Diagnostic and prognostic potential of the use of ultrasound and three-dimensional endo-visualization in women with pelvic varicose veins

Full Text

Диагностика варикозного расширения вен малого таза (ВРВМТ) у женщин - сложная и неоднозначная проблема. Даже в физиологических условиях (ортостатическое положение тела, физические нагрузки, наличие беременности) имеется анатомо-функциональная предрасположенность к развитию заболевания. Венозная циркуляция в малом тазу определяется тесной гемодинамической взаимосвязью между нижней полой, почечной, яичниковыми венами, многочисленными сплетениями и анастамозами, образующими регионарное русло, по которому кровь может двигаться в любом направлении, подчиняясь законам гидродинамики. Этиологическими факторами развития патологических веновенозных сбросов в нижние отделы брюшной полости являются: аортомезентериальная компрессия левой почечной вены, несостоятельность каваовариального анастомоза (нетипичное расположение устья правой яичниковой вены с изменением угла ее впадения в нижнюю полую вену), а также неполноценность стенок, клапанная недостаточность, субсерозное расположение (в дубликатурах брюшины) и отсутствие внешнего каркаса жесткости вен. В условиях тазового венозного полнокровия развиваются дегенеративно-дистрофические изменения, варикозная трансформация стенок сосудов, нарушения микроциркуляции, транспорта кислорода, ишемия тканей, ухудшение функции тазовых органов, патологическое течение репродуктивного периода и нарушение качества жизни женщин. Следовательно, прогнозирование и своевременная диагностика ВРВМТ являются неотложными задачами, необходимым компонентом решения которых могут служить современные ультразвуковые и эндоскопические методы диагностики. Ультразвуковое исследование (УЗИ) по праву занимает ведущее место в обнаружении данной патологии. Однако проведе-ние эхографического дифференциально-диагностического поиска не позволяет диагностировать гемодинамические нару-шения одновременно в близлежащих венозных бассейнах малого таза (рис. 1) [1], также имеются ограничения, связанные с отсутствием четких нормативных критериев флебогемодинамики, а в случае наличия патологии в различных этажах не всегда способствует проведению оценки распространенности варикоза в регионарном венозном русле [2]. Внедрение в клиническую практику трехмерной системы изображения (рис. 2), оказывает помощь в детализации дистальных отделов сосудистого русла, с учетом этих возможностей открываются новые перспективы диагностики ВРВМТ [3]. В научной литературе отсутствуют сведения комплексного применения ультразвуковых методов исследования и трех-мерной эндовизуализации, не выработаны четкие критерии оценки состояния флебогемодинамики малого таза у здоровых женщин и при ВРВМТ. Очевидно, что постав-ленные вопросы требуют углубленного и всестороннего изучения. Цель исследования - изучить диагностический и прогностический потенциал комплексного применения эхографии и 3D-лапароскопии у женщин с ВРВМТ. Материалы и методы Проведено комплексное клинико-инструментальное ис-следование 100 женщин в возрасте от 20 до 50 лет (средний возраст 36,2±6,3 года) группы риска развития ВРВМТ, которые имели наиболее значимые клинико-анамнестические факторы в отношении прогноза развития заболевания: средний возраст более 35 лет, отягощенный варикозной болезнью вен анамнез, боль в нижних отделах живота, дисменорею и диспареунию. Из них у 39 пациенток (основная группа) в последующем развилось ВРВМТ: у 20 - 1-й cтепени тяжести, у 11 - 2-й (рис. 3), у 8 - 3-й (рис. 4), группу сравнения составили 61 женщина без ВРВМТ. Критериями включения в исследование являлись согласие и возраст от 20 до 50 лет, критериями исключения - беремен-ность, сопутствующая патология малого таза, острые инфекционные процессы, системные хронические заболевания, использование в течение последних 6 мес флеботоников и препаратов, содержащих половые гормоны. Состояние флебогемодинамики малого таза оценивали по результатам дуплексного ангиосканирования на аппарате Voluson E10 expert (США) мультичастотными (6-12 МГц) датчиками, а также по данным 3D-эндовизуализации. Для по-лучения трехмерного изображения на мониторе пользовались системой Surface imaging фирмы Laser optic system (США-Германия), лапароскопическое исследование выполняли на оборудовании Cooper surgical (США) и Karl Storz (Германия). Маркером ВРВМТ служили гемодинамического при-знаки магистрального ствола яичниковых вен (ЯВ), характеризовав-шиеся следующими референсными параметрами: внутренний диаметр (D) - от 3,0 до 5,0 мм, скорость линейного кровотока (V) - от 10,0 до 12,0 см/с, длительность рефлюкса (R)>0,3 с, а также распространенность варикоза в различных венозных бассейнах малого таза. Характер распространения венэктазий в сплетениях малого таза регистрировали с помощью Ретроградной гемодинами-ческой пробы (патент РФ №2646563) [4]. Для статистического анализа материала использовалась программа SPSS (21-я версия). Сравнение проводилось с помощью U-теста Манна-Уитни, наличие корреляций устанавливали методом Спирмена. Уровень статистической значимости соответствовал 0,05. Для расчета порогового уровня соотношений Vmax в каваовариальном сегменте (КОС)/Vmax в области ворот правой ЯВ и Vmax в реноовариальном сегменте (РОС)/Vmax в области ворот левой ЯВ, его специфичности и чувствительности проведен ROС-анализ. Результаты и обсуждение Для оценки диагностической достоверности флебогемо-динамических признаков (D, V, R) у женщин (n=100) группы риска, использовали критерии информативности: специфичность, чувствительность и точность. Из 100 пациенток с высоким риском возникновения ВРВМТ тазовую венэктазию (D≥95-го процентиля) с после-дующим развитием заболевания выявили у 26 (26,0%) женщин, из них: у 15 (57,7%) имелась 1-я cтепень тяжести, у 8 (30,8%) - 2-я, у 3 (11,5%) - 3-я. Снижение средней скорости линейного кровотока (V≥95-го процентиля) установлено у 38 (38,0%) пациенток, из которых: у 13 (34,2%) развилось ВРВМТ 1-й cтепени тяжести, у 6 (15,8%) - 2-й, у 4 (10,5%) - 3-й. Патологический рефлюкс (R≥95-го процентиля) зарегистрирован у 31 (31,0%) пациентки. В дальнейшем ВРВМТ 1-й cтепени тяжести отмечено у 17 (54,8%) женщин, 2-й - у 8 (25,8%), 3-й - у 6 (19,4%). Относительный риск (ОР) возникновения ВРВМТ (1-я степень тяжести) при суммарной оценке гемодинамических признаков (диаметр венозного просвета, скорость линейного кровотока и продолжительность рефлюксного потока) 95-го процентиля и более составил 2,7 (95% доверительный интервал - ДИ 2,1-3,3), в отношении 2-й степени тяжести -5,8 (95% ДИ 3,5-9,4), в отношении 3-й степени - 9,4 (95% ДИ 6,2-12,7). Прогностическое значение гемодинамических признаков в определении степени тяжести ВРВМТ у женщин представлено в табл. 1. Использование каждого признака, взятого в отдельности в качестве критерия в установлении степени тяжести ВРВМТ, характеризовалось следующими параметрами показателей информативности. При 1-й степени: чувствительность варь-ировала от 59,3 до 68,8%, специфичность - от 72,6 до 81,6%, точность - от 65,7 до 74,2%; при 2-й соответственно: 86,9-94,5%, 94,8-96,2% и 65,7-74,2%; при 3-й соответственно 95,2-95,7%, 98,8-99,5% и 96,8-98,9%. Полученные результаты свидетельствуют о невысокой прогностической значимости эхографических параметров в прогнозировании раннего ВРВМТ, в то же время результаты ультразвуковых методов исследования позволяют прогнозировать прогрессирование заболевания и служат надежными критериями в оценке степени тяжести патологического процесса. Применительно к ранней диагностике ВРВМТ при использовании гемодинамических признаков наиболее значимые изменения выявлены в отношении следующих показателей: максимальной скорости кровотока в КОС и области ворот правого яичника (ВПЯ) и при определении их соотношения, а также максимальной скорости кровотока в РОС и области ворот левого яичника (ВЛЯ), при исследовании их соотношения. Наибольшей прогностической точностью обладает метод определения соотношения Vmax в КОС/Vmax в области ВПЯ (89,5%) и Vmax в РОС/Vmax в области ВЛЯ (91,7%), что обосновывает применение этих маркеров в качестве критериев прогноза появления ВРВМТ. Результаты логистического регрессионного анализа параметров гемодинамических маркеров для прогнозирования возникновения ВРВМТ представлены в табл. 2. Таким образом, наибольшую значимость в прогнозировании риска развития ВРВМТ имеет определение Vmax в КОС/Vmax в области ВПЯ (ОР=17,4 при Vmax в КОС/Vmax в области ВПЯ≥8,3) и Vmax в РОС/Vmax в области ВЛЯ (ОР=12,7 при Vmax в КОС/Vmax в области ВЛЯ≥8). Для прогноза и ранней диагностики ВРВМТ, косвенным маркером которых является показатель распространения варикозного расширения вен (РВРВ) в венозных сплетениях малого таза мы провели эндоскопическую оценку РВРВ под трехмерным изображением у пациенток группы риска (n=49), из которых у 39 в дальнейшем развилось ВРВМТ. Показанием для проведения лапароскопии у 10 женщин являлось наложение на маточные трубы клипс Фильша (clips of Filsha) или колец Юона (Yuon's rings) с целью стерилизации, у остальных 39 - взятие биопсийного материала из эктазированных участков вен для гистологического подтверждения (исключения) варикозной трансформации в связи с получением пограничных значений гемодинамических параметров (D, V, R). Распространенность венэктазий в малом тазу оценивали до проведения хирургических манипуляций: из 10 пациенток, которым выполнена стерилизация, в 70% наблюдений зарегистрирована преходящая венэктазия в одном из бассейнов ЯВ. В последующем ни у одной из этих женщин не развилось ВРВМТ. У 39 женщин, из которых у 20 в последующем выявлено ВРВМТ 1-й cтепени тяжести, РВРВ≥95-го процентиля отмечено в 6 (30%) случаях, у 11 женщин со 2-й cтепенью, РВРВ≥95-го процентиля - в 5 (45,5%), у 3 женщин с 3-й cте-пенью, РВРВ≥95-го процентиля - в 2 (66,7%); табл. 3. ОР развития ВРВМТ при определении РВРВ≥95-го процентиля при 1-й cтепени тяжести ВРВМТ составлял 2,5 (95% ДИ 1,9-4,7), при 2-й - 4,8 (95% ДИ 2,6-7,5), при 3-й -6,1 (95% ДИ 3,7-8,8). Полученные результаты свидетельствуют о достаточно высоком прогностическом значении определения параметров РВРВ в отношении прогноза развития ВРВМТ, что позволяет включить оценку распространения варикозной эктазии в венозной сети малого таза в модель прогноза патологии. Для оценки прогностического значения гемодинамических признаков в магистральном стволе ЯВ и характера распространения варикоза в венозных сплетениях малого таза нами разработаны критерии, которые представлены в табл. 4. Обобщив все результаты исследования, мы разработали двухэтапную предиктивную систему определения риска появления и прогрессирования ВРВМТ. Первый этап: оценка гемодинамических маркеров Vmax в КОС/Vmax в области ВПЯ (8,3 и более) и Vmax в КОС/Vmax в области ВЛЯ (8 и выше), II этап- оценка флебогемодинамических признаков (D, V, R≥95-го перцентиля в магистраль-ном стволе ЯВ - увеличение: внутреннего диаметра, скорости линейного кровотока и продолжительности рефлюксного потока, РВРВ в различных венозных сплетениях). Результаты логистического регрессионного анализа флебогемодинамических признаков продемонстрировали их высокую значимость в диагностике ВРВМТ, что согласуется с рекомендациями Американского венозного форума CEAP 1994 г., в соответствии с которыми диагностика варикозной болезни вен помимо клинико-анамнестических показателей должна включать оценку регионарных флебогемо-динамических признаков [5]. Критерии флебогемодинамики малого таза при ВРВМТ должны базироваться на данных дуплексного ангиосканирования и результатах ретроградной гемодинамической пробы под трехмерным эндоизображением венозной системы малого таза. Обсуждение Отличительной особенностью венозных сплетений малого таза женщины является способность осуществлять депониро-вание крови, что сопровождается изменением гемодинамических параметров и определяет развитие ВРВМТ [1, 6, 7]. Полученные нами данные свидетельствуют о преимуществах использования ультразвуковых методов исследования по своевременному выявлению женщин с прогнозом развития ВРВМТ. Согласно информационным источникам к наиболее достоверным признакам венозной гемодинамики относятся: внутренний диаметр (D) вен, скорость линейного кровотока (V) и длительность рефлюксного потока (R), которые позволяют распознать большое количество нормальных и варикозных вен [8-12]. Учитывая, что отток крови из малого таза в основном осуществляется по системе ЯВ, за нормативные критерии взяты гемодинамические признаки магистрального ствола ЯВ. Можно констатировать, что флебогемодинамические изменения выявляются уже на этапе формирования ВРВМТ. Проведение анализа соотношений параметров максимальная скорость кровотока в каваовариальном сегменте мак-симальная скорость кровотока в области ВПЯ и между -максимальная скорость кровотока в РОС/максимальная скорость кровотока в области ВЛЯ показало их большую прогностическую значимость в развитии ВРВМТ. Если отношение Vmax в КОС/Vmax в области ВЯВ≥8,3, а Vmax в РОС/Vmax в области ВЛЯ≥8, то можно прогнозировать развитие ВРВМТ (рис. 3-6). Полученные значения мы предлагаем использовать в качестве пороговых критериев, которые, возможно, являются триггером формирования ВРВМТ. Также выявлены критерии флебогемодинамики малого таза с учетом степени тяжести ВРВМТ. Полученные значения можно использовать в качестве диагностических мар-керов в оценке прогрессирования патологического про-цесса. В ходе исследования отмечено, что ультразвуковые методы исследования позволяют уточнить состояние гемодинамики в определенном венозном бассейне, тогда как объективную характеристику распространения варикоза в смежных венозных сплетениях можно получить только при применении Ретроградной гемодинамической пробы, инициирующей флебогипертензию, способствующую заполнению дистальных отделов вен, вследствие этого имеется воз-можность уже на этапе формирования диагностировать скрытые источники рефлюксного кровотока и новые со-суды, развившиеся в результате ангиогенеза под воздействием активации процессов перекисного окисления липидов [3, 13-15]. Обнаружение новых сосудов является особенно важным, так как они вследствие своей несостоятельности выполняют роль рефлюксогенных зон и служат одним из звеньев механизма прогрессирования ВРВМТ [5, 10]. Таким образом, установление нарушений флебогемодинамики малого таза, реализуемых посредством снижения скорости линейного кровотока, увеличения продолжительности ретроградного потока и внутреннего диаметра вен, усиления распространения варикоза в венозных сплетениях малого таза, можно рассматривать как информативные оценочные критерии, которые позволяют оптимизировать диагностику ранних форм ВРВМТ и оценить степень тяжести патологического процесса. Заключение Применение ультразвуковых методов исследования и ретроградной гемодинамической пробы под контролем трехмерной эндовизуализации позволило выработать четкие флебогемодинамические маркеры прогнозирования развития ВРВМТ у женщин, разработать критерии степени тяжести патологического процесса, более точно идентифицировать распространенность варикоза в регионарном венозном русле и с учетом полученных данных оптимизировать тактику ведения указанного контингента женщин. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

About the authors

Aleksandr I Gus

Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology

Email: a_gus@oparina4.ru
D. Sci. (Med.), Prof. Moscow, Russia

Dmitrii A Stupin

Irkutsk State Medical University

Email: stupindima@rambler.ru
Cand. Sci. (Med.) Moscow, Russia

Andrei A Semendiaev

Irkutsk State Medical University

D. Sci. (Med.), Prof. Moscow, Russia

Mariia A Cherepanova

Pirogov City Clinical Hospital №1

Email: batontchik@yandex.ru
Cand. Sci. (Med.) Moscow, Russia

Natalia V Akudovich

Irkutsk State Medical University

Email: meloman00@bk.ru
Cand. Sci. (Med.), I Moscow, Russia

References

Supplementary files