Клинико-анамнестические особенности пациенток с рецидивом глубокого эндометриоза

Полный текст

Введение

Глубокий эндометриоз (ГЭ) – наиболее агрессивная форма эндометриоза, которой страдают 5,0–12,0% женщин с эндометриозом. Колоректальный эндометриоз (КРЭ) диагностируют у каждой 10-й женщины с ГЭ. КРЭ прорастает не только серозный слой кишки, но и более глубокие слои, в частности мышечный и слизистый [1]. КРЭ может проявляться функциональными и обструктивными расстройствами. К функциональным расстройствам относят диарею, кишечные спазмы, гематохезию, слизь, связанные с циклическим выбросом медиаторов воспаления, к обструктивным – запоры, вздутие живота, лентовидный стул, возникающие в результате увеличения инфильтрата и, как следствие, приводящие к обструкции пораженного участка кишки. Описанные расстройства пищеварительного тракта являются неспецифичными, а к специфичным симптомам обычно относят циклическую дисхезию и тенезмы [2].

В настоящее время единственным действенным методом лечения ГЭ является хирургический с оптимальным удалением эндометриоидного инфильтрата. Операция способствует снижению выраженности болевого синдрома (БС) и улучшению качества жизни больных. Однако, по данным авторов, после комплексного лечения, включающего хирургическое вмешательство и гормональную супрессию, остается высокий процент рецидивов эндометриоза [3, 4].

Отсутствует единое определение понятия «рецидив эндометриоза». Данный термин в литературных источниках употребляется по-разному: как рецидив боли, повторное повышение уровня онкомаркера СА-125, хирургическая находка во время оперативного лечения, не связанного с лечением эндометриоза, и/или обнаружение новых инфильтратов при ультразвуковом исследовании (УЗИ) или магнитно-резонансной томографии малого таза (МТ) [5, 6].

Согласно исследованиям, рецидив эндометриоза встречается в 8,6–80% случаев [7–9] и зависит от нескольких факторов: длительности гормональной терапии (ГТ) в послеоперационном периоде, продолжительности послеоперационного наблюдения в когорте пациенток, выполненного объема оперативного вмешательства (ОВ), локализации эндометриоза (перитонеальный и/или ГЭ, и/или эндометриомы яичников).

Материалы и методы

Проведено ретроспективное изучение клинико-анамнестических данных 200 пациенток с ГЭ, проходивших хирургическое лечение на базе отделения общей хирургии ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова» в 2020–2021 гг. Группу 1 составили 80 пациенток с рецидивом ГЭ (РГЭ), группу 2 – 120 женщин с впервые выявленным ГЭ (ПГЭ). Всем пациенткам проводили хирургическое лечение с последующим иммуногистохимическим обследованием и подтверждением диагноза ГЭ.

Критерии включения: возраст 18–49 лет, наличие гистологически подтвержденного эндометриоза в анамнезе в группе пациенток с РГЭ, отсутствие тяжелой сопутствующей соматической патологии, наличие информированного согласия на участие в исследовании.

Критерии исключения: возраст младше 18 и старше 49 лет, отсутствие менструальной функции (МФ), наличие онкологических заболеваний в анамнезе.

Проведено углубленное исследование жалоб женщин, их соматического и гинекологического анамнеза. В группе пациенток с РГЭ рассмотрены ранее перенесенные ОВ по поводу ГЭ и ГТ в послеоперационном периоде. Осуществлен анализ объема оперативного лечения на момент исследования.

Статистическую обработку проводили с использованием пакета статистических программ GraphPad Prism 9 и MS Office Excel, в исследовании данные в группах распределены ненормально, соответственно, результаты представляли в виде медианы с интерквартильным размахом. Для оценки различий в группах применяли методы непараметрической статистики (тест Манна–Уитни). Анализ качественных переменных производили вычислением частот и долей (%). Различия между величинами считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Средний возраст пациенток с ГЭ составил 35,6±5,6 года (возрастной диапазон – 23–49 лет), без значимых статистических различий между группами исследования. При изучении массо-ростовых показателей мы не выявили значимых различий между группами (60,38±11,92 кг против 59,91±10,98 кг; р=0,943). Отмечено, что в группе с РГЭ у 13 (16,3%) женщин выявлен дефицит массы тела. Доля дефицита массы тела в группе с РГЭ значимо отличалась от группы больных с ПГЭ (р=0,0032).

Изучение вредных привычек не выявило значимых различий между группами исследования. В группе с РГЭ никотиновая зависимость обнаружена у 25 (31,3%) женщин, в группе с ПГЭ – у 29 (24,2%), без значимых статистических различий между группами исследования.

При детальном изучении МФ мы не получили значимых различий по таким показателям, как возраст начала менархе (12,45±1,054 года против 12,83±1,056 года; р>0,05), продолжительность менструального цикла – МЦ (27,48±4,95 дня против 27,94±2,52 дня; р>0,05), длительность менструации (5,15±1,068 дня против 5,19±1,21 дня; р>0,05). Однако в группе с РГЭ чаще встречались дисменорея (91% против 69%; р=0,0002), обильные менструации (61,3% против 53,3%; р=0,01), чем в группе с ПГЭ (табл. 1).

 

Таблица 1. Сравнительный анализ МФ пациенток с ГЭ

Table 1. Comparative analysis of menstrual function of patients with deep endometriosis

Параметры	РГЭ, n=80	ПГЭ, n=120	p
Возраст менархе, лет*	12,45±1,054	12,83±1,056	>0,05
Продолжительность МЦ, дней*	27,48±4,95	27,94±2,52	>0,05
Длительность менструации, дней*	5,15±1,068	5,19±1,21	>0,05
Болезненность менструации, абс. (%)
Дисменорея*	73/91,0	83/69,0	0,0002
Безболезненная менструация**	7/9,0	37/31,0	0,0002
Интенсивность менструального кровотечения, абс. (%)
Умеренные**	29/36,3	43/35,83	>0,05
Обильные**	49/61,3	64/53,3	0,0092
Скудные**	2/2,5	13/10,8	0,0284
Примечание. Данные представлены как *среднее ± стандартное отклонение; абсолютное число пациенток (%); **тест Манна–Уитни; χ2-тест.

 

При изучении репродуктивного анамнеза в группах исследования мы не выявили значимых различий по таким показателям, как бесплодие (46,2% против 58,3%; р=0,093), наступление беременности (42,5% против 46,6%; р=0,56), однако мы зарегистрировали статистически значимые различия в продолжительности бесплодия в группах исследования. Так, в группе с РГЭ бесплодие было значимо продолжительнее по сравнению с группой с ПГЭ (5,432±3,53 года против 2,953±1,29 года; р=0,0001); табл. 2.

 

Таблица 2. Сравнительный анализ репродуктивной функции пациенток с ГЭ

Table 2. Comparative analysis of the reproductive function of patients with deep endometriosis

Параметры	Группы
	РГЭ		ПГЭ		p
	абс.	%	абс.	%
Бесплодие	37	46,23	70	58,3	0,093
Длительность бесплодия, лет*	5,432±3,53		2,953±1,29		0,0001
Беременность в анамнезе	34	42,5	56	46,6	0,56
Срочные роды	32	40,0	37	30,8	0,18
Аборты	8	10,0	10	8,3	0,68
Самопроизвольный выкидыш	5	5,0	8	6,6	>0,99
Неразвивающаяся беременность	7	8,75	10	8,3	0,91
Внематочная беременность	2	2,5	–	–	–
Неуспешные экстракорпоральные оплодотворения в анамнезе	6	7,5	12	10,0	0,54
Мужское бесплодие	1	1,25	2	1,6	0,72
*Данные представлены как абсолютное число пациенток (%); χ2-тест.

 

В группе с РГЭ проведен анализ ранее перенесенных ОВ по поводу эндометриоза. Обнаружено, что 66,3% пациенток перенесли одну операцию по поводу эндометриоза, 33,7% женщин в группе РГЭ – 2 операции и более в анамнезе по поводу эндометриоза. Обращает на себя внимание, что 9,4% пациенткам уже выполнена резекция кишки (РК) с формированием анастомоза на различных участках кишечника, 7,4% – «шейвинг» ректосигмоидного отдела кишки.

Установлено, что в каждом случае при повторном ОВ выполнено более радикальное лечение. Так, при первом ОВ всем пациенткам с РГЭ выполнена резекция яичников, 98% – коагуляция очагов перитонеального эндометриоза. При повторной операции по поводу эндометриоза выявлен спаечный процесс, что потребовало выполнения адгезиолизиса и иссечения очагов наружного генитального эндометриоза (НГЭ). При первоначально выполненном «шейвинге» кишки в случае повторного вмешательства 14,3% пациенткам потребовалась сегментарная РК (рис. 1).

 

Рис. 1. Структура ОВ в анамнезе пациенток в группе РГЭ: количество ОВ по поводу эндометриоза, %.

Fig. 1. History of surgeries in recurrent deep endometriosis patients: number of surgical interventions for endometriosis, %.

 

Возраст пациенток в группе РГЭ на момент первой операции составлял 29,22±5,3 года (16–45 лет). Однако значимо ли отличаются по возрасту женщины на момент первой операции в группе с РГЭ от группы с ПГЭ? Установлено, что на момент первой операции пациентки в группе с РГЭ были значимо моложе, чем в группе с ПГЭ (29,22±5,3 года против 35,8±4,8 года; р<0,001). Мы пришли к выводу, что возраст пациентки на момент первой операции может быть риском РГЭ и риском более тяжелого течения заболевания (рис. 2).

 

Рис. 2. Возраст женщин на момент первой операции в группах исследования.

Fig. 2. The age of patients at the time of the first surgery in the study groups.

 

Согласно клиническим рекомендациям, как в послеоперационном периоде, так и в качестве 1-й линии медикаментозного лечения эндометриоза пациенткам назначается ГТ [10]. В группе с РГЭ 81,3% женщин получали ГТ в послеоперационном периоде различными группами препаратов. В группе с ПГЭ 31 (25,8%) пациентка в качестве 1-й линии терапии эндометриоза получала супрессивную ГТ (СГТ). Большинство женщин в группах исследования принимали гестагены (Зафрилла 2 мг) ежедневно в непрерывном режиме (группа 1 – 57,5%, группа 2 – 13,3%), антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (анти-ГнРГ) (группа 1 – 17,5%, группа 2 – 4,2%), с целью противорецидивного лечения и в качестве контрацепции пациенткам с ГЭ, не планирующим беременность, назначались комбинированные оральные контрацептивы – КОК [Силует] (группа 1 – 20%, группа 2 – 4,2%), дидрогестерон 20 мг в III фазу МЦ (группа 1 – 3,75%, группа 2 – 4,2%). Продолжительность ГТ в среднем составила: в группе 1 – 10,46±9,77 мес (6–60 мес), в группе 2 – 10,08±6,37 мес (1–24 мес); рис. 3.

 

Рис. 3. ГТ: a – в группах исследования, %; b – в группе с РГЭ, %.

Fig. 3. Hormone therapy: a – in study groups, %; b – in the recurrent deep endometriosis group, %.

 

У 90,2% пациенток рецидив эндометриоза протекал с клиническими проявлениями, у 9,8% – бессимптомно, что выявлено при УЗИ и магнитно-резонансной томографии органов МТ. Рецидив заболевания клинически проявлялся БС, в частности хронической тазовой болью (ТБ) – 90%, ректалгиями – 5%, диспареунией – 78,8%, дисменореей – 77,5%, а также кишечными расстройствами, такими как запоры – 70%, тенезмы – 68,8%, гематохезия – 28,8% и/или слизь в кале – 46,3%, вздутие живота – 63,8%, диарея – 68,8%, затруднение отхождения газов – 5%.

Средняя продолжительность межрецидивного интервала составила 14,4±18,3 мес.

По объему и продолжительности выполненной операции, объему кровопотери на момент нашего исследования выявлены значимые статистические различия между группами исследования. Так, в группе с РГЭ операция была более травматичной и продолжительной (147,44±57,163 мин против 122,58±35,34 мин; p<0,0001), с большей кровопотерей (201,3±122,21 мл против 174,58±103,10 мл; р<0,0001). Травматичность операции в группе с РГЭ обусловлена: наличием массивного рубцово-спаечного процесса в брюшной полости, что потребовало выполнения адгезиолизиса (83,8% против 48,3%; р<0,0001); инфильтрацией стенки кишки глубже серозного слоя кишечной стенки, что потребовало выполнения РК с формированием анастомоза (83,5% против 51,6%; р<0,0001); вовлечением в инфильтрат дистальных отделов мочевыводящих путей, что потребовало выполнения уретеролиза (43,8% против 15,8%; р<0,0001) или формирования уретероцистоанастомоза по Боари–Демелю. Пациенткам с РГЭ в 2 раза чаще выполняли адгезиолизис с иссечением стенок серозоцеле (83,8% против 48,3%; р<0,0001; 18,8% против 5,8%; р=0,008), в 2,5 раза чаще – сальпингэктомию (22,5% против 9,2%; р=0,016), в 3 раза чаще – уретеролиз (43,8% против 15,8%; р<0,0001), чем в группе женщин без операции по поводу эндометриоза (рис. 4).

 

Рис. 4. Структура ОВ в группах исследования: a – объем ОВ; b – длительность операции, мин; c – объем кровопотери, мл.

Fig. 4. Surgeries in the study groups: a – surgical interventions extent; b – duration of surgery, min; c – blood loss, ml.

 

Пациенты с КРЭ относятся к группе высокого риска ранних послеоперационных осложнений. В нашем ретроспективном исследовании у 16 (8,0%) женщин с ГЭ послеоперационный период протекал с осложнениями. Между группами исследования не выявлено статистически значимых различий по послеоперационным осложнениям. Все послеоперационные осложнения соответствовали IIIA и IIIB степени согласно классификации Clavien–Dindo [11].

IIIА степень – у 4 (2%) пациенток обнаружено нагноение послеоперационной раны, что потребовало хирургического вмешательства (снятие швов, ежедневная санация послеоперационной раны, смена антибактериальной терапии).

IIIВ степень – у 4 (2%) пациенток диагностирована несостоятельность анастомоза на 4–7-е сутки после операции, у 1 (0,5%) на 4-е сутки выявлен посткоагуляционный некроз кишки в области выполненного «шейвинга» кишки. У 1 (0,5%) женщины в сформированном состоятельном анастомозе на 2-е сутки после операции выявлено внутрикишечное кровотечение в области анастомоза (риск Forrest IA), которое остановлено при помощи эндогемостаза (клипирование кровоточащего сосуда). У 2 (1%) женщин послеоперационный период осложнился гематомой в МТ, не поддающейся консервативной терапии, что потребовало выполнения повторного ОВ.

Учитывая тяжелые послеоперационные осложнения с возможным летальным исходом, пациентки с КРЭ должны проходить лечение в специализированных центрах по лечению эндометриоза, которые должны быть оснащены необходимым медицинским оборудованием, высококлассной, квалифицированной бригадой хирургов, анестезиологов-реаниматологов, а также отличаться персонализированным подходом к каждой женщине с ГЭ согласно ее репродуктивным планам.

Обсуждение

ГЭ – наиболее тяжелая форма эндометриоза, которая многие годы протекает бессимптомно и только при субкомпенсации может проявляться неспецифическими симптомами.

В настоящее время хирургическое лечение является оптимальным методом лечения ГЭ. Отмечено, что с течением времени частота рецидивов возрастает. Так, через 1 год рецидив составляет примерно 25%, спустя 5 лет – 50% [12, 13]. В нашем исследовании рецидив эндометриоза в среднем проявляется спустя 14,4±18,3 мес. По данным зарубежной литературы, рецидив эндометриоза встречается у 56,5% женщин спустя 12 мес после операции, а частота встречаемости рецидива эндометриоза увеличивается с течением времени наблюдения и зависит от выполненного объема операции [9]. Возможно, данный факт в группе с РГЭ свидетельствует об агрессивности заболевания и/или неполном иссечении эндометриоидных инфильтратов во время предыдущей операции [5].

Некоторые авторы считают, что при своевременной ГТ после оперативного лечения снижаются риски рецидива эндометриоза [14, 15]. В нашем исследовании практически всем пациенткам проведена СГТ в послеоперационном периоде, продолжительность которой в среднем составила 10,46±9,77 мес (6–60 мес), что, возможно, было недостаточно длительным при агрессивной форме эндометриоза. Продолжительность межрецидивного интервала составила 14,4±18,3 мес после комплексного лечения (включает хирургическое лечение и СГТ).

Согласно руководству ESHRE по эндометриозу (2022 г.), терапия при рецидиве заболевания должна соответствовать нескольким критериям: высокая эффективность, доступность по стоимости, наличие минимальных побочных эффектов, биодоступность, индивидуальный подбор. При возобновлении БС могут быть выбраны различные варианты лечения: ГТ/СГТ, хирургическое лечение, анальгезирующая терапия как совместно с другими методами, перечисленными ранее, так и в качестве отдельного метода лечения [16]. В нашем исследовании выявлена четкая взаимосвязь между отменой ГТ и возобновлением клинических проявлений.

Учитывая, что боль возобновляется с течением времени после операции и/или отмены СГТ, пациентам раннего репродуктивного возраста необходим индивидуальный подбор терапии согласно запланированным репродуктивным планам. В руководстве ESHRE представлены различные группы препаратов (комбинированные гормональные контрацептивы, прогестагены, анти-ГнРГ, внутриматочная система с левоноргестрелом), которые способны уменьшить боль, подавить резидуальный рост эндометриоидных имплантов.

В нашем исследовании выявлено, что молодой возраст пациентки на момент операции является основным фактором риска рецидива эндометриоза. В одном ретроспективном исследовании с участием 56 женщин раннего репродуктивного возраста (средний возраст –19,0±1,1 года) выявлен высокий процент рецидива эндометриоза у 32 (56%) пациенток в течение 5-летнего наблюдения. Исследователи отметили, что частота рецидива заболевания выше у молодых женщин по сравнению с женщинами старшего репродуктивного возраста, а также установили, что частота рецидива после первой операции постоянно растет. Авторы не выявили взаимосвязи между частотой рецидивов и симптомами, стадией заболевания, послеоперационным лечением [17].

Пациентам раннего репродуктивного возраста должна быть назначена пролонгированная ГТ до желания реализовать репродуктивную функцию. ГТ не должна снижать минеральную плотность костной ткани, проявляться синдромом истощенных яичников, возникающим после резекции яичников и при длительной терапии анти-ГнРГ без «add-back» терапии. Наиболее подходящими группами препаратов для длительного применения являются КОК и препараты диеногеста. Препаратом выбора в качестве пролонгированной противорецидивной терапии является диеногест 2 мг (Зафрилла®), который зарегистрирован на территории Российской Федерации в 2019 г. Зафрилла® обладает антиэстрогенным эффектом на эндометрий, который при длительном применении способен супрессивно действовать на эндометриоидные импланты, а также противовоспалительным действием на окружающие ткани. При длительном применении Зафрилла® в дозировке 2 мг в сутки не влияет на овариальный резерв пациенток и обладает минимальными побочными эффектами [18–20]. В обзорной работе А.В. Козаченко (2020 г.) отмечено, что при длительном применении диеногест 2 мг (Зафрилла®) демонстрирует высокую эффективность лечения ГЭ с поражением кишки. Диеногест 2 мг (Зафрилла®) способствует уменьшению объема эндометриоидного инфильтрата, снижению БС, устранению кишечной симптоматики (запоров, диареи, дисхезии) и повышению качества жизни [21].

Лечение КОК при эндометриозе в пролонгированном режиме также является терапией выбора у пациенток, не планирующих беременность. КОК купируют дисменорею, нециклические ТБ и диспареунию, однако только при определенной комбинации действующих веществ КОК обладают перечисленными эффектами. Комбинация этинилэстрадиола и диеногеста (Силует®) демонстрирует значительную эффективность в отношении купирования БС по сравнению с плацебо, а также снижает риск рецидива эндометриоза [22, 23].

Препарат Силует®, содержащий диеногест 2 мг, обладает антиандрогенным эффектом, который контролирует снижение общего и свободного тестостерона, что при длительном применении (более 6 мес) приводит к улучшению состояния кожи, уменьшению/исчезновению акне [24]. Лечебный эффект КОК (Силует®) при эндометриозе определяется содержанием диеногеста 2 мг, что, в свою очередь, снижает клеточную пролиферацию и индуцирует апоптоз в эндометриоидных гетеротопиях, этинилэстрадиол обеспечивает стабильность пролиферации эндометрия, в эндометрии подавляется пролиферативная активность, характерная для обычного МЦ, способствуя формированию неактивного/атрофичного эндометрия. У 10% женщин на фоне длительного приема препарата наступает медикаментозная аменорея. Аналогичные процессы происходят и в эндометриоидных гетеротопиях, что обеспечивает снижение риска рецидива заболевания [23, 25].

В подростковом возрасте пациенткам с подозрением на эндометриоз (с отягощенным семейным анамнезом, коротким МЦ, ранним наступлением менархе, дисменореей, ациклическими болями) в качестве пролонгированной терапии необходимо использовать КОК для лечения ТБ [26].

В настоящее время хирургическое лечение ГЭ является оптимальным методом, однако оно имеет и свои минусы в виде тяжелых послеоперационных осложнений. С целью профилактики РГЭ и предотвращения прогрессирования заболевания у пациенток молодого возраста необходимо рассмотреть долгосрочное применение ГТ.

Заключение

Несмотря на проведенную комплексную терапию (хирургическое лечение с последующей гормональной супрессией), пациентки более молодого возраста, перенесшие оперативное лечение в анамнезе по поводу эндометриоза, относятся к группе высокого риска рецидива заболевания. Продолжительность межрецидивного интервала в среднем составляет 14,4±18,3 мес. РГЭ клинически проявляется у большинства пациенток БС, кишечными расстройствами и только у 10% протекает бессимптомно и диагностируется при УЗИ органов МТ.

Долгосрочное применение ГТ (Зафрилла® и Силует®) может стать методом профилактики РГЭ и предотвращения прогрессирования заболевания.

ОВ у женщин с рецидивом эндометриоза сопровождается массивным рубцово-спаечным процессом с формированием серозоцеле, вовлечением в эндометриоидный инфильтрат и рубцово-спаечный процесс маточных труб, мочеточников, стенки кишки. Оперативное лечение у данной группы пациенток отличается сложностью операции с большой продолжительностью вмешательства и значительной кровопотерей. Женщины с КРЭ в послеоперационном периоде подвержены рискам тяжелых послеоперационных осложнений. Таким образом, пациентки с подозрением на КРЭ и рецидивом эндометриоза должны проходить лечение в специализированном центре по лечению эндометриоза.

Раскрытие интересов. Компания «Гедеон Рихтер» и ее сотрудники не принимали участия в формировании концепции и проведении поисково-аналитической работы, сборе и обработке проанализированных данных, не влияли на анализ и интерпретацию первоисточников, не принимали участия в написании и редактировании текста статьи. Авторы декларируют отсутствие иных явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests. The Gedeon Richter company and its employees did not participate in the article’s concept formalisation and conduct of search and analytical work, did not influence on collection and processing of primary data, its analysis and interpretation, did not take part in writing and editing the manuscript. The authors declare the absence of other obvious and potential conflicts of interest related to the publication of this article.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: Д.Н. Сенина – концепция, дизайн, написание статьи; Н.А. Буралкина – формирование концепции, дизайна исследования, редактирование статьи; С.А. Пашаева – концепция, дизайн, написание статьи, В.Д. Чупрынин, А.В. Асатурова, Л.С. Ежова – редактирование статьи, Ю.А. Кулакова – сбор литературных данных.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work: D.N. Senina – concept, design, article writing, N.A. Buralkina – formation of the concept, design of the study, editing of the article, S.A. Pashayeva – concept, design, article writing, V.D. Chuprynin, A.V. Asaturova, L.S. Yezhova – article editing, Yu.A. Kulakova – collection of literary data.

Источник финансирования. Статья опубликована при поддержке компании «Гедеон Рихтер».

Funding source. This article is published with the support of Gedeon Richter.

Информированное согласие на публикацию. Пациенты подписали форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

Об авторах

Дарья Николаевна Сенина

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет); ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Email: seninadash1995@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-0774-9949

аспирант хирургического отд-ния ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет), ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова»

Россия, Москва; Москва

Саадат Абульфатовна Пашаева

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Email: natalyaburalkina@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0004-4318-1240

врач акушер-гинеколог, соискатель ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова» 

Россия, Москва

Юлия Алексеевна Кулакова

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет»

Email: natalyaburalkina@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0008-4501-0823

студентка ФГБОУ ВО СПбГПМУ

Россия, Санкт-Петербург

Владимир Дмитриевич Чупрынин

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Email: v_chuprynin@oparina4.ru
ORCID iD: 0000-0002-2997-9019

канд. мед. наук, рук. хирургического отд-ния ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова»

Россия, Москва

Александра Вячеславовна Асатурова

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Email: a_asaturova@oparina4.ru
ORCID iD: 0000-0001-8739-5209

д-р мед. наук, зав. 1-м патологоанатомическим отд-нием ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова»

Россия, Москва

Лариса Сергеевна Ежова

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Email: larserezhova@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0005-7755-9544

канд. мед. наук, ст. науч. сотр. 1-го патологоанатомического отд-ния ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова»

Россия, Москва

Наталья Александровна Буралкина

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: natalyaburalkina@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5109-6725

д-р мед. наук, ст. науч. сотр. хирургического отд-ния ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова»

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы