Genitourinary syndrome of menopause: a modern approach to treatment

Full Text

Актуальность проблемы

Частота распространения ГУМС

Примерно в конце XIX в. обозначилась и в настоящее время имеет устойчивый характер тенденция к увеличению продолжительности жизни, особенно проявившая себя в развитых странах. Так, по данным ООН, за период с 1950 по 2005 г. продолжительность жизни выросла более чем на 8 лет (с 65,6 до 73,7 года), а к 2025 г. приблизительно каждый шестой человек на Земле будет старше 60 лет, соответственно, взрослое население Европы составит 28% [1]. G. Peterson в своей работе описал это явление как «седой рассвет» [2]. В ближайшем десятилетии увеличение продолжительности жизни в США (в среднем до 81 года) приведет к тому, что женщина проведет 1/3 своей жизни в постменопаузе [3]. Данная тема актуальна также и для России. Омоложение населения и увеличение продолжительности жизни, несомненно, связаны с общественно-социальным развитием и достижениями медицины, одной из целей которой является продление молодости и здоровой жизни. Большой вклад в омоложение населения вносят современные медицинские технологии, появилось даже целое направление в медицине – антиэйджинг (от англ. аntiaging – против старения). Многие заболевания и состояния, ассоциируемые обычно со старением, и сами «постарели». Так, например, менопауза у женщин в среднем наступает сегодня гораздо позже. В начале XXI в. возраст наступления менопаузы составлял 50,5–51,2 года [4], тогда как в начале XX в. менопауза наступала на 2–3 года раньше. Климактерий, являясь по своей сути физиологическим периодом, во время которого на фоне возрастных изменений постепенно нарастают инволюционные процессы в репродуктивной системе, у 80% женщин сопровождается климактерическим (менопаузальным) синдромом – комплексом нервно-психических и вегетососудистых, а также обменно-трофических нарушений [5]. Причиной такого неблагоприятного течения менопаузального перехода считают несовершенную адаптацию центральной нервной системы к постепенному (или резкому – в случае хирургической менопаузы) снижению функции яичников. Таким образом, в период менопаузы женщина нуждается в приспособлении к новым биологическим, социальным и психологическим параметрам.

Ежегодно у 25 млн женщин в мире наступает менопауза, и лишь у 10% из них она протекает без патологических проявлений [5]. У каждой 10-й пациентки с климактерическим синдромом наблюдается среднетяжелое либо тяжелое его течение, причем с возрастом выраженность клинических проявлений может сохраняться и даже нарастать.

Генитоуринарный менопаузальный синдром (ГУМС) – второй по частоте маркер наступления климактерия [6], начальные проявления которого наблюдаются еще в период перехода к менопаузе. И если вазомоторные проявления, как правило, со временем затихают, то вагинальные симптомы обычно усугубляются. Определение ГУМС введено в 2014 г. Международным обществом по изучению сексуального здоровья женщин (ISSWSH) и Североамериканским обществом по менопаузе (NAMS). ГУМС – это хроническое прогрессирующее состояние, включающее физиологические и анатомические изменения в наружных и внутренних половых органах женщины, а также в тканях нижней трети мочевых путей в результате снижения уровня половых гормонов. Частота ГУМС составляет от 13% в перименопаузе до 60% в постменопаузе [7], а его проявления негативно сказываются на сексуальном здоровье и неблагоприятно воздействуют на качество жизни [8]. Так, по данным международного исследования Women’s Voices in the Menopause (в котором приняли участие 4246 женщин в возрасте 55–65 лет из Канады, Финляндии, Швеции, Великобритании и США), 30 % сообщивших о своем вагинальном дискомфорте женщин не желали обсуждать интимные вопросы, касающиеся их здоровья; 30% женщин с симптомами вульвовагинальной атрофии (ВВА) готовы были говорить о беспокоящих их проблемах с врачами-гинекологами; 20% опрошенных выразили пожелание, чтобы инициативу в обсуждении такой деликатной проблемы взял на себя врач. При этом 40% женщин полагали, что данные проявления – естественная часть старения, с которой необходимо мириться [9]. Аналогичные результаты получены Североамериканским обществом по менопаузе в ходе опроса (2013 г.), основанного на вопроснике «Здоровье влагалища: понимание, взгляды и отношение». По его данным, 37% женщин с симптомами, связанными с вагинальным дискомфортом, не обращались к врачу, а 40% ждали более 1 года, прежде чем это сделать [10]. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что недостаточная осведомленность среди женщин о связанных с менопаузой физиологических изменениях и о наличии эффективных и хорошо переносимых методов терапии, а также нежелание обсуждать симптомы ВВА – потенциальный барьер для поиска и использования лечения [11]. Именно поэтому лечащий врач должен активно выявлять симптомы ГУМС, задавая необходимые вопросы во время беседы с пациенткой, и обращать внимание на наличие «молчаливой атрофии» при осмотре женщин постменопаузального возраста.

Клинико-морфологическая характеристика ГУМС

Истончение вагинального эпителия как следствие гипоэстрогении увеличивает восприимчивость к травме, что приводит к кровотечению, петехиям и изъязвлению при любом типе давления, включая сексуальную активность или простой гинекологический осмотр. Оно также обнажает подлежащую соединительную ткань, более уязвимую для развития воспалительного процесса. Гипоэстрогенное состояние включает изменения и в самом составе соединительной ткани с уменьшением соотношения коллагена I/III типа, что приводит к снижению прочности ткани [3]. Вследствие этих гистологических изменений клинические признаки на влагалищном уровне включают в себя симптомы: от сухости и недостаточного увлажнения, покраснения, потери эластичности, петехий, изъязвлений, воспаления, атипичных выделений до фиброза и облитерации влагалища. На уровне вульвы наиболее часто признаки гипоэстрогении клинически проявляются уменьшением подкожно-жировой клетчатки наружных половых путей, дистрофией половых губ, выпадением волос на лобке и повреждением кожного покрова из-за зуда [12]. Во многих исследованиях изучали частоту ГУМС, тип симптомов и их влияние на здоровье и качество жизни. Сухость влагалища распространена среди женщин всех возрастов, но особенно в постменопаузе. Данный симптом обычно является одним из многих, о которых сообщают женщины при наличии ВВА. Причинами недостаточного увлажнения влагалища могут быть многочисленные факторы, в том числе: возраст; гормональные изменения на фоне приема комбинированных оральных контрацептивов, менопаузы, кормления грудью; стресс; диабет; воспалительные заболевания кишечника; хроническая сердечная недостаточность; рассеянный склероз; облучение и химиотерапия; применение антидепрессантов [13].

В исследовании женщин среднего возраста, проведенном в Мельбурне, распространенность сухости влагалища увеличилась с возрастом от 4% в ранней перименопаузе до 47% через 3 года после наступления менопаузы. Другие исследования показали, что в возрасте 50–60 лет 50% женщин сообщают о симптомах ГУМС, а в возрасте старше 70 лет – 72%; и лишь 4% женщин связывают свои симптомы с потерей эстрогена и наступлением менопаузы [14, 15]. Проведенное в 2018 г. рандомизированное контролируемое исследование констатирует появление симптомов ГУМС еще до наступления менопаузы в 19% [14].

Проявления ГУМС многогранны: они заключаются в изменениях не только нижних отделов половой системы, но и мочевой, выражаясь различными видами недержания мочи и чувством дискомфорта при мочеиспускании. Данное заболевание не угрожает летальным исходом или серьезными нарушениями общего состояния, однако приводит пациенток к социальной изолированности и существенно снижает качество их жизни [16]. Официальной статистики распространенности данной патологии в России нет, однако проведенные профессором Д.Ю. Пушкарем исследования показали, что жалобы на недержание мочи предъявили 38,6% российских женщин [17]. Среди пожилых женщин, страдающих недержанием мочи, диагностированы: стрессовая инконтиненция (30–40%), ургентная инконтиненция (15–20%), смешанное недержание мочи (45%) и другие виды недержания (2–15%) [18]. Гипоэстрогения генитоуринарного тракта приводит к местному ухудшению клеточного и гуморального иммунитета, а затем к развитию неспецифического воспалительного процесса.

Нормальная микробиота влагалища является лактобацилладоминантной, при этом гипоэстрогения, вызывающая изменения кислотности среды, способствует появлению условно-патогенных микроорганизмов с образованием биопленок, что обусловливает мультивидовой состав флоры влагалища. Эстрогены же, снижая рН влагалища, увеличивают количество лактобацилл и предотвращают вагинальную колонизацию энтеробактериями, служащими основными патогенами мочевыводящих путей [19].

При диагностике ГУМС используется стандартизированное гинекологическое обследование и лабораторные тесты, включая определение рН и индекса созревания влагалища. При сборе анамнеза необходимо уточнить наличие проблем сексуальной функции, изменений либидо и наличие диспареунии. При этом важно дифференцировать типичную для ВВА поверхностную диспареунию и глубокую, характерную при эндометриозе [20].

В пилотном исследовании A. Balica и соавт. (2017 г.) предложили использовать трансабдоминальное ультразвуковое исследование для измерения толщины стенки влагалища и общей толщины слизистой влагалища и стенок мочевого пузыря [21]. Данное исследование может представлять собой ценный инструмент для объективной оценки здоровья влагалища и мочевого пузыря, а также получаемой терапии.

Современные методы коррекции ГУМС

Для уменьшения симптомов ГУМС доступны различные виды лечения: от простых мер (лубриканты) до менопаузальной гормональной терапии (МГТ). Как правило, рекомендованная терапия первой линии при сухости влагалища и диспареунии заключается в негормональных методах лечения, таких как индивидуальные увлажняющие и смазывающие вещества [13]. Смазки на водной основе имеют преимущества перед силиконовыми, поскольку не воздействуют отрицательно на эпителий влагалища, не связываются с рецепторами и не пачкают белье [22]. МГТ оказывает благотворное влияние на многие симптомы, связанные с менопаузой, включая ВВА. При этом МГТ не является терапией выбора для изолированного воздействия на ГУМС, несмотря на то, что способствует восстановлению физиологического уровня рН влагалища, индекса созревания толщины эпителия влагалища, его васкуляризации [23].

Известно, что вульва, влагалище, детрузор мочевого пузыря, уретра, а также мышцы тазового дна богаты рецепторным аппаратом к эстрогенам (ER) – как ERa, так и ERb [23]. В организме женщины существуют 4 разновидности ER: эстрон (E1), эстрадиол (E2), эстриол (E3), эстетрол (Е4). В то время как E1 и E2 могут обратимо метаболизироваться друг в друга, E3 является конечным метаболитом синтеза эстрогена. E3 был определен как ER короткого действия, имеющий наименьшее сродство к рецепторам (в 10 раз слабее, чем E2), ввиду чего он стал привилегированным в выборе местной терапии [24]. Очевидно, что ВВА можно эффективно лечить эстрогенами, в том числе и местно, в виде кремов, капсул, таблеток и колец [25].

Рекомендованной дозой эстрогена обычно является местное ежедневное применение в течение 14 дней с последующей поддерживающей терапией 2 раза в неделю [3, 26]. После введения внутрь E3 легко всасывается и метаболизируется в печени, так что только 1–2% введенной дозы достигает циркуляции в неизмененной активной форме. Влагалищное всасывание эстрогена зависит от состояния созревания эпителия: поглощение E3 через хорошо пролиферирующий вагинальный эпителий заметно ниже, чем через атрофический. Различные авторы также пришли к выводу, что повторное интравагинальное введение E3 приводит к небольшому кумулятивному эффекту. Однако дозы до 0,5 мг E3 2 раза в неделю не связаны со значительным повышением уровня эстрогена в сыворотке после краткосрочного (1 нед) и длительного (12 мес) лечения [27]. Использование при ВВА низких доз эстрогена не нуждается в защите эндометрия прогестероном [25], при этом риск инсульта, рака молочной железы, тромбоэмболии легочной артерии и тромбоза глубоких вен одинаков у пациенток, принимающих и не принимающих интравагинальные эстрогены [28].

Последний метаанализ по интравагинальному применению эстрогенов при ВВА выполнен Кокрановской группой в 2003 г. Проанализированы 16 исследований с участием 2129 женщин и сделан вывод о том, что интравагинальное применение эстрогенов превосходит плацебо по эффективности, при этом отличий между разными формами выпуска не выявили. В 14 исследованиях сравнивали безопасность разных вагинальных препаратов, и при применении конъюгированных конских эстрогенов выявлен более высокий риск стимуляции эндометрия, чем при применении эстрадиола [29].

Также проводился метаанализ по влиянию терапии эстрогенами на нижние мочевые пути. Проведены 33 исследования, в которых участвовали 19 313 женщин с недержанием мочи, при этом 1262 из них использовали местную терапию, а 9417 – системную терапию эстрогенами. Лечение, состоящее из монотерапии пероральными эстрогенами (синтетическими или конъюгированными конскими эстрогенами), сопровождалось более тяжелыми проявлениями недержания мочи, чем прием плацебо. Местное же применение эстрогенов облегчило проявления недержания и уменьшило частоту мочеиспускания. Также имеются данные, свидетельствующие о том, что более эффективна комбинированная терапия – локальными эстрогенами с антимускариновыми препаратами [29].

Лечение пробиотическими лактобациллами считается адъювантной терапией для восстановления нормальной флоры у женщин в постменопаузе [30]. Для устранения симптомов ВВА в постменопаузе известна терапия с помощью Lactobacilli acidophili, эстриола и коррекции тазового дна.

Также некоторые авторы предлагают использование перорально витамина D и вагинально витамина E, однако данные об эффективности в настоящее время ограничены [31]. Фитоэстрогены неэффективны для перорального использования [32], в то время как при местном применении фитоэстрогены, по-видимому, оказывают благотворное влияние на ВВА, улучшая вагинальные симптомы, индекс созревания, рН влагалища, морфологию и экспрессию рецепторов эстрогена в эпителии влагалища [33]. Однако это предварительные исследования, которые нуждаются в проверке.

Приобретает популярность в лечении ВВА новая тенденция благодаря появлению устройств на основе энергии: фракционный микроабляционный CO₂-лазер, неабляционный фототермический, на основе эрбия иттрий-алюминиевого граната (YAG), и радиочастотные (RF) энергетические устройства. Предложенная лазерная технология заключается в активации белков теплового шока и факторов роста тканей для стимуляции синтеза нового коллагена и ремоделирования эпителия [34], эффективность данных методов сравнима с действиями эстрогена [35]. При этом некоторые авторы сообщают об усилении влагалищной боли, рубцевании, фиброзе и разрыве стенок влагалища [36, 26].

В случае женщин с предшествующим или текущим раком молочной железы варианты лечения ВВА, к сожалению, ограничены. Гормональная терапия таким пациенткам противопоказана (включая фитоэстрогены на основе изофлавонов и сои), так как исследования по их безопасности в этой группе больных не проводились [24]. У данных больных препаратами выбора являются увлажняющие и вагинальные смазки, лазерное или радиочастотное лечение [37].

Заключение

В настоящий момент причины проявления и выраженности ГУМС еще недостаточно изучены. Таким образом, нельзя утверждать, что вопрос лечения ВВА решен. Несомненно, проявления ГУМС влияют на качество жизни женщины, затрагивая в том числе интимные стороны ее жизни. Вагинальная сухость может негативно влиять на взаимоотношения супругов, усиливая эректильную дисфункцию у мужчины. Нежелательные проявления ВВА, вызывающие дискомфорт и болевые ощущения у женщин, заставляют их ограничивать сексуальное общение, в то время как половой акт может способствовать уменьшению выраженности проявлений за счет увеличения кровотока и эластичности в тканях нижних половых органов [20].

Учитывая, что женщины, имеющие ГУМС, подчас не готовы поднимать связанные с гипоэстрагенией вопросы и обсуждать их со своими акушерами-гинекологами, специалистами по сексуальному здоровью и врачами общей практики, решение этой проблемы может заключаться в более активной позиции врача: с одной стороны, он должен побуждать женщин сообщать о симптомах ВВА, информируя о возможности их коррекции, а с другой – проводить тщательный сбор анамнеза. Таким образом, данный синдром требует междисциплинарного подхода. Увеличение же продолжительности жизни и, как следствие, работоспособного возраста женщин с учетом имеющихся методов лечения требуют большей актуализации активного выявления ГУМС и решения проблем, связанных с данным синдромом.

About the authors

Madina I. Mazitova

Kazan State Medical Academy – branch of Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Email: rezedamardieva@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-9608-2076

D. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Rezeda R. Mardieva

Kazan State Medical Academy – branch of Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; City Clinical Hospital №7

Author for correspondence.
Email: rezedamardieva@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-2568-0121

obstetrician-gynecologist, clinical assistant of prof.

Russian Federation, Moscow; Kazan

References

Supplementary files