Prediction of preeclampsia: A retrospective study

Full Text

Введение

С таким осложнением беременности, как преэклампсия (ПЭ), практически ежедневно сталкиваются врачи акушеры-гинекологи по всему миру. Данное заболевание имеет множество последствий как для матери, так и для ребенка. ПЭ ассоциирована с высоким риском преждевременных родов, задержкой роста плода, перинатальной и материнской смертностью, госпитализацией новорожденных в отделение интенсивной терапии, а также респираторными осложнениями, асфиксией и кровоизлиянием в головной мозг у детей [1]. Кроме того, за последнее десятилетие когортные исследования и метаанализы продемонстрировали значительно более высокий риск сердечно-сосудистых, цереброваскулярных заболеваний в будущем у женщин, страдающих ПЭ во время беременности [2–4]. У детей, рожденных от матерей с ПЭ, повышается вероятность смерти от инсульта, развития ожирения, сахарного диабета (СД) 2-го типа, артериальной гипертензии, ряда нейропсихических нарушений в отдаленной перспективе [5–7]. Соответственно, вопросы прогнозирования и профилактики ПЭ не теряют своей актуальности.

Прорыв в диагностическом поиске пациенток, имеющих риски развития ПЭ, совершен группой ученых из Великобритании – The Fetal Medicine Foundation (FMF), разработавших скрининг, используемый в настоящее время во многих странах, в том числе и в России [8, 9]. Если раньше врачи ориентировались исключительно на анамнестические характеристики, то данные исследователи оценивали еще и ряд биофизических и биохимических параметров, что, несомненно, повышало прогнозирование наступления ПЭ во время беременности, а именно около 90% случаев ранней ПЭ (<34 нед), 75% ПЭ на сроке <37 нед и 45% случаев на доношенном сроке [10].

Показатели, входящие в расширенный комбинированный скрининг I триместра

Учитываются возраст, раса, индекс массы тела (ИМТ) пациенток, наличие СД, хронической артериальной гипертензии (ХАГ), системной красной волчанки, антифосфолипидного синдрома, наступление данной беременности при помощи вспомогательных репродуктивных технологий, семейный и личный анамнез ПЭ. В момент проведения первого скрининга также измеряется среднее артериальное давление, пульсационный индекс маточных артерий, осуществляется забор венозной крови для определения плацентарного фактора роста, плазменного протеина-А, ассоциированного с беременностью. Все указанные показатели стандартизируются в кратное медиане (multiple of median) значение [10–12]. Пациенткам, вошедшим в группу высокого риска по развитию ПЭ, предлагается проведение соответствующей профилактики ацетилсалициловой кислотой в дозировке 150 мг на ночь до 36-й недели беременности [13].

В России, согласно действующим клиническим рекомендациям «Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом период» (2024 г.), группу, подлежащую профилактике, составляют беременные с ранней и/или тяжелой ПЭ в анамнезе. Остальные факторы называются «другими факторами риска»: ХАГ, многоплодная беременность, СД, ожирение, антифосфолипидный синдром, беременность после вспомогательных репродуктивных технологий, поздний репродуктивный возраст, семейный анамнез ПЭ, продолжительность половой жизни до беременности менее 6 мес, первая беременность, хронические заболевания почек, заболевания соединительной ткани, мутация фактора Лейдена. При этом рекомендаций по проведению профилактики ПЭ среди беременных с данными факторами риска нет [14].

Всемирная организация здравоохранения выделяет следующие значимые факторы риска ПЭ, требующие проведения профилактики ацетилсалициловой кислотой: ПЭ в анамнезе, СД, ХАГ, болезни почек, аутоиммунные заболевания, многоплодная беременность [15].

Национальный институт здоровья и клинического усовершенствования (National Institute for Health and Care Excellence – NICE) в Великобритании относит к группе высокого риска беременных, имеющих либо один фактор высокого риска (гипертензивные расстройства во время предыдущей беременности, хронические заболевания почек, аутоиммунные заболевания, СД 1 или 2-го типа, ХАГ), либо два и более факторов умеренного риска (первую беременность, возраст старше 40 лет, интервал между беременностями >10 лет, ИМТ>35 кг/м², семейный анамнез ПЭ, многоплодную беременность) [16].

Американская коллегия акушеров и гинекологов (American College of Obstetricians and Gynecologists – ACOG) определяет факторами высокого риска раннюю ПЭ в анамнезе у пациенток, родоразрешенных до 34-й недели беременности, а также ПЭ более чем при одной беременности [17].

При этом анамнестические критерии NICE и ACOG позволяют выявить 40 и 5% случаев ранней ПЭ, а также 35 и 2% случаев поздней ПЭ соответственно [18].

Несмотря на высокую прогностическую ценность первого скрининга, число пациенток, чья беременность осложняется ПЭ, сохраняется высоким.

Цель исследования – разработка балльной шкалы, которая может быть использована практикующими врачами как дополнение к проводимому первому скринингу для улучшения прогноза развития ПЭ.

Материалы и методы

На I этапе исследования проанализированы истории болезни 102 пациенток с диагнозом тяжелой ПЭ, родоразрешенных в 2019 г. в филиале ГБУЗ «ГКБ №24» – Перинатальный центр (г. Москва). Среди данной когорты беременных оценена значимость анамнестических и физиологических факторов риска и предложена балльная шкала риска. Критериями включения в исследование стали: возраст старше 18 лет, диагноз тяжелой ПЭ на момент родоразрешения. Критерии исключения: пороки сердца у беременной, хронический гломерулонефрит, диабетическая нефропатия, хромосомные аномалии и пороки развития у плода.

На II этапе исследования проведена оценка эффективности разработанной нами балльной шкалы риска на 3431 беременной, прошедшей первый пренатальный скрининг в отделении антенатальной охраны плода ГБУЗ «ГКБ им. В.В. Вересаева» (г. Москва) в 2021 г. Критерии включения в исследование – возраст старше 18 лет; критерии исключения аналогичны предыдущему этапу.

Факторы риска развития ПЭ, которые встречались у беременных на I этапе исследования, и их количественное соотношение отображены в табл. 1.

 

Таблица 1. Частота встречаемости факторов риска развития ПЭ у пациенток I этапа исследования Table 1. Frequency of preeclampsia (PE) risk factors in patients in stage I of the study
Факторы риска развития ПЭ	Абс.	Частота встречаемости фактора, %
ПЭ в анамнезе	10	18,52
ХАГ	25	24,51
Первая беременность	48	47,06
Возраст старше 35 лет	40	39,22
ИМТ>30 кг/м2	30	12,37
Интергенеративный период >15 лет	7	12,96
Наследственная тромбофилия высокого риска	7	6,86
Многоплодная беременность	11	10,78

 

Факторы риска развития ПЭ у обследованных II этапа и их количественное соотношение отображены в табл. 2.

 

Таблица 2. Частота встречаемости факторов риска развития ПЭ у пациенток II этапа исследования Table 2. Frequency of PE risk factors in patients in stage II of the study
Факторы риска развития ПЭ	Абс.	Частота встречаемости фактора, %
ПЭ в анамнезе	308	8,98
ХАГ	486	14,17
Первая беременность	1845	53,77
Возраст старше 35 лет	712	20,75
ИМТ>30 кг/м2	913	26,61
Интергенеративный период >15 лет	708	20,64
Наследственная тромбофилия высокого риска	216	6,3
Многоплодная беременность	207	6,03

 

Сбор и последующий анализ данных обеспечен программами MS Excel, Statistica 8.0 StatSoft США, проведены расчеты абсолютного риска и отношения шансов (ОШ), где абсолютный риск – вероятность наступления того или иного события; рассчитывается по формуле:

AR=a/A,

где AR – абсолютный риск (вероятность события); a – число пациентов, для которых наступило событие; A – число пациентов в группе.

ОШ показывает, во сколько раз шанс наступления данного исхода в основной группе выше в сравнении с контрольной:

• относительный риск (ОР) 1 значит, что нет разницы между двумя группами;
• ОР<1 – в основной группе событие развивается реже, чем в контрольной;
• ОР>1 – в основной группе событие развивается чаще, чем в контрольной [19].

Результаты

Согласно I этапу нашего исследования к значимым факторам риска развития ПЭ можно отнести многоплодную беременность, гипертензивные расстройства во время предыдущей беременности (ПЭ в анамнезе), ХАГ и возраст старше 35 лет, в то время как первая беременность, наследственная тромбофилия высокого риска и наступление беременности в результате экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) не оказывали существенного влияния на риск развития ПЭ (рис. 1).

 

Рис. 1. Абсолютные риски для различных факторов развития ПЭ у беременных.

Fig. 1. Absolute risks for various factors of PE development in pregnant women.

 

Проведенный анализ историй родов беременных с диагнозом тяжелой ПЭ, расчет наиболее значимых факторов риска, а также критерии таких международных организаций, как Всемирная организация здравоохранения, NICE, ACOG, позволили составить балльную шкалу, где количество баллов более 3 свидетельствует о том, что риск развития ПЭ высокий (табл. 3).

 

Таблица 3. Балльная шкала риска наступления ПЭ Table 3. PE risk rating scale
Факторы риска развития ПЭ	Баллы
ПЭ в анамнезе	3
ХАГ	3
Многоплодная беременность	2
Возраст старше 35 лет	2
Интергенеративный период >15 лет	2
Ожирение	2
ЭКО	1
Первая беременность	1
Наследственная тромбофилия высокого риска	1

 

На II этапе исследования проведена верификация предложенной нами балльной шкалы риска. По результатам первого скрининга к группе высокого риска по развитию ПЭ отнесены 422 (12,3%) пациентки из 3431, им рекомендован прием ацетилсалициловой кислоты в дозе 150 мг ежедневно на ночь. Среди этой когорты женщин ПЭ развилась у 41 обследуемой (9,7% группы высокого риска); из них в сроке до 34 нед – 5 случаев, с 34 до 37 нед – 12 случаев, в доношенном сроке – 24 случая.

В группе низкого риска (3009 пациенток) зарегистрировано 34 случая ПЭ (1,1% группы низкого риска). Таким образом, пренатальный скрининг I триместра позволил выявить 54,6% случаев ПЭ. Несмотря на высокую эффективность первого скрининга, существенная часть пациенток, у которых впоследствии развилась ПЭ, оказались в группе низкого риска.

Согласно нашей шкале группу высокого риска составляют 117 обследуемых. При этом ПЭ развилась у 19 пациенток: у 1 – до 34 нед, у 1 – в 34–37 нед, у 17 – после 37 нед.

Группу высокого риска при комплексном подходе составили 80% всех беременных, у которых впоследствии реализовалась ПЭ, против 54,6% в случае отдельного применения скрининга и 38,7% – в случае отдельного применения балльной шкалы риска.

Заключение

Полученные результаты показывают, что изолированное использование балльной шкалы нецелесообразно, однако в качестве II этапа скрининга она позволит увеличить прогностическую ценность наступления ПЭ. В свою очередь это расширит общее число пациенток, которым необходима профилактика ПЭ, и уменьшит нагрузку на здравоохранение.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Соответствие принципам этики. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» (Пироговский Университет) (протокол №203 от 21.12.2020). Одобрение и процедуру проведения протокола получали по принципам Хельсинкской декларации.

Compliance with the principles of ethics. The study protocol №203 was approved by the local ethics committee Pirogov Russian National Research Medical University (Pirogov University) 21.12.2020. Approval and protocol procedure was obtained according to the principles of the Declaration of Helsinki.

Информированное согласие на публикацию. Пациентки подписали форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

About the authors

Olga M. Kravtsova

Vorokhobov State Clinical Hospital №67

Author for correspondence.
Email: seliverstova.o.m@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-8597-8507

obstetrician-gynecologist

Russian Federation, Moscow

Pavel A. Kuznetsov

Pirogov Russian National Research Medical University (Pirogov University)

Email: seliverstova.o.m@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-2492-3910

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Yulia E. Dobrokhotova

Pirogov Russian National Research Medical University (Pirogov University)

Email: seliverstova.o.m@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-7830-2290

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, Moscow

Dmitrii P. Raba

Moscow multidisciplinary clinical center Kommunarka

Email: seliverstova.o.m@gmail.com

obstetrician-gynecologist

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files