Metabesity: pathogenetic bases and predictive capabilities. A review

Full Text

Клиническое понимание metabesity – очередная недосказанность медицины?

Страницы журналов пестрят громкими заголовками, рекламные баннеры обещают достичь невообразимого эффекта за весьма короткое время, а полки современных продуктовых магазинов буквально скрипят от количества продуктов категории healthy food. В последнее десятилетие мы наблюдаем, как проводится беспрецедентная рекламно-просветительская кампания по борьбе с ожирением. Однако противоборствующей силой столь позитивной современной тенденции выступают не менее весомые социально-экономические факторы: сидячая работа, малоподвижный образ жизни, отсутствие здорового сна и низкое качество питания. Кто же победит в этой схватке идеологий, расположенных по разным сторонам экватора? Увы, но пока этот бой остается неравным, и перевес отнюдь не в сторону здоровья.

Несмотря на все усилия институтов государственной власти, крупных компаний и отдельных лиц, «продвигающих» здоровый образ жизни, распространенность ожирения в мире не имеет даже малейшей тенденции к снижению. Так, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в своем докладе о проблеме ожирения в Европейском регионе признала заболевание настоящей эпидемией. По данным ВОЗ (2022 г.), избыточная масса тела и ожирение отмечаются у 60% взрослых людей и каждого 3-го ребенка (29% мальчиков и 27% девочек). При этом ожирение ежегодно становится причиной смерти более 1,2 млн человек, что составляет 13% в структуре причин смертности в регионе [1]. Не менее ужасают и общемировые показатели. Так, по данным ВОЗ (2016 г.), более 1,9 млрд взрослых людей (24% общего населения Земли) имеют избыточную массу тела, при этом у 650 млн из них отмечается ожирение. Также необходимо отметить, что в период с 1975 по 2016 г. число людей с верифицированным ожирением выросло более чем в 2 раза [2]. Вследствие столь неблагоприятной эпидемиологической обстановки вопрос актуальности разработки терапевтических подходов и гайдлайнов по менеджменту пациенток с ожирением стоит как никогда остро.

Важно, что для многих людей ожирение кажется лишь проблемой эстетики и красоты, они не учитывают целый массив негативных и местами губительных нозологических «прицепов», наиболее известными из которых являются онкологические, сердечно-сосудистые и нейродегенеративные заболевания. В этой связи как никогда актуальна просветительская работа среди населения, при проведении которой необходимо продемонстрировать столь «экстремальные» последствия, имеющие власть остановить пациентку на пути к достижению активного и здорового долголетия.

Не менее существенной остается и проблема распространенности метаболического синдрома (МС): от 20 до 40% по всему миру. Более того, согласно исследованию INTERHEART, МС отмечается у каждого 4-го жителя планеты, что также демонстрирует чрезвычайную актуальность рассмотрения данного вопроса на самом высшем и общемировом уровне [3]. Вместе с тем сегодня современный клиницист сталкивается с «проблемой в проблеме», описанной эндокринологом Александром Флемингом как metabesity, которая дефинируется как совокупность заболеваний, в основе развития которых лежит МС (ожирение, дислипидемия, артериальная гипертония – АГ, инсулинорезистентность). Осознание важности столь актуальной проблемы, как metabesity, пришло еще в 1960 г., когда ученый E. Camus выделил так называемый метаболический трисиндром (сахарный диабет – СД, гипертриглицеридемия, подагра), который и послужил началом для изучения «синдрома Х» [3]. Столь длительный путь выявления основ пандемии XXI в. привел к разработке в 2009 г. диагностических критериев МС, принятых и одобренных целым рядом международных ассоциаций, на которые по сей день мы обязаны опираться и речь о которых пойдет ниже.

Исходя из сказанного, мы отмечаем исключительную актуальность такой проблемы современности, как metabesity, ввиду не только поразительной распространенности, но и целого «багажа» негативных для здоровья пациентки последствий. В этой связи важно отметить единую для всех клиницистов истину: «Пациенткой с МС занимается тот врач, который его выявил!» И здесь наблюдается та самая ситуация, когда незнание закона не освобождает от ответственности, ведь проблема metabesity входит в сферу интересов клиницистов всех возможных специальностей, а эндокринолога, в свою очередь, рядом может и не быть. И в этой связи мы освещаем данную проблему в свете инноваций и раскрываем как патогенетические основы metabesity, так и концепцию клинического менеджмента пациенток данной когорты.

МС – от патогенетических основ к потенциальным рискам

Эволюция понимания metabesity шла от его рассмотрения как конкретного клинического синдрома, не имеющего между своими звеньями общности патогенетических основ. Однако в настоящее время совершенно очевидно, что жировая ткань в организме играет роль не только энергетического аккумулятора, но и полноценного эндокринного органа. Доказано, что адипоциты способны секретировать целый ряд биологически активных веществ или адипокинов: лептин, адипонектин, фактор роста фибробластов, ретинол-связывающий белок, дипептидилпептидазу и др. [4]. Наиболее важным с эндокринной точки зрения адипокином является лептин, выполняющий целый ряд метаболически важных функций: подавление аппетита, передачу информации гипоталамусу о количестве кумулированной энергии, регуляцию расхода энергии, а также регуляцию углеводного обмена [5]. Важно отметить, что жировая ткань также играет чрезвычайно важную роль в становлении и поддержании функционирования женской репродуктивной системы. Так, по данным исследования N. Hetemäki и соавт. (2021 г.) установлено, что адипоциты висцеральной и подкожной жировой клетчатки содержат в 5–10 раз больше эстрона, чем сыворотка крови (p<0,001). При этом концентрация эстрадиола в висцеральном жире оказалась выше в 1,2 раза в отличие от сывороточных показателей и его концентрации в подкожной жировой клетчатке (p<0,005 и p=0,002 соответственно). Полученные результаты подтвердились в ходе анализа на экспрессию м-РНК ароматазы, которая в висцеральной клетчатке оказалась значимо выше (p=0,003). Также важно отметить, что по результатам исследования установлена корреляция между окружностью талии (ОТ) и повышенной продукцией эстрадиола (p=0,039) [6]. Внегонадный синтез эстрогенов важен на всех этапах становления женской репродуктивной системы. Важно отметить, что «запуск» менархе осуществляется при достижении массовой доли жировой ткани 22% за счет достижения оптимального уровня эстрогенов, способного простимулировать рецепторы гипоталамо-гипофизарной системы и дать начало менструальному циклу, а также за счет прямого воздействия лептина на KND-нейроны, продуцирующие кисспептин, необходимый для выработки гонадолиберина [7]. В свою очередь в постменопаузе адипоцит-продуцируемые эстрогены также чрезвычайно важны, и, несмотря на то, что в периоде «репродуктивной осени» концентрация эстрогенов, как правило, недостаточна для обеспечения физиологических потребностей организма, жировая ткань позволяет сгладить столь резкий переход в гипоэстрогению и обеспечивает организм минимально необходимым количеством гормонов.

Исходя из сказанного, важно отметить, что жировая ткань является неотъемлемой частью эндокринной системы женского организма, участвуя во многих процессах регуляции обмена веществ и функционирования репродуктивной системы. Однако при наличии избыточного объема жировой ткани происходит существенное изменение функционального фенотипа адипоцитов, что приводит к развитию ряда нарушений, как раз и составляющих такое явление, как МС.

Наиболее «опасным» типом жировой клетчатки ввиду высокой адипокин-продуцирующей функции является именно висцеральная. Кроме описанных биологически активных веществ адипоциты способны секретировать ряд провоспалительных цитокинов (фактор некроза опухоли α – ФНО-α, интерлейкин – ИЛ-6) и биологически активных пептидов (ангиотензиноген, резистин, ингибитор активатора плазминогена). Соответственно, повышение объема жировой клетчатки (особенно висцеральной) приводит к повышенному выбросу отмеченных медиаторов. Возникающие на фоне ожирения инфламмативные, провоспалительные изменения приводят к развитию ряда заболеваний: сердечно-сосудистых, онкологических, а также нейродегенеративных. Доказано, что хроническая воспалительная среда в организме способствует повреждению центральной нервной системы из-за массовой гибели нейронов и сниженной синаптической пластичности нервной ткани [8]. Кроме того, ухудшение течения МС экспоненциально повышает риск реализации нейродегенеративных заболеваний [9].

Необходимо отметить, что у пациенток при ожирении происходит своеобразная морфофункциональная трансформация клеточного пула жировой ткани, когда адипоцит приобретает функции, свойственные макрофагам. Конечной точкой подобных изменений, безусловно, является уже упомянутый хронический воспалительный процесс, приводящий к указанным последствиям [10]. Кроме того, важно отметить, что помимо функционального изменения самих адипоцитов происходит и структурное ремоделирование жировой ткани, при котором в нее проникает большое количество макрофагов с усиленной продукцией провоспалительных цитокинов. Происходит смещение в сторону M1-типа макрофагов (классически активированных), а количество М2-типа (альтернативно активированных) макрофагов неизбежно уменьшается [11].

Однако по сей день дискуссионным остается ключевой вопрос: ожирение является следствием или причиной инсулинорезистентности? Хорошо известно, что СД 2-го типа ассоциирован с повышенной продукцией провоспалительных медиаторов (С-реактивный белок, ФНО-α, ИЛ-6, ингибитор активатора плазминогена), но вместе с тем долгое время «пальма первенства» не достается ни одному из участников этого порочного круга. И в этой связи важно отметить результаты отнюдь не нового, но крайне показательного исследования R. Feinstein и соавт., в ходе которого авторы выявили ключевую роль ФНО-α в развитии инсулинорезистентности. Так, в эксперименте на животных моделях данный цитокин приводил к нарушению процессов фосфорилирования рецептора инсулина и субстрата рецептора инсулина, что и провоцировало развитие инсулинорезистентности [12]. Вместе с тем контраверсионным является утверждение о том, что хронический воспалительный процесс есть адаптивная реакция вследствие инсулинорезистентности. Так, Y. Lee и соавт. выявлено, что у животных с ослабленным иммунным ответом развивалась инсулинорезистентность, аналогичная таковой у животных с чрезмерным потреблением жиров. Полученные результаты демонстрируют, что нарушение выработки воспалительных медиаторов адипоцитами может привести к накоплению липидов и последующему развитию инсулинорезистентности, что говорит в пользу мнения о том, что адипоцит-инициированный воспалительный ответ является всего лишь компенсаторным и адаптивным процессом [13]. Также исследователями высказываются предположения о том, что сниженная иммуногенность адипоцитов висцеральной клетчатки приводит к проникновению в кровоток микробных антигенов кишечного происхождения, также способствующих реализации воспалительного ответа, однако и эта точка зрения на сегодняшний день не получила широкого признания и остается на «полке загадок и предположений» [11].

 

Рис. 1. «Порочный круг» инсулинорезистентности.

Fig. 1. Vicious circle of insulin resistance.

 

Однако имеется и ряд хорошо изученных стигм metabesity. В этой связи важно отметить, что классические предикторы нарушений углеводного обмена, такие как переедание и малоподвижный образ жизни, способствуют снижению рецепторной чувствительности клеток к инсулину, что компенсаторно приводит к усилению липолиза и повышению содержания свободных жирных кислот (ЖК). Все это в дальнейшем приводит к подавлению активности β-клеток поджелудочной железы, индукции глюконео- и липогенеза и развитию декомпенсированной гиперинсулинемии. Кроме того, свободные ЖК в мышцах активируют протеинкиназные сигнальные пути (PI3K), связанные с рецептором инсулина, что нарушает процесс захвата глюкозы мышечной тканью, являющейся ее основным «утилизатором» [14]. В результате все описанные процессы приводят к поддержанию стабильно высокой концентрации глюкозы в плазме и замыкают порочный круг инсулинорезистентности (рис. 1).

МС и сердечно-сосудистые заболевания – «дружба», проверенная временем

Хорошо известны патогенетические стигмы развития сердечно-сосудистых заболеваний на фоне МС. Как упомянуто, жировая ткань активно продуцирует лептин, концентрация которого прямо пропорциональна объему жировой ткани. Однако, как и в случае любого другого биологически активного медиатора, избыточная продукция лептина неизбежно приводит к развитию ауторезистентности и опосредованной инсулинорезистентности, следствием которой становится выброс провоспалительных цитокинов. Более того, выявлено, что лептин является структурным и, как следствие, функциональным гомологом ИЛ-6 и С-реактивного белка, что позволяет ему самостоятельно проявлять цитокин-опосредованные провоспалительные свойства.

 

Рис. 2. Патогенез сердечно-сосудистых заболеваний в контексте metabesity.

Fig. 2. Pathogenesis of cardiovascular diseases in the context of metabesity.

 

Эффекты данных цитокинов проявляются повреждением целостности эндотелия сосудистой стенки и развитием сердечно-сосудистых заболеваний. Кроме того, синтезируемые адипоцитами медиаторы способны приводить к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и развитию АГ, входящей в «большую тройку» (гипертония, СД, ожирение) МС (рис. 2) [14].

Онкологические заболевания в контексте metabesity

По сей день весьма интересными остаются взаимоотношения между избыточной массой тела и реализацией процессов гиперпролиферации, ведь уже долгое время интернациональные статистические и демографические программы пестрят выявленными корреляционными связями между данными аспектами metabesity. По данным ряда исследований, выявлены корреляционные взаимоотношения между наличием ожирения и реализацией злокачественных гиперпролиферативных заболеваний (аденокарцинома эндометрия, рак молочной железы, рак яичников, рак желудка, колоректальный рак, гепатоцеллюлярная карцинома, менингиома, множественная миелома, рак желчного пузыря и щитовидной железы) [15, 16]. Однако с точки зрения репродуктивной медицины наиболее ясна и значима взаимосвязь между ожирением и развитием рака эндометрия (РЭ). И здесь важно отметить, что распространенность данной нозологии прямо пропорциональна распространенности ожирения. Совсем недавно произошла настоящая «революция», которую, увы, заметили не все. Так, РЭ сместил с «почетного» 2-го места в структуре новообразований органов репродуктивной системы рак шейки матки, теперь занявший 3-ю позицию. И данные изменения произошли не потому что распространенность рака шейки матки стала меньше: это произошло из-за беспрецедентного повышения распространенности РЭ, которая на настоящий момент в мире составляет 8,7 случая на 100 тыс. женщин. Однако частные региональные показатели распространенности РЭ остаются куда более печальными. Так, в Европе данный показатель превышает общемировой практически в 2 раза (16,6 случая на 100 тыс. женщин), в США – в 2,5 раза (21,4 случая на 100 тыс. женщин), и в Российской Федерации ситуация отнюдь не улучшается: распространенность РЭ превышает общемировой показатель в 2,3 раза (19,7 случая на 100 тыс. женщин) [17]. Исходя из сказанного, сомнений в наличии тесной взаимосвязи между ожирением и реализацией гиперпролиферативных заболеваний не остается. Необходимо отметить связующие звенья данных нозологических единиц.

Как уже сказано, в основе патогенеза metabesity лежит повышение концентрации лептина как основного адипокина, что способствует повышению продукции одного из главных провоспалительных цитокинов – ФНО-α, активирующего сигнальные пути NFkB и JAK/STAT и, как следствие, реализующего митогенный, антиапоптотический и провоспалительный эффекты, необходимые для развития онкогенной гиперпролиферации. Более того, выявлено проангиогенное свойство лептина за счет стимулирования экспрессии фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), необходимого для прогрессирования опухолевого очага (рис. 3) [18].

 

Рис. 3. Патогенез онкологических заболеваний, ассоциированных с МС.

Fig. 3. Pathogenesis of malignancies associated with metabolic syndrome.

 

Не менее важным в патогенезе гиперпролиферативных заболеваний является взаимодействие ИЛ-6 с собственными рецепторами, активирующими аналогичные сигнальные пути JAK/STAT1 и STAT3. Кроме того, как уже отмечено, лептин, являясь структурным аналогом ИЛ-6, способен самостоятельно активировать схожие внутриклеточные системы, также реализуя митогенный, антиапоптотический и провоспалительный эффекты (рис. 4) [18].

 

Рис. 4. Цитокин-опосредованный путь патогенеза онкологических заболеваний.

Fig. 4. Cytokine-mediated pathway of cancer pathogenesis.

 

Особая роль в реализации гиперпролиферативных процессов отводится различным факторам роста. Так, выявлено, что при ожирении отмечается повышение экспрессии трансформирующего (ТФР-β), эпидермального (ЭФР) и инсулиноподобного (ИФР-2) факторов роста. Установлено, что ТФР-β реализует сигнальные пути, аналогичные таковым у ФНО-α. Активация экспрессии ЭФР и ИФР-2 в свою очередь приводит к снижению синтеза онкосупрессорного белка p53 и активации внутриклеточных протеинкиназных систем (PI3K, MAPK), реализующих митогенный и антиапоптотический эффекты (рис. 5) [18].

 

Рис. 5. Роль адипоцит-опосредованной секреции факторов роста в развитии онкологических заболеваний.

Fig. 5. The role of adipocyte-mediated secretion of growth factors in carcinogenesis.

 

Также необходимо отметить один из главных механизмов канцерогенеза, ассоциированный с ожирением. Как мы отметили, жировая ткань является значимой составляющей репродуктивной системы за счет способности синтезировать эстрогены. Соответственно, повышение объема жировой ткани приводит к гиперпродукции эстрогенов. Кроме того, ожирение способствует угнетению синтеза глобулина, связывающего половые стероиды, что также приводит к повышению концентрации эстрогенов, активирующих рецепторы эстрогена (ER) и, как следствие, внутриклеточные протеинкиназные системы (PI3K, MAPK), реализующие митогенный и антиапоптотический эффекты (рис. 6) [18].

 

Рис. 6. Эстроген-опосредованные механизмы гиперпролиферации.

Fig. 6. Estrogen-mediated hyperproliferation mechanisms.

 

Резюмируя все сказанное, необходимо подчеркнуть, что ожирение и МС – понятия разные. Однако само по себе ожирение является своеобразным «патогенетическим детонатором» всех нозологий в контексте metabesity. Сердечно-сосудистые и онкологические заболевания – неотъемлемая часть данного патогенетического континуума, обусловливающая необходимость тщательного выявления пациенток данной когорты и осуществления правильного клинического менеджмента.

Верификация МС – основа эффективного клинического менеджмента

Важно отметить, что на этапе клинического менеджмента клиницисту следует стратифицировать пациентку в зависимости от типа ожирения (периферическое или висцеральное), поскольку наиболее достоверным предиктором развития metabesity будет являться избыток именно висцеральной клетчатки, поскольку для нее более характерна цитокин-секреторная функция. Но вместе с тем не менее важной является оценка липидного и углеводного профиля пациентки. И в этой связи необходимо отметить ключевые методы верификации ожирения в рамках менеджмента metabesity, отмеченные в первом и единственном гайдлайне по ведению пациенток данной когорты:

• Рекомендуется проведение скрининга на дислипидемию (общий холестерин – ХС, липопротеиды низкой плотности – ЛПНП, триглицериды – ТГ, липопротеиды высокой плотности – ЛПВП) 1 раз в 5 лет пациенткам в возрасте 20–45 лет и 1 раз в год – пациенткам старшего возраста (уровень убедительности рекомендаций А).
• Рекомендуется определение уровня гликированного гемоглобина (HbA1с) в качестве инструмента первичного скрининга у пациенток с высоким риском развития СД – возраст >40 лет, ожирение, семейный анамнез, низкий уровень ЛПВП, гипертония и др. (уровень убедительности рекомендаций А).
• Уровень HbA1с>6,5% требует дальнейшего подтверждения нарушения гликемии – уровень гликемии натощак/пероральный тест с 75 г глюкозы (уровень убедительности рекомендаций А).
• С целью комплексной оценки МС необходимо определение уровня гликемии и HbA1с, измерение артериального давления – АД (ОТ>80 см соответствует абдоминальному ожирению), а также определение липидного профиля – ЛПВП, ЛПНП, ТГ и общего ХС (уровень убедительности рекомендаций А).
• Рекомендуется проведение ультразвукового исследования с целью верификации хронических заболеваний печени или неалкогольной жировой болезни печени (уровень убедительности рекомендаций A) [19].

Однако кроме описанных методов оценки углеводного обмена возможно использование формул HOMA-IR и CARO для расчета индекса инсулинорезистентности. Значения HOMA-IR>2,7 и CARO<0,33 свидетельствуют о наличии нарушений углеводного обмена, в том числе и латентных [20, 21].

Также необходимо отметить, что в последние годы все чаще высказывается мнение о неинформативности классической оценки индекса массы тела (ИМТ), поскольку она не учитывает расовой принадлежности, пола, типа телосложения и мышечной массы. По современным оценкам, ИМТ может использоваться лишь в качестве первичного скрининга из-за исключительной простоты его использования. Согласно новым рекомендациям National Institute for Health and Care Excellence (NICE) показатель ИМТ следует дополнить измерением ОТ и расчетом отношения ОТ к росту. Однако и здесь допускается ряд погрешностей, поскольку показатель ОТ также может отличаться в зависимости от расы, пола и типа телосложения. В этой связи в рамках metabesity наиболее актуальным будет использование методов непрямой визуализации для оценки объема висцеральной клетчатки (компьютерная/магнитно-резонансная томография) [22]. Вследствие низкой информативности расчетных показателей с недавнего времени в клиническую практику вошел метод биоимпедансметрии, позволяющий оценить процентное содержание жировой ткани в организме путем прохождения электрического импульса через ткани. В настоящее время данная методика является крайне актуальной, поскольку нередко у пациенток отмечается так называемое скрытное ожирение, когда увеличен объем не подкожной, а перивисцеральной клетчатки, обладающей более выраженной секреторной функцией и повышающей кардиометаболические и онкологические риски [23].

После проведения детального чек-апа пациенток с ожирением необходимо обобщить все полученные результаты с целью верификации МС. В этой связи важно отметить диагностические критерии МС, принятые в 2009 г.:

• увеличение окружности талии: ≥94 см для мужчин и ≥80 см для женщин;
• повышенный уровень ТГ: ≥1,7 ммоль/л или специфическое лечение данного нарушения;
• пониженный уровень ХС ЛПВП: <1,0 ммоль/л для мужчин и <1,3 ммоль/л для женщин или специфическое лечение данного нарушения;
• повышенный уровень АД: систолического АД ≥130 мм рт. ст., диастолического АД≥85 мм рт. ст. или лечение ранее диагностированной АГ;
• повышенная гликемия натощак: ≥5,6 ммоль/л или медикаментозная терапия данного нарушения.

Для окончательного подтверждения наличия МС необходимо не менее 3 критериев из 5 перечисленных [24, 25].

Лечение МС – прерываем порочный круг metabesity

После успешной верификации МС или изолированного ожирения без нарушения лабораторных показателей необходимо начать активную тактику коррекции имеющихся нарушений. Согласно международным рекомендациям по лечению метаболических нарушений (в том числе СД) и ожирения первичным и основным звеном менеджмента таких пациенток является коррекция образа жизни:

• Рекомендуется назначение низкокалорийной низкожировой, низкоуглеводной и высокобелковой диеты с дефицитом от 500 до 750 килокалорий в день для снижения массы тела в первые 3 мес с последующим постепенным повышением калорийности рациона (уровень убедительности рекомендаций А).
• Рекомендуется увеличение потребления фруктов, овощей, цельных злаков и молочных продуктов с низким содержанием жира; снижение потребления красного мяса; увеличение потребления клетчатки до 25–30 г/сут у пациенток с верифицированным СД (уровень убедительности рекомендаций А).

Кроме того, согласно международному гайдлайну по ведению пациенток с metabesity в ходе пищевого консультирования необходимо придерживаться концепции step by step, когда соблюдается строгая последовательность действий для осуществления наилучшего контроля за пищевым поведением пациентки [19].

• Шаг 1 – знакомство пациентки с программой коррекции массы тела и оценка пищевого поведения.
• Шаг 2 – анализ пищевого рациона (пищевой дневник в течение 24 ч).
• Шаг 3 – определение целевой калорийности и пищевых предпочтений.
• Шаг 4 – помощь по ведению дневника питания.
• Шаг 5 – определение целевой массы тела на основе показателей базового обмена веществ и степени ожирения.
• Шаг 6 – определение ежедневного рациона питания.
• Шаг 7 – определение целевого уровня физической нагрузки для более эффективного похудения.
• Шаг 8 – поощрение клиницистом здорового пищевого поведения.
• Шаг 9 – изменение методов приготовления пищи и замена красного жирного мяса на более постное и высокобелковые растительные продукты.
• Шаг 10 – последующее наблюдение с проверкой дневника питания, оценка ИМТ.

Не меньшее значение уделяется и физической активности. Так, всем пациенткам рекомендуется выполнение физических упражнений умеренной интенсивности в течение 150 мин в неделю или высокой интенсивности в течение 75 мин в неделю. Предпочтительным является сочетание аэробных нагрузок (150 мин в неделю) и силовых (анаэробных) нагрузок (2 раза в неделю) с целью предикции metabesity (уровень убедительности рекомендаций А) [19].

Кроме того, у больных с нарушениями пищевого поведения рекомендуется проведение когнитивно-поведенческой терапии с целью снижения пищевой зависимости (уровень убедительности рекомендаций А) [19].

У пациенток с верифицированными сердечно-сосудистыми нарушениями и отклонениями в лабораторных показателях рекомендуется назначение антигипертензивной и гиполипидемической фармакотерапии (консультация с кардиологом) в случае выявления нарушений соответствующего профиля. Рекомендуется назначение гипогликемической фармакотерапии (консультация эндокринолога) в случае выявления нарушений гликемии. Приоритетные препараты: метформин, ингибиторы SGLT-2, пиоглитазон (уровень убедительности рекомендаций А) [19].

В последнее время приоритетом является разработка лекарственных препаратов для эффективного снижения массы тела. На настоящий момент в фармакологическом арсенале клинициста имеется три основных препарата: орлистат, лираглутид, семаглутид. Важно отметить, что назначение медикаментозной терапии ожирения рекомендуется у пациенток с ИМТ выше 27 кг/м² и факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний или всем лицам с ИМТ>30 кг/м² (уровень убедительности рекомендаций А); табл. 1 [19].

 

Таблица 1. Характеристика основных групп препаратов для лечения ожирения Table 1. Characteristics of the main groups of medications for the treatment of obesity
Препарат	Механизм действия	Общая потеря массы тела, %	Побочные эффекты
Орлистат	Ингибитор липазы	5–10	Диарея, газовая и каловая инконтиненция
Лираглутид	Агонист рецепторов ГПП-1	7–9	Диарея, тошнота, панкреатит
Семаглутид	Агонист рецепторов ГПП-1	12–15	Тошнота, рвота, диарея, боль в животе
Фентермин/топирамат	Симпатомиметик/повышение активности ГАМК	5–11	Головная боль, парестезии, сухость во рту
Бупропион/налтрексон	Селективный ингибитор захвата дофамина и норадреналина/антагонист опиоидных рецепторов	6–9	Головная боль, бессонница, констипация, тремор
Примечание. ГАМК – γ-аминомасляная кислота.

 

Для пациентов с неврологическими заболеваниями предпочтение следует отдавать орлистату (120 мг) ввиду высокого профиля безопасности (уровень убедительности рекомендаций А).

Наиболее современными и эффективными препаратами для снижения массы тела являются агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) – лираглутид и семаглутид. Согласно результатам клинических исследований лираглутида у 14,4% пациентов отмечалось снижение массы тела не менее чем на 15% против 3,5% пациентов в группе плацебо. При этом снижение массы тела у лиц с избыточной массой тела и ожирением, принимающих лираглутид, продолжалось в течение 3 лет [26].

Однако важно отметить, что семаглутид обладает большей результативностью в отношении снижения массы тела. В отношении данного препарата проводилось несколько клинических исследований, наиболее значимые результаты которых оказались следующими:

• в ходе использования препарата у каждого 2-го исследуемого отмечалось снижение массы тела на 20% и более в сравнении с группой плацебо (2%);
• выявлено, что прекращение использования препарата приводит к возврату массы тела de novo;
• отмечалось снижение массы в течение 2 лет и более у лиц, принимающих семаглутид [27–29].

В ходе менеджмента пациенток с верифицированным metabesity в качестве крайней меры лечения ожирения можно использовать хирургические подходы: эмболизация левой желудочной артерии, введение внутрижелудочного баллона, бариатрическая операция. Однако данный этап лечения ограничен строгими показаниями. Показания к хирургическому вмешательству (уровень убедительности рекомендаций А):

1. взрослые пациенты с ИМТ 30 кг/м2 и выше и безуспешными консервативными мероприятиями;
2. наличие сопутствующих состояний: СД, АГ, гиперлипидемия, обструктивное апноэ сна, астма, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, артрит, венозный стаз [19].

Исходя из всего сказанного, мы представляем авторскую концепцию менеджмента пациенток с metabsity «АЙСБЕРГ», обобщающую все имеющиеся в арсенале клинициста подходы (рис. 7).

 

Рис. 7. Концепция лечения metabesity «АЙСБЕРГ».

Fig. 7. The "ICEBERG" concept of metabesity treatment.

 

Скромные выводы о проблеме мирового масштаба

Таким образом, нам удалось осветить такую проблему мирового масштаба, как metabesity. Безусловно, ожирение, МС и metabesity – это понятия обособленные, но они имеют под собой единую патогенетическую основу, характеризующую их как следующие друг за другом последовательные стадии. Понимание единого патогенетического массива данных поистине грозных метаболических нарушений обусловливает общность диагностических и терапевтических подходов, ведь заметив одно звено, можно с легкостью упустить другое. Клиницист не должен следовать современным крайностям эстетической толерантности, боясь выставить диагноз «ожирение», чтобы не обидеть пациентку. Ожирение – это полноценная нозологическая единица, экспоненциально повышающая риски сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Именно эти истины мы и обязаны постараться донести до пациенток во время консультации.

Однако когда время уже частично упущено, мы говорим о таком понятии, как metabesity, которое в понимании современного клинициста является отнюдь не ограниченным определенными рамками синдромом. Metabesity – это необъятная нозологическая концепция, объединяющая интересы специалистов различного профиля; это целая философия, осознав и приняв которую, мы можем с высокой степенью эффективности предотвращать развитие сердечно-сосудистых, нейродегенеративных и онкологических заболеваний у наших пациенток. Исходя из столь обширных и грозных клинических последствий, важно отметить, что metabesity напоминает огромный ледовый айсберг, в основе которого лежит МС. А наша задача – вовремя распознать стигмы метаболических нарушений и купировать их уже на этапе зарождения.

 

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Публикация выполнена в рамках проекта №030145-0-000 «Разработка методики прогнозирования и профилактики аномальных маточных кровотечений при ожирении у женщин репродуктивного возраста», выполняемого на базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов».

Funding source. The publication was carried out within the framework of project No. 030145-0-000 "Development of a methodology for prediction and prevention of abnormal uterine bleeding in obesity in women of reproductive age", carried out at the Department of Obstetrics and Gynecology with a Course of Perinatology at the Medical Institute of the People’s Friendship University of Russia (RUDN University).

About the authors

Mekan R. Orazov

People’s Friendship University of Russia (RUDN University)

Author for correspondence.
Email: omekan@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5342-8129

D. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Viktor E. Radzinsky

People’s Friendship University of Russia (RUDN University)

Email: radzinsky@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4956-0466

D. Sci. (Med.), Prof., Corr. Memb. RAS

Russian Federation, Moscow

Marina B. Khamoshina

People’s Friendship University of Russia (RUDN University)

Email: khamoshina@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1940-4534

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, Moscow

Evgeny D. Dolgov

People’s Friendship University of Russia (RUDN University)

Email: 1586dolgde@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-6709-5209

Clinical Resident

Russian Federation, Moscow

Irina A. Mullina

People’s Friendship University of Russia (RUDN University)

Email: 211irina2111@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-5773-6399

Graduate Student

Russian Federation, Moscow

Yulia S. Artemenko

People’s Friendship University of Russia (RUDN University)

Email: omekan@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2116-1420

Graduate Student

Russian Federation, Moscow

Valentina A. Ryabova

People’s Friendship University of Russia (RUDN University)

Email: mikhe-valentina@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-4292-6728

Assistant

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files