Chronic endometritis: the state of the problem examination

Abstract


Chronic endometritis is a clinical morphological syndrome that develops as a result of a self-sustaining pathological process, which is based on a violation of the production of pro-inflammatory cytokines initiated by an infectious factor. The article presents the clinical and etiological classification of endometritis, the pathogenesis of development in terms of involvement of immunocompetent cells, standards for diagnosis and therapy.

Full Text

Хронический эндометрит (ХЭ) - это клинико-морфологический синдром, характеризующийся развитием стойких анатомических и функциональных изменений в железистом эпителии матки [1, 2]. Распространенность ХЭ в общей популяции составляет 7-8%, а среди пациенток с бесплодием и привычным невынашиванием беременности - возрастает до 70-78% [1-3]. Эндометрит классифицируется на острый и хронический. Острый процесс всегда связан с проникновением возбудителей инфекции (специфический) или происходит в ответ на проведение инвазивных гинекологических процедур [4]. ХЭ чаще развивается в исходе предшествующего инфекционного процесса (см. таблицу) [5-9]. ХЭ может быть вызван разнообразными инфекционными агентами, однако в большинстве случаев культуральное исследование тканей эндометрия не позволяет их выявить. Диагноз во многом основывается на заключении морфологического исследования. При остром эндометрите в железах эндометрия обнаруживаются микроабсцессы и скопления нейтрофилов, а при ХЭ в строме определяются плазматические клетки [10-14]. Длительная бессимптомная персистенция возбудителей в ткани эндометрия приводит к изменению не только его структуры, но и функции, проявляющейся нарушением пролиферации, циклической трансформации, экспрессии пиноподий и значительными иммунными сдвигами [15, 16]. Как типовой патологический процесс ХЭ является самоподдерживающейся системой, в основе которой лежит нарушение продукции провоспалительных цитокинов в связи с изначальной неадекватной реакцией на инфекционный агент [17, 18]. Защита эндометрия от проникновения и размножения чужеродных микроорганизмов обеспечивается иммунокомпетентными клетками (Т- и В-лимфоциты, макрофаги, маточные NK-клетки), сконцентрированными в его базальном слое [18, 19]. Маточные NK-клетки играют важную роль в реализации I фазы иммунного ответа благодаря продукции цитотоксических цитокинов (g-интерферон, фактор некроза опухоли a, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор) [19]. В ответ на проникновение бактерии или вируса происходит активация дендритных клеток, которые запускают антиген-специфичную реакцию, приводящую к активации цитотоксических Т-клеток, Т-хелперов и плазматических клеток [20]. При отсутствии развития адекватного иммунного ответа возможна хронизация процесса с развитием стойких структурных изменений в ткани и нарушения процессов ангиогенеза [20, 21]. Морфологическими признаками хронического воспаления, обусловленного иммунными реакциями, являются инфильтрация ткани лимфоцитами и наличие очагов фибриноидного некроза [19, 22, 23]. Пораженная ткань утрачивает свои функциональные свойства, что может иметь клинические симптомы [2]. Типичными клиническими проявлениями ХЭ являются тянущие боли внизу живота (50-56%), межменструальные и посткоитальные кровотечения (52-94%), обильные менструации, аменорея и бесплодие (67%). Однако в ряде случаев ХЭ протекает бессимптомно и является случайной находкой [1, 2]. Среди неинвазивных методов диагностики широко используется ультразвуковое исследование (УЗИ). Проведение УЗИ на 5-7-й и 22-25-й дни цикла позволяет выявить подозрительные симптомы ХЭ: участки повышенной эхогенности в структуре срединного М-эхо, «хвост каметы» от пузырьков газа, гиперэхогенные включения в базальном слое эндометрия, а также формирование внутриматочных синехий. На основании данных УЗИ можно только предположить диагноз, а сформулировать его окончательно возможно после проведения инвазивной диагностики [2, 25-27]. «Золотым стандартом» диагностики ХЭ во всем мире являются морфологическое и иммуногистохимическое исследования. Получить материал можно путем аспирационной биопсии или гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием. Аспирационная биопсия эндометрия проводится в пролиферативную фазу цикла (на 7-10-й день) [9]. При гистероскопии специфичными признаками ХЭ признаны отек, гиперемия, синехии или полипоз слизистой матки (специфичность - 93,4%) [26, 27]. Морфологическими критериями ХЭ считаются обнаружение скопления плазматических клеток, воспалительная лимфоцитарная инфильтрация желез, очаговый фиброз стромы и склеротические изменения спиральных артерий. Иммуногистохимическим подтверждением ХЭ является увеличение экспрессии клетками Ki-67 (маркер клеточной пролиферации) и Syndecan-1 - CD-138 (маркер плазматических клеток) [2, 19, 26, 28]. Лечение Назначение адекватной антибиотикотерапии приводит к стойкому улучшению как общего состояния, так и гистологической картины у пациенток с ХЭ [1, 2, 29, 30]. Препаратом первого выбора при ХЭ неизвестной этиологии является доксициклин (100 мг перорально дважды в сутки на протяжении 10-14 дней). Его преимущества определяются широким спектром действия, а также эффективностью в отношении микоплазменной инфекции [31-33]. В случае сохранения жалоб после проведенного курса терапии необходимо выполнить повторное бактериологическое исследование и исключить другие заболевания [34, 35]. Препаратом 2-й линии (при непереносимости доксициклина) является азитромицин (по 500 мг перорально в 1-й день, затем по 250 мг в день). Данный антибиотик обладает высокой эффективностью в отношении хламидий и микоплазм [2, 35-40]. В случае развития эндометрита в рамках ВЗОМТ может быть применен представленный алгоритм (см. рисунок) [14, 32]. Профилактика В связи с достаточно низким риском инфицирования Американской ассоциацией акушеров-гинекологов не рекомендуется проведение профилактической антибиотикотерапии препаратами широкого спектра перед гистероскопией, введением внутриматочной спирали, биопсией эндометрия или абляцией эндометрия [32, 33]. Целесообразно проводить профилактический короткий курс антибиотикопрофилактики в следующих случаях [32]: • перед проведением гистеросальпингографии у женщин с ВЗОМТ в анамнезе. В тех случаях, когда во время исследования обнаруживаются расширенные маточные трубы, необходима профилактика доксициклином (100 мг перорально дважды в сутки 5 дней) с целью снижения риска обострения хронического заболевания. Женщинам с неотягощенным анамнезом прием антибиотиков перед проведением манипуляций не обязателен, однако при обнаружении во время процедуры расширенных маточных труб рекомендуется назначать доксициклин по описанной схеме; • при артифициальном аборте: доксициклин 100 мг перорально за 1 ч до процедуры и 200 мг перорально после ее окончания. Также возможно назначение метронидазола 500 мг перорально дважды в сутки на протяжении 5 дней. Проведение антибиотикопрофилактики при оперативном аборте оправдано статистически достоверным снижением риска развития послеоперационных ВЗОМТ, связанных с бактериальной инфекцией. Заключение Примерно у 1/3 пациенток не удается установить точную этиологию ХЭ. В остальных случаях причиной развития заболевания являются либо инфекции, либо инородное тело в полости матки. Клинические проявления ХЭ чаще всего отсутствуют. «Золотым стандартом» диагностики ХЭ является морфологическая идентификация плазматических клеток в ткани эндометрия. Препаратом первого выбора в терапии ХЭ является доксициклин. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

About the authors

Iuliia E Dobrokhotova

Pirogov Russian National Research Medical University

Moscow, Russia
D. Sci. (Med.)

Ekaterina I Borovkova

Pirogov Russian National Research Medical University

Email: katyanikitina@mail.ru
Moscow, Russia
D. Sci. (Med.)

Viktoriia S Skal'naia

City Clinical Hospital №40

Moscow, Russia
obstetrician-gynecologist

Ivan M Borovkov

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Moscow, Russia
Student

References

  1. Eckert L.O, Hawes S.E, Wölner-Hanssen P.K et al. Endometritis: the clinical-pathologic syndrome. Am J Obstet Gynecol 2002; 186: 690.
  2. Шуршалина А.В. Хронический эндометрит как причина нарушений репродуктивной функции. Гинекология: журн. для практикующих врачей. 2012; 14 (4): 16-8. doi: 10.1371/journal.pone.0214516
  3. Johnston-MacAnanny E.B, Hartnett J, Engmann L.L et al. Chronic endometritis is a frequent finding in women with recurrent implantation failure after in vitro fertilization. Fertil Steril 2010; 93: 437.
  4. Kreisel K, Torrone E, Bernstein K et al. Prevalence of Pelvic Inflammatory Disease in Sexually Experienced Women of Reproductive Age - United States, 2013-2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2017; 66: 80.
  5. Reekie J, Donovan B, Guy R et al. Risk of Pelvic Inflammatory Disease in Relation to Chlamydia and Gonorrhea Testing, Repeat Testing, and Positivity: A Population-Based Cohort Study. Clin Infect Dis 2018; 66: 437.
  6. Westrom L, Mardh P.A. Epidemiology, etiology, and prognosis of acute salpingitis: A study of 1,457 laparoscopically verified cases. In: Nongonococcal Urethritis and Related Diseases, Hobson D, Holmes K.K (Eds), Am Soc Microbiol, Washington DC 1977; p. 84.
  7. Sonnenberg P, Clifton S, Beddows S et al. Prevalence, risk factors, and uptake of interventions for sexually transmitted infections in Britain: findings from the National Surveys of Sexual Attitudes and Lifestyles (Natsal). Lancet 2013; 382: 1795.
  8. Grimes D.A. Intrauterine device and upper-genital-tract infection. Lancet 2000; 356: 1013.
  9. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Disease Surveillance, 2017. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services; 2018.
  10. Workowski K.A, Bolan G.A, Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep 2015; 64: 1.
  11. French C.E, Hughes G, Nicholson A et al. Estimation of the rate of pelvic inflammatory disease diagnoses: trends in England, 2000-2008. Sex Transm Dis 2011; 38: 158.
  12. Srinivasan S, Hoffman N.G, Morgan M.T et al. Bacterial communities in women with bacterial vaginosis: high resolution phylogenetic analyses reveal relationships of microbiota to clinical criteria. PLoS One 2012; 7: e37818.
  13. Morré S.A, Karimi O, Ouburg S. Chlamydia trachomatis: identification of susceptibility markers for ocular and sexually transmitted infection by immunogenetics. FEMS Immunol Med Microbiol 2009; 55: 140.
  14. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Disease Surveillance, 2015. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services; October 2016.
  15. Altunyurt S, Demir N, Posaci C. A randomized controlled trial of coil removal prior to treatment of pelvic inflammatory disease. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003; 107: 81.
  16. Cicinelli E, De Ziegler D, Nicoletti R et al. Chronic endometritis: correlation among hysteroscopic, histologic, and bacteriologic findings in a prospective trial with 2190 consecutive office hysteroscopies. Fertil Steril 2008; 89: 677.
  17. Pitsos M, Skurnick J, Heller D. Association of pathologic diagnoses with clinical findings in chronic endometritis. J Reprod Med 2009; 54: 373.
  18. Yudin M.H, Hillier S.L, Wiesenfeld H.C et al. Vaginal polymorphonuclear leukocytes and bacterial vaginosis as markers for histologic endometritis among women without symptoms of pelvic inflammatory disease. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 318.
  19. Kammerer U, Michael von Wolffb, Udo R. Markert Immunology of human endometrium Immunobiology 2004; 209: 569-74.
  20. Доброхотова Ю.Э., Ганковская Л.Н., Боровкова Е.И. и др. Модулирование локальной экспрессии факторов врожденного иммунитета у пациенток с хроническим эндометритом и бесплодием. Акушерство и гинекология. 2019; 5: 125-32.
  21. Haggerty C.L, Ness R.B, Amortegui A et al. Endometritis does not predict reproductive morbidity after pelvic inflammatory disease. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 141.
  22. Propst A.M, Liberman R.F, Harlow B.L, Ginsburg E.S. Complications of hysteroscopic surgery: predicting patients at risk. Obstet Gynecol 2000; 96: 517.
  23. Nair N, Camacho-Vanegas O, Rykunov D et al. Genomic Analysis of Uterine Lavage Fluid Detects Early Endometrial Cancers and Reveals a Prevalent Landscape of Driver Mutations in Women without Histopathologic Evidence of Cancer: A Prospective Cross-Sectional Study. PLoS Med 2016; 13: e1002206.
  24. Maynard S.E, Venkatesha S, Thadhani R. Soluble Fms-like Tyrosine Kinase 1 and Endothelial Dysfunction in the Pathogenesis of Preeclampsia. Pediatr Res 2005; 57 (5 Pt 2): 1-7R.
  25. Wagaarachchi P.T, Sirisena J. Efficiency of Pipelle device in sampling endometrium. Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 79: 793.
  26. Polena V, Mergui J.L, Zerat L, Sananes S. The role of Pipelle Mark II sampling in endometrial disease diagnosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2007; 134: 233.
  27. Williams A.R, Brechin S, Porter A.J et al. Factors affecting adequacy of Pipelle and Tao Brush endometrial sampling. BJOG 2008; 115: 1028.
  28. Hirai Y, Sakamoto K, Fujiwara H et al. Liquid-based endometrial cytology using SurePath™ is not inferior to suction endometrial tissue biopsy for detecting endometrial malignancies: Midterm report of a multicentre study advocated by Japan Association of Obstetricians and Gynecologists. Cytopathology 2019; 30: 223.
  29. McQueen D.B, Bernardi L.A, Stephenson M.D. Chronic endometritis in women with recurrent early pregnancy loss and/or fetal demise. Fertil Steril 2014; 101: 1026.
  30. ACOG Practice Bulletin No. 195: Prevention of Infection After Gynecologic Procedures. Obstet Gynecol 2018; 131: e172.
  31. APGO educational series on women's health issues. Clinical management of abnormal uterine bleeding. Association of Professors of Gynecology and Obstetrics, 2006.
  32. ACOG Committee on Practice Bulletins - Gynecology. ACOG practice bulletin No. 104: Antibiotic prophylaxis for gynecologic procedures. Obstet Gynecol 2009; 113: 1180. Reaffirmed 2016.
  33. Cicinelli E, Resta L, Nicoletti R et al. Detection of chronic endometritis at fluid hysteroscopy. J Minim Invasive Gynecol 2005; 12: 514.
  34. Cicinelli E, Resta L, Nicoletti R et al. Endometrial micropolyps at fluid hysteroscopy suggest the existence of chronic endometritis. Hum Reprod 2005; 20: 1386.
  35. Grimes D.A, Schulz K.F. Antibiotic prophylaxis for intrauterine contraceptive device insertion. Cochrane Database Syst Rev 2001: CD001327.
  36. Eckert L.O, Thwin S.S, Hillier S.L et al. The antimicrobial treatment of subacute endometritis: a proof of concept study. Am J Obstet Gynecol 2004; 190: 305.
  37. www.who.int/gtb/publications/globrep/index.html (Accessed 3/7/05)
  38. Зароченцева Н.В., Аршакян А.К., Меньшикова Н.С., Титченко Ю.П. Хронический эндометрит: этиология, клиника, диагностика, лечение. Рос. вестн. акушера-гинеколога. 2013; 5: 21-7.
  39. Сухих Г.Т., Шуршалина А.В. Хронический эндометрит. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
  40. Сидорова И.С., Макаров И.О., Унанян А.Л. Патогенез и патогенетически обоснованная терапия хронического эндометрита (клиническая лекция). Акушерство, гинекология и репродукция. 2010; 3: 21-4.

Statistics

Views

Abstract - 76

PDF (Russian) - 17

Cited-By


PlumX

Dimensions

Refbacks

  • There are currently no refbacks.


Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies