Symptoms and clinic of postmenopausal vulvovaginal atrophy in different stages of postmenopause: A cross sectional study

Full Text

Введение

Гипоэстрогения, связанная с менопаузой, оказывает сильное негативное влияние на состояние влагалища и мочевыводящих путей и часто приводит к развитию генитоуринарного менопаузального синдрома (ГУМС), значительно нарушающего качество жизни женщин [1]. ГУМС включает 3 группы симптомов: вагинальные (сухость, жжение, раздражение), сексуальные (дискомфорт или боль и нарушение половой функции) и мочевые (поллакиурию, стрессовое недержание мочи, дизурию, странгурию и частые инфекции мочевыводящих путей) симптомы. Генитальные синдромы ранее описывались как менопаузальная вульвовагинальная атрофия (МВВА) [2]. Считается, что в отличие от других симптомов менопаузы ГУМС является хроническим заболеванием, которое имеет тенденцию к ухудшению в течение многих лет после менопаузы [3].

МВВА диагностируется у 36–90% женщин в пери- и постменопаузе. В последние годы выявлено, что это состояние также присутствует и у 19% женщин в возрасте 40–45 лет в период пременопаузы [4, 5].

Несмотря на высокую распространенность МВВА, диагностика и лечение данного состояния на сегодняшний день недостаточно эффективны. Это связано с тем, что большинство женщин по разным причинам не обращаются к гинекологу по поводу симптомов МВВА. Принято считать, что МВВА является признаком естественного старения. Некоторые стесняются говорить об этом. Часто женщины не знают, что данное состояние можно вылечить. Со стороны их лечащего врача препятствием к своевременному выявлению и назначению адекватной терапии МВВА становятся недостаток времени и/или кажущееся отсутствие интереса. Какой бы ни являлась причина, недостаточная диагностика по-прежнему остается одной из основных проблем в лечении МВВА [6, 7]. Очень часто женщины занимаются самолечением, используя безрецептурные препараты, которые по большей части неэффективны или недостаточно эффективны, поэтому их прием быстро прекращается, и женщина живет с этим заболеванием без лечения [4].

Клинические признаки МВВА на уровне влагалища включают в себя множество проявлений от сухости и недостаточной гидратации, покраснения, потери эластичности, петехий, изъязвлений, воспаления, атипичных выделений до фиброза и облитерации влагалища. Наиболее частыми проявлениями МВВА в области вульвы являются уменьшение толщины ткани, склеивание половых губ, выпадение лобковых волос и расчесы из-за зуда. С течением времени у 76% женщин к перечисленным жалобам присоединяется поверхностная диспареуния, которая может быть связана с зудом, ощущением жжения и восприимчивостью к механическим повреждениям, белями или атипичными выделениями [7]. На уровне вульвы наиболее частыми симптомами являются жжение, боль, повышенная восприимчивость к физическим и химическим раздражителям, механические повреждения [8]. Все эти изменения оказывают большое влияние на женскую сексуальность и семейные отношения [9].

Влияние симптомов МВВА на качество жизни подтверждается масштабными исследованиями, проведенными в последние годы. Полученные в результате исследования EVES (обзор качества жизни 1066 итальянских женщин в постменопаузе в зависимости от тяжести МВВА) данные показали, что у женщин с выраженными симптомами МВВА показатели качества жизни оказались значительно хуже, чем у женщин без них [5]. Группа авторов под руководством M. DiBonaventura пришла к заключению, что симптомы МВВА связаны с клинически значимым снижением качества жизни, которое можно сравнить с серьезными заболеваниями, такими как артрит, хроническая обструктивная болезнь легких, астма и синдром раздраженного кишечника [10]. Может потребоваться интенсивное лечение симптомов МВВА, чтобы смягчить его влияние на качество жизни женщин. По данным Е.В. Тихомировой и соавт., снижение качества жизни женщин при постменопаузальным атрофическом вагините колеблется от 4 до 80% и зависит от тяжести процесса [11].

В связи с описанными сложностями возникает потребность совершенствования алгоритма диагностики МВВА. Диагноз вульвовагинальной атрофии принято выставлять на основании клинической оценки: анамнеза, оценки симптомов у пациентки, гинекологического осмотра с оценкой клинических признаков. Кроме того, можно использовать стандартизированные баллы и лабораторные тесты, такие как оценка pH влагалища и индекса созревания влагалища (VMI) [12].

Однако не всегда существует корреляция между клиническими признаками, лабораторными данными и симптомами, это представляет собой важное ограничение для диагностики. Еще одна проблема – субъективность диагноза. Одним из наиболее часто используемых показателей является индекс здоровья влагалища (VHI) [3]. С помощью этой методики проводится оценка в баллах следующих параметров: эластичности влагалища, выделений, pH, наличия петехий на эпителиальной слизистой оболочке и гидратации. Индекс здоровья вульвы можно использовать для оценки воспаления вульвы, сокращения мускулатуры, боли при введении зеркала и целостности эпителия [13, 14].

Цель исследования – изучить соотношение динамики выраженности симптомов и влияния их на качество жизни женщин, а также клинические проявления постменопаузального атрофического вагинита в зависимости от стадии постменопаузы.

Материалы и методы

С целью оценки корреляции качества жизни и степени атрофических изменений влагалища в зависимости от стадии постменопаузы нами проведено определение качества жизни и индекса вагинального здоровья у 139 женщин в периоде постменопаузы. Для того чтобы выявить зависимость тяжести менопаузального генитоуринарного синдрома от менопаузального возраста, мы распределили женщин по менопаузальному возрасту в соответствии с этапами старения репродуктивной системы STRAW-10. Распределение женщин по менопаузальному возрасту в соответствии с этапами старения репродуктивной системы STRAW-10 представлено в табл. 1.

 

Таблица 1. Распределение женщин по менопаузальному возрасту / Table 1. Distribution of women by menopausal age
Стадия постменопаузы по STRAW-10	Основная группа
	абс.	%
2 года ( +1a, +1b)	14	9,1
3–6 лет (+1с)	77	57,6
>6 лет (+2)	48	33,3
Итого	139	100

 

С целью определения влияния симптомов ГУМС на качество жизни женщины использована шкала D. Ваrlоw и соавт. [15] для оценки интенсивности урогенитальных расстройств (табл. 2).

 

Таблица 2. Шкала D. Ваrlоw для оценки интенсивности урогенитальных расстройств [15] / Table 2. D. Barlow scale to assess the intensity of urogenital disorders [15]
Балл	Степень выраженности симптомов
1	Незначительны, не оказывают влияния на повседневную жизнь
2	Дискомфорт, периодически влияющий на повседневную жизнь
3	Выраженная рецидивирующая симптоматика, влияющая на повседневную жизнь
4	Выраженная симптоматика, постоянно влияющая на повседневную жизнь
5	Очень выраженная симптоматика, мешающая жить

 

Определение инфекционно-воспалительных заболеваний органов малого таза проведено по общепринятой методике, предложенной G. Bachmann и соавт. в 1992 г. [16]. Оценка проводилась по 5 показателям: объем и качество влагалищных выделений, уровень рН влагалищной жидкости, состояние эпителия влагалища: его увлажнение, эластичность, признаки истончения, риск травматизации. Каждый параметр оценивался по 5-балльной шкале, с последующим суммированием результатов. Суммарно 25 баллов соответствовали нормальному состоянию влагалища; 20 – незначительной атрофии, 15 баллов и ниже – наличию объективных проявлений атрофических изменений (табл. 3).

 

Таблица 3. Индекс состояния влагалища по G. Bachmann [16] / Table 3. The index of the state of the vagina according to G. Bachmann [16]
Индекс состояния влагалища	Эластичность	Транссудат	pH	Состояние	Влажность эпителия
1 балл – высшая степень атрофии	Отсутствует	Отсутствует	>6,1	Петехии, кровоточивость	Выраженная сухость, поверхность воспалена
2 балла – выраженная атрофия	Слабая	Скудный, поверхностный, желтый	5,6–6	Кровоточивость при контакте	Выраженная сухость, поверхность не воспалена
3 балла – умеренная атрофия	Средняя	Поверхностный белый	5,1–5,5	Кровоточивость при соскабливании	Минимальная
4 балла – незначительная атрофия	Хорошая	Умеренный белый	4,7–8	Нерыхлый, тонкий эпителий	Умеренная
5 баллов	Отличная	Достаточный белый	<4,5	Нормальный эпителий	Нормальная

 

Результаты

Для оценки интенсивности клинических проявлений МВВА при вагинальном исследовании мы пользовались индексом состояния влагалища D. Ваrlоw и соавт. (табл. 2) [15]. Данные, полученные нами в результате опроса женщин, представлены в табл. 4.

 

Таблица 4. Оценка влияния симптомов менопаузального атрофического вагинита на качество жизни в зависимости от стадии менопаузы в баллах по шкале D. Ваrlоw [15] / Table 4. Evaluation of the impact of symptoms of menopausal atrophic vaginitis on the quality of life depending on the stage of menopause in points on the D. Ваrlоw scale [15]
	Сухость	Жжение	Дискомфорт	Зуд	Выделения	Диспареуния	Zn
2 года (+1a и +1b) ранний менопаузальный период
1	0	0	0	0	0	0	0
2	0	0	0	0	0	0	0
3	14	6	10	9	7	6	52
4	0	2	0	2	4	3	5
5	0	0	4	3	0	0	7
Zp	42	26	50	50	36	30	234/64
3–6 лет (+1c) ранний менопаузальный период
1	0	0	0	0	0	0	0
2	0	0	0	0	0	0	0
3	54	5	49	25	40	15	188
4	3	5	6	0	10	0	24
5	0	0	2	0	7	2	11
Zp	174	35	181	75	195	55	715/223
>6 (+2) поздний менопаузальный период
1	0	0	0	0	0	0	0
2	0	0	0	0	0	0	0
3	27	4	19	18	28	3	99
4	2	0	3	2	3	0	10
5	4	3	0	0	2	0	9
Zp	109	27	69	62	106	9	382/118

 

В стадии постменопаузы +1a и +1b женщины отмечали дискомфорт, зуд и сухость как наиболее выраженные симптомы МВВА. Эти симптомы предъявляли большинство женщин и оценивали их на 3 балла, т.е. как выраженную рецидивирующую симптоматику, влияющую на повседневную жизнь. На 4 и 5 баллов оценили выраженность симптомов всего 3 пациентки. В этой группе на каждую пациентку приходилось по 4,6 жалобы и средний балл на каждую из них равнялся 16,7.

На стадии менопаузы +1c так же, как и на предыдущей, большинство женщин оценивали выраженность жалоб на 3 балла. Количество жалоб на каждую женщину уменьшилось до 2,89, а интенсивность – до 9,29.

В позднем менопаузальном периоде также в подавляющем большинстве проявления вульвовагинальной атрофии значимо нарушали повседневную жизнь женщин. Количество жалоб на 1 пациентку составило 2,46, а их интенсивность – 7,96.

Нами проведен анализ динамики интенсивности каждого симптома вульвовагинальной атрофии по среднему баллу шкалы D. Ваrlоw у женщин в зависимости от стадии постменопаузы (рис. 1).

 

Рис. 1. Динамика интенсивности вульвовагинальной атрофии у женщин на различных стадиях постменопаузы по шкале D. Ваrlоw. / Fig. 1. Dynamics of the intensity of vulvovaginal atrophy in women at various stages of postmenopause according to the D. Barlow scale.

 

С увеличением продолжительности постменопаузы интенсивность симптомов вульвовагинальной атрофии значимо снижалась. Особенно выраженной стала интенсивность таких жалоб, как жжение, дискомфорт, зуд и диспареуния. Сухость и выделения продолжали беспокоить женщин с одинаковой интенсивностью на протяжении всех трех стадий менопаузы.

При анализе вагинального здоровья женщин в зависимости от стадии постменопаузы мы выявили другие тенденции (табл. 5).

 

Таблица 5. Динамика индекса вагинального здоровья в основной и контрольной группах в зависимости от стадий менопаузы по STRAW в баллах по G. Bachmann / Table 5. Dynamics of the index of vaginal health in the main and control groups depending on the stages of menopause according to STRAW in points according to G. Bachmann
Стадия постменопаузы	1 балл	2 балла	3 балла	4 балла	5 баллов	Итого
+1a, +1b (2 года)	0	2	12	0	0	40
+1с (3–6 лет)	0	1	64	12	0	242
+2 >6 лет	0	11	29	8	0	141
Общее число женщин	0	14	105	20	0	423 139

 

Клиника менопаузального атрофического вагинита, по данным оценки по G. Воhmаn, у пациенток всех 3 групп не выходила за пределы умеренной атрофии. На стадии ранней постменопаузы +1a и +1b средний балл оценки вагинального здоровья составил 3,3, на стадии +1с снизился до 3,1 и к стадии +2 произошло его снижение до 2,9. Это хорошо прослеживается на представленном графике (рис. 2).

 

Рис. 2. Динамика клинических проявлений менопаузального атрофического вагинита в основной и контрольной группах в зависимости от этапа постменопаузы. / Fig. 2. Dynamics of clinical manifestations of menopausal atrophic vaginitis in the main and control groups, depending on the stage of postmenopause.

 

Таким образом, наши пациентки уже на ранней стадии постменопаузального периода имели индекс вагинального здоровья, соответствующий умеренной атрофии. На протяжении всего изученного периода постменопаузы клинические проявления вагинальной атрофии прогрессивно нарастали, и в позднем менопаузальном периоде индекс вагинального здоровья соответствовал выраженной атрофии.

Сопоставив динамику оценки женщинами влияния симптомов менопаузального атрофического вагинита на качество жизни в зависимости от стадии менопаузы и динамику его клинических проявлений, мы пришли к выводу, что с течением времени женщины привыкают к проявлению вульвовагинальной атрофии. Несмотря на то что степень изменений тканей вульвы и влагалища неуклонно усугубляется, качество жизни пациентки с течением менопаузы становится лучше (рис. 3).

 

Рис. 3. Соотношение динамики оценки женщинами влияния симптомов менопаузального атрофического вагинита на качество жизни по шкале D. Ваrlоw и динамики его клинических проявлений по шкале G. Bachmann в зависимости от стадии менопаузы. / Fig. 3. The ratio of the dynamics of women's assessment of the impact of symptoms of menopausal atrophic vaginitis on the quality of life according to the Barlow scale and the dynamics of its clinical manifestations according to the Bachmann scale, depending on the stage of menopause.

 

Заключение

Исходя из изложенного, мы считаем, что терапия вульвовагинальной атрофии должна начинаться с периода ранней менопаузы. В это время женщины наиболее заинтересованы в лечении, так как качество их жизни значительно страдает за счет появившихся крайне неприятных ощущений. Наш вывод согласуется с мнением N. Panay и соавт., которые считают, что в идеале лечение МВВА следует начинать, когда симптомы только появляются и вызывают стресс у женщины, а не позже, когда состояние становится более серьезным и может быть невыносимым для женщины [17]. В то же время незначительные атрофические изменения тканей влагалища и вульвы легче поддаются терапии.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

About the authors

Liana Z. Ziganshina

Bashkir State Medical University

Author for correspondence.
Email: medicalscience@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-8145-4148

Assistant

Russian Federation, Ufa

Sofia Yu. Muslimova

Bashkir State Medical University

Email: sjmus1956@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-6060-3055

D. Sci. (Med.)

Russian Federation, Ufa

Indira V. Sakhautdinova

Bashkir State Medical University

Email: indira2172@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-2908-8275

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, Ufa

Elmira M. Zulkarneeva

Bashkir State Medical University

Email: zulkarneeva.elmira@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-0724-8765

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Ufa

References

Supplementary files