Echographic approaches to diagnosing and evaluating obstructive uropathies in pregnant women. Case report

Full Text

Введение

Обструктивная уропатия (ОУ) – осложнение заболеваний мочевыводящих путей (МВП), характеризующееся наличием препятствия на путях оттока мочи. Это патологическое состояние у беременных обычно приводит к урологическим и/или акушерским осложнениям и требует своевременной диагностики для оптимизации лечения ОУ [1–3]. При этом обструкция МВП может приводить к острому обструктивному пиелонефриту – заболеванию, вызванному инфекционным агентом при нарушении уродинамики. Это состояние может требовать дренирования верхних МВП с проведением последующей антибактериальной терапии [4]. В развитии ОУ у беременных выделяют несколько этиологических факторов: врожденные аномалии развития (анатомические нарушения, включая стриктуры лоханочно-мочеточникового и мочеточнико-пузырного отделов МВП, уретеровазальный конфликт), бессимптомные камни чашечно-лоханочной системы почки, сдавление МВП растущей маткой. Инфекция в моче при нарушении уродинамики вызывает острый обструктивный пиелонефрит, а воспалительные изменения стенки мочеточника усугубляют уростаз.

На фоне прогрессирующей ОУ у беременных возможно повреждение почечной паренхимы, развитие артериальной гипертензии, протеинурии и преэклампсии [5, 6].

Своевременная постановка диагноза, определение показаний к дренированию МВП или выбор консервативной тактики лечения острого обструктивного пиелонефрита являются важными элементами профилактики основных акушерских синдромов: преждевременных родов, внутриутробной инфекции, преэклампсии, задержки роста плода [7–11].

На практике часто на начальных этапах ОУ протекает клинически бессимптомно: пациентка не предъявляет жалоб, анализы мочи – без патологических изменений. При этом подчас только анамнестические данные могут указывать на эпизоды воспаления МВП до беременности (циститы, пиелонефриты, мочекаменная болезнь) [12, 13].

ОУ у беременных часто протекает бессимптомно (при отсутствии жалоб). Данные лабораторных методов обследования также могут не указывать на наличие заболеваний МВП, требующих специальных мероприятий. Момент наступления осложнений у беременных, обусловленных ОУ, обычно возникает остро, часто требует экстренной госпитализации и тяжело переносится пациентками [5, 12, 14]. Вместе с тем на этапах бессимптомного течения обструктивного процесса в МВП возможно выявление данного состояния с использованием ультразвуковой диагностики (эхографии).

На современном этапе остается неуточненным порядок обследования беременных на предмет возможных скрытых заболеваний мочевыводящей системы, которые могут являться причиной тяжелых акушерских и перинатальных осложнений.

Проведен анализ ведения беременностей у женщин с ОУ различного генеза и разнообразными клиническими и лабораторными проявлениями. Во всех случаях проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) почек во время беременности. Показаниями явились данные анамнеза, жалобы, результаты лабораторных исследований мочи и крови.

У пациенток УЗИ проведено при помощи конвексных трансабдоминальных датчиков в двухмерном (серая шкала) и объемном 3D/4D-режимах. Использованы приборы фирмы Миндрей (Китай).

Все датчики имели мультичастотные характеристики с ведущей частотой 3 и 5 МГц. Во всех обследованиях использовались функции цветового допплеровского картирования (ЦДК), а также различные варианты цифрового рендеринга в сочетании с объемным изображением.

Произведена оценка информативности и значимости эхографии у обследованных женщин и влияния ультразвуковых данных на тактику ведения беременных.

Клиническое наблюдение 1

Беременная 35 лет (1-я беременность, 1-е роды) встала на учет по беременности до 12 нед. Беременность наступила на фоне ранее диагностированной эндометриоидной кисты правого яичника. Проведено обследование согласно приказу Минздрава России от 20.10.2020 №1130н. В I триместре обнаружен генотип ДНК вируса папилломы человека – ВПЧ (тип 51) – 7,4 lg/10⁵ клеток. Цитограмма с патологией плоского эпителия L-SIL (HPV). Коэкспрессия онкобелков p16/Ki67 не обнаружена (низкая вероятность H-SIL, рекомендации по результатам ВПЧ-ПАП-теста). При проведении эхографии в I триместре выявлена эндометриоидная киста правого яичника. Данные скрининга I триместра не указывали на повышенные риски хромосомных аномалий, выявлены низкие риски развития ранней и поздней преэклампсии. Эхография плода во II триместре – без особенностей. На 28-й неделе женщина предъявила жалобы на тянущую боль в области поясницы слева, иррадиирующую по внутренней поверхности бедра. Проведено эхографическое исследование почек. В средней чашке левой почки выявлен гиперэхогенный компонент до 5 мм в диаметре, дающий акустическую тень. Заключение: мочекаменная болезнь (рис. 1). В общем анализе мочи выявлены незначительная гематурия, соли оксалаты, лейкоциты до 15 в поле зрения, эпителий плоский до 25 в поле зрения, цилиндры и белок не обнаружены. Болевой синдром купирован при помощи спазмолитических и противовоспалительных средств. На 36-й неделе произошло преждевременное излитие околоплодных вод. Родилась девочка 2800 г и 45 см, с оценкой по шкале Апгар 7/7 баллов. В первые сутки жизни отмечены синдром дыхательных расстройств, подозрение на внутриутробную пневмонию. Проведен курс антибиотикотерапии у ребенка с положительным эффектом, женщина выписана с положительным эффектом на 12-е сутки. В послеродовом периоде произведено эхографическое исследование почек, по результатам которого выявлены признаки мочекаменной болезни. Признаков ОУ не выявлено.

 

Рис. 1. Результаты эхографии. Случай 1: a – В-сканирование. Продольное изображение почки. Акустическая тень за конкрементом в чашке (указано стрелкой); b – 3D/4D-сканирование. Мультиплоскостной режим. Расширенные чашечки почки с обычной паренхимой в разных параллельных плоскостях; c – 3D/4D-сканирование. Мультиплановый режим сканирования. Почка без расширения лоханки и с деформацией чашечек.

Fig. 1. Sonogram. Case 1: a – B-scan. Longitudinal image of the kidney. Acoustic shadow behind the calculus in the calyx (indicated by the arrow); b – 3D/4D scanning. Dilated kidney calyces with normal parenchyma in different parallel planes; c – 3D/4D scanning. Kidney without pelvic dilation and with calyx deformity.

 

Клиническое наблюдение 2

Беременная 24 лет (1-я беременность, 1-е роды) встала на учет по беременности до 12 нед. Обследована согласно приказу Минздрава России от 20.10.2020 №1130н. В I триместре обнаружен генотип ДНК ВПЧ (тип 45) – 3,7 lg/10⁵ клеток. Цитограмма с патологией плоского эпителия ASC-US. Коэкспрессия онкобелков p16/Ki67 не обнаружена (низкая вероятность H-SIL, рекомендации по результатам ВПЧ-ПАП-теста). Данные скрининга I триместра не указывали на повышенные риски хромосомных аномалий, выявлены низкие риски развития ранней и поздней преэклампсии. Во II триместре на 18-й неделе у женщины развился острый тонзиллит с гипертермией до 39°C с очевидными проявлениями воспаления в анализах крови (общий анализ крови и С-реактивный белок). Проведен курс комплексной терапии, включая антибиотикотерапию (Амоксиклав в течение 7 дней). На 20-й неделе в общем анализе мочи выявлена бактериурия, в анализе на посев мочи – рост Escherichia coli 10⁶ КОЕ/мл, женщина предъявляла жалобы на учащенное мочеиспускание, боли в области уретры. Проведено УЗИ почек и мочевого пузыря. На эхограммах обнаружено типичное расположение почек с обеих сторон, с нормальными общими размерами. В левой почке не отмечено патологических эхографических изменений. В правой почке (рис. 2) выявлено увеличение лоханки до 2 см и расширение чашечного комплекса до 18 мм с расширением чашечек 2-го порядка до 12 мм. Структура паренхимы правой почки, а также данные ЦДК отмечены в пределах нормы. В просвете чашек выявлены множественные гиперэхогенные участки до 4 мм в диаметре. Акустические тени позади образований не выявлены. Признаков мегауретера не отмечено. Данная картина нами интерпретирована как начальные проявления ОУ (справа) с неспецифическими эхографическими признаками воспалительного процесса. Ультразвуковая картина мочевого пузыря без особенностей (см. рис. 2).

 

Рис. 2. Результаты эхографии. Случай 2: a – В-сканирование. Продольное изображение почки. Начальные проявления ОУ (расширенные чашечки и лоханка); b – 3D/4D-сканирование с цифровым рендорингом. Объемное изображение лоханочного комплекса с деталями содержимого; с – 3D/4D-сканирование в режиме ЦДК. Изображение неосложненной васкуляризации паренхимы почки.

Fig. 2. Sonogram. Case 2: a – B-scan. Longitudinal image of the kidney. Initial manifestations of OU (dilated calyces and pelvis); b – 3D/4D scanning with digital rendering. Volumetric image of the pelvic complex with details of the content; c – 3D/4D scanning in CFI mode. Image of uncomplicated vascularization of the renal parenchyma.

 

Пациентка получила терапию фосфомицином 3 г с последующим контролем общего анализа мочи (нормальные показатели) и посева мочи (патологического роста не выявлено). Эхографическая картина плода во II и III триместре соответствовала нормативным значениям. Беременность протекала в дальнейшем без особенностей. Произошли своевременные роды – мальчик 3400 г и 52 см, с оценкой по шкале Апгар 9/9 баллов. Послеродовый период протекал без особенностей. Однако через 2 нед после родов появился дискомфорт в области поясницы. Женщине проведено эхографическое исследование почек (см. рис. 2) Почки с обеих сторон – без изменений в паренхиме. В правой почке отмечается расширение лоханки, расширение чашечек до 15 мм и гиперэхогенные включения до 6 мм без акустической тени (по-видимому, воспалительный детрит).

Заключение

Представленные клинические случаи демонстрируют актуальность проведения УЗИ почек у беременных при любых подозрениях на заболевания мочевыводящей системы. Обнаружение признаков ОУ независимо от ее причин требует динамического и лабораторного контроля, а также соответствующей терапии. В наших наблюдениях не представлены очевидные тяжелые акушерские осложнения, однако, по нашему мнению, это связано с бдительной и адекватной реакцией клиницистов по назначению УЗИ МВП. Полученные при УЗИ данные, свидетельствующие о наличии ОУ, уточненные причины возникновения послужили основанием для своевременной адекватной терапии. Эхографическое исследование почек во время беременности при наличии указанных показаний является информативным, объективным методом, позволяющим предупреждать возможные тяжелые акушерские и перинатальные осложнения. Мы также считаем, что достойна обсуждения необходимость скринингового исследования во время беременности. Независимо от наличия или отсутствия клинической картины во время беременности следует рекомендовать в конце II триместра беременности проведение УЗИ почек и детального исследования мочи.

Метод эхографии на современном этапе, сохраняя известную безопасность использования во время беременности и удобство применения, значительно усовершенствовался за счет новых цифровых технологий в получении новых изображений, в том числе почек и МВП (3D/4D-эхография, ЦДК, цифровой рендеринг, допплерометрия и т.д.). На данном этапе эхография в большинстве случаев позволяет не только установить факт наступления ОУ, но и определить причину развития данного осложнения и наметить пути профилактики и лечения в каждом конкретном клиническом случае.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. С.М. Воеводин – обработка и анализ материала по теме, написание текста рукописи; Т.В. Шеманаева – сбор публикаций, получение данных для анализа, обработка и анализ материала по теме, написание текста рукописи; А.А. Юсуфов – анализ материала по теме, редактирование текста.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. S.M. Voevodin – processing and analysis of the data, writing the text of the manuscript; T.V. Shemanaeva – literature review, obtaining data for analysis, processing and analysis of the data, writing the text of the manuscript; A.A. Yusufov – analysis of the data, editing the text.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Информированное согласие на публикацию. Пациентки подписали форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

About the authors

Sergey M. Voevodin

Russian University of Medicine

Author for correspondence.
Email: voevod37@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8048-3185

D. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Akif A. Yusufov

Tver State Medical University

Email: voevod37@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9404-6768

D. Sci. (Med.)

Russian Federation, Tver

Tatiana V. Shemanaeva

Tver State Medical University

Email: t.shemanaeva@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0001-7752-9752

D. Sci. (Med.)

Russian Federation, Tver

References

Supplementary files