Uterine fibroids, laparoscopic surgery and morcellation. Literature review

Cover Page

Cite item

Abstract

Aim. To analyze the literature data on modern approaches to morcellation of myomatous nodes in laparoscopic surgery and to highlight this area in a historical aspect. To form an idea of the main difficulties associated with morcellation, which contributed to and contribute to the improvement of the technique of this manipulation. Materials and methods. The review includes data from foreign articles published in the elibrary.ru and PubMed databases on this topic. Results. It describes both modern trends in the surgical treatment of patients with uterine myoma, and historical aspects of improving methods aimed at reducing risks, reducing the time of surgical intervention and improving its safety. Analyzed data on the use of electromorcellation, carried out both with the use of plastic containers, and without them. Conclusion. High requirements for surgical interventions contributed to the emergence of such a method of intracorporeal fragmentation of drugs, such as morcellation, which led to a significant reduction in the proportion of laparotomic operations in the treatment of patients with my uterus. The introduction of laparoscopy in the surgical treatment of uterine myoma allowed to achieve a fundamentally new high level of rehabilitation of patients. Removing removed drugs from the abdominal cavity is associated with a certain risk. Despite the significant number of proposed methods and devices for morcellation, they all require further improvement, since it is necessary to completely exclude contact of the myoma node tissue with abdominal organs in the extraction process. Currently, active research continues on ways to realize all the benefits of minimally invasive technologies in compliance with the rules of oncological safety.

Full Text

Введение Современный этап развития хирургии характеризуется повышенными требованиями не только к качеству оборудования и техническому оснащению операционных, но и к уровню реабилитации пациенток после выполненных операций. В течение нескольких последних десятилетий доминирующей тенденцией в развитии хирургических отраслей медицины является применение высокотехнологичных малоинвазивных операций. Использование лапароскопического доступа позволяет достигать существенных преимуществ перед лапаротомией, таких как небольшой срок госпитализации, менее выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде, быстрая реабилитация, лучший косметический результат. Кроме того, возможность прецизионного выполнения операций за счет оптического увеличения позволяет более тщательно производить остановку кровотечения, меньше травмировать окружающую ткань [1, 2]. Благодаря этому лапароскопический доступ активно внедряется практически во все направления медицины, а при выполнении некоторых операций приобретает статус «золотого стандарта». Историческая справка История применения эндоскопической техники насчитывает несколько сотен лет, с увеличением числа наблюдений наряду с преимуществами были описаны недостатки, характерные только для эндохирургических операций. Одним из наиболее спорных моментов в применении лапароскопии является извлечение удаленных препаратов через небольшие троакарные отверстия. Для решения данной проблемы врачи изначально применяли механическую морцелляцию с использованием стандартных лапаротомических инструментов, которые вводились через достаточно большие разрезы на брюшной стенке или через влагалище. Еще на заре применения хирургической лапароскопии были описаны технические приспособления, позволяющие произвести интракорпоральное измельчение (морцелляцию) тканей для извлечения крупных миоматозных узлов через троакарные разрезы [3]. В 1977 г. K. Semm предложил использовать морцеллятор с ручным управлением, позволяющий разделять опухоли на фрагменты объемом до 2 мл [4]. Небольшой объем захватываемых тканей приводил к значительной продолжительности хирургических вмешательств. В 1988 г. K. Semm предложил макроморцелляторы с зазубренными краями 10, 15 и 20 мм в диаметре. Использование этих инструментов позволило сократить время, необходимое для извлечения миоматозного узла диаметром 8 см, с 1-2 ч до 10-20 мин. Тем не менее процесс морцелляции требовал от хирурга больших физических усилий. Это привело к тому, что многие врачи стали возвращаться к задней кольпотомии или лапаротомии для извлечения тканей. В 1993 г. R. Steiner и соавт. [5] представил первое электронное устройство для морцелляции. Эта система состояла из двух элементов - режущего устройства и электрического микромотора. Режущее устройство представляло собой 14-миллиметровый троакар, оснащенный вращающимся цилиндрическим лезвием. Для обеспечения герметичности применяли резиновые уплотнители. С помощью 10-миллиметрового захватывающего инструмента к лезвию приближали препарат, после чего хирург посредством ножной педали приводил в действие электрический микромотор, контролируя скорость вращения лезвия. Автор сообщил об 11 лапароскопических миомэктомиях и резекциях яичников с размерами новообразований от 9 до 72 см, при которых извлечение препаратов производилось с использованием предложенной методики. Среднее время морцелляции при этом составило 6,5 мин для миомы матки и 4,5 мин для опухолей яичников. Авторы не сообщали о каких-либо хирургических осложнениях при использовании данного способа, также не было отмечено какого-либо влияния на качество патоморфологического исследования. Данная публикация стала отправной точкой для широкого внедрения разных моделей морцелляторов в клиническую практику оперирующих гинекологов [5-14], а силовая морцелляция с 1995 г. была одобрена Управлением США по санитарному надзору за качеством продуктов и медикаментов (FDA) [5, 15]. С момента внедрения данной методики измельчения тканей в 1995 г. произошли значительные изменения аппаратуры и техники выполнения, предложено значительное количество разных моделей устройств, отличающихся диаметрами рабочих поверхностей, скоростью вращения лезвий и т.д. Тем не менее концепция и принцип данного метода остаются без изменений [16, 17]. Осложнения при морцелляции Широкое применение интракорпоральной морцелляции новообразований привело к тому, что в литературе стали появляться работы, посвященные осложнениям и побочным эффектам данного метода. Так, некоторые исследователи указывали на возможность развития паразитарных миом, которые могут возникать в различных органах брюшной полости и брюшной стенки вследствие имплантации клеток фрагментированной опухоли. Кроме того, авторы указывают на риск диссеминации опухолевого процесса, который может маскироваться под доброкачественные новообразования органов женской репродуктивной системы [18-21]. В ряде публикаций было показано, что проблема диссеминации опухолевых клеток во время морцелляции связана с невозможностью установить природу новообразований до начала хирургического вмешательства. Саркомы матки относятся к относительно редко встречающимся опухолям женской репродуктивной системы. К признакам, позволяющим предположить наличие саркомы матки, относятся: • быстрое увеличение размеров узла, особенно у женщин в менопаузе; • узлы более 8 см в диаметре; • неоднородная консистенция узла с центральным некрозом в сочетании с дегенеративными кистозными изменениями без кальцификации; • беспорядочный интенсивный характер кровотока в узле [22, 23]. Трудность диагностики связана с тем, что, являясь новообразованиями внутренней локализации, эти заболевания характеризуются только косвенными критериями, позволяющими предположить злокачественную природу выявленного узла. На сегодняшний день неизвестны факторы риска, клинические и параклинические критерии, которые позволили бы верифицировать злокачественную природу новообразования до операции. Внедрение и широкое распространение лапароскопии у пациенток с предположительно доброкачественными опухолями матки приводят к возникновению определенного риска, возникающего при морцелляции удаленных миоматозных узлов. Несмотря на преимущества, предоставляемые малоинвазивными технологиями, риск развития диссеминированного злокачественного процесса при морцелляции привел к широкой дискуссии, развернувшейся в литературе и посвященной безопасности применения данного метода. Встречались точки зрения как сторонников, так и противников морцелляции опухолей, что ставило под угрозу развитие лапароскопической техники в гинекологической хирургии малого таза. Итогом этих публикаций явилось то, что под влиянием резонансных мнений 24 ноября 2014 г. FDA опубликовало заявление, в котором не рекомендовалось применение лапароскопических силовых морцелляторов при миомах матки в двух группах пациенток: в пери- или постменопаузе, а также тех, у кого необходимо предотвратить диссеминацию клеток новобразования по брюшной полости. Позже было опубликовано дополнение, в котором указывалось, что силовая морцелляция может применяться в том небольшом контингенте пациенток, которые не входят в указанные группы [24]. В следующих публикациях FDA переквалифицировало использование силового морцеллятора с соответствующей ограничивающей системой в класс II, или устройство, требующее «специального контроля» для обеспечения разумной безопасности и эффективности [25]. После публикации этих предупреждений многие зарубежные клиники запретили использование электронных силовых морцелляторов, вернувшись к извлечению узлов посредством минилапаротомии или кольпотомии. Это также привело к тому, что ряд крупных производителей прекратили изготовление электронных силовых морцелляторов. Поиск решений Все это определило необходимость поиска безопасных способов интракорпорального измельчения препаратов при лапароскопических операциях. Van Den Haak и соавт. [26] отметили, что морцеллятор с колеблющимся лезвием и/или лезвием большего диаметра может предотвратить распространение клеток во время морцелляции. В ходе исследования авторы отметили, что при использовании морцелляторов с большим диаметром лезвий наблюдалось снижение как массы, так и количества опухолевых клеток, распространившихся по брюшной полости. Это связано с тем, что «вращение» ткани при этом происходит только в процессе работы морцеллятора, формируются меньшие по размеру фрагменты ткани, требуется меньшее количество повторных движений лезвия. Другим решением проблемы диссеминации явилось использование пластиковых контейнеров, позволяющих проводить морцелляцию в замкнутом пространстве, отграниченном от органов брюшной полости и тканей брюшной стенки. Все большее число исследователей в своих публикациях отмечают, что эти подходы просты в освоении, безопасны, являются эффективным методом извлечения удаленных опухолей, незначительно увеличивая общее время операции [10]. В 2014 г. J. Einarsson и соавт. [7] описал метод морцелляции в контейнере с использованием двух различных типов мешков. При использовании данного способа удаленный препарат помещается внутрь контейнера, а затем устье контейнера выводится из брюшной полости через троакарное отверстие. Внутрь мешка помещался троакар, через который нагнетался углекислый газ. После раздувания мешка с помощью дополнительного троакара производился прокол его стенки, через который вводился лапароскоп для визуального контроля за процессом морцелляции. Авторы не отмечали никаких осложнений при использовании предложенного способа измельчения препаратов. Однако вследствие необходимости прорезывания стенки контейнера сохранялся риск диссеминации клеток опухоли по брюшной полости. S. Cohen и соавт. [27, 28] описали способы отграничения измельчаемых препаратов с использованием контейнеров размерами 50×50 см, предназначенных для одноопортового и многопортового доступов. При использовании однопортового доступа в стенке мешка необходимо производить разрез, достаточный для помещения в него удаляемого органа. При традиционной многопортовой лапароскопии требовалось прокалывание мешка в месте, которое, по мнению хирурга, наиболее безопасно в плане диссеминации опухолевой ткани. Было проведено многоцентровое проспективное исследование [28] для количественной оценки диссеминации клеток новообразования в процессе морцелляции с применением пластиковых контейнеров. Авторы показали, что при прокалывании стенки мешка в 9,2% случаев клетки новообразования выявлялись за пределами мешка в свободной брюшной полости. А. Akdemir и соавт. [29] провели уникальное исследование с использованием недорогой хирургической перчатки в качестве закрытой ограничивающей системы. В их исследовании троакары вводились в брюшную полость через пальцы перчатки таким образом, что прорезывание стенки импровизированного контейнера производилось вне брюшной полости. Авторы выполнили 30 операций, после каждой из которых целостность перчатки проверяли с помощью воды, окрашенной метиленовым синим. Ни в одном из случаев не нарушалась герметичность перчатки, осложнений метода авторы также не отмечали. Однако авторы отмечают, что их техника была ограничена размером перчаток, так как максимальный размер удаленной опухоли составил 10 сантиметров. Таким образом, несмотря на значительное количество проведенных исследований, предложенные к настоящему времени методы морцелляции удаленных миоматозных узлов при лапароскопической миомэктомии характеризуются недостаточной степенью профилактики диссеминации тканей опухоли по брюшной полости. Заключение Внедрение лапароскопии в хирургическое лечение при миоме матки позволило достигнуть принципиально нового высокого уровня реабилитации пациенток. Извлечение удаленных препаратов из брюшной полости при этом связано с определенным риском. Несмотря на значительное количество предложенных методов и устройств для морцелляциии, все они требуют дальнейшего совершенствования, так как необходимо полное исключение контакта ткани миоматозного узла с органами брюшной полости в процессе извлечения. В настоящее время продолжается активное исследование способов, позволяющих реализовать все преимущества малоинвазивных технологий с соблюдением правил онкологической безопасности.
×

About the authors

Alexander A Seregin

Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology

Email: ggk32@ya.ru
Moscow, Russia

Anastasiia B Nadezhdenskaya

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: Nastraliana@gmail.com
6th year student Moscow, Russia

Aleksandra V Asaturova

Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology

Email: a_asaturova@oparina4.ru
Cand. Sci. (Med.) Moscow, Russia

Dmitry L Ovodenko

Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology

Cand. Sci. (Med.) Moscow, Russia

References

  1. Rosen M, Ponsky J. Minimally invasive surgery. Endoscopy 2001; 33: 358-66. doi: 10.1055/s-2001-13689
  2. Ottarsdottir H, Cohen S.L, Cox M et al. Trends in Mode of hysterectomy after the U.S. food and drug administration power morcellation advisory. Obstet Gynecol 2017; 129: 1014-21. doi: 10.1097/AOG.0000000000002058
  3. Allen E. Vaginal removal of the uterus by morcellation. Am J Obstet Gynecol 1949; 57: 692-700.
  4. Semm K. Morcellement and suturing using pelviscopy: not a problem anymore [in German]. Geburtshilfe Frauenheilkd 1991; 51: 843-6.
  5. Steiner R.A, Wight E, Tadir Y, Haller U. Electrical cutting device for laparoscopic removal of tissue from the abdominal cavity. Obstet Gynecol 1993; 81: 471-4. PMID: 8437807
  6. American Association of Gynecologic Laparoscopists. AAGL practice report: morcellation during uterine tissue extraction. J Minim Invasive Gynecol 2014; 21: 517-30.
  7. Einarsson J.I, Cohen S.L, Fuchs N, Wang K.C. In bag morcellation. J Minim Invasive Gynecol 2014; 21: 951-3. doi: 10.1016/j.jmig.2014.04.010
  8. Isakov A, Murdaugh K.M, Burke W.C et al. A new laparoscopic morcellator using an actuated wire mesh and bag. J Med Devices 2014; 8: 011009 https://biodesign.seas.harvard.edu/publications/faster-and-safer-laparoscopic-morcellation-using-act..
  9. Driessen S.R, Arkenbout E.A, Thurkow A.L, Jansen F.W. Electromechanical morcellators in minimally invasive gynecologic surgery: an update. J Minim Invasive Gynecol 2014; 21: 377-83. doi: 10.1016/j.jmig.2013.12.121
  10. McKenna J.B, Kanade T, Choi S et al. The Sydney contained in bag morcellation technique. J Minim Invasive Gynecol 2014; 21: 984-5. doi: 10.1016/j.jmig.2014.07.007
  11. Montella F, Riboni F, Cosma S et al. A safe method of vaginal longitudinal morcellation of bulky uterus with endometrial cancer in a bag at laparoscopy. Surg Endosc 2014; 28: 1949-53. doi: 10.1007/s00464-014-3422-0
  12. Balgobin S, Maldonado P.A, Chin K et al. Safety of manual morcellation after vaginal or laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy. J Minim Invasive Gynecol 2016; 23: 542-7. doi: 10.1016/j.jmig.2016.01.014
  13. Winner B, Porter A, Velloze S et al. Uncontained compared with contained power morcellation in total laparoscopic hysterectomy. Obstet Gynecol 2015; 126: 834-8. doi: 10.1097/AOG.0000000000001039
  14. Srouji S.S, Kaser D.J, Gargiulo A.R. Techniques for contained morcellation in gynecologic surgery. Fertil Steril 2015; 103: e34. doi: 10.1016/j.fertnstert.2015.01.022
  15. Adelman M.R. The morcellation debate: the history and the science. Clin Obstet Gynecol 2015; 58 (4): 710-7. doi: 10.1097/GRF.0000000000000150
  16. Taylan E, Sahin C, Zeybek B et al. Contained morcellation: review of current methods and future directions. Front Surg 2017; 4: 15. doi: 10.3389/fsurg.2017.00015
  17. Driessen S.R, Arkenbout E.A, Thurkow A.L et al. Electromechanical morcellators in minimally invasive gynecologic surgery: an update. J Minim Invasive Gynecol 2014; 21 (3): 377-83. doi: 10.1016/j.jmig.2013.12.121
  18. Kho K.A, Nezhat C.H. Evaluating the risks of electric uterine morcellation. J Am Med Assoc 2014; 311: 905-6. doi: 10.1001/jama.2014.1093
  19. Nieboer T.E, Johnson N, Lethaby A et al. Surgical approach to hysterectomy for benign gynecological disease. Cochrane Database Syst Rev 2009; (3): CD003677. doi: 10.1002/14651858.CD003677.pub4
  20. Cucinella G, Granese R, Calagna G et al. Parasitic myomas after laparoscopic surgery: an emerging complication in the use of morcellator? Description of four cases. Fertil Steril 2011; 96: e90-e96. doi: 10.1016/j.fertnstert.2011.05.095
  21. Leren V, Langebrekke A, Qvigstad E. Parasitic leiomyomas after laparoscopic surgery with morcellation. Acta Obstet Gynecol Scand 2012; 91: 1233-6. doi: 10.1111/j.1600-0412.2012.01453.x
  22. Halaska M, Haidopoulos D, Guyon F et al. European society of gynecological oncology statement on fibroid and uterine morcellation. Int J Gynecol Cancer 2017; 27. doi: 10.1097/IGC.0000000000000911
  23. Brolmann H et al. Options on fibroid morcellation: a literature review. Gynecol Surg 2015; 12: 3-15. doi: 10.1007/s10397-015-0878-4
  24. Ton R, Kilic G.S, Phelps J.Y. A medical-legal review of power morcellation in the face of the recent FDA warning and litigation. J Minim Invasive Gynecol 2015; 22 (4): 564-72. doi: 10.1016/j.jmig.2015.01.017
  25. Medical devices; obstetrical and gynecological devices; classification of the gynecologic laparoscopic power morcellation containment system. Final order. Fed Regist 2016; 81 (119): 40181-3.
  26. Van Den Haak L, Arkenbout E.A, Sandberg EM, Jansen FW. Power morcellator & features affecting tissue spill in gynecologic laparoscopy: in-vitro study. J Minim Invasive Gynecol 2016; 23: 107-12. doi: 10.1016/j.jmig.2015.09.014
  27. Cohen S.L, Morris S.N, Brown D.N et al. Contained tissue extraction using power morcellation: prospective evaluation of leakage parameters. Am J Obstet Gynecol 2016; 214: 257.e1-257e1-6. doi: 10.1016/j.ajog.2015.08.076
  28. Cohen S.L, Greenberg J.A, Wang K.C et al. Risk of leakage and tissue dissemination with various contained tissue extraction (CTE) techniques: an in vitro pilot study. J Minim Invasive Gynecol 2014; 21: 935-9. doi: 10.1016/j.jmig.2014.06.004
  29. Akdemir A, Taylan E, Zeybek B et al. Innovative technique for enclosed morcellation using a surgical glove. Obstet Gynecol 2015; 125: 1145-9. doi: 10.1097/AOG.0000000000000823

Copyright (c) 2019 Consilium Medicum

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС77-63961 от 18.12.2015.


This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies