Pelvic dysfunction in women as a consequence of anatomical and functional changes of the pelvic floor during pregnancy and a reflection of adaptation to childbirth: A review

Full Text

Введение

Термин «тазовые расстройства», или «тазовые дисфункции», объединяет ряд заболеваний, которые значительно влияют на качество жизни женщин. К ним относят генитальный пролапс, недержание мочи, газов, фекальную инконтиненцию, а также сексуальные дисфункции и синдром хронической тазовой боли. Некоторые специалисты используют термин «дисфункция тазового дна», подчеркивая, что в основе указанной группы заболеваний лежат нарушения функции целого комплекса тканей, включая мышцы промежности, диафрагму таза и урогенитальную диафрагму. Совместный отчет Международной урогинекологической ассоциации (IUGA, International Urogynecological Association) и Международного общества по борьбе с недержанием мочи (ICS, International Continence Society) 2017 г. о терминологии дисфункции женского тазового дна включает более 250 определений отдельных состояний и нарушений функции тазового дна. В 2022 г. дополнительно разработан сборник по терминологии для оценки и лечения нарушений тазового дна, связанных с акушерскими осложнениями, включивший в себя уже порядка 350 различных дефиниций, связанных с этой группой заболеваний.

В настоящее время существует множество доказанных факторов риска развития пролапса тазовых органов (ПТО) и сопряженной с ним тазовой дисфункции. Непосредственной причиной ПТО следует считать хроническое повышение внутрибрюшного давления. К подобного рода факторам следует отнести: тяжелый физический труд, чрезмерные физические нагрузки, длительное статическое положение, хронические заболевания, сопровождающиеся кашлем, хронические запоры. При этом очевидно, что изолированное повышение внутрибрюшного давления не может играть определяющую роль в развитии ПТО, оно действует только в совокупности с предрасполагающими факторами, такими как травмы связочного аппарата половых органов и фасциальных структур тазового дна, системная слабость соединительной ткани, микроциркуляторные, трофические и гормональные нарушения, прогрессирующие с возрастом.

Беременность как фактор риска ПТО

Подавляющее большинство литературных данных, показывающих, что у рожавших женщин распространенность ПТО и тазовых дисфункций выше, чем у нерожавших, привело к представлению о том, что подобные заболевания являются долгосрочным последствием травмы, полученной во время родов, и что сами роды следует относить к основному фактору риска. Однако тот факт, что кесарево сечение не обеспечивает полной защиты от развития ПТО в более позднем возрасте, указывает на то, что не только вагинальные роды, но и сама беременность может вызывать стойкие нарушения функции и анатомического положения тазовых органов [1, 2]. M. Slieker-ten Hove и соавт. (2009 г.) разработали прогностическую модель по оценке риска ПТО на основании обследования 1869 женщин старше 45 лет, которая продемонстрировала, что женщины, у которых симптомы недержания мочи и ПТО присутствовали во время беременности, чаще страдают от этого заболевания в более позднем возрасте [3]. C. Chaliha и соавт. (1999 г.) при обследовании 549 первородящих женщин показали, что распространенность недержания мочи до, во время и после беременности составила 3,6, 43,7 и 14,6%, недержание кала – 0,7, 6,0 и 5,5% соответственно. Результаты исследования указывают на более частое развитие тазовых дисфункций во время беременности по сравнению с послеродовым периодом [4]. Большинство исследователей указывают на снижение риска развития недержания мочи у женщин, родоразрешенных путем операции кесарева сечения в плановом порядке [5, 6]. Однако развитие стрессового недержания мочи (СНМ) в послеродовом периоде не может быть полностью объяснено травмой, полученной в результате родов, поскольку, по результатам исследования E. Schytt и соавт. (2004 г.), у 10,6% женщин СНМ развивается через 1 год после планового кесарева сечения и наибольшему риску этого осложнения подвержены женщины, у которых недержание мочи отмечалось во время беременности и в течение 4–6 нед после родов [7]. Е. Lukacz и соавт. (2006 г.) при обследовании 4458 женщин обнаружили возрастание риска развития ПТО в группе пациенток, единственная беременность у которых прервалась в I или II триместре, по сравнению с группой женщин, у которых беременностей не было [6].

Крупные исследования установили взаимосвязь между родами, их количеством и развитием ПТО и тазовых дисфункций [8–10]. Однако неясно, в какой степени сама беременность способствует развитию этих состояний в более позднем возрасте. Остается открытым вопрос о влиянии анатомо-функционального состояния тазового дна во время беременности на исход родов. Исследования с объективными количественными данными, подтверждающими эту связь, практически отсутствуют.

Анатомические предпосылки ПТО

Женское тазовое дно представляет собой анатомически сложную структуру, состоящую из скелетных и в меньшей степени гладких мышц, связок и фасций. Связки и фасции в основном состоят из внеклеточного матрикса (ВКМ). Последний состоит из протеогликанов, гликопротеинов, коллагена и эластина, который придает необычайную податливость и эластичность, необходимые в том числе для растяжения тканей во время родов. Коллаген представляет собой тройную спиральную структуру, состоящую из полипептидных цепей α, стабилизированных водородными связями. Описано не менее 28 различных типов коллагена. Коллаген I, III и V типов наиболее распространен в соединительной ткани тазового дна. Волокна коллагена I типа обеспечивают сопротивление тканей растяжению. Коллаген III типа придает ткани большую гибкость и растяжение, в то время как коллаген V типа, по-видимому, имеет второстепенное значение, поскольку он образует небольшие волокна с очень низкой прочностью на растяжение. Сополимеризация коллагена I типа с коллагеном III и V типа приводит к образованию фибрилл, влияющих на биомеханику ткани. Считается, что чем выше соотношение коллагена I и III типов в ВКМ соединительной ткани, тем выше его прочность [11].

Ультраструктурно нормальная соединительная ткань содержит очень компактные волокна коллагена с небольшим количеством ВКМ между волокнами. В нескольких исследованиях более подробно изучались свойства тканей у женщин с ПТО и СНМ [7, 12–14]. M. Salman и соавт. (2010 г.) с помощью световой микроскопии показали, что образцы кардинальной связки у женщин с пролапсом матки имели рыхло расположенные соединительнотканные волокна и менее плотный ВКМ по сравнению с женщинами контрольной группы [12]. E. Trabucco и соавт. (2007 г.) отметили гораздо более беспорядочное распределение коллагеновых волокон в образцах периуретральных тканей женщин с СНМ по сравнению с группой контроля [15]. Снижение уровня коллагена обнаружено во многих тканях малого таза у женщин с СНМ, включая внутритазовую фасцию [13], переднюю стенку влагалища [14] и круглые маточные связки [16].

Японский исследователь Y. Manabe (1986 г.) методом электронной микроскопии изучил образцы тканей влагалища 32 женщин во время беременности и в послеродовом периоде. Обнаружено значительное нарушение структуры соединительной ткани и плотности коллагеновых волокон с неравномерностью их расположения, а также выраженный отек с расширением кровеносных сосудов, по сравнению с образцами тканей небеременных женщин [17].

J. Daucher и соавт. (2007 г.) показали, что фибриллы коллагеновых волокон в стенке влагалища беременных крыс менее плотно «упакованы», отмечено увеличение ВКМ между волокнами и между пучками волокон по сравнению с образцами тканей небеременных животных. Сразу после родов структура соединительной ткани крыс характеризуется наименее организованным расположением волокон с утратой правильной ориентации и большим количеством ВКМ. Полученные данные подтверждают ремоделирование структуры соединительной ткани во время беременности, достигающее максимальных значений после родов, с восстановлением до исходного уровня в позднем послеродовом периоде [18, 19].

Генетические, биохимические, гормональные предпосылки проявлений ПТО

Причиной формирования дисфункции тазового дна может быть нарушение синтеза коллагена фибробластами или его повышенный распад [20], который регулируется матриксными металлопротеиназами (ММП). Существует 23 различных типа ММП, распространенных в различных тканях организма. Интерстициальная и нейтрофильная коллагеназы (ММП-1, 8, 13) расщепляют фибриллярный коллаген, а денатурированные пептиды расщепляют желатиназы (ММП-2 и 9). Действия этих ферментов в дальнейшем регулируются тканевыми ингибиторами металлопротеиназ, которые связываются с ними и регулируют их активность.

S. Jackson и соавт. (1996 г.) изучали эпителий влагалища женщин с генитальным пролапсом в перименопаузе и обнаружили повышенную активность ММП-2 и 9 [21]. K. Connell и соавт. (2008 г.) показали двукратное увеличение экспрессии ММП-2 у женщин с ПТО по сравнению с контрольной группой [22]. B. Chen и соавт. (2002 г.) обнаружили на 80% более высокий уровень экспрессии ММП-1 в биоптатах передней стенки влагалища у женщин с СНМ и ПТО по сравнению с контрольной группой. Эти исследователи также отметили одновременное снижение экспрессии тканевых ингибиторов металлопротеиназ в той же когорте [14].

Исследования P. Drewes и соавт. (2007 г.) показали выраженную инфильтрацию стенки влагалища беременных крыс моноцитами во время родов и в течение первых 2–12 ч после родов. Как известно, эти клетки представляют собой богатый источник эластолитических ферментов. Активация ММР-9 и 2 в моноцитах может привести к деградации эластических волокон, а также разрушению интерстициального коллагена в вагинальном матриксе [23].

Эластин является еще одним компонентом ВКМ и отвечает за эластичность и упругость тканей во всех органах тела. Уникальность продукции эластина, в сравнении с другими белками соединительной ткани, заключается в том, что в большинстве органов биосинтез эластина ограничивается коротким периодом антенатального развития. Эластиновые волокна, образующиеся в III триместре внутриутробного развития, могут сохраняться на протяжении всей жизни человека. Окончательная сборка эластиновых волокон завершается к зрелости, когда прекращается синтез тропоэластина. В периуретральных тканях у женщин с СНМ отмечено неравномерное распределение эластиновых комплексов и их фрагментация [24]. Прочность тканей определяется наличием перекрестных связей между эластиновыми и коллагеновыми волокнами, формируемых ферментом лизилоксидазой (LOX). Более низкое содержание эластина и сниженная экспрессия матричной РНК LOX обнаружены в крестцово-маточных связках женщин с ПТО по сравнению с контрольной группой [25].

Женская репродуктивная система претерпевает значительные изменения с целью адаптации к росту плода во время беременности и последующим инволютивным процессам. Эти изменения включают рост ткани (в том числе коллагеновых и эластиновых волокон), отложение ВКМ и ремоделирование структуры соединительной ткани [26]. Результаты исследования P. Drewes и соавт. (2007 г.) показывают, что уникальная способность к деградации эластиновых волокон позволяет тканям влагалища растягиваться во время родов и восстанавливаться в послеродовом периоде за счет повышенного отложения зрелых эластиновых волокон. В эксперименте обнаружено, что степень фрагментированности эластиновых волокон и нарушения их строения не зависит от способа родоразрешения беременных крыс [23]. Фибулин-5 (FBLN5) является эластин-связывающим белком и имеет решающее значение для эластогенеза. Фермент, отвечающий за сшивание коллагеновых и эластиновых волокон LOX, связывается с FBLN5 в ВКМ.

Работа P. Drewes и соавт. продемонстрировала восьмикратное снижение концентрации FBLN5 во время беременности в тканях влагалища крыс с последующим повышением через 12–24 ч после родов. Полное восстановление концентрации FBLN5 до исходного уровня наблюдалось через 4 нед после родов. Работы на мышах X. Liu и соавт. (2006 г.) показали, что экспрессия матричной РНК LOХ в шейке матки мышей снижается во время беременности на 80% и возвращается к исходному уровню через 6 дней после родов [27]. Приведенные исследования показывают, что у мышей биосинтез эластиновых волокон в стенке влагалища изменяется во время беременности, а синтез новых волокон активизируется в послеродовом периоде.

Рецепторы эстрогенов и прогестерона у женщин широко представлены в различных тканях, включая фасции, гладкомышечные клетки, мышцы тазового дна [28], крестцово-маточные связки и стенки влагалища [29, 30]. Посредством усиления b-адренергических реакций прогестерон способствует снижению мышечного тонуса урогенитального тракта.

A. Hextall и соавт. (2001 г.) методом видеоцистоуретрографии установили, что частота выявления нестабильности детрузора значительно увеличивается во II фазе менструального цикла и отражает повышение уровня циркулирующего прогестерона после овуляции. С 1 по 7-й день менструального цикла число женщин с аномальной активностью детрузора составило 23%, с 8 по 14-й день – 29%, с 15 по 21-й день – 34%, с 22 по 28-й день – 57% [31]. Регулируя синтез коллагеновых и эластиновых волокон, стероидные гормоны являются ключевыми модуляторами механической функции соединительной ткани тазового дна [32]. C. Fede и соавт. (2019 г.) провели исследование, демонстрирующее, что фасции человека могут реагировать на различные гормональные стимулы, регулируя выработку некоторых компонентов ВКМ, коллагена I типа и коллагена III типа. Так, при низком уровне гормонов фасция обогащается коллагеном I типа, за счет чего становится более жесткой во время менопаузы [33]. Фибробласты, выделенные из ткани влагалища женщин с ПТО в постменопаузе, проявляют более низкую толерантность к механическому растяжению по сравнению с нормальными фибробластами [34]. Кроме того, установлено, что при повышении уровня эстрадиола, сопоставимого с таковым при беременности, фасциальная ткань становится более эластичной: после введения β-эстрадиола концентрация коллагена I типа снижается с 5,2 до 1,9%, тогда как синтез коллагена III типа увеличивается с 2,4 до 6,7% [32].

Исследование роли гормонов в развитии СНМ во время беременности и родов C. Molinet Coll и соавт. (2022 г.) показало, что риск развития СНМ на протяжении всей беременности выше у женщин с более высокой концентрацией прогестерона в I триместре [35].

S. Nallasamy и соавт. (2017 г.) продемонстрировали, что прогестерон и эстрогены играют разные и взаимодополняющие роли в регуляции синтеза, процессинга, сборки и структурной реорганизации как коллагеновых, так и эластиновых волокон в шейке матки во время беременности, регулируя механическую функцию ткани. Для независимого изучения эффектов прогестерона и эстрогенов была проведена оценка уровня экспрессии коллагена и эластина, а также генов, участвующих в их процессинге у мышей, уровень половых гормонов которых повышался введением экзогенного прогестерона и эстрогенов в течение 10 дней. Ген COL1А1, кодирующий белок α-1 цепи коллагена I типа, индуцировался в ответ на лечение прогестероном. Plod2, кодирующий белок, участвующий в синтезе LOX, индуцировался эстрогеном, тогда как Col3A1, кодирующий белок α-1 цепи коллагена III типа, и Col5A1, кодирующий белок α-1 цепи коллагена V типа, индуцировались в ответ на лечение эстрогенами и прогестероном. Синтез эластиновых волокон индуцировался в ответ на повышение уровня эстрогена и прогестерона. В совокупности результаты этого исследования показывают, что прогестерон индуцирует синтез белков коллагена и эластиновых волокон, а эстрогены регулируют гены, участвующие в синтезе эластина, а также в обработке и сборке коллагена и эластиновых волокон [32].

J. Lowder и соавт. (2007 г.) изучили биомеханические свойства влагалища мышей во время беременности. Авторы установили, что во время беременности линейная жесткость ткани снижается уже со II триместра и остается такой на поздних сроках беременности и в родах, что отражает часть адаптивного процесса, который позволяет влагалищу и мышечно-фасциальным структурам тазового дна растягиваться во время родов без разрыва тканей. Таким образом, ткани влагалища становятся более растяжимыми при беременности и могут растянуться в гораздо большей степени во время родов. Отсутствие различий в этих характеристиках у крыс, родоразрешенных абдоминально и вагинально, подтверждает, что изменения, обеспечивающие повышенную растяжимость ткани влагалища, представляют собой истинную адаптацию, вызванную изменением гормонального фона, а не механическим воздействием, связанным с родами. В то же время адаптивные изменения, которые позволяют увеличить растяжение, развиваются за счет снижения предельной разрывной нагрузки в сочетании со снижением жесткости и увеличением максимального растяжения. Таким образом, более растяжимые, но менее прочные ткани могут подвергаться повышенному риску травм во время вагинальных родов [36].

Повреждения тазового дна во время родов приводят к образованию ткани с худшими биомеханическими свойствами и могут служить основой для развития связанных с родовой травмой у матери долгосрочных проблем, таких как диспареуния, недержание мочи и генитальный пролапс.

Как показали исследования S. Zhao и соавт. (1998 г.), немаловажную роль в процессах адаптации во бремя беременности и родов играет релаксин. Пассивная иммунизация антирелаксиновыми антителами для нейтрализации эндогенного циркулирующего релаксина на 12–22-й день беременности вызывала нарушение процесса родов у крыс. У животных, получавших антитела, не происходило нормального увеличения веса, длины, диаметра и площади внутренней поверхности влагалища, наблюдаемого у контрольных беременных крыс [37].

Проведенное A. O'Boyle (2003 г.) исследование тазового дна у 21 первородящей беременной женщины установило увеличение общей длины влагалища и снижение тонуса мышц промежности по сравнению с небеременными нерожавшими женщинами, что вполне вероятно представляет собой отражение гистоморфологической адаптации, облегчающей растяжение тканей во время родов [38].

Заключение

Гормональные и биохимические изменения, присущие беременности, оказывают многостороннее влияние на структуру и функцию тазового дна и являются адаптационным механизмом к растяжению в момент прохождения ребенка по родовым путям. Изменения качественного и количественного состава соединительной ткани во время беременности позволяют сделать вывод о том, что не только роды являются изолированным фактором риска развития ПТО и СНМ, как это принято считать, но и беременность может явиться триггерным механизмом развития ПТО. Большой процент дебюта тазовых дисфункций во время беременности отражает этапы ремоделирования соединительной ткани. Вместе с тем женщины с недостаточной адаптацией во время беременности чаще получают травмы во время родов, а нарушение процессов ремоделирования синтеза компонентов соединительной ткани может приводить к ПТО и тазовой дисфункции в последующем.

Механизм нарушения ремоделирования соединительной ткани тазового дна во время беременности остается не до конца ясным и требует дальнейшего изучения.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: А.А. Безменко – концепция статьи, обработка материалов, написание текста, одобрение рукописи для публикации; А.С. Староверова – обзор литературы, анализ полученных данных, написание текста.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors were equally involved in the preparation of the publication: A.A. Bezmenko – article concept, data processing, text writing, approval of the manuscript for publication; A.S. Staroverova – literature review, data analysis, text writing.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

About the authors

Aleksandr A. Bezmenko

Kirov Military Medical Academy

Email: annafrumkin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2837-1260
SPIN-code: 8739-9920
Scopus Author ID: 55589573600

Cand. Sci. (Med.), Assoc. Prof.

Russian Federation, Saint Petersburg

Anna S. Staroverova

Kirov Military Medical Academy

Author for correspondence.
Email: annafrumkin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0916-4012
SPIN-code: 5109-0579
Scopus Author ID: 57222085445

obstetrician

Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files