Chronic endometritis: the state of the problem examination

Full Text

Хронический эндометрит (ХЭ) - это клинико-морфологический синдром, характеризующийся развитием стойких анатомических и функциональных изменений в железистом эпителии матки [1, 2]. Распространенность ХЭ в общей популяции составляет 7-8%, а среди пациенток с бесплодием и привычным невынашиванием беременности - возрастает до 70-78% [1-3]. Эндометрит классифицируется на острый и хронический. Острый процесс всегда связан с проникновением возбудителей инфекции (специфический) или происходит в ответ на проведение инвазивных гинекологических процедур [4]. ХЭ чаще развивается в исходе предшествующего инфекционного процесса (см. таблицу) [5-9]. ХЭ может быть вызван разнообразными инфекционными агентами, однако в большинстве случаев культуральное исследование тканей эндометрия не позволяет их выявить. Диагноз во многом основывается на заключении морфологического исследования. При остром эндометрите в железах эндометрия обнаруживаются микроабсцессы и скопления нейтрофилов, а при ХЭ в строме определяются плазматические клетки [10-14]. Длительная бессимптомная персистенция возбудителей в ткани эндометрия приводит к изменению не только его структуры, но и функции, проявляющейся нарушением пролиферации, циклической трансформации, экспрессии пиноподий и значительными иммунными сдвигами [15, 16]. Как типовой патологический процесс ХЭ является самоподдерживающейся системой, в основе которой лежит нарушение продукции провоспалительных цитокинов в связи с изначальной неадекватной реакцией на инфекционный агент [17, 18]. Защита эндометрия от проникновения и размножения чужеродных микроорганизмов обеспечивается иммунокомпетентными клетками (Т- и В-лимфоциты, макрофаги, маточные NK-клетки), сконцентрированными в его базальном слое [18, 19]. Маточные NK-клетки играют важную роль в реализации I фазы иммунного ответа благодаря продукции цитотоксических цитокинов (g-интерферон, фактор некроза опухоли a, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор) [19]. В ответ на проникновение бактерии или вируса происходит активация дендритных клеток, которые запускают антиген-специфичную реакцию, приводящую к активации цитотоксических Т-клеток, Т-хелперов и плазматических клеток [20]. При отсутствии развития адекватного иммунного ответа возможна хронизация процесса с развитием стойких структурных изменений в ткани и нарушения процессов ангиогенеза [20, 21]. Морфологическими признаками хронического воспаления, обусловленного иммунными реакциями, являются инфильтрация ткани лимфоцитами и наличие очагов фибриноидного некроза [19, 22, 23]. Пораженная ткань утрачивает свои функциональные свойства, что может иметь клинические симптомы [2]. Типичными клиническими проявлениями ХЭ являются тянущие боли внизу живота (50-56%), межменструальные и посткоитальные кровотечения (52-94%), обильные менструации, аменорея и бесплодие (67%). Однако в ряде случаев ХЭ протекает бессимптомно и является случайной находкой [1, 2]. Среди неинвазивных методов диагностики широко используется ультразвуковое исследование (УЗИ). Проведение УЗИ на 5-7-й и 22-25-й дни цикла позволяет выявить подозрительные симптомы ХЭ: участки повышенной эхогенности в структуре срединного М-эхо, «хвост каметы» от пузырьков газа, гиперэхогенные включения в базальном слое эндометрия, а также формирование внутриматочных синехий. На основании данных УЗИ можно только предположить диагноз, а сформулировать его окончательно возможно после проведения инвазивной диагностики [2, 25-27]. «Золотым стандартом» диагностики ХЭ во всем мире являются морфологическое и иммуногистохимическое исследования. Получить материал можно путем аспирационной биопсии или гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием. Аспирационная биопсия эндометрия проводится в пролиферативную фазу цикла (на 7-10-й день) [9]. При гистероскопии специфичными признаками ХЭ признаны отек, гиперемия, синехии или полипоз слизистой матки (специфичность - 93,4%) [26, 27]. Морфологическими критериями ХЭ считаются обнаружение скопления плазматических клеток, воспалительная лимфоцитарная инфильтрация желез, очаговый фиброз стромы и склеротические изменения спиральных артерий. Иммуногистохимическим подтверждением ХЭ является увеличение экспрессии клетками Ki-67 (маркер клеточной пролиферации) и Syndecan-1 - CD-138 (маркер плазматических клеток) [2, 19, 26, 28]. Лечение Назначение адекватной антибиотикотерапии приводит к стойкому улучшению как общего состояния, так и гистологической картины у пациенток с ХЭ [1, 2, 29, 30]. Препаратом первого выбора при ХЭ неизвестной этиологии является доксициклин (100 мг перорально дважды в сутки на протяжении 10-14 дней). Его преимущества определяются широким спектром действия, а также эффективностью в отношении микоплазменной инфекции [31-33]. В случае сохранения жалоб после проведенного курса терапии необходимо выполнить повторное бактериологическое исследование и исключить другие заболевания [34, 35]. Препаратом 2-й линии (при непереносимости доксициклина) является азитромицин (по 500 мг перорально в 1-й день, затем по 250 мг в день). Данный антибиотик обладает высокой эффективностью в отношении хламидий и микоплазм [2, 35-40]. В случае развития эндометрита в рамках ВЗОМТ может быть применен представленный алгоритм (см. рисунок) [14, 32]. Профилактика В связи с достаточно низким риском инфицирования Американской ассоциацией акушеров-гинекологов не рекомендуется проведение профилактической антибиотикотерапии препаратами широкого спектра перед гистероскопией, введением внутриматочной спирали, биопсией эндометрия или абляцией эндометрия [32, 33]. Целесообразно проводить профилактический короткий курс антибиотикопрофилактики в следующих случаях [32]: • перед проведением гистеросальпингографии у женщин с ВЗОМТ в анамнезе. В тех случаях, когда во время исследования обнаруживаются расширенные маточные трубы, необходима профилактика доксициклином (100 мг перорально дважды в сутки 5 дней) с целью снижения риска обострения хронического заболевания. Женщинам с неотягощенным анамнезом прием антибиотиков перед проведением манипуляций не обязателен, однако при обнаружении во время процедуры расширенных маточных труб рекомендуется назначать доксициклин по описанной схеме; • при артифициальном аборте: доксициклин 100 мг перорально за 1 ч до процедуры и 200 мг перорально после ее окончания. Также возможно назначение метронидазола 500 мг перорально дважды в сутки на протяжении 5 дней. Проведение антибиотикопрофилактики при оперативном аборте оправдано статистически достоверным снижением риска развития послеоперационных ВЗОМТ, связанных с бактериальной инфекцией. Заключение Примерно у 1/3 пациенток не удается установить точную этиологию ХЭ. В остальных случаях причиной развития заболевания являются либо инфекции, либо инородное тело в полости матки. Клинические проявления ХЭ чаще всего отсутствуют. «Золотым стандартом» диагностики ХЭ является морфологическая идентификация плазматических клеток в ткани эндометрия. Препаратом первого выбора в терапии ХЭ является доксициклин. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

About the authors

Iuliia E Dobrokhotova

Pirogov Russian National Research Medical University

D. Sci. (Med.) Moscow, Russia

Ekaterina I Borovkova

Pirogov Russian National Research Medical University

Email: katyanikitina@mail.ru
D. Sci. (Med.) Moscow, Russia

Viktoriia S Skal'naia

City Clinical Hospital №40

obstetrician-gynecologist Moscow, Russia

Ivan M Borovkov

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Student Moscow, Russia

References

Supplementary files