Features of vaginal microbiota in women at different stages of postmenopause

Full Text

Введение

В современных исследованиях превалирует мнение, что изменение вагинальной микробиоты влияет на здоровье женщин в постменопаузе и в значительной степени провоцирует развитие вульвовагинальной атрофии, сухости влагалища, нарушения сексуального здоровья и общего качества жизни [1, 2]. Состав микробиоты – это один из основных признаков биоценоза влагалища по отношению к ее структуре и динамике, включая влияние этнической принадлежности, физиологического статуса влагалища и генетической предрасположенности женщины [3, 4]. В последнее время получены данные, что после менопаузы в таксономическом составе вагинальной микробиоты значительно уменьшается число видов, в основном за счет сокращения таксонов Lactobacillus, но при этом увеличивается видовое разнообразие [5]. Выявлены значительные связи между стадией менопаузы и типами бактериальных сообществ [6]. Так, если у женщин в перименопаузе чаще выявлялись типы состояний сообществ CST IV-A или CST Lactobacillus gasseri, то в постменопаузе – CST IV-A, CST с преобладанием Lactobacillus crispatus [1, 7, 8]. У женщин в постменопаузе с преобладанием L. gasseri/Lactobacillus jensenii выявлены самые низкие шансы сухости влагалища (отношение шансов 0,36, 95% доверительный интервал 0,12–1,06) и низкого либидо (отношение шансов 0,28, 95% доверительный интервал 0,10–0,74). [6].

Существует мнение, что снижение количества лактобактерий и преобладание анаэробов приводит к симптомам бактериального вагиноза. Так, при независимой от культуры оценке микробиома влагалища человека Prevotella обнаружена как один из доминирующих родов [9, 10]. Получены данные, что изменения в микробиоте, связанные с гормональными изменениями в постменопаузе, аналогичны вагинальному дисбактериозу при воспалительных заболеваниях органов малого таза, инфекциях, вызванных ВИЧ и вирусом папилломы человека, а также при беременности [11, 12].

Напротив, исследование S. Hillier и R. Lau в 1997 г. показало, что виды лактобацилл и других бактерий, ассоциированных с вагинозом, менее распространены в постменопаузе, чем те, которые обнаружены у женщин фертильного возраста [13]. Только у 6,3% женщин в постменопаузе, не получавших заместительную гормональную терапию, и у 5,4% тех, кто ее получал, выявлен положительный результат на бактериальный вагиноз [14]. Во влагалище возникают некоторые примеры синергетических взаимосвязей, например в случае Prevotella bivia и Gardnerella vaginalis [15].

Выявлена связь изменений вагинальной микробиоты с изменениями микробиоты мочевыводящих путей и развитием генитоуринарного синдрома после менопаузы [16]. Однако в некоторых исследованиях связь между тяжестью вагинальных симптомов, маркерами воспаления слизистой оболочки и типом микробиоты не найдена [17]. Несомненно, данные о корреляции между менопаузой и микробиомом могут помочь в диагностике вульвовагинальной атрофии и улучшить методы профилактики и лечения заболеваний, связанных с менопаузой [5, 18].

Материалы и методы

С целью изучения изменений вагинальной микробиоты влагалища в зависимости от стадии постменопаузы мы обследовали 139 женщин на различных стадиях постменопаузы по STRAW+10. Все пациентки соответствовали критериям отбора и подписали добровольное информированное согласие. Женщин разделили на 2 сопоставимые группы (основную и контрольную) с целью изучения результатов лечения.

Критерии включения:

• женщины в постменопаузе (не менее 2 лет после аменореи, обусловленной естественной менопаузой), подтвержденной результатами лабораторного определения концентрации фолликулостимулирующего гормона;
• индекс массы тела 35 кг/м2 и меньше и 19 кг/м2 и больше;
• длительность менопаузы не более 10 лет;
• признаки атрофического вульвовагинита по данным гинекологического осмотра;
• отрицательный результат цитологического исследования на наличие интраэпителиального поражения/неоплазии шейки матки, полученный на скрининге или в период 6 мес, предшествующих скринингу;
• отрицательные результаты анализов на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис, выполненных во время скрининга или в течение последних 3 мес;
• отсутствие вредных привычек;
• письменное информированное согласие.

Критерии невключения:

• установленная гиперчувствительность к любому из компонентов исследуемого препарата;
• хирургическая менопауза;
• системная менопаузальная гормональная терапия менее чем за 6 мес до скрининга;
• терапия фитоэстрогенами менее чем за 3 мес до скрининга (включая интравагинальное применение);
• местная (интравагинальная) гормональная терапии за 3 мес до включения в исследование;
• использование системных или вагинальных антибиотиков, противогрибковых или антитрихомонадных лекарственных препаратов менее чем за 1 мес до скрининга;
• сопутствующая патология со стороны органов малого таза: утеровагинальный пролапс 2-й и более высокой степени, маточное кровотечение в постменопаузе или кровотечения из половых путей неясной этиологии;
• тяжелая экстрагенитальная патология;
• онкологические заболевания в настоящее время или в анамнезе.

Мы распределили женщин не по календарному возрасту, а по этапам в соответствии с системой STRAW+10 (табл. 1).

 

Таблица 1. Распределение женщин по менопаузальному возрасту в соответствии с этапами старения репродуктивной системы STRAW+10 Table 1. Distribution of women by menopausal age according to the stages of aging of the reproductive system STRAW+10
Стадия постменопаузы по STRAW+10	Число пациенток (n=139), абс. (%)
2 года (+1a, +1b)	14 (9,1)
3–6 лет (+1с)	77 (57,6)
Больше 6 лет (+2)	48 (33,3)

 

Перед забором мазков женщин информировали о необходимости соблюдения гигиенических правил. Забор образцов в объеме 1,5 мл проводили одноразовым стерильным зондом с боковой стенки влагалища. Полученный материал анализировали методами статистической обработки в программах Statistica 6.0 и Microsoft Excel.

Результаты

Анализ изменений состава микробиоты влагалища в зависимости от менопаузального возраста проведен с учетом частоты выявления и соотношения (долей) нормофлоры и условно-патогенных микроорганизмов. Его результаты представлены в табл. 2.

 

Таблица 2. Состав микробиоты влагалища в зависимости от менопаузального возраста по результатам исследования Table 2. Composition of vaginal microbiota depending on menopausal age according to the results of the study
	Lactobacillus spp.	Enterobacteriaceae	Streptococcus spp.	Staphylococcus spp.	G. vaginalis + P. bivia + Porphyromonas	Eubacterium spp.	Sneathia spp. + Leptotrichia spp. + Fusobacterium spp.	Megasphaera spp. + Veillonella spp. + Dialister spp.	Lachnobacterium spp. + Clostridium spp.	Mobiluncus spp. + Corynebacterium spp.	Peptostreptococcus spp.	Candida spp.	Mycoplasma hominis	Ureaplasma (urealyticum + parvum)	Mycoplasma genitalium
Основная группа
+1a, b	0	9	9	3	9	6	0	6	3	6	0	3	0	0	0
	0	100	100	33	100	100	0	66	33	66	0	33	0	0	0
+1с	9	48	54	3	57	3	0	3	6	6	54	51	0	3	0
	15,8	84,2	94,7	5,3	100	5,3	0	5,3	10,5	10,5	94,7	89,5	0	5,3	0
+2	3	30	30	3	33	30	0	30	6	6	30	27	0	3	0
	9,1	90,9	90,9	9,1	100	90,9	0	90,9	18,2	18,2	90,9	81,8	0	9,1	0
Итого	12	87	93	9	99	39	0	39	9	18	84	81	0	6	0
Контрольная группа
+1a, b	0	8	5	3	5	4	0	2	3	4	3	4	0	0	0
	0	100	62	37	62	50	0	25	37	50	37	50	0	0	0
+1с	4	16	18	2	19	2	0	2	3	3	16	18	0	2	0
	20	80	90	10	95	10	0	10	15	15	80	90	0	10	0
+2	2	13	14	2	14	13	0	13	3	3	13	11	0	2	0
	13,3	86,6	93,3	13,3	93,3	86,6	0	86,6	20	20	86,6	73,3	0	13,3	0

 

По результатам всех исследований, в обеих группах общая бактериальная масса колебалась от 106 до 108 КОЕ/мл, что соответствовало нормальным значениям. Так как все женщины обследованы до лечения и значимых различий в составе микробиоты у них не отмечено, то оценку проводили по сумме результатов обеих групп. Как в основной, так и в контрольной у женщин со стадией +1a, +1b полностью отсутствовали лактобактерии. Однако лактобактерии выявлены у 15,8% пациенток со стадией +1с и у 9,1% со стадией +2 в основной группе и у 20 и 13,3% женщин этих же возрастных периодов в контрольной группе. Абсолютный результат несколько ниже нормы – 105,9 геном-эквивалентов/мл отмечен во всех случаях. Относительный результат во всех случаях равнялся -1,0 (69–93%), что соответствовало нормальным показателям, от 105 до 106 КОЕ/мл, или -0,3–0 (70–100%). Результаты анализа изменения состава факультативно-анаэробных микроорганизмов по Фемофлор 16 в зависимости от менопаузального возраста представлены на рис. 1.

 

Рис. 1. Изменение состава факультативно-анаэробных микроорганизмов по результатам исследования в зависимости от стадии менопаузального возраста при подсчете средних значений относительного Lg (X/CBMO).

Fig. 1. Changes in the composition of facultative-anaerobic microorganisms according to the stage of menopausal age when mean relative Lg (X/CBMO) values were calculated.

 

У всех пациенток, в составе вагинальной микробиоты которых присутствовали лактобактерии, факультативные анаэробы представлены только Streptococcus spp. и Staphylococcus spp., а Enterobacteriaceae полностью отсутствовали. Количество Streptococcus spp. равнялось 105,6, или -0,3 (38–52%), а Staphylococcus spp. – 103,1 КОЕ/мл, или -2,9 (0,1–0,2%). У женщин, не имевших в составе вагинальной микробиоты лактобактерии, группа факультативных анаэробов представлена полностью Enterobacteriaceae в количествах, равных 10×4,4 КОЕ/мл, или -4,0 (0,1%), что соответствует нормальным значениям – меньше 104–105 КОЕ/мл, или меньше -3 (0,1%).

Streptococcus spp. и Staphylococcus spp. встречались гораздо реже и в более низких количествах: 104 КОЕ/мл, или -2,6 (0,2–0,3%), и 103,1 КОЕ/мл, или -2,9 (0,1–0,2%), соответственно. Этот уровень обсемененности значительно ниже нормальных значений, которые составляют меньше 104–105 КОЕ/мл, или меньше -3 (0,1%).

Таким образом, состав облигатных анаэробов во влагалище в зависимости от менопаузального возраста изменялся незначительно. Группа лактобактерий полностью отсутствовала у женщин со стадией +1a и b, но выявлялась у незначительной части пациенток на более поздних стадиях менопаузы. От наличия лактобактерий зависело и соотношение всех прочих микроорганизмов. В подавляющем большинстве наблюдений у женщин всех возрастных групп в постменопаузе облигатно-анаэробная микробиота представлена Enterobacteriaceae и Streptococcus spp. Количество Staphylococcus spp. резко возрастало к стадии +2. Изменение состава облигатно-анаэробных микроорганизмов в зависимости от менопаузального возраста более существенное (рис. 2).

 

Рис. 2. Изменение состава облигатно-анаэробных микроорганизмов в зависимости от менопаузального возраста при подсчете средних значений относительного Lg (X/CBMO).

Fig. 2. Changes in the composition of obligate-anaerobic microorganisms as a function of menopausal age when mean relative Lg (X/CBMO) values are calculated.

 

Облигатные анаэробы представлены в основном G. vaginalis + P. bivia + Porphyromonas. Эта группа микроорганизмов выявлялась у женщин на всех стадиях постменопаузы, и средний относительный логарифмический показатель (lg) превышал 90%. Но если у пациенток на первой и второй стадиях постменопаузы (+1а, b и с) количественный показатель равнялся 108,4 КОЕ/мл, или 84–100%, что значительно превышало нормальные показатели, равные 105 КОЕ/мл, или от -3 до -2 (0,1–1%), то на стадии +2 у женщин, в составе вагинальной микробиоты которых есть лактобактерии, их количество оказалось ниже и не превышало 103,5 КОЕ/мл, или -2,5 (0,3–0,4%).

Доля Eubacterium spp. у пациенток со стадией +1а значительно превышала нормальные показатели и колебалась в пределах от 105,8 КОЕ/мл, или -0,8 (15–20%), до 107,8 КОЕ/мл, или -0,6 (21–29%), значительно снижаясь на стадии +2 до 103,2 КОЕ/мл, или -2,7 (0,2–0,2%), у той части женщин, в составе вагинальной микробиоты которых присутствовали лактобактерии.

Частота выявления Peptostreptococcus spp. постепенно возрастала к стадии +2 до 86–90%, но не выходила за пределы коридора нормальных значений 104–104,1 КОЕ/мл, или -4,4 (0,1%), – -2,5 (0,3–0,4%). Sneathia spp. + Leptotrichia spp. + Fusobacterium не выявлены ни у одной из обследованных пациенток.

Megasphaera spp. + Veillonella spp. + Dialister spp. не выявлялись в возрастной группе +1а, к стадии 1b частота их возрастала и количество колебалось в пределах от 105,6 КОЕ/мл, или -1,0 (9–13%), до 107,8 КОЕ/мл, или -0,5 (24–33%). Но и эти, самые низкие, показатели из всех возрастных групп значительно превышали нормальные значения от -2 до -1 (1–10%). К стадии +2 частота выявления этой группы бактерий снова увеличивалась до 93,3–100%. Параллельно резко возрастала доля этих микроорганизмов в общей бактериальной массе до уровня 107,8, или -0,5 (24–33%).

Частота встречаемости и населенность влагалища Lachnobacterium spp. + Clostridium spp. и Mobiluncus spp. + Corynebacterium spp. в зависимости от стадии менопаузы менялась одинаково. Максимально часто Lachnobacterium spp. + Clostridium spp. выявлялись только у женщин на первом году постменопаузы (+1а – 33–37%); их количество не изменялось в зависимости от стадии менопаузы и оставалось в диапазоне от 103,5, или -3.1 (0,1%), до 107,8 или -0,5 (24–33%), демонстрируя максимальные показатели в подавляющем большинстве случаев. Это количество не превышало норму больше -1 (10%). Обсемененность влагалища Mobiluncus spp. + Corynebacterium spp. была несколько ниже и колебалась в пределах от 103,8 КОЕ/мл, или -2,7 (0,2–0,2%), до 105,5 КОЕ/мл, или -2,8 (0,1–0,2%), что также находилось в пределах нормальных значений от -2 до -1 (1–10%).

Изменение соотношения факультативных анаэробов в зависимости от менопаузального возраста более выраженно, чем облигатных анаэробов. Пропорционально количеству лет после менопаузы уменьшалась доля Lachnobacterium spp. + Clostridium spp. и Mobiluncus spp. + Corynebacterium spp. и увеличивалась доля Peptostreptococcus spp. Но основным представителем этой группы микроорганизмов у женщин всех групп являлись G. vaginalis + P. bivia + Porphyromonas. Таким образом, основным итогом возрастных изменений микробиоты влагалища явилось обеднение состава его микробиома.

Из патогенных микроорганизмов во всех возрастных группах выявлены грибы рода Candida. Однако возможности исследования не позволяли судить о патогенности и форме Candida. Частота их увеличивалась параллельно росту менопаузального возраста – с 33 до 81,8% в основной группе и с 50 до 73,5% в контрольной. Абсолютное их количество во всех случаях равнялось 103,2 КОЕ/мл, что незначительно превышало нормальный показатель 103 КОЕ/мл.

Заключение

С увеличением менопаузального возраста у всех обследованных женщин происходило обеднение состава вагинальной микробиоты. В группе облигатных аэробов Lactobacillus spp. и Enterobacteriaceae полностью замещались Streptococcus spp. и Staphylococcus spp., количество которых увеличивалось.

Значительное обеднение состава происходило в группе облигатных анаэробов. Если на стадиях +1a, b эта группа практически в равных долях представлена 5 сообществами микроорганизмов (G. vaginalis + P. bivia + Porphyromonas и Peptostreptococcus spp., Megasphaera spp. + Veillonella spp. + Dialister spp., Mobiluncus spp. + Corynebacterium spp., Lachnobacterium spp. + Clostridium spp.), то на стадии +1с в общей бактериальной массе превалировали 3 группы (G. vaginalis + P. bivia + Porphyromonas и Peptostreptococcus spp., Megasphaera spp. + Veillonella spp. + Dialister spp., Mobiluncus spp. + Corynebacterium spp.). На стадии постменопаузы +2 основную часть общей бактериальной массы составляли 2 группы микроорганизмов: G. vaginalis + P. bivia + Porphyromonas и Peptostreptococcus spp.

 

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи. Л.З. Зиганшина – разработка концепции и дизайна исследования, написание статьи; С.Ю. Муслимова – сбор данных, написание статьи; И.В. Сахаутдинова – научная редакция и одобрение финального варианта рукописи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. L.Z. Ziganshina – conceptualization and design of the study, article writing; S.Yu. Muslimova – data collection, article writing; I.V. Sakhautdinova – scientific revision and approval of the final manuscript.

Источник финансирования. Исследование и публикация статьи осуществлены на личные средства авторского коллектива.

Funding source. The study and publication of the article were realized with the personal funds of the author's team.

Соответствие принципам этики. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом Башкирского государственного медицинского университета (протокол №1 от 17.01.2018). Одобрение и процедуру проведения протокола получали по принципам Хельсинкской конвенции.

Ethics approval. The study was approved by the local ethics committee of Bashkir State Medical University (protocol №1 dated 17.01.2018). The approval and procedure for the protocol were obtained in accordance with the principles of the Helsinki Convention.

About the authors

Liana Z. Ziganshina

Bashkir State Medical University

Author for correspondence.
Email: medicalscience@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-8145-4148

Assistant

Russian Federation, Ufa

Sofia Yu. Muslimova

Bashkir State Medical University

Email: sjmus1956@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-6060-3055

D. Sci. (Med.), Bashkir State Medical University

Russian Federation, Ufa

Indira V. Sakhautdinova

Bashkir State Medical University

Email: indira2172@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-2908-8275

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, Ufa

References

Supplementary files