Management of patients with vulvovaginal atrophy and cytological abnormalities

Код по МКБ-10

N95.2 Постменопаузальный атрофический вагинит

N95.3 Состояние, связанное с искусственно вызванной менопаузой

ВВА – это истончение слизистой влагалища и вульвы, ассоциированное со снижением уровня эстрогенов. ВВА встречается у 15% женщин в перименопаузе и у 80% в постменопаузе

ВВА представляет диагностическую проблему, так как может имитировать HSIL ввиду недостаточной зрелости клеток и нарушения ядерно-цитоплазматического соотношения и приводить к ложной интерпретации результатов цитологического исследования

Этиология

Слизистая оболочка влагалища атрофируется при резком снижении уровня эстрогенов ниже определенного физиологического порога. Эстрогеновые рецепторы находятся в базальном и парабазальном слоях эпителия влагалища. Вследствие уменьшения эстрогенов из промежуточного слоя эпителия исчезает гликоген и слизистая истончается, заменяется соединительной тканью, эластичность влагалища нарушается

Атрофия может быть различной степени выраженности – от слабой (легкой) до резко выраженной. Слабовыраженная ВВА характеризуется незначительной задержкой дифференцировки эпителиальных клеток, выраженная – почти полной утратой влагалищного эпителия

Атрофия слизистой влагалища является фактором, предрасполагающим к развитию инфекционно-воспалительного процесса: рН сдвигается в щелочную сторону (5,5–7,0), и количество лактобацилл становится недостаточным для подавления роста условно-патогенных бактерий. Потеря этой устойчивости провоцирует развитие вагинита. Термин «атрофический вагинит» используют, когда к атрофии слизистой влагалища присоединяется инфекционно-воспалительный процесс

Клиническая картина

Симптомы ВВА включают сухость, раздражение, зуд, жжение в области вульвы и влагалища, реже – посткоитальные кровянистые выделения, диспареунию, снижение сексуального влечения, опущение стенок влагалища

Симптомы ВВА развиваются постепенно. Так, 10% женщин в перименопаузе сначала ощущают сухость во влагалище. Вследствие травматизации слизистой, появления трещин и эрозий возникают мажущие кровянистые выделения

Диспареуния обусловлена трещинами и эрозиями, натяжением глубоких слоев тканей вокруг суженного входа во влагалище, сужением и укорочением самого влагалища

Методы выявления ВВА

Гинекологический осмотр

Слизистая влагалища утрачивает складчатость, истончается, становится блестящей и почти прозрачной

Вследствие обнажения субэпителиальных капилляров в участках наибольшего истончения часто возникают петехиальная сыпь и кровоизлияния. Стенки влагалища становятся гладкими и легко травмируются при половых контактах или осмотре в зеркалах

Появляются кольцевые сужения влагалища на разном расстоянии от шейки матки, наиболее рано – в области сводов влагалища

Цитологическое исследование

Рекомендовано всем женщинам 21–65 лет, с интервалом в 3 года с целью выявления CIN (согласно нормативным документам Российской Федерации) [1]

В цитологии при ВВА зрелые поверхностные эпителиальные клетки отсутствуют, увеличивается количество промежуточных и парабазальных клеток (большое количество лейкоцитов в цитологии характерно для атрофического вагинита, но не для простой атрофии слизистой)

При лечении эстрогензависимых атрофических вагинитов, в том числе при аномальных результатах цитологии (ASCUS, LSIL) и отрицательном тесте на ВПЧ, рекомендована локальная терапия препаратами с эстриолом

Лечение

Лактобактерии ацидофильные не менее 1×10⁸ КОЕ + ультранизкая доза эстриола, 0,03 мг (Гинофлор® Э) [2, 3]

Схема применения: по 1 таблетке интравагинально 1 раз в сутки 12 дней, далее – поддерживающая доза по 1 вагинальной таблетке 1–2 раза в неделю (при сухости перед введением таблетку можно увлажнить небольшим количеством воды)¹

Контрольную цитологию следует проводить через 1 мес после лечения

В случае сохранения аномальной цитологии (ASCUS, LSIL) рекомендовано дообследование: ИЦХ p16/Ki67 и/или кольпоскопия

ИЦХ – определение биомаркеров p16/Ki67, «двойная метка»

Обладает высокой чувствительностью и специфичностью в случаях дифференциальной диагностики между атрофией и HSIL (у пациенток с аномальными результатами цитологии или с ВПЧ ВР)

Рекомендуется индивидуально при результатах цитологии ASCUS, LSIL, при NILM, атрофическом типе по цитологии и наличии ВПЧ ВР (16/18)

Положительная экспрессия р16/Ki67 при ASCUS, ASC-H и LSIL предполагает большую вероятность HSIL согласно Клиническим рекомендациям 2020 г.

Кольпоскопия

Метод углубленного исследования состояния эпителия шейки матки: пробы с 3% раствором уксусной кислоты и 2% раствором Люголя

Биопсия шейки матки (по показаниям)

ASCUS/LSIL/HSIL

ВПЧ ВР

Кольпоскопические изменения, подозрительные в отношении CIN

Дальнейшая тактика ведения в зависимости от результатов патоморфологического исследования согласно Клиническим рекомендациям «Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки» 2020 г. [4]

Поддерживающая терапия

Женщинам в перии постменопаузе в качестве поддерживающей терапии целесообразно применять препарат Гинофлор Э® [2, 3, 5]

Схема применения: по 1 таблетке интравагинально 1 раз в неделю (длительно)*

Препарат Гинофлор® Э содержит ультранизкую дозу эстриола (30 мкг) + Lactobacillus acidophilus КС400 и обеспечивает пролиферацию и созревание клеток эпителия влагалища и вульвы, не оказывает системного воздействия, не влияет на концентрацию в крови половых стероидов (эстрона и эстрадиола). Эстриол восстанавливает поврежденный эпителий шейки матки, влагалища, вульвы и уретры. Дополнительно применять прогестагены в период лечения не требуется

Lactobacillus acidophilus КС400 продуцируют молочную кислоту, перекись водорода и бактериоцины, подавляют рост и адгезию патогенов во влагалище и способствуют профилактике вагинита

Комбинация эстриола и ацидофильных бактерий включена в Клинические рекомендации «Менопауза и климактерическое состояние у женщины» 2021 г. [6]

Примечание. ВВА – вульвовагинальная атрофия; ВПЧ – вирус папилломы человека; ВПЧ ВР – вирус папилломы человека высокого канцерогенного риска; ИЦХ – иммуноцитохимическое исследование; ASC-H (atypical squamous cells, cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion) – атипические клетки плоского эпителия, нельзя исключить интраэпителиальное поражение высокой степени; ASCUS (atypical squamous cells of undetermined significance) – атипические клетки плоского эпителия неясного значения; CIN (cervical intraepithelial neoplasia) – цервикальная интраэпителиальная неоплазия; HSIL (high-grade squamous intraepithelial lesions) – плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени злокачественности; LSIL (low-grade squamous intraepithelial lesions) – плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени злокачественности.

a. Кольпоскопическая картина атрофического цервицита.

Кольпоскопическая картина при атрофических процессах характеризуется истончением многослойного плоского эпителия, его незрелостью. Наряду с очаговыми пятнистыми кровоизлияниями могут присутствовать и диффузные

b. Вид шейки матки на пробе с Люголем.

При атрофии слизистой выраженной реакции на пробу с раствором уксусной кислоты не наблюдается, на пробе с раствором Люголя видно неравномерное окрашивание в виде отдельных пятен, при выраженной атрофии эпителий не прокрашивается

c. Вид шейки матки на пробе с раствором уксусной кислоты.

При подозрении на CIN в атрофическом эпителии визуализируются атипические сосуды, грубый ацетобелый эпителий, полиморфная мозаика и пунктация