Cesarean scar defect: terminological aspects

Abstract

The review aim was to summarize information and to provide terminological analysis of the foreign and Russian literature on assessing the status of the uterine scar after a caesarean section, as well as to identify terms that are most appropriate to use out and during pregnancy, in childbirth and in the postpartum period.

Full Text

Всовременном мире отмечается тенденция к повышению частоты кесарева сечения (КС), что связано как с расширением показаний к оперативному родоразрешению, так и с повышением числа первородящих женщин позднего репродуктивного возраста. Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, частота КС не должна превышать 10–15%, однако анализ данного показателя в 194 странах мира свидетельствует о глобально высокой распространенности этой акушерской операции, превышающей 20% [1]. По данным литературы, рост частоты КС в США с 1996 по 2007 г. составил более 50%, в Бразилии – c 45 до 81% [2], в Великобритании – c 12 до 29%. В Российской Федерации происходит ежегодный прирост частоты КС на 1%, в среднем этот показатель составляет 27%, достигая в крупных перинатальных центрах 40–50% [3].

В последнее время интерес к проблеме рубца на матке после КС значительно возрос. Количество исследований по этой теме стремительно увеличивается, при этом более 90% всех публикаций сделано в течение последних 20 лет. Однако до сих пор ни в отечественной, ни в иностранной литературе не решена проблема терминологии для описания данного состояния, что вносит ряд разночтений при формировании заключений, диагнозов и рекомендаций.

В связи с этим целью настоящего исследования стали терминологический анализ публикаций, посвященных оценке состояния рубца на матке после КС, а также выявление терминов, наиболее приемлемых для использования вне и во время беременности, в родах и в послеродовом периоде.

Терминология

«Несостоятельность рубца», «неполноценный рубец на матке», «ниша», «истмоцеле», «маточно-перитонеальная фистула», «дефект рубца после КС», «истончение послеоперационного рубца» – наиболее частые определения данного состояния, встречающиеся в литературе.

Одним из первых «дефекты послеоперационной раны после КС» – «csarean section wound defects» – описал посредством гистеросальпингографии L. Poidevin [4]. Исследование провели 43 женщинам через 6 мес после КС. У 27 из них выявлены небольшие морфологические дефекты внутреннего контура, что, по мнению автора, отражало процесс репарации в зоне рубца и не расценивалось как фактор риска при последующих родах. При этом автор предполагал, что проведение гистеросальпингографии в более ранний период может быть менее информативным в связи с сохраняющимся отеком тканей в зоне рубца.

N. Burger и соавт. ввели понятие «неполноценное заживление рубца на матке» – «incompletely healed uterine scar», – основываясь на его ультразвуковых характеристиках в раннем послеродовом периоде [5]. При трансабдоминальном ультразвуковом исследовании (УЗИ) у 15 из 48 женщин, перенесших КС, в проекции рубца выявлена особая звукопроводящая зона различной степени эхогенности, расположенная по внутреннему контуру передней стенки матки, однако оценка функционального состояния матки в данном исследовании не проводилась.

H. Chen и соавт. использовали для оценки рубца после КС трансвагинальное УЗИ и допплерометрию [6]. Ими впервые описана гипоэхогенная клиновидная зона, отличная от интактного миометрия нижнего маточного сегмента. Авторы показали относительно слабую васкуляризацию этой зоны и отметили тенденцию к «сглаживанию» дефекта с течением времени.

Позднее A. Monteagudo [7] предложил термин «niche» – «ниша» – для описания выявляемых при соногистерографии дефектов рубца треугольной формы различной глубины и протяженности, ориентированных вершиной в сторону мочевого пузыря, который нашел широкое применение [8–11].

D. Ofili-Yebovi и соавт. [12] предложили ввести понятие «неполноценный», «несостоятельный рубец» – «deficient scar» – на основании измерения его толщины. При этом рассчитывалась «степень неполноценности» или «степень истончения» рубца – «deficiency ratio» – отношение толщины остаточного миометрия к толщине интактного миометрия по данным трансвагинального УЗИ. При данном показателе менее 50% дефект считался значительным, что увеличивало риск последующего разрыва матки. Термин «deficient scar» – «несостоятельный рубец» – встречается в нескольких публикациях [12, 27–29], однако после публикации O. Naji [30] от его использования абсолютное большинство авторов отказались, поскольку он носит только описательный характер и не имеет никакого отношения к функции.

 G. Gubbini и соавт. [13] ввели понятие «isthmocele» – «истмоцеле», описывая дефект зоны рубца в виде кармана, покрытого эндометрием с наличием расширенных сосудов, локализующийся в перешейке матки, хорошо визуализируемый при гистероскопии. При этом уровень расположения истмоцеле и его характеристики могут значительно варьироваться в зависимости от уровня разреза при КС [13–15].

Также в литературе, особенно китайскими авторами, достаточно часто используется термин «cesarean section scar diverticulum» – «дивертикул зоны рубца» после КС [16–18].

В настоящее время для характеристики рубца после КС вне беременности в англоязычной литературе все чаще употребляется термин «cesarean section scar defect» – «дефект рубца», который может быть «значительным»/«малым» (large/small) [19–26].

Во время беременности и в родах в англоязычной литературе состояние рубца на матке после КС (а на более поздних сроках – нижнего маточного сегмента) определяется двумя терминами: «uterine scar dehiscence» (зияние, расхождение, раскрывание) – «расхождение рубца» с сохранением перитонеального слоя (хориоамниотическая мембрана непосредственно прилежит к брюшине) и «uterine rupture» – «разрыв матки» – полное расхождение всех слоев (полость матки сообщается с брюшной полостью). Эти термины фигурируют как в заключениях УЗИ/магнитно-резонансной томографии (МРТ), так и в показаниях к КС, а также в хирургических диагнозах [2, 19, 20, 24, 26, 29, 31, 32].

Некоторыми авторами использовался термин «extremely thin myometrium» – «экстремально тонкий миометрий» для обозначения чрезмерно истонченной зоны рубца, визуализирующейся во время очередного КС в виде прозрачной тонкой мембраны или пленки, однако он не нашел широкого применения [19].

В отечественной литературе в подавляющем большинстве публикаций используется термин «несостоятельность рубца» на матке [3, 33–37, 43, 44, 46]. Он употребляется в самых различных значениях, вне и во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Под ним могут подразумеваться как морфологические, так и функциональные нарушения, при этом зачастую не отражается их степень. Общепринятых четких критериев несостоятельности рубца вне беременности нет, хотя отмечаются истончение миометрия в проекции рубца при УЗИ или МРТ менее 3 мм, прерывистость контуров рубца, наличие в нем значительного количества гиперэхогенных включений (соединительной ткани), наличие «ниш» – участков втяжения со стороны периметрия и полости матки, неровный контур по задней стенке наполненного мочевого пузыря, втяжение эхогенной ткани со стороны серозной оболочки с образованием гиперэхоструктур неправильной формы без четких границ, скудное кровоснабжение тканей в зоне рубца на матке, установленное с помощью допплерометрии [33–35, 37]. При этом ни одного исследования, оценивающего взаимосвязь указанных характеристик рубца с вероятностью разрыва матки в последующую беременность и в родах, в русскоязычной литературе не найдено.

Помимо термина «несостоятельность рубца» вне беременности в ряде русскоязычных публикаций также используется термин «ниша» для описания клиновидных дефектов, аналогичных описанным A. Monteagudo [44, 45].

Во время беременности и в родах в отечественной медицинской литературе до сих пор используется классификация, предложенная Л.С. Персианиновым и соавт. еще в 1964 г. [41]. Рассматриваемой нами проблеме соответствуют гистопатические разрывы матки, которые по клиническому течению подразделяются на угрожающий разрыв, начавшийся разрыв и совершившийся разрыв, а по характеру повреждения – на трещину (надрыв), неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость, захватывающий только слизистую оболочку и мышечный слой) и полный разрыв (проникающий в брюшную полость, захватывающий все слои). В классификации М.А. Репиной [42], уточняющей классификацию Л.С. Персианинова, самопроизвольные разрывы матки при морфологических изменениях миометрия по клиническому течению подразделяются на риск разрыва (анамнестическая характеристика), угрожающий разрыв и совершившийся разрыв, а по характеру повреждения – на неполный и полный разрыв. Однако в этих классификациях по понятным причинам отсутствует привязка к данным УЗИ зоны рубца или нижнего маточного сегмента во время беременности или в родах.

Также достаточно часто встречается термин «неполноценный рубец», который в основном применяется для морфологической характеристики рубца и отражает гистологические особенности и степень зрелости иссеченной рубцовой ткани [38–40]. В то же время в некоторых публикациях этот термин используется не для морфологической характеристики ткани иссеченного рубца, а для описания зоны рубца при УЗИ и гистеросальпингографии, при этом зачастую одновременно употребляются и «неполноценность», и «несостоятельность», взаимно заменяя друг друга [43].

Таким образом, в настоящее время, особенно в отечественной литературе, нет четкой терминологии для обозначения состояния рубца на матке. Прежде всего это касается заключений на основании проведенного УЗИ или МРТ. Собственный анализ медицинской документации обратившихся в ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова» пациенток с рубцом на матке после КС за последние 10 лет показал, что более чем в 80% случаев при УЗИ и МРТ употреблялся термин «несостоятельность» рубца на матке [45]. Нередко это являлось показанием для консультации пациентов хирургом-гинекологом по месту жительства и даже выполнения неоправданной метропластики. Также участились случаи «настороженного» отношения акушеров-гинекологов первичного звена к планированию беременности женщинами, имеющими заключение о наличии несостоятельного рубца на матке, вплоть до ее запрета. И, наконец, особняком стоит группа женщин, страдающих бесплодием, которым из-за такого заключения очередная попытка экстракорпорального оплодотворения или перенос эмбрионов могут затягиваться либо вообще отменяться, что ведет к невосполнимой потере времени. Все сказанное обусловливает настоятельную потребность в использовании единой корректной терминологии при описании состояния рубца на матке после КС.

Обсуждение

Описывая то или иное патологическое состояние, мы всегда говорим о двух составляющих: морфологической и функциональной. Нарушения могут затрагивать какую-то одну либо обе составляющие. Соответственно, и состоятельность рубца должна оцениваться в двух аспектах.

Морфологическая характеристика рубца после КС подразумевает степень анатомической целостности стенки матки, т.е. сохранность и выраженность слизистого, мышечного и серозного слоев. По сути, возможны два варианта: нарушение целостности всех слоев стенки матки («полный разрыв матки» по рубцу) и частичное нарушение целостности слоев стенки матки («неполный разрыв матки» по рубцу). Точную информацию о сохранности того или иного слоя при неполном разрыве можно получить только при гистологическом исследовании иссеченного рубца, в остальных случаях оценка этих параметров будет носить вероятностный характер, поскольку будет зависеть от субъективного восприятия хирурга (при макроскопическом исследовании во время операции), специалиста ультразвуковой диагностики (при УЗИ), рентгенолога (при МРТ). Разновидностью морфологической характеристики рубца после КС вне беременности по данным УЗИ или МРТ является описание формы рубца – наличие/отсутствие «ниши» – клиновидного дефекта в зоне рубца различной протяженности и глубины.

Функциональное состояние матки с рубцом после КС может оцениваться вне беременности, во время беременности, в родах и в послеродовом периоде.

Вне беременности речь идет о менструальной функции, которая может быть нормальной или нарушенной. В связи с этим использование термина «несостоятельность» абсолютно неприменимо к описанию функционального состояния матки с рубцом после КС вне беременности! Возможно указание на тип нарушения менструальной функции в виде гиперменореи, дисменореи, постменструальных кровяных выделений из половых путей, меноррагий.

Во время беременности и в родах наиболее значимыми являются функция плодовместилища и плодоизгоняющая функция матки. Нарушение этих двух функций «по вине» рубца после КС происходит только при полном разрыве стенки матки. Именно поэтому понятие «несостоятельность» на фоне беременности и в родах может отражать крайнюю степень нарушения функции – полный разрыв стенки матки по рубцу.

В послеродовом периоде сохранность функций матки на фоне еще не завершившейся инволюции, а также несформировавшегося рубца оценить крайне сложно, поскольку процесс рапарации (раневой процесс) так же, как процесс восстановления функции матки, выходит за пределы продолжительности послеродового периода. В связи с этим использование термина «несостоятельность» в оценке функции матки с рубцом после КС в послеродовом периоде сомнительно. Тем не менее акушера-гинеколога в послеоперационном периоде зона швов на матке интересует прежде всего с позиций адекватности течения репаративного процесса. В случае отсутствия гнойно-воспалительных осложнений заживление идет первичным натяжением. При гнойно-воспалительных заболеваниях возможно заживление раны вторичным натяжением, либо (при осложненных формах гнойно-воспалительных заболеваний и прогрессировании раневой инфекции) происходит нагноение раны и расхождение швов. Анализ современной литературы показывает, что термин «несостоятельность» в отношении состояния швов на матке (а не рубца!) в послеродовом периоде используется, по сути, только для характеристики адекватности течения раневого процесса, а не для оценки функции органа [38–40].

Таким образом, подводя даже промежуточный итог, мы убеждаемся в низкой информативности и приемлемости термина «несостоятельность рубца» после КС.

Действительно, любое, даже незначительное, уменьшение толщины миометрия, выявленное при УЗИ или МРТ, является в морфологическом плане «несостоятельностью». Однако даже выраженное истончение рубца далеко не всегда приводит к нарушению функции. Именно несоответствие выраженности морфологических изменений и функциональных нарушений и обусловливает неприемлемость термина «несостоятельность рубца» только на основании измерения его толщины.

Как мы уже говорили, функциональная оценка «состоятельности» рубца может проводиться только на фоне беременности или в родах. При этом термин «несостоятельность» может отражать только крайнюю степень нарушения функции – полный разрыв матки, симптомокомплекс которого многократно описан в литературе и хорошо знаком всем акушерам-гинекологам. Использование термина «несостоятельность рубца» вне беременности теряет всякий смысл. И, наконец, в послеродовом периоде речь идет не столько о состоятельности рубца, сколько о состоятельности швов на матке.

Несмотря на терминологические неточности, для клиницистов очень важна возможность прогнозирования функционального состояния матки (т.е. вероятности «несостоятельности рубца» на матке в родах) на основании тех или иных морфологических характеристик, выявляемых при УЗИ или МРТ вне и во время беременности.

В литературе продолжается дискуссия о значимости измерения толщины нижнего маточного сегмента в зоне рубца после КС в III триместре беременности и его роли в прогнозировании риска неполного или полного разрыва матки, выявляемого при повторном КС [3, 31, 32, 35, 36]. Имеются две модальности – измерение толщины всего нижнего маточного сегмента и толщины миометрия в зоне предполагаемого рубца после КС. Оценка этих параметров может проводиться как трансвагинальным, так и трансабдоминальным методом. При этом многими авторами предлагаются пороговые значения этих показателей, варьирующие от 1,7 до 3,5 мм. Много говорится о стандартизации ультразвуковых измерений и воспроизводимости метода оценки разными специалистами. Однако до сих пор единого мнения о возможности прогнозирования разрыва матки на основании измерения толщины нижнего маточного сегмента нет! Это подтверждают систематические обзоры N. Jastrow и соавт. и N. Kok и соавт., которые показали значительную гетерогенность исследований с большими колебаниями пороговых значений, что не позволяет рекомендовать какой-либо из них для клинической практики [31, 32].

Вне беременности ситуация еще более неопределенная. Достаточно много исследований используют оценку толщины рубца после КС как критерий необходимости хирургического лечения (метропластики) [15, 18, 21, 23, 26, 33–35]. При этом также предлагаются различные пороговые значения: от 2,5 до 4,0 мм. Однако в абсолютном большинстве случаев эти величины предлагаются в виде постулата, основанного на общих фразах о сокращении вероятности последующего разрыва матки в родах из-за увеличения толщины зоны рубца после метропластики. И только одно проспективное исследование – O. Vikhareva Osser и соавт. [19], проведенное с участием 59 пациентов, показало более высокий риск разрыва (неполного или полного) среди женщин, имеющих «значительный» дефект рубца, по сравнению с женщинами с «малыми» дефектами рубца или без ультразвуковых признаков дефектов рубца (отношение шансов 12,7; 95% доверительный интервал 0,9–724,0). При этом авторы установили пороговые значения толщины рубца после КС (разграничение «значительных» и «малых» дефектов рубца после КС) для двух методов исследования: для трансвагинального УЗИ: ≤2,2 мм после одного КС и ≤1,9 мм после двух и более КС, а также для соногистерографии: ≤2,5 мм после одного КС и ≤2,3 мм после двух и более КС.

Работ, оценивающих прогностическую значимость МРТ в оценке взаимосвязи магнитно-резонансных характеристик рубца после КС и риска разрыва матки в последующую беременность, нами не найдено, хотя большинство исследователей признают высокую разрешающую способность и эффективность метода, сопоставимую с контрастной соногистерографией [25].

Таким образом, на основании проведенного анализа можно сделать следующие выводы:

1. Термин «несостоятельность рубца» на матке после КС имеет низкую информативность и приемлемость.
2. Разрешающая способность современных методов исследования (УЗИ и МРТ) позволяет с высокой точностью оценить структурные особенности рубца после КС или нижнего сегмента матки в зоне рубца, однако до сих пор нет надежных критериев взаимосвязи степени выраженности структурных изменений и функционального состояния матки во время беременности и в родах. Имеется тенденция к более высокой частоте разрыва матки на фоне «значительных» дефектов рубца, диагностированных вне беременности по данным УЗИ или соногистерографии. Толщина нижнего маточного сегмента в III триместре имеет обратную корреляцию с риском разрыва матки в родах. Этот показатель носит вспомогательный характер в оценке прогноза разрыва матки в родах (отсутствие рекомендованного порогового значения) и не может служить критерием выбора метода родоразрешения.
3. Имеется настоятельная потребность в использовании корректной терминологии относительно описания данного состояния, поскольку употребление неадекватных формулировок в заключениях и диагнозах негативно сказывается на тактике ведения пациентов.

В связи с этим мы предлагаем придерживаться следующей терминологии:

1. Для описания состояния рубца после КС по даннымУЗИ, соногистерографии или МРТ вне беременности вместо термина «несостоятельность» целесообразно использовать термин «дефект рубца на матке после КС». Заключение может быть дополнено визуальными характеристиками рубца – с формированием «ниши» (или без такового). Также можно ориентироваться на предложенные в литературе или собственные критерии разграничения «значительных» и «малых» дефектов в зависимости от толщины остаточного миометрия.
2. ПриУЗИ или МРТ-исследовании во время беременности использование термина «несостоятельность рубца» нежелательно, поскольку, как и вне беременности, нет четких критериев зависимости риска нарушения функции матки от толщины рубца/нижнего маточного сегмента. Целесообразнее использовать термин «истончение зоны рубца на матке» или «нижнего маточного сегмента» с указанием толщины исследуемой зоны.
3. Вклинических диагнозах в родах ввиду большей значимости клинических проявлений следует пользоваться привычными и устоявшимися в русском языке терминами: «угрожающий» и «состоявшийся разрыв матки по рубцу», которые, по сути, и описывают «несостоятельность рубца» на матке в виде неполного либо полного разрыва.
4. Термины«неполный» или «полный разрыв матки» относятся к хирургическому диагнозу во время КС, поскольку требуют макроскопической верификации.
5. Впослеродовом периоде следует избегать термина «несостоятельность рубца» на матке, поскольку рубец еще не сформирован. Термин «несостоятельность швов» на матке не отражает истинной картины происходящего. Говоря о «несостоятельности швов» на матке, мы, по сути, говорим о наличии или отсутствии раневой инфекции, влияющей на репаративный процесс. В неосложненных случаях следует использовать термин «послеродовый эндометрит», при осложненных формах послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний – «послеродовый эндомиометрит», «перитонит». Именно эти диагнозы и определяют тактику ведения больной, а также показания к проведению хирургического лечения. Наличие или отсутствие расхождения швов на матке, как правило, сложно установить на дооперационном этапе (УЗИ обладает низкой информативностью). В связи с этим термин «расхождение швов на матке» относится скорее к хирургическому диагнозу во время повторной операции.
6. Термин«неполноценный рубец» следует использовать только для патоморфологического заключения на основании гистологического исследования ткани иссеченного рубца и не применять его для описания УЗИ- или МРТ-характеристик рубца.

Тщательный анализ Международной классификации болезней (МКБ) 10-го пересмотра показывает, что для описания указанных состояний подходит несколько кодов, полностью отвечающих рассматриваемой проблеме в рамках беременности, родов и послеродового периода (кстати, указанные коды повторяются в разрабатываемой МКБ 11-го пересмотра):

«Класс О00–О99 – Коды, включенные в эту главу, должны использоваться для условий, связанных или усугубляемых беременностью, родами или послеродовым периодом (материнские причины или акушерские причины).

Блок О34 – Медицинская помощь матери при установленной или предполагаемой аномалии органов таза – включены состояния, являющиеся основанием для наблюдения, госпитализации или другой акушерской помощи матери, а также для проведения кесарева сечения до начала родов, пункт О34.2 – Послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери» (NB! Именно во время беременности и родов!).

Блок О71 – Другие акушерские травмы, пункты О71.0 – Разрыв матки до начала родов и О71.1 – Разрыв матки во время родов.

Блок О86 – Другие послеродовые инфекции, пункт О86.0 – Инфекция хирургической акушерской раны.

Блок О90 – Осложнения в послеродовом периоде, не классифицированные в других рубриках, пункт О90.0 – Расхождение швов после кесарева сечения».

Вне беременности нами найдены только 2 пункта, удовлетворяющих параметрам запроса:

«Класс N00–99 – Болезни мочеполовой системы.

Блок N99 – Другие болезни мочеполовой системы, пункт N99.8 – Другие нарушения мочеполовой системы после медицинских процедур.

Класс R00–R99 – Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках.

Блок R93 – Отклонения от нормы, выявленные при получении диагностического изображения в ходе исследования других органов и областей тела, пункт R.93.5 – Отклонения от нормы, выявленные при получении диагностического изображения в ходе исследования других областей живота, включая забрюшинное пространство».

Анализируя коды МКБ, приходим к выводу, что для характеристики состояния рубца вне беременности подходит только пункт N99.8, он и должен использоваться акушерами-гинекологами для кодирования данного состояния. Также возможно использование пункта R93.5, однако он более употребим специалистами ультразвуковой диагностики и рентгенологами.

Пункт О34.2 может использоваться только во время беременности (в I триместре – в отношении рубца, во II и III – в отношении нижнего маточного сегмента), и на его основании может решаться вопрос о необходимости КС.

И, наконец, в послеоперационном периоде должны использоваться пункты О86.0 и О90.0.