Prevention of dysbiotic and inflammatory diseases of the vagina and vulva after surgical correction of genital prolapse and stress urinary incontinence

Full Text

Нормальная микробиота влагалища содержит большое количество разнообразных микроорганизмов, среди которых наибольшим представительством обладают лактобактерии (до 90–95%). Лактобациллы продуцируют пероксид водорода, что не только позволяет поддерживать оптимальную среду и pH-статус, но и повышает устойчивость к таким заболеваниям, как бактериальный, цитолитический вагиноз, к инфекциям, передаваемым половым путем [1].

Влагалищная микрофлора богата как дрожжеподобными грибами, так и аэробными и анаэробными бактериями: Candida albicans и non-albicans, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus viridans, Enterobacter faecalis, Actinomyces, Bifidobacterium, Peptococcus, Peptostreptococcus, Gardnerella, Prevotella bivia, Bacteroides, Fusobacterium, Veillonella [2]. Однако прием лекарственных препаратов и антибиотиков, изменения гормонального фона, наличие недержания мочи и цистита, сексуальная активность могут способствовать возникновению дисбиоза влагалища [3].

Нарушение влагалищного микробиома может сопровождаться различными клиническими симптомами, оказывающими неблагоприятное воздействие на качество жизни пациенток. Кандидозный вульвовагинит, бактериальный и цитолитический вагиноз характеризуются наличием дисбаланса компонентов микрофлоры влагалища, однако имеют различные клинические и лабораторные признаки (табл. 1) [4].

 

Таблица 1. Дифференциальная диагностика кандидозного вульвовагинита, бактериального и цитолитического вагиноза Table 1. Differential diagnosis of vulvovaginal candidiasis, bacterial and cytolytic vaginosis
Диагностические критерии	Кандидозный вульвовагинит	Бактериальный вагиноз	Цитолитический вагиноз
Клинические симптомы	1) зуд и боль вульвы 2) диспареуния 3) выделения белые, густые	1) рыбный запах 2) выделения жидкие, серовато-белые	1) зуд вульвы 2) дизурия 3) диспареуния 4) выделения обильные, белые, густые, без запаха
Осмотр	Эритема и отек влагалища	Эритема и отек влагалища	Эритема и отек вульвы и влагалища
Вагинальный pH	<4,5	>4,5	<3,3–4,4
Результаты микроскопии	Грибы с гифами и/или псевдогифами	1) положительный тест с запахом амина 2) ключевые клетки	1) промежуточные эпителиальные клетки 2) обильное количество лактобактерий разной длины 3) признаки цитолиза (голые ядра)

 

Особенности сочетанных инфекций требуют грамотного подхода при выборе оптимального метода лекарственной терапии, что особенно актуально в послеоперационном ведении пациенток с недержанием мочи и пролапсом тазовых органов (ПТО).

Генитальный пролапс и стрессовое недержание мочи

ПТО является актуальным заболеванием современного общества с частотой встречаемости до 50% среди женщин постменопаузального периода [5]. Мультифакториальность этиологических факторов и типичные проявления дисфункции тазового дна, объединяющей ПТО и недержание мочи, у пациенток пожилого возраста укладываются в понятие «гериатрический синдром», характеризующийся наличием различных форм мочевой инконтиненции, нейровегетативной симптоматики в виде приливов и повышенной слабости [6].

«Золотым стандартом» лечения стрессовой формы недержания мочи или недержания мочи при напряжении (НМПН) является установка слинговых систем, устраняющих дестабилизацию пубоуретральной связки и гипермобильность мочевого пузыря, что является основным этиопатогенетическим субстратом НМПН, особенно у женщин постменопаузального периода [7]. При наличии несостоятельности мышц тазового дна и опущения стенок влагалища могут применяться различные доступы, однако выполнение влагалищных и лапароскопических методов коррекции генитального пролапса сопряжено с меньшим риском возникновения осложнений и более ранней активизацией в послеоперационном периоде по сравнению с абдоминальным доступом [8].

Пациентки с недержанием мочи, генитальным пролапсом, особенно при наличии хронических сопутствующих заболеваний, сахарного диабета, подвержены не только дисбиотическим изменениям влагалищной микрофлоры, преимущественно за счет раздражающего воздействия мочи, но и высокому риску инфекций мочевого тракта [9]. Инфекционные осложнения мочевыводящих путей составляют около 40% госпитальных инфекций, и примерно 80% из них связаны с катетеризационными процедурами [10].

Катетерассоциированные инфекции мочевыводящих путей встречаются в ежедневной клинической практике с частотой до 7%, однако катетеризация мочевого пузыря является обязательным условием для выполнения многих гинекологических операций, в том числе при проведении хирургического лечения стрессового недержания мочи и коррекции опущения стенок влагалища [11]. Патогены, вызывающие катетерассоциированные инфекции, зачастую относятся к группе резистентных к антибиотикам широкого спектра, что требует комплексного воздействия. Внедрение алгоритмов ведения без использования антибиотиков является актуальной проблемой современной медицины, это позволит снизить риск развития инфекционных осложнений мочевыводящих путей, а также уменьшить распространение антибиотикорезистентности [12].

Крупные международные сообщества, такие как RCOG, AUA, ACOG, SOGC, отмечают необходимость предоперационной антибиотикотерапии перед оперативными вмешательствами по поводу ПТО и недержания мочи [13]. Другие ассоциации, в том числе RANZCOG, отмечают отсутствие необходимости проведения антибактериальной терапии у пациенток, которым выполняются слинговые операции по поводу НМПН [14].

В международной литературе имеются сведения о применении препаратов нитрофуранового ряда в качестве послеоперационной профилактики инфекционных осложнений, однако эти данные свидетельствуют об отсутствии выраженного воздействия указанных препаратов на частоту возникновения инфекций мочевого тракта, особенно в случаях обнаружения остаточной мочи [15, 16]. Микробная пролиферация и высокая бактериальная нагрузка коррелируют с персистенцией остаточной мочи после операций по поводу НМПН, что существенно осложняет выбор оптимального метода лечения [17].

Таким образом, следует отметить, что пациентки с недержанием мочи и генитальным пролапсом относятся к группе риска по возникновению дисбиотических и инфекционно-воспалительных заболеваний влагалища и вульвы, мочевыводящих путей. Проведение слинговых процедур и пластических операций влагалищным доступом требует катетеризации мочевого пузыря, что в еще большей степени повышает вероятность инфекционных осложнений.

Применение антибактериальных препаратов не позволяет в полной мере реализовать их терапевтический потенциал ввиду различных обстоятельств, особенно в случаях наличия остаточной мочи, что способствует поддержанию инфекционно-воспалительного процесса. В связи с этим актуальным вопросом современной урогинекологии является поиск оптимальных схем профилактического воздействия с целью снижения риска возникновения инфекционных осложнений мочевыводящего тракта и восстановления нормальной микрофлоры влагалища у пациенток, перенесших оперативное лечение по поводу ПТО и НМПН.

В ходе нашего исследования проводился анализ эффективности применения комплексной терапии с помощью препаратов Залаин (суппозитории вагинальные) + Залагель Интим (гель) у пациенток с генитальным пролапсом и стрессовой формой недержания мочи. В исследование включены 60 пациенток постменопаузального возраста с диагнозом «несостоятельность мышц тазового дна, опущение передней стенки влагалища с формированием цистоцеле, стрессовое недержание мочи».

С целью установления диагноза всем пациенткам проведено комплексное обследование, включающее: физикальный осмотр и сбор анамнестических данных, проведение гинекологического осмотра в зеркалах, бимануальное влагалищно-абдоминальное исследование, микроскопия мазков из заднего свода влагалища, pH-метрия, бактериологическое исследование, исследование микрофлоры урогенитального тракта методом полимеразной цепной реакции, цитологическое исследование мазков шейки матки, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза и мочевого пузыря, кашлевая проба, а также проба Вальсальвы для определения стрессового компонента недержания мочи.

Всем пациенткам произведено оперативное вмешательство в объеме передней кольпорафии и трансобтураторной уретропексии синтетической петлей. Интраоперационно во всех случаях проводилась катетеризация мочевого пузыря. На 2-е сутки послеоперационного периода производились удаление мочевого катетера и анализ наличия остаточной мочи по данным УЗИ мочевого пузыря.

Анализ анатомической эффективности проведенной хирургической коррекции цистоцеле оценивался с помощью классификационной системы Pelvic Organ Prolapse Quantification System (POP-Q) в течение 6 мес (табл. 2).

 

Таблица 2. Анализ анатомической эффективности лечения в течение 6 мес наблюдения, p<0,05 Table 2. Analysis of treatment anatomical effectiveness during 6 months follow up, p<0,05
Точки POP-Q	До операции	Через 3 мес	Через 6 мес
Aa	-0,7±0,6	-1,9±0,5	-2,0±0,5
Ba	-0,1±0,9	-2,0±0,6	-2,1±0,6
Tvl	7,4±0,8	7,4±1,0	7,3±1,1

Анализ эффективности комплексной терапии на 14-й день проводимого лечения с помощью суппозиториев Залаин + Залагель Интим. Analysis of complex therapy effectiveness on the 14th day of treatment with Zalain suppositories + Zalagel Intim.

 

В результате отмечено значительное улучшение показателей, отражающих состоятельность передней стенки влагалища: через 6 мес значения точек Aa и Ba соответствовали нормальным значениям. В течение 6 мес послеоперационного наблюдения симптомы стрессового недержания мочи нивелировались у 56 (93%) пациенток, у 4 (6,7%) пациенток на 2-е сутки оперативного лечения отмечено наличие остаточной мочи по данным УЗИ мочевого пузыря, что потребовало дополнительной катетеризации мочевого катетера до 4 сут послеоперационного периода. Однако впоследствии отмечено уменьшение объема остаточной мочи, что не потребовало включения вспомогательных корригирующих методик.

В ходе проведенного обследования в послеоперационном периоде пациентки распределены на 3 группы: в 1-ю группу (n=20) вошли пациентки с подтвержденным диагнозом «вульвовагинальный кандидоз», 2-ю группу (n=20) составили пациентки с бактериальным вагинозом и 3-ю группу (n=20) – с цитолитическим вагинозом.

Анализ клинической симптоматики и результатов микроскопического исследования исследуемых групп представлен в табл. 3.

 

Таблица 3. Сравнительная характеристика групп исследования на основании жалоб и данных микроскопического исследования, p<0,05 Table 3. Comparative characteristics of study groups based on patient complaints and microscopic examination data, p<0,05
	1-я группа (n=20)	2-я группа (n=20)	3-я группа (n=20)
Клинические симптомы	Зуд и болевой синдром, n=9 (45%) Белые, густые выделения из половых путей, n=14 (70%)	Неприятный запах из влагалища после полового акта, n=13 (65%) Серовато-белые выделения из половых путей, n=18 (90%)	Зуд вульвы и влагалища, n=8 (40%) Диспареуния, n=7 (35%) Обильные белые выделения из половых путей, n=17 (85%)
Результаты микроскопии	Грибы с гифами	Наличие ключевых клеток, нормальное количество лейкоцитов, положительный аминный тест	Промежуточные клетки, признаки цитолиза, большое число лактобацилл

 

Стоит отметить различия лабораторных данных микроскопии, что необходимо учитывать в ходе дифференциальной диагностики дисбиотических изменений состава микрофлоры. Также следует обратить особое внимание на результаты pH-метрии, согласно которой нормальный уровень pH соответствует состоянию цитолитического вагиноза (средние значения в пределах 3,6–4,5, p<0,05), при наличии бактериального вагиноза усредненные значения pH составили >4,6 (p<0,05).

Всем пациенткам назначено комплексное лечение с помощью препаратов Залаин (суппозитории вагинальные) + Залагель Интим (гель) по следующей схеме: 1 свеча Залаин на 2-е сутки послеоперационного периода per vaginum однократно, обработка наружных половых органов и послеоперационных швов с помощью геля Залагель Интим 2 раза в день в течение 14 дней. Действующим веществом препарата Залаин является сертаконазол, обладающий фунгистатическим и фунгицидным действием, проявляющий активность в отношении грибов рода Candida посредством угнетения синтеза эрогостерола и увеличения проницаемости клеточной мембраны грибов. В состав Залагель Интим входит терпинен-4-ол, обладающий противовоспалительным воздействием [18].

Оценка эффективности назначенного лечения производилась в течение 2 нед на основании клинической симптоматики, данных влагалищного осмотра и лабораторных показателей (см. рисунок).

 

Анализ эффективности комплексной терапии на 14-й день проводимого лечения с помощью суппозиториев Залаин + Залагель Интим

 

В результате проведенного лечения отмечено значительное улучшение в отношении купирования как клинической симптоматики (95%, по 19 пациенток 1 и 2-й групп, отметили нивелирование зуда и жжения в области влагалища и вульвы, 100%, 20 пациенток, 3-й группы отметили отсутствие зуда и жжения, снижение интенсивности патологических выделений из половых путей). Также в течение 2 нед проводимой терапии отмечена нормализация pH-среды влагалища до нормальных значений (3,8–4,5) в 100% случаев у пациенток 1 и 3-й групп. Примечательно, что в ходе обследования не обнаружено ни одного случая катетерассоциированной инфекции мочевыводящих путей, что обусловлено снижением длительности катетеризации мочевого пузыря (удаление на 2-е сутки послеоперационного периода) и проводимым комплексным медикаментозным лечением.

Таким образом, комплексная терапия препаратами Залаин свечи и Залагель Интим гель после хирургической коррекции генитального пролапса и стрессового недержания мочи позволяет снизить риск развития дисбиотических изменений микрофлоры влагалища, а также инфекционно-воспалительных заболеваний урогенитального тракта. При применении данной схемы лечения отмечается как значительное улучшение лабораторных показателей, в том числе нормализация pH-среды в условиях цитолитического и бактериального вагиноза, так и купирование жалоб, характерных для дисбиоза влагалища, что безусловно улучшает не только послеоперационные исходы хирургического лечения, но и качество жизни каждой пациентки.

About the authors

Irina A. Lapina

Pirogov Russian National Research Medical University

Author for correspondence.
Email: doclapina@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9680-4887

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, 1, Ostrovityanova street, Moscow, 117997

Julia E. Dobrokhotova

Pirogov Russian National Research Medical University

Email: Pr.Dobrohotova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7830-2290

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, 1, Ostrovityanova street, Moscow, 117997

Vladislav V. Taranov

Pirogov Russian National Research Medical University

Email: vlastaranov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2338-2884

Postgraduate doctor

Russian Federation, 1, Ostrovityanova street, Moscow, 117997

Tatiana G. Chirvon

Pirogov Russian National Research Medical University

Email: tkoltinova@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-8302-7510

Postgraduate doctor

Russian Federation, 1, Ostrovityanova street, Moscow, 117997

References

Supplementary files