Uterine fibroids, laparoscopic surgery and morcellation: comparative analysis of the results of organ-preserving operations

Cover Page

Abstract


Aim. To conduct a comparative analysis of the results of organ-preserving laparoscopic operations performed for uterine fibroids with the use of plastic containers for morcellation and without it.

Materials and methods. We examined 57 patients with a diagnosis of uterine fibroids who were admitted to the Department of Innovative Oncology and Gynecology of the Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology for organ-preserving surgical treatment. To achieve the goal of the study, the patients were divided into the following groups: the main group – 29 patients who underwent laparoscopic myomectomy and morcellation of removed nodes using plastic containers. The control group consisted of 28 patients who underwent morcellation during laparoscopic myomectomy without the use of plastic containers.

Results. The duration of laparoscopic operations performed using plastic containers «main group» was 85.69±25.87 minutes. Laparoscopic conservative myomectomies, performed without the use of limiting systems, took a slightly longer amount of time «control group» – 88.75±30.36 minutes. There were no statistically significant differences, but in the second group, more prolonged sanitation of the abdominal cavity and removal of small fragments of myomatous nodes after morcellation outside the sacs were required. Autoinfusion was used in 6 (20.69%) patients in the main group, in 7 (25%) patients in the control group. Blood transfusion was not used in any case. Average blood loss was 120.69±67.50 ml in the main group, 125.00±99.54 ml in the control. The duration of hospitalization in the main group was 4.66±1.76 days, in the control group 5.79±3.62 days. In the main group, histological examination revealed leiomyoma in all cases, leiomyoma was detected in 96.4% (27 patients) of cases in the control group, and leiomyosarcoma in 1 patient (3.6%).

Conclusion. In all groups of patients, there was a favorable course of the postoperative period, early activation of patients. In the group of laparoscopic operations, one patient (3.6%) after morcellation of the myomatous node without the use of a plastic container was found to have leiomyosarcoma. The use of plastic containers in our study did not increase the duration of operations and did not affect the volume of blood loss, the frequency of intra- and postoperative complications. In contrast, the operation time was slightly higher among patients who were operated without the use of containers. In all likelihood, this was due to the fact that the morcellation stage itself took longer, since it was required to extract small fragments of myomatous nodes, as well as thorough and prolonged sanitation of the abdominal cavity. It should be noted that the use of plastic containers, of course, requires the development of certain skills from the surgeon, taking less and less time in parallel with the learning curve. Of course, further studies are required to assess the risk of tumor spread in patients undergoing surgery using plastic containers, but preliminary data indicate that ablastic morcellation can and should be used in organ-preserving surgery for uterine myoma.


Full Text

В настоящее время главной тенденцией в гинекологии является внедрение и применение малоинвазивных операций. Более чем за 3 десятилетия после выполнения первых эндовидеохирургических операций в мире накоплен значительный опыт, свидетельствующий о преимуществах лапароскопического доступа при лечении пациенток с доброкачественными новообразованиями органов женской репродуктивной системы. Возможность прецизионного выполнения операций за счет оптического увеличения позволяет более тщательно производить остановку кровотечения, меньше травмируя окружающие ткани.

Одной из основных сложностей данного метода оперативных вмешательств при доброкачественных новообразованиях органов женской репродуктивной системы является извлечение препаратов через троакарные отверстия. Удаленные препараты необходимо подвергать интракорпоральному измельчению, для чего используются различные устройства – морцелляторы. При их использовании неизбежно происходит контакт поверхностных и глубоких структур опухоли с различными органами и тканями брюшной полости и брюшной стенки. В то же время до начала и в процессе выполнения операции хирург не имеет достоверной информации о гистологической структуре новообразования [1].

Все это привело к тому, что в клинической практике оперирующих гинекологов стали встречаться неблагоприятные исходы и осложнения, характерные только для лапароскопической хирургии. Так, после органосохраняющих эндовидеохирургических вмешательств по поводу миомы матки (ММ) встречаются описания развития так называемых паразитарных миом (морцеллом) различной локализации [2].

Кроме того, одним из неблагоприятных исходов при лапароскопических миомэктомиях является выявление лейомиосаркомы, которая может маскироваться под миоматозные узлы. Лейомиосаркома представляет собой злокачественную опухоль, на долю которой в онкогинекологии приходится около 1,5% всех видов злокачественных новообразований матки [3]. Ежегодная заболеваемость составляет от 1 на 50 тыс. до 1 на 10 тыс. женщин.

Основной проблемой в диагностике саркомы матки является отсутствие факторов риска и симптомов, которые позволили бы выявить ее до операции. Однако есть определенные характеристики, которые могут давать основания для подозрений. К таким признакам относятся: быстрое увеличение размеров опухоли в течение 3 мес, размер новообразований более 8 см; гетерогенное поражение с центральным некрозом в сочетании с дегенеративными кистозными изменениями без кальцификации; неоднородная высоковаскуляризованная строма новообразования [4, 5].

С накоплением мирового опыта выполнения лапароскопических консервативных миомэктомий в литературе стало появляться все больше сообщений о выявлении лейомиосарком при плановом патоморфологическом исследовании. В ряде случаев такие операции связаны с крайне неблагоприятными исходами для пациенток. Под влиянием резонансных мнений, связанных с применением электрических морцелляторов при недиагностированных лейомиосаркомах, 24 ноября 2014 г. Управление по контролю пищевых продуктов и лекарств в США опубликовало заявление, серьезно ограничивающее использование лапароскопических электрических морцелляторов при миомэктомиях [6, 7].

Дискуссии о безопасности применения морцелляции привели к необходимости использования устройств, ограничивающих ткань фрагментируемой опухоли от органов брюшной полости. При этом через троакарный разрез в брюшную полость вводят специальный мешок, в который помещают опухоль, подлежащую морцелляции. Под визуальным контролем внутри мешка опухоль измельчают и извлекают через троакарный разрез без контакта с органами брюшной полости и брюшной стенкой. Предложено несколько моделей пластиковых контейнеров для морцелляции. Проведенные исследования показали, что при использовании пластиковых контейнеров значительно снижается риск рассеивания ткани опухоли во время морцелляции [8–10].

Таким образом, лапароскопический доступ в гинекологии характеризуется рядом преимуществ по сравнению с лапаротомией: лучший косметический результат, сокращение длительности госпитализации, быстрая реабилитация пациенток. Тем не менее необходимость применения морцелляции приводит к некоторым ограничениям, связанным с возможностью диссеминации опухолевых клеток [11–13].

Цель исследования – провести сравнительный анализ результатов органосохраняющих лапароскопических операций, выполненных по поводу ММ с применением пластиковых контейнеров для морцелляции и без таковых.

Материалы и методы

Нами обследованы 57 пациенток с диагнозом ММ, поступивших в отделение инновационной онкологии и гинекологии ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова» для органосохраняющего хирургического лечения. Для реализации цели исследования пациентки разделены на следующие группы: основную – 29 пациенток, которым выполнена лапароскопическая миомэктомия и морцелляция удаленных узлов с использованием пластиковых контейнеров, и контрольную – 28 пациенток, которым при лапароскопической миомэктомии морцелляция выполнялась без применения пластиковых контейнеров.

Всем пациенткам проводили полное клиническое обследование с анализом жалоб, анамнеза заболевания, преморбидного фона, перенесенных и сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных патологий в различные периоды жизни.

Гинекологический статус определяли на основании осмотра наружных половых органов, влагалища и шейки матки при помощи зеркал, бимануального влагалищного, по показаниям – ректовагинального исследования.

Всем пациенткам перед операцией проводили ультразвуковое исследование, а также лабораторные анализы для получения информации о количестве, размерах, расположении миоматозных узлов, уровне гемоглобина крови и сопутствующих заболеваниях.

УЗИ органов малого таза выполняли в отделении функциональной диагностики ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова» (заведующий – профессор А.И. Гус) с помощью приборов Aloka ProSound Alpha 10 (Япония), Toshiba Xаrio (Япония), с использованием трансабдоминального и трансвагинального датчиков 3,5 и 5,0 МГц. При эхографии в процессе исследования в режиме реального времени определяли положение, размеры (длину, ширину, переднезадний размер), анатомическую форму и структуру миоматозных узлов.

Патоморфологическое исследование удаленных препаратов осуществляли в патологоанатомическом отделении ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова».

Операции выполнялись в отделении инновационной онкологии и гинекологии в условиях эндотрахеального наркоза по стандартной закрытой методике в положении Тренделенбурга. После опорожнения мочевого пузыря при горизонтальном положении пациентки на спине через разрез в области пупка в брюшную полость вводилась игла Вереша, и с помощью инсуфлятора Endoflator или Thermoflator (Karl Storz GmbH & Co., Германия) осуществлялось наложение карбоксиперитонеума с давлением 15 мм рт. ст. В околопупочной области устанавливался троакар для лапароскопа. В надлобковой и подвздошных областях через дополнительные разрезы брюшной стенки устанавливались троакары для манипуляторов. При проведении вмешательств использовались: электрохирургические генераторы Autocon 200 и Autocon 350 и стандартные моно- и биполярные инструменты (Karl Storz GmbH & Co., Германия) мощностью до 60 Вт, работающие в непрерывном режиме и режиме ультрапульсации. Во время лапароскопии проводился тщательный осмотр брюшной полости и органов малого таза. Осматривались поверхности кишечника, печени, париетальной брюшины, диафрагмы. Осмотр малого таза проводился в следующем порядке: внешне осматривалась матка, при этом оценивалась ее подвижность, размеры, окраска, консистенция (при перемещении матки с помощью манипулятора или внутриматочной канюли, введенной в полость матки со стороны влагалища перед непосредственным началом операции). Затем осматривалась брюшина, покрывающая переднематочное и позадиматочное пространства; обращалось внимание на состояние брюшины и очагов эндометриоза (локализация, количество, размеры и цвет эндометриоидных гетеротопий), оценивался характер перитонеальной жидкости. Затем с помощью манипуляторов со всех сторон осматривались маточные трубы и яичники. После рассечения ткани миометрия миоматозные узлы острым путем отделялись от окружающих тканей, после чего стенку матки восстанавливали с применением одно- или двухрядных лапароскопических швов. Следующим этапом осуществлялась морцелляция удаленных препаратов. В первой группе пациенток использовали пластиковые контейнеры для морцелляции фирмы Espiner Medical 2000 мл – Ltd EMP 200 ECO-TMF и 4000 мл – Ltd EMP 400 ECO-TMF 9 (см. рисунок).

 

Эндоконтейнер для морцелляции.

Endo container for morcellation.

 

Мешок извлекался из стерильной упаковки, сворачивался специальным образом, чтобы избежать попадания газа в полость мешка до введения его в брюшную полость. Далее извлекался троакар 12 мм в левой подвздошной области. Через разрез брюшной стенки сформированный пакет вводился в малый таз. Под визуальным контролем пакет расправлялся в малом тазу, при помещении его в соответствии с расположением устья и рукава. Через устье в полость мешка помещались удаленные препараты, устье извлекалось через троекратное отверстие в левой подвздошной области. Рукав выводился через околопупочный порт 10 мм, после чего порт с подключенным инсуффлятром устанавливался в рукав. Устанавливалась видеокамера, через устье мешка вводили морцеллятор фирмы Karl Storz® 12 мм. Следующие этапы операции выполнялись полностью изолированно от органов брюшной полости и брюшной cтенки. Морцелляция препаратов выполнялась по стандартной технике с применением лапароскопических пулевых щипцов. После окончания морцелляции извлекались троакар с видеокамерой и морцеллятор. Рукав герметично застегивался, после чего потягиванием за устье мешок с остатками тканей опухолей извлекался из брюшной полости.

Во второй группе пациенток, у которых не использовались пластиковые мешки, морцелляцию осуществляли по стандартной методике.

Характеристика пациенток

Возраст пациенток в основной группе составил 37,10±6,60 года, в контрольной – 38,86±5,39 года.

Длительность менструального цикла составляла 27,27±2,02 и 28,11±1,93 дня, продолжительность менструального кровотечения – 5,66±1,34, 5,61±1,10 дня у пациенток основной и контрольной групп соответственно.

Клиническими проявлениями заболевания в большинстве случаев являлись боли внизу живота, а также симптомы постгеморрагической анемии различных степеней тяжести вследствие гиперменореи. Болевой синдром различной интенсивности отмечен у 15 (52%) пациенток основной группы, 20 (71%) контрольной группы.

Обильные менструации (гиперменорея) отмечались у 12 (41%) пациенток в основной группе и у 17 (61%) пациенток контрольной группы.

Анемия вследствие гиперменореи отмечалась у 6 (21%) пациенток основной группы, 10 (36%) контрольной группы.

У 10 (34,4%) пациенток основной группы и 3 (10,7%) пациенток контрольной группы отмечалось отсутствие жалоб, миоматозные узлы выявлены при профилактических осмотрах.

Объем матки, определенный по данным ультразвукового исследования, составил у пациенток основной группы 7,40±2,19 см, в контрольной группе – 7,87±2,19 см.

Средний размер миоматозных узлов составил в основной группе 6,02±2,17 см, в контрольной группе – 5,59±2,75 см.

Таким образом, выборка пациенток, включенных в данное исследование, была достаточно однородной, отсутствовали достоверные различия между группами по возрасту, клиническим характеристикам заболевания.

Результаты и обсуждение

Операции в запланированном объеме выполнены 57 пациенткам. Проведен детальный анализ характеристик хирургических вмешательств у больных исследованных групп. Длительность лапароскопических операций, выполненных с использованием пластиковых контейнеров в основной группе, составила 85,69±25,87 мин. Лапароскопические консервативные миомэктомии, проведенные без применения ограничивающих систем (контрольная группа), занимали несколько большее время – 88,75±30,36 мин. Статистически достоверных различий при этом не выявлено, но во второй группе требовалась более длительная санация брюшной полости и удаление мелких фрагментов миоматозных узлов после морцелляции вне мешков.

Аутореинфузию применяли у 6 (20,69%) пациенток в основной группе, у 7 (25%) пациенток в контрольной группе. Ни в одном случае не применяли гемотрансфузию.

Средняя кровопотеря составила 120,69±67,50 мл в основной группе, 125,00±99,54 мл в контрольной. С целью уменьшения интраоперационной кровопотери у 20 (68,9%) пациенток основной группы и у 21 (75%) пациентки контрольной группы применяли временное клипирование артерий, кровоснабжающих матку.

Активизацию пациенток в основной и контрольной группах производили во всех случаях на 1-е сутки послеоперационного периода, восстановление кишечной перистальтики – на 2-е сутки. Различий между группами больных, морцелляцию препаратов у которых производили с применением пластиковых контейнеров и без таковых, мы не отмечали.

Применение обезболивающих препаратов требовалось в основной и контрольной группах в 100% случаев, в течение 2 дней.

Антибактериальную терапию назначали пациенткам основной группы на 3±1 день, контрольной – 3±1 день.

Заживление послеоперационных ран в основной и контрольной группах происходило первичным натяжением у всех больных. Швы удаляли на 8-е сутки после операции.

Продолжительность госпитализации в основной группе составила 4,66±1,76 дня, в контрольной группе – 5,79±3,62 дня.

В основной группе во всех случаях по гистологическому исследованию выявлена лейомиома, в контрольной группе у 96,4% (27) пациенток выявлена лейомиома и у 1 (3,6%) пациентки – лейомиосаркома.

Пациентке, у которой выявлена лейомиосаркома, вторым этапом выполнена лапароскопическая экстирпация матки с придатками с последующими курсами химиотерапии.

Заключение

Во всех группах пациенток отмечалось благоприятное течение послеоперационного периода, ранняя активизация пациенток.

В группе лапароскопических операций у 1 (3,6%) пациентки после морцелляции миоматозного узла без применения пластикового контейнера выявлена лейомиосаркома. Применение пластиковых контейнеров в нашем исследовании не увеличивало продолжительность операций и не влияло на объем кровопотери, частоту интра- и послеоперационных осложнений. Напротив, время операций оказалось несколько выше среди пациенток, операции которым выполняли без применения контейнеров. По всей вероятности, это связано с тем, что сам этап морцелляции занимал больше времени, поскольку требовалось извлечение мелких фрагментов миоматозных узлов, а также тщательная и длительная санация брюшной полости. Нельзя не отметить, что применение пластиковых контейнеров, безусловно, требует наработки определенных навыков у хирурга, занимая все меньше времени параллельно с кривой обучения.

Безусловно, требуются дальнейшие исследования оценки рисков распространения опухоли у пациенток, которым операции выполняются с применением пластиковых контейнеров, но предварительные данные свидетельствуют о том, что абластичная морцелляция может и должна применяться при органосохраняющих операциях при ММ.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests.

About the authors

Alexander A. Seregin

Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology

Author for correspondence.
Email: ggk32@ya.ru
ORCID iD: 0000-0001-5236-3194

Russian Federation, Moscow

Graduate Student

Anastasiia B. Nadezhdenskaia

Astrakhan State Medical University

Email: Nastraliana@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-0782-5112

Russian Federation, Astrakhan

obstetrics and gynecology resident

Anna S. Makarova

Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology

Email: makarovaanna91@mail.ru

Russian Federation, Moscow

obstetrician-gynecologist

Polina L. Sheshko

Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology

Email: dr.sheshko@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-3905-8026

Russian Federation, Moscow

oncologist, obstetrician-gynecologist

Anna V. Tregubova

Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology

Email: annyupitrue@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4601-1330

Russian Federation, Moscow

pathologist

Eleonora V. Kirilova

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: kirilova.ellie@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-2793-9814

Russian Federation, Moscow

Graduate Student

Daria K. Kopnenkova

Pirogov Russian National Research Medical University

Email: primadaria95@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7360-6789

Russian Federation, Moscow

Student

Stanislav M. Pronin

Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology

Email: psm_doc@mail.ru

Russian Federation, Moscow

Cand. Sci. (Med.)

Grigory N. Khabas

Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology

Email: khabas@list.ru

Russian Federation, Moscow

Cand. Sci. (Med.)

Alexandra V. Asaturova

Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology

Email: a_asaturova@oparina4.ru
ORCID iD: 0000-0001-8739-5209

Russian Federation, Moscow

Cand. Sci. (Med.)

Dmitry L. Ovodenko

Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology

Email: d_ovodenko@oparina4.ru
ORCID iD: 0000-0003-0700-8374

Russian Federation, Moscow

Cand. Sci. (Med.)

References

  1. Hur HC, King LP, Klebanoff MJ, et al. Fibroid morcellation: a shared clinical decision tool for mode of hysterectomy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2015; 195: 122–7.
  2. Dubin AK, Wei J, Sullivan S, et al. Minilaparotomy versus laparoscopic myomectomy after cessation of power morcellation: rate of wound complications. J Minim Invasive Gynecol 2017; 24 (6): 946–53.
  3. Brooks SE, Zhan M, Cote T, et al. Surveillance, epidemiology, and end results analysis of 2677 cases of uterine sarcoma 1989–1999. Gynecol Oncol 2004; 93 (1): 204–8.
  4. Lambat Emery S, Pluchino N, Petignat P, et al. Cell spillage after contained electromechanical morcellation using a specially designed in-bag system for laparoscopic myomectomy: a prospective cohort pilot study. J Minim Invasive Gynecol 2019; 26 (7): 1351–6. doi: 10.1016/j.jmig.2019.01.014
  5. Toubia T, Moulder JK, Schiff LD, et al. Peritoneal Washings after Power Morcellation in Laparoscopic Myomectomy: A Pilot Study. J Minim Invasive Gynecol 2016; 23 (4): 578–81. doi: 10.1016/j.jmig.2016.02.001
  6. Guyon F, Cordeiro Vidal G, Babin G, et al. Impact pronostiques de la morcellation chirurgicale en cas de cancers ute´ rins: du “principe de precaution” au “realisme”. Bull Cancer (Paris) 2016; 103.
  7. Conventus. To morcellate or not: that’s the question. Conventus 2015. http://www.conventusnj.com/wp-content/uploads/2014/08/082114.pdf
  8. DiSaia P, Creasman W. Clinical gynecologic oncology. 8th ed. China: Elsevier Saunders, 2012.
  9. FIGO committee on gynecologic oncology. FIGO staging for uterine sarcomas. Int J Gynecol Obst 2009; 104: 179.
  10. ACOG. Power morcellation on occult malignancy in gynecologic surgery. ACOG 2014. Available at: http://www.acog.org/About-ACOG/ News-Room/Statements-and-and-Advisories/2014/ACOG-Statement-on-Power-Morcellation?utm_source=todaysheadlines&utm_medium=email&utm_content=statement_11_24&utm_campaign=morcellation
  11. AAGL. Morcellation during uterine tissue extraction. J Minim Invasive Gynecol 2014; 21 (4): 517–30.
  12. Brolmann H, Tanos V, Grimbizis G, et al. Options on fibroid morcellation: a literature review. Gynecol Surg 2015; 12 (1): 3–15. doi: 10.1007/s10397-015-0878-4
  13. Glaser LM, Friedman J, Tsai S, et al. Laparoscopic myomectomy and morcellation: A review of techniques, outcomes, and practice guidelines. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2018; 46: 99–112. doi: 10.1016/j.bpobgyn.2017.09.012 1521-6934/

Supplementary files

Supplementary Files Action
1.
Endo container for morcellation.

Download (166KB) Indexing metadata

Statistics

Views

Abstract - 19

PDF (Russian) - 7

Cited-By


Article Metrics

Metrics Loading ...

Refbacks

  • There are currently no refbacks.


Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies