Клиническая характеристика и конфаундеры заболевания новой коронавирусной инфекцией у беременных низкой степени риска: анализ 3 лет пандемии

Полный текст

Возникновение первого в мире очага эпидемии новой коронавирусной инфекции (НКИ) в 2019 г. в г. Ухань провинции Хубей Китая вызвано новым вирусным патогеном – нулевым (уханьским) штаммом вируса SARS-CoV-2 – коронавирусом 2 острого респираторного синдрома (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2). Угроза распространения COVID-19 сохраняется по настоящее время, и все население планеты, включая беременных женщин, рожениц и родильниц, живет в условиях возникающих новых волн пандемии [1, 2]. По данным системы мониторинга заболеваемости COVID-19 населения России в целом и Забайкальского края в частности (является территорией нашего исследования), за 2020–2022 гг. зарегистрировано четыре отчетливых эпидемических волны, которые отличались друг от друга скоростью распространения инфекции, уровнями заболеваемости и летальности в популяции [2, 3] (рис. 1).

 

Рис. 1. Статистика заражений коронавирусом COVID-19 в Забайкальском крае по данным [3] / Fig. 1. Statistics of COVID-19 coronavirus infections in Zabaikalskiy Region [3].

 

Различия в уровне заболеваемости и клиническом течении НКИ во время эпидемических вспышек во многом обусловлены тем, какой из штаммов SARS-CoV-2 преобладал в конкретной популяции. Многочисленные точечные мутации в спайковом белке в процессе пандемии привели к появлению новых вариантов SARS-CoV-2, отличных от нулевого (уханьского). За 3 года эпидемии частота таких мутаций в целом увеличилась на 10–92%, а скорость эволюции вариантов составила 23,7 замещения на участок в год [4], что требует пристального внимания к меняющимся симптомам заболевания с целью своевременной диагностики, лечения и профилактики.

Эксперты Всемирной организации здравоохранения предложили унифицировать обозначение групп вариантов вируса и обозначать их буквами греческого алфавита (альфа, бета, гама, дельта и т.д.), а в зависимости от их биологических свойств (контагиозность, патогенность, отношение к нейтрализующей активности антител) выделять варианты, вызывающие обеспокоенность (VOС – variant of concern), и варианты, вызывающие интерес (VOI – variant of interest) [5]. К штаммам, вызывающим опасения, отнесены пять (Альфа, Бета, Гамма, Дельта, Омикрон), и хорошо изучены их геномная характеристика, эволюция и трансмиссия [4]. Британский штамм вируса (Альфа) зарегистрирован осенью 2020 г. в Англии. Южноафриканский штамм (Бета) впервые выявлен в ЮАР в декабре 2020 г. и характеризуется высокой контагиозностью и устойчивостью к действию лекарств. Бразильскому штамму коронавируса (Гамма), идентифицированному в начале 2021 г., присущи высокая контагиозность, стойкость к иммунным антителам, способность вызывать заболевание у молодых людей, беременных [6]. Индийский штамм коронавируса (Дельта) стал доминирующим вариантом с мая 2021 г. Он распространялся быстрее на 60% и оказался более контагиозен, чем Альфа-вариант, а вызванное им заболевание протекало значительно тяжелее [7]. Зарегистрированный в ноябре 2021 г. штамм Омикрон привел к изменению траектории пандемии: потенциал заражения населения стал максимальным за весь период пандемии, что привело к наибольшему числу одновременно заболевших пациентов, однако при этом заболевание протекало легче [8].

С момента начала пандемии COVID-19 большое внимание исследователей уделяется факторам риска, которые обусловливают повышенную восприимчивость к инфицированию, неблагоприятному течению и исходам заболевания [5]. Сведения статистики разных стран и многочисленные научные публикации свидетельствуют о беспрецедентном росте показателя материнской смертности, связанного с НКИ у беременных [9–11]. Зарубежными и российскими экспертами определены группы риска среди беременных, рожениц и родильниц, которые подвержены тяжелому течению COVID-19 и неблагоприятным исходам: женщины в возрасте старше 35 лет, с избыточной массой тела и ожирением, сахарным диабетом, хронической артериальной гипертензией [12, 13].

Однако исследователями разных стран показано, что в течение 3 лет пандемии COVID-19 существенный вклад в формирование показателей тяжелой заболеваемости матерей и материнской летальности вносили молодые женщины, не имеющие известных факторов риска и коморбидной патологии [14–16].

Цель исследования – установить факторы риска заболеваемости и дать клиническую оценку COVID-19 в периоды эпидемических вспышек 2020, 2021, 2022 г. у беременных низкой степени инфекционного риска.

Материалы и методы

Кросс-секционные исследования проведены в г. Чита Забайкальского края в периоды эпидемических подъемов заболеваемости COVID-19 в 2020, 2021, 2022 г. Критериями включения стали беременные, заболевшие COVID-19 в III триместре гестации и не имевшие известных факторов риска НКИ, т.е. в возрасте моложе 35 лет, без избытка массы тела/ожирения, сахарного диабета, хронической артериальной гипертензии. У всех пациенток вирус SARS-CoV-2 идентифицирован методом полимеразной цепной реакции в назофарингеальном материале [9]. В 1-ю группу вошли 163 беременных, перенесшие НКИ в первую волну эпидемии (см. рис. 1) в октябре–декабре 2020 г. (доминирующие штаммы – нулевой, или уханьский, и Альфа). Вторую группу составили 158 заболевших COVID-19 во второй и третий эпидемические подъемы в июле и октябре 2021 г. (штамм Дельта). В 3-ю группу включены 160 матерей с НКИ, выявленной в четвертую эпидемическую волну, в январе–феврале 2022 г. (штамм Омикрон). Из числа беременных женщин, не заболевших в аналогичные периоды пандемии 2020, 2021, 2022 г., сформированы 3 группы сравнения (по 100 человек в каждой) для установления факторов риска заболеваемости COVID-19. Пациентки всех групп сопоставимы по возрасту (18–35 лет), социальному статусу, паритету, индексу массы тела, не имели в анамнезе и в настоящем ВИЧ-инфекции, туберкулеза, тяжелой соматической патологии.

Средний возраст беременных в сравниваемых группах не имел статистически значимых различий и составил в 2020 г. 28,3±3,8 года у заболевших и 31,4±2,6 года – среди незаболевших (p>0,05); в 2021 г. – 29,6±3,5 и 30,3±2,9 года соответственно (p>0,05); в 2022 г. – 30,2±2,7 и 29,9±3,3 года соответственно (p>0,05).

Для формирования базы данных разработана специальная анкета, содержащая информацию о социальных, медико-биологических, клинических характеристиках беременных, для заполнения которой использовали первичную медицинскую документацию (индивидуальная карта беременной – форма №111/у, история болезни – форма №003/у, история родов – форма №096/у-20) и проводили дополнительный опрос беременных.

Статистический анализ результатов произведен с помощью пакета программ Statistica 10. Достоверность разницы между двумя средними показателями оценивали по критерию Стьюдента (t); между долями – по критерию χ². Значения считали статистически достоверными при величине χ²>3,84, при р≤0,05. Силу связи между изучаемым признаком и заболеванием COVID-19 оценивали по величине показателя отношения шансов (ОШ). Доверительные интервалы (ДИ) строились для доверительной вероятности p=95%.

Результаты

При анализе медико-социальных факторов выявлены устойчивые конфаундеры, которые продемонстрировали статистически значимые ассоциативные связи с заболеваемостью COVID-19 у беременных низкой степени инфекционного риска во все три исследуемых эпидемических периода. Факторы риска заболеваемости НКИ в 2020 г.: железодефицитная анемия – ЖДА (Международная классификация болезней 10-го пересмотра: D 50; ОШ 5,8 [3, 0–11, 4]); принадлежность к восточноазиатской этнической группе (бурятская субпопуляция; ОШ 1,8 [1, 03–3, 14]); табакокурение (ОШ 3,1 [1, 82–5, 16]). Эти закономерности сохранились и в эпидемические подъемы заболеваемости 2021 и 2022 г., лишь силы взаимосвязей несколько изменились, в целом оставшись статистически значимыми; ЖДА (Международная классификация болезней 10-го пересмотра, D 50): ОШ 4,5 [2, 3–8, 41] и ОШ 3,8 [1, 94–7, 63]; принадлежность к восточноазиатской этногруппе: ОШ 2,3 [1, 26–4, 07] и ОШ 3,0 [1, 57–5, 62]; табакокурение: ОШ 2,6 [1, 36–3, 76] и ОШ 2,2 [1, 33–3, 77].

Оценка клинических симптомов НКИ COVID-19 у беременных выявила существенные различия в эпидемические подъемы заболеваемости 2020, 2021, 2022 г. (табл. 1).

 

Таблица 1. Сравнительная характеристика основных клинических симптомов НКИ COVID-19 у беременных в эпидемические подъемы заболеваемости 2020, 2021 и 2021 г. / Table 1. Comparative characteristic of main clinical symptoms of COVID-19 in pregnant women in epidemic waves of 2020, 2021 and 2022
Симптомы, абс. (%)	Год (число пациенток)
	2020 (n=163)	2021 (n=158)	2022 (n=160)	2020 vs 2021	2021 vs 2022	2020 vs 2022
				χ21, p1	χ22, p2	χ23, p3
Потеря обоняния и/или вкуса	143 (87,7)	25 (15,8)	5 (3,1)	95,7; <0,001	15,0; <0,001	222,5; <0,001
Сонливость	112 (68,7)	23 (14,6)	16 (10,0)	39,6; <0,001	1,5; 0,216	110,6; <0,001
Одышка	111 (68,1)	60 (38,0)	4 (2,5)	29,3; <0,001	62,2; <0,001	145,5; <0,001
Слабость	113 (69,3)	97 (61,3)	78 (48,8)	0,6; 0,469	5,1; 0,024*	11,6; <0,001*
Головная боль	68 (41,7)	56 (35,4)	19 (11,9)	1,7; 0,254	34,4; <0,001*	24,5; <0,001*
Боли в суставах	48 (29,4)	16 (10,1)	3 (1,9)	17,8; <0,001*	9,6; 0,002*	44,5; <0,001*
Боли в мышцах	27 (16,5)	60 (39,30)	10 (6,3)	20,7; <0,001*	46,6; <0,001*	7,9; 0,005*
Лихорадка выше 38°C	12 (7,4)	31 (19,6)	22 (13,8)	8,0; 0,006*	2,0; 0,161	3,9; 0,050*
Кашель	63 (38,7)	111 (70,3)	87 (54,4)	26,1; <0,001*	8,5; 0,004*	9,4; 0,003*
Боли в горле	6 (3,7)	58 (36,7)	60 (37,5)	28,9; <0,001*	0,02; 0,884	58,7; <0,001*
Ринорея	6 (3,7)	73 (46,2)	107 (66,7)	78,2; <0,001*	13,8; <0,001*	145,4; <0,001*
Тошнота и рвота	5 (3,2)	11 (7,0)	1 (0,6)	2,6; 0,129	8,8; 0,004*	2,5; 0,113
Диарея	5 (3,2)	8 (4,9)	3 (1,9)	0,6; 0,574	2,4; 0,120	0,4; 0,519
Здесь и далее в табл. 2: *различия между группами статистически значимы.

 

В первый год эпидемии (2020 г., идентифицированы штаммы SARS CoV-2 нулевой и Альфа) у беременных женщин 18–35 лет с низкой степенью риска заболеваемости COVID-19 преобладали следующие клинические симптомы инфекции: потеря обоняния и/или вкуса (87,7%), слабость (69,3%), сонливость (68,7%), одышка (даже при поражении легких легкой степени; 68,1%), головная боль (41,7%), боли в суставах (29,4%); см. табл. 1.

Во второй–третий эпидемические подъемы заболеваемости второго года пандемии (2021 г., штамм Дельта) клиническая картина COVID-19 существенно трансформировалась: с наибольшей частотой регистрировались кашель (70,3% vs 38,7%; рχ²<0,001), насморк (46,2% vs 3,7%; рχ²<0,001), боли в горле (36,7% vs 3,7%; рχ²<0,001). В сравнении с 2020 г. чаще отмечена лихорадка выше 38°C (19,6% vs 7,4%; рχ²=0,006), значительно реже возникали потеря обоняния и/или вкуса (15,8% vs 87,7%; рχ²<0,001), сонливость (14,6% vs 68,7%; рχ²<0,001), одышка (38,0% vs 68,1%; рχ²<0,001), боли в мышцах (39,30% vs 16,5%; рχ²<0,001) и суставах (10,1% vs 29,4%; рχ²<0,001).

В четвертую эпидемическую волну третьего года пандемии НКИ (2022 г., штамм Омикрон) ведущие клинические симптомы у заболевших матерей приобрели характерные черты острого респираторного заболевания: насморк (66,7%), кашель (54,4%), боли в горле (37,5%), частота которых стала статистически значимо превышать аналогичные показатели в первый год пандемии (все рχ²<0,05). В третий год пандемического цикла вируса SARS-CoV-2 пациентки значимо реже предъявляли жалобы на потерю обоняния и/или вкуса (3,10% vs 87,7% в 2020 г. vs 15,8% в 2021 г.; рχ²<0,001); одышку (2,5% vs 68,1% в 2020 г. vs 38,0% в 2021 г.; рχ²<0,001); боли в мышцах (6,3% vs 39,3% в 2020 г. vs 16,5% в 2021 г.; рχ²<0,05).

Заболевание COVID-19 у беременных низкой степени риска наиболее часто осложнялось развитием пневмоний, выявленных при исследовании с помощью компьютерной томографии (КТ), во второй год пандемии (2021 г., штамм SARS-CoV-2 Дельта): 21,4% vs 61,4% vs 3,8%, соответственно 2020, 2021, 2022 г. (все рχ²<0,001); табл. 2. Во второй год пандемии отмечены увеличение частоты и повышение риска тяжелого поражения легких (3–4-я степень классификации по КТ-картине [12]). В 2020 и 2022 г. при лучевом исследовании ни в одном случае не зарегистрированы картины, соответствующие КТ-4, а в 2021 г. их частота составила 6,3% (все рχ²<0,05). Во второй год пандемии возросли частота и риск развития поражения легких, ранжированное как КТ-3: 4,9% (2020 г.) vs 11,4% (2021 г.; рχ²=0,040; ОШ 2,5 [1, 06–5, 98]) vs 0 (2022 г.; рχ²<0,001). Более тяжелое течение COVID-19 в 2021 г. привело к увеличению числа госпитализаций беременных в отделения анестезиологии и реанимации: 11,4% (2021 г.) vs 6,4% (2020 г.; рχ²=0,041; ОШ 2,5 [1, 05–5, 91]).

 

Таблица 2. Течение и исход НКИ COVID-19 у беременных женщин в эпидемические подъемы заболеваемости 2020, 2021, 2022 г. / Table 2. Course and outcome of COVID-19 in pregnant woman during epidemic waves 2020, 2021, 2022 years
Показатели, абс. (%)	Беременные с COVID-19			χ21, p1	ОШ1 [95% ДИ]	χ22, p2	ОШ2 [95% ДИ]
	2020 (n=163)	2021 (n=158)	2022 (n=160)	2020 vs 2021	2020 vs 2021	2021 vs 2022	2021 vs 2022
КТ-0	128 (78,6)	61 (38,6)	154 (96,2)	52,8; p<0,001*	0,17 [0, 11–0, 28]	58,1; p<0,001*	16,14 [6, 72–38, 77]*
Пневмонии по КТ	35 (21,4)	97 (61,4)	6 (3,8)
КТ-1	15 (9,2)	36 (22,8)	6 (3,8)	11,1; p=0,001*	2,9 [1, 52–5, 57]*	25,2; p<0,001*	7,57 [3, 09–18, 56]*
КТ-2	12 (7,4)	33 (20,9)	0	12,2; p=0,001*	3,3 [1, 65–6, 7]*	37,3; p<0,001*	–
КТ-3	8 (4,9)	18 (11,4)	0	4,7; p=0,040*	2,5 [1, 06–5, 98]*	19,3; p<0,001*	–
КТ-4	0	10 (6,3)	0	10,7; p=0,001*	–	10,5; p=0,002*	–
Лечение в РАО	8 (6,4)	18 (11,4)	0	4,5; p=0,041*	2,5 [1, 05–5, 91]*	19,3; p<0,001*	–
Инвазивная ИВЛ	0	3 (1,89)	0	3,1; p=0,118	–	3,1; p=0,080	–
Исход для матери
Благоприятный	163 (100)	157 (99,37)	160 (100)	1,0; p=0,492	–	1,0; p=0,314	–
Летальный	0	1 (0,63)	0

 

Из трех анализируемых лет пандемии только в 2021 г. беременным женщинам без коморбидной патологии с исходно низкой степенью инфекционного риска проводилась инвазивная искусственная вентиляция легких – ИВЛ (1,89%) и зарегистрирован один летальный исход (0,63%). Случай материнской летальности у своевременно госпитализированной пациентки низкой степени риска произошел на фоне молниеносного течения НКИ с генерализованными тромбозами и быстро прогрессирующей полиорганной недостаточностью.

Обсуждение

Проведенный нами анализ ряда медико-социальных характеристик беременных, не имеющих известных факторов риска заболеваемости COVID-19 и его тяжелого течения (возраст моложе 35 лет, избыток массы тела или ожирение, хроническая артериальная гипертензия, сахарный диабет) [12, 13], позволил установить дополнительные конфаундеры НКИ. На протяжении первых 3 лет (2020–2022 гг.) пандемии COVID-19 ЖДА, принадлежность к восточноазиатской этнической группе (бурятской субпопуляции) и табакокурение продемонстрировали устойчивые ассоциативные связи с заболеваемостью матерей низкой степени инфекционного риска.

ЖДА в большей степени ассоциирована с риском заболеваемости беременных COVID-19: ОШ 4,5 [2, 39–8, 41] (2020 г.), ОШ 6,1 [3, 25–11, 5] (2021 г.), ОШ 3,8 [1, 94–7, 63] (2022 г.). Данный факт объясняется тем, что ЖДА сопровождается иммунными нарушениями (снижением числа лимфоцитов с маркерами CD3+ и CD4+, уменьшением величины соотношения CD4+/CD8+, понижением концентрации сывороточных интерлейкина-2 и иммуноглобулина G), степень выраженности которых усугубляется по мере снижения уровня гемоглобина [17–19].

С первых лет пандемии зарубежные эксперты указывали, что ряд этнических групп (негроидная раса, некоторые этнические меньшинства) обладают повышенной предрасположенностью к инфицированию SARS-CoV-2, тяжелому течению и неблагоприятным исходам инфекционного заболевания [13, 14, 20, 21].

Наше исследование выполнено в рамках популяции Забайкальского края, основной удельный вес которой составляют русская и бурятская субпопуляции. Установлено, что принадлежность беременной к восточноазиатской этнической группе ассоциирована с повышенным риском заболеваемости НКИ COVID-19: ОШ 2,3 [1, 26–4, 07] (2020 г.); ОШ 3,7 [2, 03–6, 79] (2021 г.); ОШ 3,0 [1, 57–5, 62] (2022 г.). Согласно современным представлениям, при попадании в кровоток вирус SARS-CoV-2 первоначально связывается с рецепторами ангиотензинпревращающего фермента 2 [5], экспрессия которых в тканях пробандов восточноазиатской этногруппы статистически значимо выше, что в большей степени способствует реализации многочисленных патологических влияний [22, 23].

Курение табака также отнесено нами к конфаундерам заболеваемости беременных низкой степени инфекционного риска в пандемию COVID-19: у курящих матерей риск заболеть повышен во все годы пандемии: ОШ 2,3 [1, 36–3, 76] (2020 г.); ОШ 1,8 [1, 08–3, 03] (2021 г.); ОШ 2,2 [1, 33–3, 77] (2022 г.). Известно, что при табакокурении образуется и поступает в организм комплекс токсичных химических веществ, таких как бензпирен, никотин, угарный газ, формальдегиды и др., которые оказывают повреждающее действие на клеточном и тканевом уровнях. Эти токсиканты крайне негативно влияют на сосудистый эндотелий, приводя к тяжелым системным нарушениям микроциркуляции и гемодинамики, включая маточно-плацентарный комплекс [24, 25]. Помимо системных эффектов табачный дым действует и локально, подавляя активность мерцательного эпителия респираторного тракта, мукоцилиарный клиренс, защитную функцию макрофагов и Т-лимфоцитов, тем самым усугубляя патогенное действие вирусов на органы дыхательной системы и создавая условия для еще большей репликации вирусных частиц [26].

Таким образом, в условиях сохраняющейся угрозы распространения НКИ ключевыми стратегиями являются профилактика заболеваемости и снижение риска неблагоприятных исходов [12, 13]. ЖДА и курение – модифицируемые факторы риска заболевания беременных COVID-19, поэтому особое внимание при прегравидарной подготовке и антенатальном уходе должно уделяться выявлению и своевременной коррекции дефицита железа и отказу от курения. Эти опции уже доказали свою эффективность в профилактике акушерских и перинатальных осложнений [19, 27], а в условиях пандемии COVID-19 могут служить дополнительными мерами, направленными на уменьшение риска инфекционного заболевания [19].

При оценке динамики ведущих клинических симптомов COVID-19 у беременных в течение 2020–2022 гг. мы установили, что потеря обоняния и/или вкуса стали самыми распространенными симптомами в первый год пандемии, когда циркулировали нулевой штамм SARS-CoV-2 и генетический вариант Альфа. Появление и распространение во второй год пандемии (2021 г.) штамма Дельта сопровождалось как у беременных, так и в общей популяции преобладанием системных проявлений инфекции, увеличением частоты развития тяжелых поражений легких, госпитализаций в реанимационно-анестезиологическое отделение (РАО), проведения ИВЛ [5, 7, 13]. Подобную динамику клинических симптомов и утяжеление течения заболевания в 2021 г. отметили S. Mihajlovic и соавт. (2022 г.), C. Del Rio и соавт. (2021 г.), N. Vousden (2022 г.) [16, 28, 29].

Возникновение и быстрое распространение штамма Омикрон, который зарегистрирован в исследуемой нами группе пациенток в четвертую эпидемическую волну третьего года пандемии (2022 г., см. рис. 1), привело к трансформации заболевания в сторону более благоприятного течения: в клинике преобладали симптомы, сходные с сезонными острыми респираторными вирусными инфекциями, произошло существенное снижение числа пациентов с пневмониями, отсутствовали летальные исходы. Аналогичные закономерности отметили и другие исследователи [8].

Заключение

ЖДА, табакокурение, принадлежность к восточноазиатской этнической группе являются конфаундерами заболевания COVID-19 у беременных, не имеющих известных факторов инфекционного риска. В отличие от эпидемий первого и третьего года пандемии, с доминирующими штаммами нулевым, Альфа, Омикрон эпидемические вспышки второго года COVID-19, вызванные штаммом Дельта, характеризовались наиболее тяжелым течением заболевания, высокой частотой пневмоний и наличием летальных исходов даже у пациенток низкого риска.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Т.Е. Белокриницкая – написание статьи, корректировка статьи, утверждение окончательной версии для публикации; Н.И. Фролова – статистическая обработка материала, написание и корректировка статьи; К.А. Каргина – набор первичного материала, формирование баз данных; Е.А. Шаметова – набор первичного материала, формирование баз данных; М.И. Чупрова – набор первичного материала, формирование баз данных; К.А. Родионова – набор первичного материала, формирование баз данных.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. TE Belokrinitskaya – writing the article, correcting the article, approving the final version for publication; NI Frolova – statistical data processing, writing and correcting the article; KA Kargina – collection of raw data, developing of databases; EA Shametova – collection of raw data, developing of databases; MI Chuprova – collection of raw data, developing of databases; KA Rodionova – collection of raw data, developing of databases.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Об авторах

Татьяна Евгеньевна Белокриницкая

ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: tanbell24@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5447-4223

д-р мед. наук, проф., зав. каф. акушерства и гинекологии педиатрического фак-та и дополнительного профессионального образования

Россия, Чита

Наталия Ивановна Фролова

ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России

Email: taasyaa@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7433-6012

д-р мед. наук, доц. каф. акушерства и гинекологии педиатрического фак-та и дополнительного профессионального образования

Россия, Чита

Кристина Андреевна Каргина

ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России

Email: tanbell24@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8817-6072

ассистент каф. акушерства и гинекологии педиатрического фак-та и дополнительного профессионального образования

Россия, Чита

Евгения Александровна Шаметова

ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России

Email: solnce181190@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2205-2384

ассистент каф. акушерства и гинекологии педиатрического фак-та и дополнительного профессионального образования

Россия, Чита

Мария Игоревна Чупрова

ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России

Email: tanbell24@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4342-7456

клин. ординатор каф. акушерства и гинекологии педиатрического фак-та и дополнительного профессионального образования

Россия, Чита

Кристина Александровна Родионова

ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России

Email: tanbell24@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9844-3760

клин. ординатор каф. акушерства и гинекологии педиатрического фак-та и дополнительного профессионального образования

Россия, Чита

Список литературы

Дополнительные файлы