Outcomes of assisted reproductive technologies in discordant couples with HIV infection in a woman

Full Text

Введение

По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире проживают около 40 млн человек с ВИЧ-инфекцией [1]. В Российской Федерации по состоянию на 31 декабря 2021 г. проживали 1 137 596 человек с лабораторно подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекции [2]. Среди лиц, живущих с ВИЧ, преобладают мужчины (62%). Однако в последнее время отмечается «феминизация» эпидемии, что обусловлено ростом гетеросексуального пути инфицирования. Так, в 2020 г. на долю женщин приходилось 39,3% впервые зарегистрированных случаев заболевания [3]. Инфекция поражает людей всех возрастов, но особенно часто (86%) встречается у лиц репродуктивного возраста, многие из них планируют рождение детей [4].

Разработка и внедрение в клиническую практику высокоактивной антиретровирусной терапии (АРТ) привели к пересмотру прежних взглядов, и в настоящее время ВИЧ-инфекцию рассматривают не как фатальную патологию, а как терапевтически контролируемое хроническое заболевание. Более того, своевременное назначение АРТ наряду с увеличением продолжительности и улучшением качества жизни позволяет пациентам с ВИЧ-инфекцией планировать беременность, а при сохраненной фертильности у обоих супругов существует возможность самостоятельного зачатия [5, 6]. Однако результаты большинства исследований показывают снижение фертильности как женщин, так и мужчин с ВИЧ-инфекцией [5–8]. В этой связи вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) являются одной из возможностей реализации репродуктивной функции у ВИЧ-положительных пациентов, а также мерой профилактики инфицирования здорового партнера в дискордантных парах. Исследования по оценке эффективности ВРТ в супружеских парах при ВИЧ-инфекции у женщины немногочисленны и противоречивы. Ряд авторов показывают, что у женщин, инфицированных ВИЧ, наблюдается снижение параметров овариального резерва, более высокая частота отмены цикла стимуляции и, как результат, повышение потребности в больших дозах гонадотропинов [5–9]. Другие авторы не отмечают отличий в параметрах овариального резерва, стимуляции функции яичников, оогенеза и эмбриогенеза у женщин с ВИЧ-инфекцией по сравнению со здоровыми пациентками [10]. При этом в большинстве исследований показана низкая эффективность программ ВРТ в данной группе больных. По разным данным частота наступления беременности колеблется от 6,7 до 24,1%, что существенно ниже по сравнению с женщинами без ВИЧ-инфекции [5, 8, 11, 12]. Причина низкой эффективности программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в данной категории больных остается до конца не ясной.

Цель исследования – оценить эффективность ВРТ в дискордантных парах с ВИЧ-инфекцией у женщины.

Материалы и методы

В проспективное клиническое исследование включены 432 женщины, которые обратились для проведения программы ЭКО, из них основная группа – 214 пациенток с ВИЧ- инфекцией, контрольная – 218 без ВИЧ-инфекции. В основной группе выполнено 182 «свежих» цикла ЭКО/ИКСИ (ICSI – Intracytoplasmic Sperm Injection) и 162 криопротокола, в контрольной – 271 и 195 циклов соответственно. Критериями включения в основную группу явились ВИЧ-инфекция в 3 субклинической, 4А-, 4Б-, 4В-стадиях, фаза ремиссии; применение АРТ, неопределяемая вирусная нагрузка в двух последовательных исследованиях, выполненных с интервалом не менее 3 мес; наличие информированного согласия на участие в данном исследовании. Критерии исключения: ВИЧ-положительный статус у мужчины, наличие противопоказаний к проведению ВРТ. Критерии включения в группу контроля: отсутствие ВИЧ-инфекции у обоих супругов, перенос 1 эмбриона. Статус по ВИЧ-инфекции и состояние иммунной системы оценивали на основании данных о стадии, фазе заболевания, показателях вирусной нагрузки, уровнях CD4+-, CD8+-лимфоцитов в крови.

Стимуляцию овуляции проводили в протоколе с антагонистами гонадотропин-рилизинг-гормона с использованием рекомбинантного фолликулостимулирующего гормона, стартовая доза которого подбиралась в зависимости от возраста пациентки, данных гормонального исследования и числа антральных фолликулов при ультразвуковом исследовании на 2–3-й день менструального цикла. При достижении лидирующим фолликулом диаметра 14 мм начинали введение антагонистов гонадотропин-рилизинг-гормона с целью предупреждения эндогенных паразитарных пиков лютеинизирующего гормона.

Триггер овуляции назначали при достижении лидирующими фолликулами диаметра 17–18 мм. Для финального созревания ооцитов использовали человеческий хорионический гонадотропин человека в дозе 10 тыс. МЕ, а при наличии более 15 доминантных фолликулов в обоих яичниках – агонист гонадотропин-рилизинг-гормона в дозе 0,2 мг. Аспирацию ооцитов осуществляли через 35–36 ч после введения триггера овуляции. Оплодотворение ооцитов проводили методом ИКСИ. Оценка качества эмбрионов осуществлялась на основании совокупности следующих параметров: скорость дробления эмбрионов, симметричность бластомеров, степень цитоплазматической фрагментации, мультинуклеарность бластомеров. Перенос 1-го эмбриона проводили на 3–5-е сутки культивирования, оставшиеся эмбрионы 1–2-й степени качества криоконсервировали. В поддержке посттрансферного периода использовали микронизированный прогестерон в суточной дозе 600 мг со следующего дня после пункции. Подготовку эндометрия в криоциклах проводили с использованием циклической гормональной терапии препаратами натуральных эстрогенов и микронизированного прогестерона. В донорских программах использовали только «свежие» ооциты донора, полученные эмбрионы криоконсервировали, перенос осуществляли в криоциклах. Эффективность лечения оценивали по показателям частоты наступления беременности на перенос эмбрионов. Биохимическая беременность диагностирована на 12–14-й день после переноса эмбрионов при уровне β-субъединицы хорионического гонадотропина в сыворотке крови более 20 МЕ/л. Клиническую беременность подтверждали при визуализации в полости матки плодного яйца, содержащего живой эмбрион через 5–6 нед после переноса.

Статистическая обработка данных выполнена с использованием программы IBM SPSS Statistics, версия 22. Оценку вида распределения данных проводили с использованием теста Колмогорова–Смирнова. При распределении данных, отличном от нормального, определяли медиану и квартили – Me (Q1; Q3), а для оценки различий в группах применяли методы непараметрической статистики (тест Манна–Уитни). Для сравнения категориальных данных, а также для оценки значимых различий между ними использовали тест χ². Различия считали статистически значимыми при уровне достоверности р<0,05.

Результаты исследования

Пациентки обеих групп сопоставимы по возрасту – 36 (32; 39) и 35 (33; 38) лет соответственно; р=0,157. Медиана «стажа» ВИЧ-инфекции составила 9,8 (5,7; 12,4) года, преобладала 3 субклиническая стадия заболевания (59,8%), в каждом третьем случае встречалась 4А- (33,2%), а 4Б- (3,7%) и 4В- (3,3%) стадии наблюдались одинаково часто (рис. 1).

 

Рис. 1. Распределение пациенток в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции.

Fig. 1. Distribution of patients by the stage of HIV infection.

 

Перед проведением программы ЭКО все пациентки получали комбинированную АРТ, в том числе 161 (75,2%) – препараты группы нуклеотидных ингибиторов обратной транскриптазы (НИОТ) в сочетании с ингибиторами протеаз, 30 (14%) – НИОТ и ненуклеотидных ингибиторов обратной транскриптазы, 20 (9,3%) – НИОТ и ингибиторы интегразы, 3 (1,4%) – три препарата группы НИОТ. Медиана продолжительности АРТ составила 4,5 (2,4; 8) года, а вирусная нагрузка в крови была неопределяемая в 100% случаев. Иммунный статус пациенток с ВИЧ-инфекцией перед программой ЭКО представлен в табл. 1. Уровни Т-лимфоцитов-хелперов [CD3+/CD4+ – 630 (496; 791) кл/мкл] и Т-лимфоцитов-супрессоров [CD3+/CD8+ – 756 (569; 1031) кл/мкл], а также показатели иммунореактивного индекса [CD4+/CD8+ – 0,89 (0,54; 1,1)] свидетельствовали об относительно благополучном состоянии иммунной системы, что обусловлено АРТ.

 

Таблица 1. Показатели Т-клеточного иммунитета у пациенток с ВИЧ-инфекцией Table 1. Indicators of T-cell immunity in female patients HIV-infected
Показатели	ВИЧ-инфицированные пациентки, n=214
Т-лимфоциты-хелперы (CD3+/CD4+), абс.	630 (496; 791)
Т-лимфоциты-хелперы (CD3+/CD4+), %	35 (30; 40)
Т-лимфоциты-супрессоры (CD3+/CD8+), абс.	756 (569; 1031)
Т-лимфоциты-супрессоры (CD3+/CD8+), %	38 (32; 48)
Т-лимфоциты цитотоксические (CD4+/CD8+)	0,89 (0,54; 1,1)
Примечание. Показатели представлены в виде Me (Q1; Q3), где Me – медиана, Q1 – 25-й (нижний) квартиль, Q3 – 75-й (верхний) квартиль.

 

При анализе параметров овариальной стимуляции выявлено, что стартовая [225 (225; 300) и 225 (225; 225) МЕ; р=0,01] и суммарная [2250 (1875; 2700) и 1950 (1725; 2325) МЕ; р<0,001] дозы гонадотропинов, а также длительность стимуляции [10 (9; 11) и 10 (9; 10) дней; р<0,001] существенно выше у женщин с ВИЧ-инфекцией в сравнении с ВИЧ-отрицательными пациентками.

В основной группе получено существенно меньшее количество ооцит-кумулюсных комплексов [6,5 (3; 12) и 9 (6; 15); р<0,001], зрелых ооцитов МII [5 (2; 9) и 8 (5; 12); р<0,001], зигот [4 (2; 8) и 6 (4; 10); р<0,001], бластоцист [2 (0; 2) и 4 (1; 6); р<0,001] и витрифицированных эмбрионов [1 (0; 3) и 2 (0; 4); р=0,002] в сравнении с контрольной группой. Следует отметить, что количество ооцитов, оплодотворившихся аномально (3 и более пронуклеусов), существенно выше, а частота бластуляции (51 и 54,4%; р<0,001) и количество эмбрионов отличного качества [0,68 (1,3) и 0,96 (1,5); р=0,015] статистически значимо ниже в группе ВИЧ-инфицированных женщин по сравнению с ВИЧ-отрицательными пациентками [0,21 (0,7) и 0,09 (0,2); р=0,018].

Селективный перенос 1 эмбриона выполнен в 115 из 182 (63,1%) циклов в группе с ВИЧ-положительным статусом женщин и в 232 из 271 (85,6%) в группе контроля, наиболее часто на 5-е сутки культивирования – 5 (3; 5) и 5 (4; 5); р=0,546.

Оценка эффективности «свежих» циклов ЭКО/ИКСИ показала, что у ВИЧ-инфицированных женщин существенно более низкая частота биохимической (24,3 и 39,2%; р=0,006) и клинической (16,5 и 32,8%; р=0,001) беременности и живорождений (12,2 и 31,5%; р<0,001). Частота ранних репродуктивных потерь также значимо выше в группе пациенток с ВИЧ-инфекцией по сравнению с ВИЧ-отрицательными женщинами (4,3 и 0,9%; р=0,03), а поздний выкидыш наблюдался только в 1 (0,4%) случае в контрольной группе (р=0,481); табл. 2.

 

Таблица 2. Эффективность «свежих» циклов ЭКО в дискордантных парах с ВИЧ-инфекцией у женщины и в контрольной группе Table 2. Efficacy of "fresh" IVF cycles in discordant couples with HIV-infected women and in the control group
Исходы	ВИЧ «+», % (абс.)	ВИЧ «-», % (абс.)	p*
	n=115	n=232
Биохимическая беременность	24,3 (28)	39,2 (91)	0,006
Клиническая беременность	16,5 (19)	32,8 (76)	0,001
Ранние репродуктивные потери	4,3 (5)	0,9 (2)	0,03
Поздний выкидыш	–	0,4 (1)	0,481
Роды	12,2 (14)	31,5 (73)	<0,001
*р<0,05 (95% уровень значимости) – статистически значимые отличия.

 

Оценка эффективности криоциклов в изучаемых группах пациенток приведена в табл. 3. Следует отметить, что у ВИЧ-инфицированных женщин в 35 из 162 (21,6%) криоциклов эмбрионы получены с использованием ооцитов донора.

 

Таблица 3. Эффективность криоциклов ЭКО в дискордантных парах с ВИЧ-инфекцией у женщины и в контрольной группе Table 3. Efficacy of IVF cryocycles in discordant couples with HIV-infected women and in the control group
Исходы	ВИЧ «+» собственные ооциты (n=127), % (абс.)	ВИЧ «+» ооциты донора (n=35), % (абс.)	ВИЧ «-» (n=195), % (абс.)	p*
Биохимическая беременность	35,4 (45)	45,7 (16)	50,8 (99)	*0,007 **0,583
Клиническая беременность	27,6 (35)	40 (14)	41 (80)	*0,014 **0,910
Ранние репродуктивные потери	11 (14)	11,4 (4)	12,8 (25)	*0,630 **0,820
Поздний выкидыш	–	2,9 (1)	0,5 (1)	*0,420 **0,170
Роды	16,7 (21)	25,7 (9)	27,7 (54)	*0,021 **0,809
*р между группами ВИЧ «+» собственные ооциты и ВИЧ «-» (контроль); **р между группами ВИЧ «+» ооциты донора и ВИЧ «-» (контроль).

 

Анализ эффективности криопротоколов показал, что при использовании собственных ооцитов у женщин с ВИЧ-инфекцией частота биохимической (35,4 и 50,8%; р=0,007), клинической беременности (27,6 и 41%; р=0,014) и родов (16,7 и 27,7%; р=0,021) существенно ниже, чем у пациенток без ВИЧ-инфекции, а в случаях использования ооцитов донора данные показатели сопоставимы между группами. Частота ранних репродуктивных потерь и позднего выкидыша не зависела от ВИЧ-статуса пациенток и от используемых для оплодотворения ооцитов.

Обсуждение

Достижения в лечении ВИЧ-инфекции привели к снижению смертности и улучшению качества жизни пациентов данной группы, что позволяет им планировать беременность как самостоятельно, так и с применением ВРТ. При этом рост числа дискордантных по ВИЧ-инфекции пар, которые обращаются для проведения ВРТ как в случаях бесплодия, так и по эпидемиологическим показаниям, обусловливает необходимость изучения эффективности программы ЭКО/ИКСИ в этой группе пациентов.

Женщины с ВИЧ-инфекцией имели длительный «стаж» заболевания и относительно непродолжительный период приема антиретровирусных препаратов. В изучаемой когорте ВИЧ-инфицированных женщин с бесплодием преобладала 3 субклиническая стадия заболевания (59,8%), а пациентки со стадиями 4А, Б, В находились в ремиссии не менее 6 мес. Вирусная супрессия и относительно благополучное состояние иммунной системы обусловлены приемом эффективной АРТ, что позволило пациенткам данной группы планировать беременность, в том числе с использованием методов ВРТ.

При оценке параметров овариальной стимуляции выявлено, что стартовая и суммарная дозы гонадотропинов, а также длительность стимуляции существенно выше у женщин с ВИЧ-инфекцией в сравнении с ВИЧ-отрицательными пациентками. В ряде других работ показано, что для овариальной стимуляции у инфицированных ВИЧ женщин требовались более высокие дозы индуктора, что авторы связывают с овариальной резистентностью, обусловленной неблагоприятным воздействием АРТ на яичники [13–15]. V. Martinet и соавт. (2006 г.), С. Stora и соавт. (2016 г.), напротив, отмечают нормальную реакцию яичников на стимуляцию у пациенток с ВИЧ-инфекцией без тяжелого иммунодефицита [8, 10], а в работе С. Stora и соавт. (2016 г.) не выявлено статистически значимых различий в продолжительности овариальной стимуляции, стартовой и суммарной дозах гонадотропинов между ВИЧ-инфицированными женщинами, принимающими и не принимающими АРТ [8]. В исследовании Р. Terriou и соавт. (2005 г.) показано, что наряду с большей суммарной дозой индуктора и продолжительной овариальной стимуляцией у пациенток с ВИЧ наблюдалась более высокая частота отмены цикла. Авторы высказали предположение, что причиной этого является плохое качество ооцитов, обусловленное влиянием вирусной инфекции [14].

С. Stora и соавт. (2016 г.) не выявили значимых различий в количестве полученных ооцитов, зигот, эмбрионов отличного качества у женщин с ВИЧ-инфекцией по сравнению со здоровыми пациентками [8]. В настоящем исследовании, напротив, у женщин, инфицированных ВИЧ, получено существенно меньшее количество ооцит-кумулюсных комплексов, ооцитов МII, зигот и витрифицированных эмбрионов в сравнении с контрольной группой. Аналогичные результаты представлены C. Vianna и соавт. (2021 г.), при этом исследователи не анализировали показатели овариального резерва [15]. В данной работе количество ооцитов, оплодотворившихся аномально (3 и более PN), существенно выше в группе ВИЧ-инфицированных женщин по сравнению с ВИЧ-отрицательными пациентками. Известно, что триплоидия наиболее часто возникает при оплодотворении методом ЭКО из-за того, что ооцит не способен активировать блок полиспермии и в яйцеклетку проникают два сперматозоида [16]. В настоящем исследовании в 100% случаев оплодотворение выполнено методом ИКСИ. Причина образования 3PN после ИКСИ до сих пор остается предметом дискуссий. По некоторым данным распространенность полиплоидного оплодотворения при ИКСИ составляет 1%, чаще обусловлено нарушениями в яйцеклетке и может быть следствием нарушения мейотического деления [16]. Аномальное оплодотворение, связанное с ооцитами, может быть результатом незрелости цитоплазмы, аномалий веретена деления или измененного цитоскелета из-за плохого качества ооцитов [17]. В доступной литературе мы не обнаружили сведений о частоте встречаемости аномального оплодотворения у ВИЧ-инфицированных пациенток.

В «свежих» циклах ЭКО/ИКСИ у ВИЧ-инфицированных женщин наблюдалась более низкая частота биохимической и клинической беременности, а также живорождений по сравнению со здоровыми пациентками контрольной группы. Полученные результаты согласуются с результатами исследований других авторов [14, 15]. Более того, в работе С. Stora и соавт. (2016 г.) показатели частоты наступления беременности и живорождения у пациенток с ВИЧ, не получающих АРТ, близки к таковым в контрольной группе здоровых женщин [8]. Напротив, в исследованиях V. Martinet и соавт. (2006 г.), P. Santulli и соавт. (2011 г.), S. Nurudeen и соавт. (2013 г.), N. Prisant и соавт. (2010 г.) частота клинической беременности у женщин с ВИЧ-инфекцией сопоставима с контрольной группой [10, 12, 18, 19]. Причина низкой эффективности программ ЭКО в данной группе пациенток остается до конца не ясной. Обсуждается негативное влияние АРТ на качество ооцитов, что снижает их способность к оплодотворению. Косвенным подтверждением неблагоприятного воздействия АРТ на компетентность ооцитов является сопоставимая со здоровым контролем частота наступления беременности при использовании ооцитов донора [8].

Другой обсуждаемой в литературе причиной снижения частоты наступления беременности в программе ЭКО у ВИЧ-инфицированных женщин является изменение рецептивности эндометрия. Моделью для изучения влияния ВИЧ/АРТ на состояние эндометрия являются донорские программы. Так, D. Mataró и соавт. (2017 г.) в циклах с использованием ооцитов донора показали более низкую частоту клинической беременности и живорождений у ВИЧ-инфицированных женщин по сравнению с ВИЧ-серонегативными пациентками. Поскольку в данной ситуации отсутствует неблагоприятное воздействие ВИЧ/АРТ на ооциты, авторы предположили их влияние на рецептивность эндометрия [20]. В настоящем исследовании, напротив, при анализе исходов криоциклов выявлено, что при использовании собственных ооцитов у женщин с ВИЧ-инфекцией частота биохимической, клинической беременности и родов существенно ниже, чем у пациенток без ВИЧ-инфекции, а в случаях использования ооцитов донора данные показатели сопоставимы между группами. Аналогичные результаты получены другими исследователями [8]. O. Coll и соавт. (2008 г.) полагают, что влияние ВИЧ-инфекции на частоту клинической беременности является значимым только при использовании собственных ооцитов, а воздействие ВИЧ/АРТ во время имплантации уже не оказывает негативного эффекта [11].

Таким образом, при проведении ВРТ у женщин, инфицированных ВИЧ, наблюдается низкая частота наступления беременности как в «свежих», так и в криоциклах при использовании собственных ооцитов. Снижение количества получаемых ооцитов/эмбрионов, а также высокая доля аномального оплодотворения у пациенток с ВИЧ-инфекцией позволяют предположить наличие ооцитарного фактора как основной причины низкой эффективности программ ВРТ в данной группе пациенток.

 

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Соответствие принципам этики. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова» (протокол №12 от 21.12.2017). Одобрение и процедуру проведения протокола получали по принципам Хельсинкской конвенции.

Ethics approval. The study was approved by the local ethics committee of Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology (Protocol №12 dated 21.12.2017). The approval and procedure for the protocol were obtained in accordance with the principles of the Helsinki Convention.

Информированное согласие на публикацию. Пациенты подписали форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

About the authors

Helen V. Mituyrina

Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology

Author for correspondence.
Email: mity-elena@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8830-2158

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Svetlana G. Perminova

Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology

Email: perisvet@list.ru
ORCID iD: 0000-0003-4438-1354

D. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Elena S. Sannikova

Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology

Email: el.sannikowa2013@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0009-2351-3400

embryologist

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files