Non-hormonal therapies for vulvovaginal atrophy: Clinical cases

Full Text

Снижение функции яичников в период менопаузы оказывает негативное влияние на репродуктивное здоровье женщины, в частности на мочеполовую систему. Вследствие дефицита половых гормонов нарушаются кровоснабжение и пролиферация эпителия нижних отделов мочеполовой системы, что в свою очередь приводит к снижению синтеза волокон коллагена, эластина [1]. В результате данных процессов изменяются структура и функции эластина и коллагена, нарушаются их метаболизм и соотношения, а также происходит атрофия эпителиальных и мышечных структур [2, 3]. Гипоэстрогения оказывает влияние и на микробиоту влагалища: снижается уровень лактобактерий, преобладает условно-патогенная и анаэробная флора, что может приводить к дисбиозу влагалища [4, 5]. При вульвовагинитах, возникающих на этом фоне, нередко применяют системные и локальные антимикробные препараты, что может привести к возникновению резистентности микрофлоры и отсутствию положительного терапевтического эффекта. По данным литературы, у женщин в постменопаузе в микробиоте влагалища превалирует тип микробиоценоза CST-IVB (Community State Type-IVB), что усугубляет клинические проявления генитоуринарного менопаузального синдрома (ГУМС): чувство сухости, жжения и дискомфорта во влагалище, боль и кровоточивость при половом акте, патологические выделения из половых путей, учащенное мочеиспускание и недержание мочи [5–7]. В результате качество жизни (КЖ) женщин менопаузального возраста существенно снижается [8].

По данным K. Angelou и соавт. (2020 г.), у 50–70% пациенток в постменопаузе есть хотя бы один из симптомов ГУМС [9].

В настоящее время для коррекции проявлений атрофии на фоне гипоэстрогении применяют несколько вариантов лечения, в частности традиционную локальную гормонотерапию препаратами на основе эстриола, лубриканты и увлажняющие гели, оспемифен, окситоцин, инъекционно вводят препараты гиалуроновой кислоты, аутологичной плазмы, а также назначают лазерные технологии и радиочастотную терапию [10–19].

Применение препаратов на основе эстриола патогенетически обосновано, оказывает положительное влияние на стенку влагалища, однако имеет ряд противопоказаний и ограничений по применению, среди которых злокачественные опухоли, наличие тромбозов в анамнезе, а также гормонофобия со стороны пациентки [10, 11]. С учетом данных аспектов в последние годы предложены альтернативные методы лечения вульвовагинальной атрофии (ВВА). В частности, действующие клинические рекомендации по менопаузе и климактерическому состоянию женщины, наряду с гормонотерапией, регламентируют использовать гели и увлажнители пролонгированного действия [20, 21]. Аутологичную плазму, в том числе обогащенную тромбоцитами (A-PRP), успешно применяют в лечении атрофических процессов вульвовагинальной зоны. Однако широкое применение данного способа ограничено его инвазивностью и ассоциированными с этим рисками [16, 17]. Как показывают результаты исследований, назначение селективного модулятора рецепторов эстрогена (SERM) оспемифена эффективно при лечении ВВА различной степени тяжести, однако длительное его использование ограничено рисками тяжелых нежелательных реакций, к которым относят приливы, мышечные спазмы, головные боли, рак эндометрия, геморрагический и тромботический инсульты, тромбоз глубоких вен [21]. Соответственно, актуальным является поиск новой эффективной, патогенетически обоснованной и безопасной опции лечения ВВА, помогающей улучшить КЖ женщин.

Весьма перспективным представляется сочетание лечебных эффектов 2 отечественных негормональных средств, содержащих комбинацию гиалуроновой кислоты и комплекса фитоэстрогенов (Эстрогиал Плюс), антимикробных пептидов и цитокинов (Суперлимф) [22].

Крем дозированный Эстрогиал Плюс, в состав которого входит комбинация гиалуроновой кислоты и комплекса фитоэстрогенов, оказывает увлажняющий, антиоксидантный и противовоспалительный эффекты. Увеличение гидратации ткани за счет гиалуроновой кислоты способствует повышению притока крови к слизистой оболочке, что в свою очередь положительно влияет на синтез коллагена и эластина, улучшает защитные функции и процессы восстановления [23, 24]. Фитоэстрогены обеспечивают антиоксидантное, противовоспалительное действие, а также увеличивают скорость регенерационных процессов в тканях посредством влияния на эстрогеновые рецепторы [25, 26].

Секрет мононуклеаров периферической крови (комплекс природных противомикробных пептидов и цитокинов), входящий в состав препарата Суперлимф, обладает антимикробным, иммуномодулирующим и репаративным действием [27, 28].

Синергизм данной комбинации заключается в усилении регенеративного процесса и образования коллагена за счет смеси факторов секретома при обеспечении гиалуроновой кислотой условий, способствующих дифференцировке клеток, а также увлажнению и увеличению количества кровеносных сосудов, обеспечении более свободного и глубокого проникновения в ткани факторов секретома. Компоненты, входящие в состав препарата Суперлимф, активируют фибробласты, а сочетанный эффект его применения с гиалуроновой кислотой заключается в усилении регенеративного процесса и образовании преимущественно «правильного» коллагена I и III типа, повышении упругости и прочности стенки влагалища[*]. Перечисленные эффекты комбинации гиалуроновой кислоты, комплекса фитоэстрогенов и секретома мононуклеаров периферической крови при местном применении Эстрогиала Плюс и Суперлимфа при атрофии приводят к выраженному ремоделированию стенки влагалища и функциональному ее восстановлению.

Атрофия слизистой влагалища часто сопровождается рецидивирующими воспалительными процессами. Препарат Суперлимф обладает противовоспалительным действием и подготавливает ткань вульвовагинальной зоны к действию крема дозированного Эстрогиал Плюс, создает условия для более полной реализации его свойств и повышает его эффективность.

С учетом патогенетических особенностей ВВА и механизмов действия обоих средств нами предложена схема лечения атрофических проявлений у пациенток с ГУМС: сначала 2 средства назначают одновременно (Суперлимф 10 ЕД по 1 суппозиторию 2 раза в день ректально 20 дней и крем Эстрогиал Плюс по 1 дозе вагинально на ночь в течение 3 нед), затем только Эстрогиал Плюс через 1 день в течение 2 нед, далее 2 раза в неделю 14 дней.

В качестве примеров терапевтического применения сочетания данных препаратов приводим 3 собственных клинических случая.

Пациентка К., 62 года. Жалобы на сухость во влагалище, контактную кровоточивость тканей, рецидивирующие желтоватые выделения из половых путей, которые беспокоят в течение 3 лет. Постменопауза – 7 лет.

Проведены визуальный осмотр и pH-метрия влагалищных выделений, индекс вагинального здоровья (ИВЗ) составил 11 баллов. Слизистая влагалища выглядела истонченной, с отсутствием складчатости и выделений, с наличием единичных мелких петехиальных кровоизлияний. Микробиоценоз влагалища соответствовал условному нормоценозу с преобладанием факультативных анаэробов. Инфекции, преимущественно передаваемые половым путем, исключены. Выполнено цитологическое исследование соскоба со стенок влагалища. Эпителиальная формула выглядела таким образом: 5-14-34-47, где базальные клетки – 5%, поверхностные – 14%, парабазальные – 34%, промежуточные – 47%, индекс кератинизации (ИК) – 14%. Для оценки состояния стенки влагалища проведено ультразвуковое исследование (УЗИ): толщина стенки влагалища на уровне верхних отделов составила 2,5 мм, индекс резистентности (ИР) – 0,79, толщина вагинальной стенки на уровне нижних отделов – 2,3 мм, ИР – 0,75.

На основании результатов обследования после подписания информированного добровольного согласия пациентке назначено лечение по схеме: препарат Суперлимф 10 ЕД по 1 суппозиторию 2 раза в день ректально в течение 20 дней и крем Эстрогиал Плюс по 1 дозе вагинально на ночь в течение 3 нед, затем по 1 дозе через 1 день в течение 2 нед, далее по 1 дозе 2 раза в неделю 14 дней.

Через 1 мес после окончания лечения пациентка отметила, что исчезли дискомфорт, контактная кровоточивость тканей влагалища, появилось чувство увлажненности, увеличилось количество слизистых выделений из половых путей. Проведен контроль основных клинико-лабораторных параметров. Визуально слизистая влагалища влажная, петехии отсутствуют. Значение ИВЗ также продемонстрировало улучшение состояния слизистой влагалища и составило 19 баллов, эпителиальная формула свидетельствовала о перестройке клеточного состава: 0-0-6-40, ИК – 40%. По данным УЗИ также отмечена положительная динамика: толщина стенки влагалища на уровне верхних отделов влагалища увеличилась до 2,9 мм, ИР за счет интенсификации микроциркуляции снизился до 0,68, толщина эпителия на уровне нижних отделов – 2,8 мм, ИР – 0,67. Нежелательных явлений терапии не отмечено. По истечении 3 мес эффект от лечения сохранялся на прежнем уровне.

Пациентка Х., 47 лет. Жалобы на сухость во влагалище, болезненные ощущения при половом акте, неприятные желтоватые выделения из половых путей. В анамнезе лапаротомия, надвлагалищная ампутация матки с маточными трубами, выполненная по поводу миомы матки больших размеров. Хирургическая менопауза – 1 год назад.

При обследовании: визуально сглаженность слизистой влагалища, окраска бледно-розовая, ИВЗ – 14 баллов. Микробиоценоз влагалища соответствует условному нормоценозу, инфекции, передаваемые половым путем, исключены. Цитологическое исследование соскоба со стенок влагалища: 0-0-70-30, где базальные клетки – 0%, парабазальные – 0%, промежуточные – 70%, поверхностные – 30%, ИК – 30%. По данным УЗИ толщина эпителия на уровне верхних отделов влагалища составила 2,0 мм, по допплерометрии ИР – 0,59, толщина эпителия на уровне нижних отделов – 1,5 мм, а ИР – 0,79.

Лечение проведено по предложенной ранее схеме.

Через 1 мес после окончания терапии пациентка отметила отсутствие сухости в половых органах, неприятных ощущений (дискомфорта) при половом акте. Объективно выявлены позитивные изменения в состоянии стенки влагалища: ИВЗ – 23 балла, эпителиальная формула – 0-0-60-40, ИК – 40%. По данным УЗ-сканирования: толщина эпителия на уровне верхних отделов влагалища – 2,4 мм, ИР – 0,6, толщина эпителия на уровне нижних отделов – 2,2 мм, ИР – 0,65.

Переносимость лечения хорошая, во время и после него не отмечала нежелательные эффекты. Эффект сохранялся по прошествии 3,5 мес.

Пациентка С., 73 года. Жалобы на чувство сухости в половых органах, повышенную кровоточивость тканей влагалища на протяжении 15 лет. Из анамнеза: выполнена лапаротомия в объеме экстирпации матки с маточными трубами по поводу миомы матки больших размеров, хирургическая постменопауза – более 23 лет. Пациентка ранее не получала лечения, а также выражала нежелание применять гормональную терапию.

При обследовании: визуально выраженные атрофические изменения слизистой влагалища (ее истончение, отсутствие складчатости и выделений), ИВЗ – 9 баллов. Эпителиальная формула – 9-50-20-21, где базальные клетки – 9%, парабазальные – 50%, промежуточные – 20%, поверхностные – 21%, ИК – 21%. Микробиоценоз влагалища демонстрировал отсутствие лактобацилл и абсолютных патогенов. По данным УЗИ: толщина эпителия на уровне верхних отделов влагалища – 1,9 мм, ИР – 0,77, толщина эпителия на уровне нижних отделов – 1,6 мм, ИР – 0,78.

Через 1 мес после окончания терапии по предложенной схеме пациентка отметила положительные результаты, в частности улучшение вида выделений и появление чувства увлажненности половых органов, нивелирование дискомфорта в области половых органов. Проведены контрольные исследования через 1 и 3 мес. Подтверждены положительные результаты терапии: ИВЗ – 20 баллов, эпителиальная формула – 0-0-60-40, ИК – 40%. По данным УЗИ: толщина эпителия на уровне верхних отделов влагалища – 1,9 мм, ИР – 0,61, толщина эпителия на уровне нижних отделов – 2,0 мм, ИР – 0,79.

Лечение по предложенной схеме перенесла без особенностей, нежелательных явлений не отмечала. Позитивный результат сохранялся также спустя 3 мес после окончания терапии.

Заключение

Таким образом, сочетанное применение Эстрогиала Плюс и Суперлимфа по предложенной методике у больных с ГУМС способствует нивелированию клинических проявлений ВВА, что положительно отразилось на КЖ женщин и подтверждено визуальными, лабораторными данными.

Требуются дальнейшие исследования, направленные на анализ влияния предложенной схемы терапии на микробиоту половых органов и ряд других параметров, характеризующих состояние локального иммунитета.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: Т.М. Мотовилова – разработка концепции и дизайна исследования, анализ полученных результатов, написание текста статьи, корректура и редактирование; Л.З. Сиротина – разработка дизайна исследования, набор клинического материала, анализ литературы, сбор и обработка полученных данных, написание текста статьи; О.Ю. Трифонова – проведение и анализ данных ультразвукового исследования; И.А. Круглова – проведение и анализ данных цитологического исследования; А.Д. Варнавская – анализ литературы, обработка полученных данных; К.В. Казакова – анализ литературы, обработка полученных данных.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the work: T.M. Motovilova – development of the concept and design of the study, analysis of the results obtained, writing the text of the article, proofreading and editing; L.Z. Sirotina – development of study design, collection of clinical material, literature analysis, collection and processing of data obtained, writing the text of the article; O.Iu. Trifonova – conducting and analyzing ultrasound data; I.A. Kruglova – conducting and analyzing cytological data; A.D. Varnavskaya – literature analysis, processing of obtained data; K.V. Kazakova – literature analysis, processing of the data obtained.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Информированное согласие на публикацию. Пациентки подписали форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

 

[*] Патент. Заявка на изобретение №2024116430. С1 Российская Федерация, МПК А61К 38/09 (2006.01), А61К 36/00 (2006.01), А61Р 15/00 (2006.01). Способ лечения генитоуринарного менопаузального синдрома: заявл. 14.06.2024: опубл. 17.12.2024 / Т.М. Мотовилова, Л.З. Сиротина.

About the authors

Tatiana B. Motovilova

Privolzhsky Research Medical University; Clinic of Modern Technologies “Sadko” LLC

Author for correspondence.
Email: tmshka@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3795-2852

D. Sci. (Med.)

Russian Federation, Nizhny Novgorod; Nizhny Novgorod

Liya Z. Sirotina

Privolzhsky Research Medical University; Clinic of Modern Technologies “Sadko” LLC

Email: tmshka@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5081-1053

Аssistant

Russian Federation, Nizhny Novgorod; Nizhny Novgorod

Oksana I. Trifonova

Clinic of Modern Technologies “Sadko” LLC

Email: tmshka@mail.ru

ultrasound doctor

Russian Federation, Nizhny Novgorod

Irina A. Kruglova

City Clinical Hospital №35

Email: tmshka@mail.ru

clinical laboratory diagnostics doctor

Russian Federation, Nizhny Novgorod

Anastasiya D. Varnavskaya

Privolzhsky Research Medical University

Email: tmshka@mail.ru
ORCID iD: 0009-0009-8767-4414

Student

Russian Federation, Nizhny Novgorod

Kseniia V. Kazakova

Privolzhsky Research Medical University

Email: tmshka@mail.ru
ORCID iD: 0009-0002-1849-5817

Student

Russian Federation, Nizhny Novgorod

References

Supplementary files