Endometrial polyps in postmenopausal women: results of a comparative analysis of clinical features after hysteroscopic polypectomy

Full Text

Доброкачественные пролиферативные процессы эндометрия – актуальная гинекологическая проблема с позиции как нарушения фертильности в репродуктивном возрасте, так и онкологического риска, повышенного в период менопаузального перехода и постменопаузы. Актуальность последнего продиктована максимальными показателями заболеваемости раком тела матки в структуре онкогинекологических заболеваний в Российской Федерации и ростом его распространенности за последнее десятилетие [1, 2].

По результатам анализа ряда исследований установлено, что и предраковые изменения в полипе встречаются с частотой от 0,2 до 23,8%, а развитие рака достигает 12,9% в ткани полипа эндометрия (ПЭ). При этом наивысший риск предрака и рака в ткани ПЭ установлен у женщин в постменопаузе, имеющих клинические проявления заболевания [3, 4]. По данным метаанализа (2018 г.), включающего 37 исследований с участием 21 057 пациенток с ПЭ, к факторам риска малигнизации ПЭ относятся: возраст старше 60 лет, менопаузальный статус, аномальные маточные кровотечения, сахарный диабет, артериальная гипертензия, ожирение и прием тамоксифена [5]. Напротив, паритет и гормональная терапия не ассоциированы с малигнизацией ПЭ. Полагают, что размер ПЭ также не ассоциирован с повышением риска малигнизации, включая бессимптомное течение заболевания [5, 6]. Тамоксифениндуцированные процессы в эндометрии при лечении рака молочной железы – распространенная патология, наиболее частым проявлением которой являются ПЭ, что требует своевременного выявления заболевания и коррекции [7–10]. В постменопаузе на фоне лечения тамоксифеном установлено повышение экспрессии Bcl-2 и Ki-67 в полипе и гиперпластическом эндометрии в отличие от атрофического эндометрия. Доказано, что в постменопаузе на фоне приема тамоксифена, относящегося, как известно, к группе селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов, наблюдается повышение экспрессии эстрогеновых рецепторов в эпителии полипа в отличие от атрофического эндометрия, что объясняет механизм их формирования на фоне лечения.

Учитывая то, что ПЭ могут быть находкой на ультразвуковом исследовании (УЗИ) при отсутствии маточного кровотечения, возникает вопрос распространенности бессимтомного течения ПЭ среди пациенток в постменопаузе – с одной стороны и возможности бессимптомного течения рака у них – с другой, что и легло в основу данного исследования.

Цель исследования – оценить клинические особенности течения ПЭ у пациенток в постменопаузе на основании сравнительного анализа симптомных и бессимптомных форм.

Материалы и методы

Выполнено ретроспективное когортное исследование, проведенное на базе гинекологического отделения ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» г. Омск» с января 2018 г. по декабрь 2019 г. с включением 92 женщин в постменопаузе в возрасте от 46 до 79 лет (средний возраст – 60,35±6,56 года), которым была выполнена гистерорезектоскопическая полипэктомия. Критерии включения в исследование: постменопауза, верифицированный ПЭ, гистероскопическая полипэктомия, результаты гистероскопии, гистологического исследования ПЭ и окружающего эндометрия. Критерии исключения: репродуктивный и пременопаузальный возраст, отсутствие данных гистологического исследования, отсутствие гистероскопии.

В соответствии с критериями исследования и с целью выяснения особенностей симптомных и бессимптомных форм заболевания выделены две группы больных: 1-я группа включала пациенток с бессимптомными ПЭ (n=64), 2-я – женщин с ПЭ, ассоциированными с маточными кровотечениями (n=28).

Для полипэктомии использовали гистерорезектоскоп фирмы Karl Storz с оптикой 12° диаметром 4 мм. В качестве активного электрода использовался петлевой (для резекции) или шариковый (для коагуляции) электрод. Инстилляция жидкости (5% раствор глюкозы) осуществлялась с помощью аппарата Hysteromat фирмы Karl Storz со скоростью потока до 400 мл/мин. Применялась смешанная резекционно-коагуляционная технология. Использовался электрохирургический блок с максимальной мощностью в режиме резания 200 Вт и в режиме коагуляции 120 Вт. Полип и биоптат эндометрия отправляли на гистологическое исследование.

Статистический анализ осуществлялся с использованием возможностей Microsoft Excel. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимался равным 0,05. Средние выборочные значения количественных признаков приведены в тексте в виде M±SD, где M – среднее выборочное, SD – стандартное отклонение. Для оценки различий в долях двух выборок использован метод вычисления значимости различий долей (метод углового преобразования Фишера).

Результаты и обсуждение

На первом этапе исследования был проведен анализ данных всех пациенток с ПЭ в постменопаузе (n=92). В соответствии с данными анамнеза установлено, что средний возраст наступления менопаузы пациенток с ПЭ составил 49,8±3,56 года. Продолжительность постменопаузы среди обследованных женщин находилась в пределах от 1,5 до 34 лет и составила 10,6±7,16 года. Бессимптомное течение ПЭ, которые были выявлены по данным УЗИ для последующей полипэктомии, доминировало – 69,6% (табл. 1). Маточные кровотечения, ассоциированные с ПЭ, имели место в 1/3 наблюдений. В подавляющем большинстве случаев полипы были первичными, рецидивирование ПЭ отмечено в 14,3% случаев: 1 рецидив у 10 (10,86%) женщин, 2 эпизода – 1 (1,08%), 3 эпизода ПЭ в прошлом имели 2 (2,17%) пациентки. Прием тамоксифена/анастрозола в режиме адъювантной терапии по поводу рака молочной железы проводился в 5 (5,4%) случаях.

 

Таблица 1. Характеристика пациенток с полипами эндометрия (ПЭ) в постменопаузе (n=92) Table 1. Characterization of patients with endometrial polyps (EP) in postmenopausal women (n=92)
Признак	Абс.	%
Ранняя постменопауза	34	37,0
Поздняя постменопауза	58	63,0
ПЭ + маточное кровотечение	28	30,4
Бессимптомный ПЭ	64	69,6
Рецидивирующий ПЭ	13	14,1
Тамоксифениндуцированный ПЭ	5	5,4
Данные гистероскопии и гистологического исследования
Единичный ПЭ	71	77,2
Множественные ПЭ	21	22,8
Железистый ПЭ	28	30,4
Железисто-фиброзный ПЭ	63	68,6
Аденоматозный ПЭ + рак in situ	1	1,09
Простая ГЭ без атипии	1	1,09
Атипическая ГЭ	1	1,09
Аденокарцинома эндометрия	1	1,09

 

По данным гистероскопического обследования было установлено преобладание единичных ПЭ (77,2%), расположенных на передней стенке (12,0%), задней стенке (20,7%), в дне (19,6%), в трубных углах (5,4%) и боковых стенках (19,6%). У каждой 4-й пациентки ПЭ носили множественный характер. Размеры полипов варьировали от 0,5 см до 5 см на фоне тонкого атрофического эндометрия.

По данным гистологического исследования в большинстве случаев были верифицированы железисто-фиброзные полипы, у 1/3 женщин установлены железистые, включая железисто-кистозые полипы, выявлен аденоматозный полип с признаками малигнизации (1,1%). Окружающий эндометрий имел признаки атрофии (52/56,5%) и кистозной атрофии (37/40,2%). В 3 случаях выявлены простая гиперплазия эндометрия (ГЭ), атипическая ГЭ и аденокарцинома эндометрия (3,3%). В итоге рак эндометрия среди постменопаузальных пациенток с ПЭ установлен в 2 наблюдениях (2,2%) в связи с малигнизацией ПЭ и аденокарциномой окружающего эндометрия.

С целью выяснения особенностей течения заболевания было выполнено разделение пациенток с ПЭ на 2 группы: с бессимптомными ПЭ (n=64) и с ПЭ, ассоциированными с маточными кровотечениями (n=28). Средний возраст женщин с бессимптомным течением заболевания в 1-й группе составил 61,68±6,24 года, женщин с постменопаузальными кровотечениями во 2-й группе – 57,32±6,35 года. Симптомные ПЭ доминировали у женщин с ранней постменопаузой, в отличие от бессимптомных ПЭ в более старшей группе (р<0,05); табл. 2. Деление на ранний и поздний период постменопаузы проводилось в соответствии с номенклатурой STRAW+10 (2011 г.). На удаление ПЭ в прошлом указала каждая 5-я женщина во 2-й группе, что почти в 2 раза превышало этот показатель 1-й группы (р>0,05).

 

Таблица 2. Характеристика пациенток с бессимптомными ПЭ и полипами, ассоциированными с маточными кровотечениями (n=92) Table 2. Characterization of patients with asymptomatic EP and polyps associated with uterine bleeding (n=92)
Признак		1-я группа (n=64)		2-я группа (n=28)		Статистическая значимость различий
		абс.	%	абс.	%	р	f
Ранняя постменопауза (n=34)		17	26,56	17	60,71	<0,01	3,106
Поздняя постменопауза (n=58)		47	73,43	11	39,28	<0,01	3,106
Рецидивирующий ПЭ (n=13)		7	10,93	6	21,42	>0,05	1,273
Прием тамоксифена (n=5)		4	6,25	1	3,57	>0,05	0,552
Единичный ПЭ (n=71)		49	76,56	22	78,57	>0,05	0,213
Множественные ПЭ (n=21)		15	23,43	6	21,42	>0,05	0,213
Локализация единичных полипов (n=71)	Дно (18)	15	23,43	3	10,71	>0,05	1,517
	Трубные углы (5)	5	7,81	0	0	<0,01	2,5
	Передняя стенка (11)	8	12,5	3	10,71	>0,05	0,246
	Задняя стенка (19)	12	18,75	7	25	>0,05	0,669
	Боковые стенки (18)	9	14,0	9	32,14	<0,05	1,928
Данные гистологического исследования
Тип ПЭ	Железистый	14	21,8	14	50	<0,01	2,637
	Железисто-фиброзный	50	78,12	13	46,42	<0,01	2,952
	Аденоматозный + рак	0	0	1	3,57	<0,05	1,678
Эндометрий	Атипическая ГЭ	1	1,56	0	0	>0,05	1,106
	Простая ГЭ	0	0	1	3,57	<0,05	1,678
	Аденокарцинома	1	1,56	0	0	>0,05	1,106
	Кистозная атрофия	22	34,37	15	53,57	<0,05	1,718
	Атрофия	40	62,5	12	42,85	<0,05	1,748

 

По данным гистероскопии число пациенток с множественными ПЭ не имело статистически значимых различий в обеих группах. Различия по локализации единичных ПЭ в дне, передней и задней стенке матки также не были значимыми, за исключением расположения полипов в трубных углах и на боковых стенках матки. ПЭ в трубных углах были обнаружены только у пациенток в 1-й группе, на боковых стенках – преимущественно во 2-й группе.

При вариабельности размеров ПЭ в двух группах наблюдалась тенденция к выявлению полипов большего размера во 2-й группе. Размеры единичных ПЭ на основании данных УЗИ составили 9,87±5,02 мм в 1-й группе, во 2-й группе – 16,62±9,68 мм.

Наблюдались гистологические различия удаленных полипов: железисто-фиброзный тип полипа на фоне атрофического эндометрия, реже кистозной атрофии доминировал в 1-й группе, железистые ПЭ встречались в 2 раза чаще во 2-й группе (р<0,05). Гиперплазия окружающего полипы эндометрия (2 случая) наблюдалась в двух группах (атипическая и без атипии). При этом атипическая ГЭ имела бессимптомное течение. Эндометриальный рак (2 случая) встречался в обеих группах: рак в полипе (in situ) – во 2-й группе, а аденокарцинома окружающего эндометрия – в 1-й группе бессимптомных пациенток.

На основании изложенного можно констатировать, то что у пациенток с ПЭ в постменопаузе заболевание может протекать в следующих вариантах: первичные и рецидивирующие, единичные и множественные, симптомные и бессимптомные, на фоне атрофии, свойственной данной возрастной группе, или патологии окружающего эндометрия. Доброкачественный характер течения заболевания не исключает возникновения рака либо в ткани самого полипа, либо в окружающем эндометрии. Неспокойная эпидемиологическая ситуация по раку эндометрия диктует необходимость расширения диапазонов поисков факторов риска. Рак матки среди пациенток с ПЭ установлен в 2 случаях, один из которых – в полипе.

По данным литературы частота рака в ткани ПЭ находится в пределах 0–12,9%, постменопауза рассматривается как фактор риска малигнизации полипа. Малигнизация ПЭ в нашем исследовании выявлена в 3,57% в группе пациенток с симптомным течением ПЭ, что согласуется с данными других авторов, установивших наивысший риск предрака и рака в ткани ПЭ среди симптомных постменопаузальных женщин [3–5]. По данным A. Ghoubara и соавт. среди 421 пациентки с постменопаузальными кровотечениями в Великобритании гиперплазия или рак в полипе выявлены в 8% случаев.

Наряду с симптомным течением эндометриального рака важно констатировать бессимптомное течение рака эндометрия и атипической ГЭ в 1-й группе больных с ПЭ (по 1,56%). По мнению А. Namazov и соавт. среди 472 пациенток с бессимптомным течением ПЭ, подвергшихся гистероскопической полипэктомии, эндометриальная карцинома (0,84%) и атипическая ГЭ (1,49%) установлены в 2,33% случаях, при этом размер ПЭ не является фактором риска малигнизации ПЭ.

Известно, что рецидивы ПЭ после их удаления встречаются часто (13,4–45,5%). Получены новые доказательства о влиянии количества полипов на частоту последующего рецидива после резектоскопической полипэктомии [11]. Так, множественные ПЭ рассматриваются в качестве независимого предиктора рецидива в репродуктивном возрасте. Распространенность рецидивов ПЭ в климактерическом возрасте существенно не отличается от таковых у женщин репродуктивного возраста, составляя 13,3–43% после гистероскопического их удаления, множественный характер ПЭ и длительность их периода после их удаления ассоциированы с более высокой частотой рецидивов [12, 13].

По нашим данным на наличие ПЭ в прошлом указали 13 (14,3%) пациенток, включая многократное удаление (3,25%). При этом выполнялась гистероскопическая полипэктомия и ПЭ был удален в процессе кюретажа (2/2,17%) в связи с маточным кровотечением (предыдущая полипэктомия была выполнена с коагуляцией ножки ПЭ, что подтверждает рецидивирующий характер ПЭ). Учитывая, то что множественные полипы встречались в каждом 4-м случае при выполнении резектоскопической полипэктомии, данные пациентки должны быть отнесены к группе риска по рецидивированию ПЭ и подлежат диспансерному наблюдению. В этой связи визуальная оценка и гистероскопическое удаление («see-and-treat» hysteroscopy), в отличие от кюретажа и традиционной полипэктомии, должны рассматриваться в качестве единственного метода для получения эффективного результата [14].

Выводы

1. Пациентки с ПЭ в постменопаузе имеют следующие особенности: преимущественно бессимптомное течение заболевания у 69,6% сопровождающееся маточными кровотечениями в 1/3 наблюдений; рецидивирующий характер процесса – 14,3% случаев; единичные (77,2%) и множественные (22,8%). ПЭ сочетаются с ГЭ (с атипией и без атипии), а также с аденокарциномой окружающего эндометрия в 3,3% случаев, малигнизация ПЭ наблюдается в 1,1% случаев в структуре всех полипов.
2. ПЭ, ассоциированные с постменопаузальным кровотечением, встречаются у пациенток как в раннем (60,7%), так и позднем (39,3%) периоде постменопаузы. Симптомные ПЭ имеют более высокий показатель рецидивирования относительно бессимптомных ПЭ (21,4 против 10,3%, р>0,05), 2-кратное преобладание ПЭ железистого типа строения (р<0,01), признаки малигнизации полипа (3,57%) в отличие от асимптомных форм ПЭ (0%).
3. Бессимптомные ПЭ преобладают у женщин в позднем периоде постменопаузы (73,4%, р<0,05), железисто-фиброзный тип ПЭ встречается в 1,7 раза чаще относительно симптомных форм (р<0,01). В структуре бессимптомных ПЭ признаки предрака и рака окружающего эндометрия установлены в 3,12% случаев. Частота тамоксифениндуцированных ПЭ у пациенток с бессимптомными и симптомными ПЭ не имеет различий (р>0,05).
4. У пациенток в постменопаузе с бессимптомными ПЭ и ПЭ, ассоциированными с постменопаузальным кровотечением, заболевание протекает на фоне атипической гиперплазии и рака эндометрия (в полипе или окружающем эндометрии) в 3,3% наблюдений, что требует верификации при выявлении пролиферативных процессов эндометрия в постменопаузе по УЗИ, независимо от их размера.

About the authors

Tatiana V. Klinyshkova

Omsk State Medical University

Author for correspondence.
Email: klin_tatyana@mail.ru

D. Sci. (Med.)

Russian Federation, Omsk

Natalia B. Frolova

Clinical Hospital of Russian Railways-Medicine

Email: nbfrolova@yandex.ru

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Omsk

Elena A. Tsertsanova

Clinical Hospital of Russian Railways-Medicine

Email: elenatsertsanova@icloud.com

Doctor

Russian Federation, Omsk

Iuliia Iu. Saponenko

Omsk State Medical University

Email: klin_tatyana@mail.ru

Resident

Russian Federation, Omsk

References

Supplementary files