУ ВО ДВГМУ

Email: urasovaea@yandex.ru

ассистент каф. акушерства и гинекологии

Наталья Викторовна Стрельникова

ФГБОУ ВО ДВГМУ, КГБУЗ «ККБ №1 им. проф. С.И.Сергеева»

Email: jpdom@mail.ru
канд. мед. наук, доц. каф. микробиологии, вирусологии, иммунологии, зав. бактериологической лаб.

Юлия Владимировна Воронова

ФГБОУ ВО ДВГМУ

Email: yulyapankova@rambler.ru
канд. мед. наук, доц. каф. акушерства и гинекологии

Андрей Валерьевич Чирков

ФГБОУ ВО ДВГМУ

Автор, ответственный за переписку.
Email: urasovaea@yandex.ru

ассистент каф. акушерства и гинекологии

Список литературы

Дополнительные файлы