The role of orexin A in pathophysiological mechanisms of sleep disorder in postmenopausal women

Cover Page

Abstract


Aim. To conduct a comparative analysis of serum orexin A levels in women of different age periods with and without sleep disorder and vasomotor symptoms. To evaluate the dynamics of orexin A levels under menopausal hormone therapy.

Materials and methods. The study included 50 postmenopausal women and 30 women of reproductive age with a regular menstrual cycle. Using block randomization, patients are divided into 3 groups: group 1 (main group), n=25, -STRAW+ 10 (+1b and +1c), – patients with sleep disorder and vasomotor symptoms; group 2 (comparison group), n=25, STRAW+ 10 (+1b and +1c), – patients with vasomotor symptoms without sleep disorder; group 3 (control group), n=30, STRAW+ 10 (-4), – women of reproductive age without sleep disorder. Group 1 patients were given menopausal hormone therapy. A comparative analysis was carried out using the questionnaire for assessing menopausal symptoms severity by the Greene Scale (the Greene Climacteric Scale) and Rating Scale for subjective sleep characteristics. After 12 weeks of treatment, a control examination was performed.

Results. In group 1 women, the serum orexin A levels were significantly higher compared to the women without the symptoms. The link between the orexin A levels and menopause syndrome severity was established. A significant decrease in the menopausal symptoms severity after 12 weeks of menopausal hormone therapy was shown. It was accompanied by a 1,3-fold decrease in orexin A levels.

Conclusions. The obtained data indicate the possible role of orexin A and the orexin neuropeptide system in the pathogenesis of sleep disorder and vasomotor symptoms in postmenopausal women.


Full Text

Впоследние годы проблемы постменопаузы вызывают интерес у исследователей. Постменопауза в женском жизненном цикле – это особый период, сопровождающийся гормональными, соматическими и психологическими изменениями. Около 70% женщин, находящихся в постменопаузе, испытывают климактерические симптомы. Изменение качества жизни во многом зависит от наличия или отсутствия выраженных менопаузальных симптомов [1]. Женщины в постменопаузе с вазомоторными симптомами испытывают снижение когнитивной функции, включая трудности с планированием рабочего времени, вниманием, организацией труда, памятью и решением проблем, характерных для этого периода времени в целом [2, 3]. В ходе исследования SMWHS (Seattle Midlife Women’s Health Study) нарушение сна, забывчивость и сложности с концентрацией внимания тесно коррелировали с приливами жара, тревогой, депрессивными расстройствами, а также снижением стрессоустойчивости, негативным восприятием своего здоровья [4]. Примерно 1/2 женщин жалуются на сложности с выполнением трудовых обязанностей с появлением менопаузальных симптомов, при этом 5% женщин находят их воздействие чрезвычайно тяжелым [5]. В публикации K. Moe сообщается, что примерно 40% женщин в возрасте от 42 до 50 лет предъявляют жалобы на проблемы со сном (трудности при засыпании, поверхностный или прерывистый сон, раннее пробуждение и др.) [5]. Нарушение сна может быть вызвано непосредственно физиологическими изменениями в организме или связано с эмоциональными или поведенческими реакциями на менопаузу (т.е. стресс) [7, 8]. Сон является сложным физиологическим процессом с различными функциями, такими как эффективность, продолжительность, ночные пробуждения и циркадность [9–12]. Плохое качество сна может влиять на когнитивную функцию [13, 14], а также увеличивает риск возникновения депрессивных расстройств [12, 15, 16] и развития патологии сердечно-сосудистой системы.

До настоящего времени генез климактерических симптомов до конца не изучен. В последние годы появились работы, изучавшие роль орексиново-нейропептидной системы гипоталамуса в патофизиологических механизмах нарушений сна. Орексин А синтезируется в зоне преоптической области гипоталамуса, богатой эстрогеновыми рецепторами. Основной его функцией является контроль процессов сна и бодрствования. Эндогенная нехватка орексина А приводит к нарколепсии – заболеванию, характеризующемуся нарушениями цикла сон–бодрствование [17, 18]. Выраженное повышение активности орексиновых нейронов у женщин в постменопаузе, провоцирует нарушение сна, поскольку основной биологический эффект орексина А заключается в поддержании состояния бодрствования [19]. Критическое падение уровня эстрогенов в постменопаузе, возможно, ассоциировано с гиперактивацией орексиново-нейропептидной системы гипоталамуса [20].

Орексин А участвует в сохранении баланса между нейронами, продуцирующими моноамины в вентролатеральной преоптической области (ВЛПО). Нейроны орексина А возбуждают таламус и кору головного мозга и тем самым поддерживают состояние бодрствования. При понижении уровня возбуждающих сигналов, поступающих в орексиновые нейроны, связанные с циркадными ритмами, балансом энергии в ВЛПО и моноаминовыми нейронами, возникают торможение орексиновых нейронов, снижение уровня моноаминов, и организм погружается в сон. В состоянии сна происходит постоянное ингибирование орексиновых нейронов, расположенных в ВЛПО гипоталамуса.

Изучение роли орексина А в патофизиологических механизмах нарушения сна и развития климактерических симптомов у женщин в постменопаузе поможет совершенствованию диагностических и лечебных подходов к ведению данной группы пациенток.

Цель исследования – изучение механизмов, участвующих в терморегуляции и контроле сна, а также уточнение роли нейропептидов (орексина А) в возникновении вазомоторных симптомов и нарушений сна и терапевтических возможностей менопаузальной гормональной терапии (МГТ).

Материалы и методы

В исследование включили 50 женщин в возрасте от 45 до 60 лет со стадиями (+1b и +1c) согласно критериям STRAW+10 (Stages of Reproductive Aging Workshop), и 30 женщин репродуктивного возраста с регулярным менструальным циклом. С помощью блочной рандомизации пациентки разделены на 3 группы: группа 1 (основная группа), n=25, -STRAW+10 (+1b и +1c), – пациентки с нарушением сна и вазомоторными симптомами; группа 2 (группа сравнения), n=25, STRAW+10 (+1b и +1c), – пациентки с вазомоторными симптомами без нарушений сна; группа 3 (контрольная группа), n=30, STRAW+10 (-4), – женщины репродуктивного возраста без нарушения сна.

Комплексное обследование женщин включало сбор клинико-анамнестических данных, определение гинекологического статуса, исследование гормонального профиля с определением уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). У женщин репродуктивного возраста определение уровня ФСГ проводили на 2–4-й день менструального цикла. Также всем женщинам проводили цитологическое исследование с оценкой мазков из цервикального канала шейки матки по системе Бетесда (2004 г.), маммографию с определением маммографической плотности по BI-RADS, ультразвуковое исследование органов малого таза на аппарате 2000 Toshiba SSA-240 (Япония) трансвагинальным конвексным датчиком частотой 7,5 Мгц. Определение концентрации ФСГ в сыворотке крови выполнялось электрохемилюминесцентным методом на автоматическом иммунохимическом анализаторе «Cobas е411» (Roche Diagnostics GmbH, Германия). Определение уровня орексина А в сыворотке крови у женщин в постменопаузе и репродуктивного возраста проводили с использованием иммуноферментного твердофазного метода «Orexin A» (кат. №S-1374, Peninsula Laboratories International, Inc., США).

Все участники исследования подписали добровольное информированное согласие на его проведение.

Пациентки группы 1 в качестве терапии климактерических симптомов получали 17b-эстрадиол в виде 0,06% трансдермального геля в дозе 0,75 мг 1 раз в сутки ежедневно в сочетании с микронизированным прогестероном в виде капсул в непрерывном режиме по 100 мг ежедневно вагинально. Согласно клиническим рекомендациям Минздрава России, женщинам в постменопаузе назначали наименьшую эффективную дозу МГТ [21].

В качестве критериев оценки эффективности лечения климактерических симптомов, в том числе приливов жара и нарушений сна, использовали анкетирование степени выраженности климактерических симптомов по шкале Грина (Green Climacteric Scale) и балльную оценку субъективных характеристик сна.

Статистический анализ

Данные представлены в виде среднего ± стандартная ошибка среднего (M±m). Статистический анализ проводили в программе Excel (Microsoft) и с помощью программы Statistica 8 (Statsoft Inc). Для оценки достоверности различий между группами использовался непараметрический U-критерий Манна–Уитни, предназначенный для сравнения двух независимых выборок. Для бинарных данных определялись частота (%), отношение рисков и доверительный интервал (ДИ). Критерий ÷2 применяется для сравнения групп по качественным признакам, принимающим только 2 значения. Корреляционный анализ проводился по Пирсону.

Различие между группами считали статистически достоверным при уровне значимости р<0,05.

Результаты и обсуждение

Анализ клинико-анамнестических данных показал, что пациентки первых 2 групп сопоставимы по возрасту, антропометрическим и гормональным показателям (табл. 1). Выявлено, что у пациенток с вазомоторными симптомами и нарушениями сна вредные привычки встречались чаще в сравнении с женщинами, у которых отсутствовали данные симптомы (р=0,0001). Относительный риск (ОР) возникновения нарушений сна у курящих пациенток составил 2,5 (95% ДИ 1,3–4,5). Схожие данные получены R. Smith и соавт. [22], где согласно результатам исследования женщины, бросившие курить, с меньшей вероятностью страдали от приливов жара по сравнению с курящими (OР 0,55, ДИ 0,80–0,76), но чаще испытывали более тяжелые приливы, чем те, которые никогда не курили (OР 2,55, ДИ 1,68–1,46). Полученные в нашем и ряде других исследований данные, однако, указывают на увеличение риска развития и степени тяжести климактерического синдрома (КС), а также потенциальную пользу отказа от курения как для предупреждения, так и для облегчения уже имеющихся симптомов менопаузы.

 

Таблица 1. Сравнительная характеристика возраста, антропометрических и анамнестических данных в группах наблюдения

Table 1. Comparative characteristics of age, anthropometric and anamnestic data in the studied groups

Показатели

Группа 1 (n=25)

Группа 2 (n=25)

Группа 3 (n=30)

р-уровень

Возраст, лет*

53,0 (4,0)

53,92 (3,7)

26 (2,7)

р1=0,9 р2=0,001 р3=0,001

Индекс массы тела, кг/м2*

26,0 (4,0)

26,74 (2,4)

20,5 (2,8)

р1=0,8 р2=0,2 р3=0,2

Вредные привычки (курение)**, абс. (%)

19 (76,0)

7 (28,0)

4 (13,2)

р1=0,001 р2=0,001 р3=0,8

Семейный статус**, абс. (%)

25 (100)

24 (96,0%)

8 (26,4)

р1=0,9 р2=0,1 р3=0,18

Наличие работы в настоящее время**, абс. (%)

21 (84,0)

24 (96,0)

30 (100)

р1=0,7 р2=0,6 р3=0,9

*Данные представлены как среднее ± стандартное отклонение, t-тест; **данные представлены как абсолютные значения и процент (%), ÷2-тест; р1 – сравнение подгруппы 1 и 2, p2 – сравнение группы 1 и контрольной группы (3), p3 – сравнение группы 2 и контрольной группы (3). Уровень статистической значимости различий между группами, р<0,05.

*Data are presented as mean ± standard deviation, t-test; **data are presented as absolute values and percentage (%), ÷2-test; р1 – comparison of subgroups 1 and 2, p2 – comparison of group 1 and the control group (3), p3 – comparison of group 2 and the control group (3). Statistical significance of differences between groups, p<0.05.

 

При оценке уровня орексина А в исследуемых группах пациенток установлено, что у женщин группы 1 показатель орексина А (382,28±35,24 пг/мл) значимо не отличался от значений у женщин репродуктивного возраста (351,43±31,31 пг/мл); p2=0,5, и в 2,2 раза превышал соответствующие показатели у пациенток группы 2 с отсутствием нарушения сна (202,44±22,99 пг/мл); p1=0,001. При сравнении значения орексина А группы 2 с контролем выявлена значимая разница, р3=0,0003 (рис. 1). Можно предположить, что у женщин в постменопаузе снижается активность орексиновой нейропептидной системы, а сохранение активности орексиновых нейронов на уровне пременопаузальных значений у женщин в постменопаузе, вероятно, провоцирует нарушения сна, поскольку основной биологический эффект орексина А заключается в поддержании состояния бодрствования [5].

 

Рис. 1. Уровень орексина А (пг/мл) в сыворотке крови у женщин в постменопаузе с нарушением сна в зависимости от стадии репродуктивного старения (n=80).

Fig. 1. The serum orexin A (pg/ml) levels in postmenopausal women with sleep disorder, depending on the stage of reproductive aging (n=80).

 

В ходе дальнейшего исследования рассчитаны пороговые значения орексина А и ОР развития нарушений сна и вазомоторных симптомов у женщин в постменопаузе (табл. 2). Пороговое значение уровня орексина А, превышающее 300 пг/мл, ассоциировано с повышением ОР развития нарушений сна в 4,1 раза (95% ДИ 2,0–8,3), чувствительность 0,8, специфичность 1,0.

 

Таблица 2. Пороговое значение уровня орексина А (пг/мл) в сыворотке крови у женщин в постменопаузе с нарушением сна

Table 2. The threshold level of orexin A (pg/ml) in blood serum in postmenopausal women with sleep disorder

 

Группа 1 (n=25)

Группа 2 (n=25)

абс.

%

абс.

%

<300

5

20,0

24

96,0

≥300, но <500

12

48,0

0

0,0

≥500

8

32,0

1

4,0

На основании полученных данных проведен линейный корреляционный анализ между уровнем орексина А и степенью тяжести КС (оценка по шкале Грина) в группе 1 (рис. 2).

 

Рис. 2. Линейная корреляция между уровнем орексина А в крови и степенью тяжести нарушения сна.

Fig. 2. A linear correlation between the serum orexin A levels and the severity of sleep disorder.

 

Значение коэффициента корреляции Пирсона (r) составило 0,82, что соответствует весьма высокой связи между уровнем орексина А в сыворотке крови и выраженностью нарушения сна.

Интересным и важным с практической точки зрения является анализ клинических и лабораторных данных после проведенного в ходе нашего исследования лечения климактерических симптомов препаратами МГТ. Из 25 пациенток 3-месячный курс лечения закончили 25 (100%).

 

Таблица 3. Динамика менопаузальных симптомов по шкале Грина на фоне МГТ в группах наблюдения

Table 3. Dynamics of menopausal symptoms by the Greene Scale under MHT in the studied groups

Параметры оценки

Группа 1 (n=25), %

исходно

через 12 нед

р-уровень

Сердцебиение и тахикардия

68,0

32,0

0,01

Чувство напряжения, нервозность

84,0

40,0

0,05

Нарушение сна

84,0

36,0

0,006

Возбудимость

84,0

52,0

0,016

Панические атаки

8,0

4,0

0,5

Нарушение концентрации внимания

60,0

36,0

0,09

Усталость

88,0

60,0

0,025

Потеря интереса ко многим вещам

76,0

16,0

0,001

Депрессии

32,0

0,0

0,003

Плаксивость

52,0

20,0

0,019

Раздражительность

88,0

44,0

0,001

Головокружение, обмороки

60,0

0,0

0,001

Напряжение и сдавление в голове и теле

24,0

20,0

0,750

Чувство онемения и дрожь в теле

28,0

0,0

0,005

Головные боли

76,0

28,0

0,001

Мышечные и суставные боли

56,0

24.0

0,021

Слабость в конечностях

52,0

0,0

0,001

Затрудненное дыхание

52,0

48,0

0,09

Приливы

100,0

60,0

0,0001

Ночная потливость

96,0

36,0

0,0001

Потеря интереса к сексу

96,0

36,0

0,0001

*Здесь и далее в табл. 4: статистическая значимость различий, р<0,05 (критерий ÷2).

*Hereinafter in the table 4: statistical significance of differences, p<0.05 (criterion ÷2).

 

При анализе динамики климактерических симптомов по шкале Грина на фоне проведенной терапии установлено достоверное снижение степени их тяжести в группе 1 (табл. 3). Полное исчезновение приливов жара отметили 10 (40,0%) пациенток, статистически значимое облегчение получено у 15 (60%). Ночная потливость значимо уменьшилась у 9 (36,0%) пациенток, полное исчезновение отметили 16 (64,0%). У 16 (64,0%) пациенток отмечено уменьшение или полное исчезновение нарушений сна (р=0,0001), интенсивность симптомов нарушений сна уменьшилась у 36,0% женщин (р=0,0001).

Через 12 нед лечения тяжесть КС у 12 (48,0%) пациенток соответствовала легкой степени, у 12 (48,0%) – средней и лишь у 1 (4,0%) сохранялась тяжелая степень. Достоверное снижение вазомоторных симптомов и расстройств сна на фоне МГТ в очередной раз доказывает важную роль дефицита эстрогенов в патогенезе климактерических расстройств (табл. 3, 4).

 

Таблица 4. Динамика субъективных характеристик сна на фоне МГТ

Table 4. Dynamics of the subjective sleep characteristics under MHT

Параметры оценки

Группа 1 (n=25), %

исходно

12 нед

р-уровень

Время засыпания

76,0

16,7

0,0001

Продолжительность сна

88,0

41,7

0,0001

Количество ночных пробуждений

88,0

41,6

0,0001

Качество сна

80,0

16,7

0,0001

Количество сновидений

56,0

12,5

0,001

Качество утреннего пробуждения

88,0

37,5

0,0001

 

Облегчение вазомоторных симптомов на фоне лечения, возможно, было связано с улучшением общего качества сна. В группе женщин, сообщавших в начале исследования об умеренных или тяжелых вазомоторных симптомах, их облегчение коррелировало с увеличением длительности сна. Эти данные свидетельствуют о том, что по крайней мере один из способов приблизиться к использованию гормональной терапии у женщин в постменопаузе с нарушением сна – это оценка тяжести вазомоторных симптомов и изучение дополнительных факторов, влияющих на качество сна.

Важно отметить, что на фоне проведенного 12-недельного курса лечения снизилось сывороточное содержание орексина А в группе 1 с 382,28±35,24 до 283,6±28,69 пг/мл (р=0,03). Полученные нами данные свидетельствуют о возможной роли дизрегуляции нейропептидной орексиновой системы у женщин в постменопаузе в генезе нарушений сна и развития климактерических симптомов и благоприятном регулирующем влиянии МГТ на ее функционирование, что сопровождается улучшением качественных характеристик сна и уменьшением степени тяжести КС.

Заключение

Полученные данные позволяют предположить, что у женщин в постменопаузе снижается активность орексиновой нейропептидной системы. Сохранение уровня орексина А в сыворотке крови у женщин в постменопаузе, сопоставимого с контролем репродуктивного возраста, клинически проявлялось нарушением сна и развитием вазомоторных симптомов. Снижение уровня орексина А на фоне МГТ сопровождалось нормализацией основных качественных характеристик сна и достоверным снижением степени тяжести КС, что поддерживает гипотезу о возможной роли суперактивации орексиновой нейропептидной системы в патогенезе нарушений сна и вазомоторных симптомов у женщин в постменопаузе.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

About the authors

Zukhra Kh. Ebzieva

Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology

Author for correspondence.
Email: zu87@list.ru

Russian Federation, Moscow

Graduate Student

Svetlana V. Yureneva

Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology

Email: syureneva@gmail.com

Russian Federation, Moscow

D. Sci. (Med.)

Tatiana Yu. Ivanets

Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology

Email: t_ivanets@oparina4.ru

Russian Federation, Moscow

D. Sci. (Med.)

References

  1. Юренева С.В. Современные подходы к коррекции менопаузальных расстройств. М., 2017. [Yureneva S.V. Modern approaches to the correction of menopausal disorders. Moscow, 2017 (in Russian).]
  2. Epperson CN, Sammel MD, Freeman EW. Menopause effects on verbal memory: findings from a longitudinal community cohort. J Clin Endocrinol Metab 2013; 98: 3829–38.
  3. Ильина Л.М., Юренева С.В., Дубровина А.В., Эбзиева З.Х. Влияние менопаузы на работающих женщин: фактор, которому не придается должного значения. Проблемы репродукции. 2016; 22 (1): 87–94. doi: 10.17116/repro201622187-94 [Il’ina L.M., Iureneva S.V., Dubrovina A.V., Ebzieva Z.Kh. Vliianie menopauzy na rabotaiushchikh zhenshchin: faktor, kotoromu ne pridaetsia dolzhnogo znacheniia. Problemy reproduktsii. 2016; 22 (1): 87–94. doi: 10.17116/repro201622187-94 (in Russian).]
  4. Mitchell ES, Woods NF. Cognitive symptoms during the menopausal transition and early postmenopause. Climacteric 2011; 14: 252–61.
  5. Moe KE. Hot flashes and sleep in women. Sleep Med Rev 2004; 8 (6): 487–97. doi: 10.1016/j.smrv.2004.07.005
  6. Polo-Kantola P. Sleep disturbances at the menopause. Maturitas 2015; 81: 109. doi: 10.1016/j.maturitas.2015.02.025
  7. Shaver JL, Woods NF. Sleep and menopause: a narrative review. Menopause 2015; 22: 899e915. doi: 10.1097/GME.0000000000000499
  8. Pien GW, Sammel MD, Freeman EW et al. Predictors of sleep quality in women in the menopausal transition. Sleep 2008; 31: 991e.
  9. Moreno-Frías C, Figueroa-Vega NN, Malacara JM. Relationship of sleep alterations with perimenopausal and postmenopausal symptoms. Menopause 2014; 21: 1017e22. doi: 10.1097/GME.0000000000000206
  10. Sun D, Shao H, Li C et al. Sleep disturbance and correlates in menopausalwomen in Shanghai. J Psychosom Res 2014; 76: 237e41. doi: 10.1016/j.jpsychores.2013.12.002
  11. Lampio L, Polo-Kantola P, Polo O et al. Sleep in midlife women. Menopause 2014; 21: 1217e24. doi: 10.1097/GME.0000000000000239
  12. Gomez-Santos C, Saura CB, Lucas JAR et al. Menopause status is associated with circadian- and sleep-related alterations. Menopause 2016; 23: 682e90. doi: 10.1097/GME.0000000000000612
  13. Tom SE, KUH D, Guralnik JM et al. Self-reported sleep difficulty during the menopausal transition: results from a prospective cohort study. Menopause 2010; 17: 1128–35. DOI: 10/1097/gme.0b013e3181dd55b0
  14. Kravitz H, Zhao X, Bromberger J et al. Sleep disturbance during the menopausal transition in a multi-ethnic community sample of women. Sleep 2008; 31: 979–90.
  15. Hachul H, Frange C, Bezerra AG et al. The effectof menopausal on objective sleep parameters: data from an epidemiologic study in Sao Paulo. Brazil Maturitas 2015; 80: 170–8. doi: 10.1016/j.maturitas.2014.11/ 002-7
  16. Kravitz HM, Ganz PA, Bromberger J et al. Sleepdifficulty in women at midlife: a community survey of sleep and the menopausal symptoms. Menopause 2003; 10: 19–28. doi: 10.1097/00042192-200310010-00005
  17. Kousaku Ohno, Takeshi Sakurai. Orexin neuronal circuitry: Role in the regulation of sleep and wakefulness. Front Neuroendocrinol 2008; 29 (1): 70–87.
  18. Thannickal TC. A decade of hypocretin/orexin: Accomplishments in sleep medicine. Sleep Med Rev 2009; 13 (1): 5–8.
  19. Sakurai T. The neural circuit of orexin (hypocretin): maintaining sleep and wakefulness. Nat Rev Neurosci 2007; 8: 171–81.
  20. El-Sedeek MSh, Korish AA, Deef MM. Plasma orexin-A levels in postmenopausal women: possible interaction with estrogen and correlation with cardiovascular risk status. 2010; 117 (4): 488–2. doi: 10.1111/j.1471-0528.2009.02474.x
  21. Клинические рекомендации. Менопауза и климактерическое состояние у женщин. http://www.ulsu.ru/media/uploads/nina-baratyuk@mail.ru/2017/11/02. Менопауза и КС у женщин. _dhJQ8WW.pdf [Clinical recommendations. Menopause and menopause in women. http://www.ulsu.ru/media/uploads/nina-baratyuk@mail.ru/2017/11/02. Menopause and CS in women. _dhJQ8WW.pdf (in Russian).]
  22. Smith RL, Flaws JA, Gallicchio L. Maturitas. Does quitting smoking decrease the risk of midlife hot flashes? A longitudinal analysis. 2015; 82 (1): 123–7. doi: 10.1016/j.maturitas.2015.06.029

Statistics

Views

Abstract - 120

PDF (Russian) - 30

Cited-By


PlumX

Dimensions

Refbacks

  • There are currently no refbacks.


Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies