Diagnostic value of serum anti-Müllerian hormone in girls with juvenile idiopathic arthritis during puberty

Full Text

Введение

Ревматоидный артрит (РА) является одним из частых и тяжелых иммуновоспалительных заболеваний человека, что определяет большое медицинское и социально-экономическое значение данной патологии [1, 2].

Юношеский артрит (ЮА) с системным началом – мультифакторное заболевание с неизвестной этиологией и иммуноагрессивным патогенезом. Истинная распространенность юношеского артрита с системным началом (сЮА) не известна. В Регистре Минздрава России зарегистрированы 1310 детей с сЮА, что составляет 3,5% в структуре ЮА [3–6].

РА может оказать значительное влияние на планирование семьи и фертильность. Помимо того что женщины с РА имеют меньшее число детей, чем ожидалось, у пациенток с РА, как правило, проходит больше времени до достижения желанной беременности (до 42% женщин) [7]. В дополнение к личному выбору возможные причины снижения фертильности при РА включают такие лекарственные средства, как нестероидные противовоспалительные препараты и высокие дозы преднизолона, которые связаны с более длительным ожиданием беременности. Активное заболевание также может быть связано с более длительным ожиданием беременности [8, 9]. Имеются данные о том, что 10–30% женщин с преждевременной недостаточностью яичников страдают аутоиммунной патологией [10], представленной тиреоидитом, миастенией, системной красной волчанкой (СКВ), РА и болезнью Крона [11, 12].

В 2011–2016 гг. авторы исследовали репродуктивную функцию женщин с РА, результаты свидетельствовали о снижении фертильности [13–15], в связи с чем важно прогнозировать возможную патологию как можно раньше.

Большую роль в оценке овариального резерва (ОР) играет измерение уровня антимюллерова гормона (АМГ) [16, 17], который синтезируется в гранулезных клетках преантральных и антральных фолликулов яичника и относится к гликопротеидам. При рождении человека АМГ практически невозможно обнаружить. Он выявляется спустя несколько недель после рождения, достигая максимума в препубертатном и пубертатном периодах, а затем снижается в течение репродуктивной жизни по мере истощения фолликулярного резерва и становится неопределяемым после менопаузы. Установлено, что АМГ вырабатывается растущими фолликулами в яичниках, пока они не достигли размеров и дифференцировки, при которых могут быть выбраны для доминирования. В опытах на мышах доказано, что это происходит на ранней стадии антрального фолликула в небольших растущих фолликулах [15, 18]. Высокий уровень экспрессии АМГ присутствует в клетках гранулезы вторичных, преантральных и малых антральных фолликулов ≤4 мм в диаметре. В более крупных (4–8 мм) антральных фолликулах количество AMГ постепенно снижается. В этом случае АМГ, секретируемый пулом растущих фолликулов, выступает в качестве сигнала обратной связи, подавляя первоначальный выбор первичных фолликулов [16]. Несмотря на то, что клетки гранулезы являются единственным источником АМГ в яичнике, экспрессию АМГ не наблюдали ни в ооцитах, ни в желтом теле, ни в атретических фолликулах [19]. Соответственно, АМГ вырабатывается в фолликулах, которые подверглись набору из первичного пула фолликулов, но не достигли стадии доминантного фолликула. Выявлено, что в естественных условиях и в условиях эксперимента in vitro усиливается переход антральных фолликулов в растущие при отсутствии АМГ, что приводит к раннему истощению яичников [14]. Кроме того, современные данные свидетельствуют о том, что у человека рецепторы II типа к АМГ обнаруживаются в разных тканях: яичниках, эндометрии [20], опухолевых клетках (в том числе рака шейки матки, эпителия яичников, молочной железы). Установлено, что уровень АМГ представляет собой уникальный параметр эндокринного исследования, т.к. в отличие от половых стероидов, гонадотропинов и пептидов он в течение менструального цикла (МЦ) варьирует, но не существенно [19].

Существует множество исследований, посвященных ОР, однако в настоящее время отсутствуют общепринятые механизмы выявления девочек-подростков со сниженным ОР. Мало данных о «нормальном ОР» и факторах, на него влияющих. В работе А.О. Барегамян и соавт. (2021 г.) представлены сведения об индивидуальном уровне АМГ у девочек-подростков, который в возрасте 10–15 лет составлял 2,0–4,0 нг/мл, а в 16–18 лет – 1,5–4,0 нг/мл. При нормальной величине ОР уровень АМГ составляет не менее 2,0 мг/мл [20]. Болонские критерии низкого ОР (количество антральных фолликулов <5–7 и уровень АМГ<1,1 нг/мл) также применимы к девочкам пубертатного возраста. В ряде работ исследована вариабельность уровня АМГ в сыворотке крови в возрасте 10–18 лет: после временного снижения в первые 2 года после начала полового созревания отмечен постоянный уровень сывороточного АМГ в подростковом периоде [21, 22], описаны пиковые уровни АМГ в возрасте 15,8 года, 18 лет [23]. Уровень АМГ в сыворотке крови снижается с увеличением хронологического возраста на 6–8% ежегодно и несколько варьирует в течение МЦ, причем эта вариабельность зависит от возраста [24, 25].

Цель исследования – изучение маркеров состояния ОР у девушек-подростков с ЮА и установление их прогностической значимости для реализации репродуктивной функции.

Материалы и методы

Организация исследования. Исследование проводили на базе ГБУЗ «СОККД им. В.П. Полякова» при поддержке медицинской компании «ИНВИТРО». В исследование включены 42 девочки 11–17 лет, имеющие диагноз «ювенильный идиопатический артрит», – основная группа, и 9 соматически здоровых девочек – группа сравнения. Проведены анкетирование девочек, анализ данных историй болезней, забор анализов на АМГ.

Критерии включения в основную группу (группа 1): девочки во II фазе пубертата (с менархе и до 18 лет) с выставленным диагнозом «ювенильный идиопатический артрит», наличие письменного информированного согласия законного представителя пациентки на участие в исследовании.

Критерии включения в группу сравнения (группа 2): девочки, отнесенные по результатам осмотра к группам здоровья I и II, имевшие гармоничное физическое развитие и правильную последовательность стадий полового созревания, своевременное менархе, длительность становления менструаций до 6 мес, регулярный ритм менструаций, оволосение по женскому типу, индекс массы тела (ИМТ) не менее 18 и не более 26, отсутствие патологических образований внутренних половых органов по данным осмотра.

Критерии исключения из основной группы: девочки до менархе, уровень С-реактивного белка у пациентки более 5 мг/л, отказ законного представителя пациентки от участия в исследовании.

Критерии исключения из группы сравнения: возникновение или обострение сопутствующих соматических заболеваний, отказ законного представителя пациентки от участия в исследовании.

Клиническое обследование

Клинический осмотр включал определение антропометрических показателей, таких как рост, вес, ИМТ, подсчет SDS роста и ИМТ. Все данные рассчитаны с помощью программы Auxology 1,0 b17. Кроме того, оценивали школьную успеваемость, физические нагрузки, характер питания, количество часов ночного сна, чувство усталости после сна, наличие хронических заболеваний, аллергических реакций, прием лекарственных препаратов.

Осуществляли сбор анамнеза раннего развития и гинекологического анамнеза, уточняли порядок прохождения стадий полового развития (возраст адренархе, порядок появления телархе). Половое развитие оценивали по шкале Tanner (1968 г.).

Оценивали возраст менархе, наличие/отсутствие становления регулярного МЦ на момент осмотра. Степень нарушений МЦ расценивали как аменорею при отсутствии менструаций более 6 мес, как олигоменорею – при превышении средней продолжительности МЦ более 40 дней или при наличии менее 9 МЦ в год (по данным календаря менструаций).

Уровень тревожности оценивали с помощью опросника Спилбергера–Ханина, где выделяется ситуативная и личностная тревожность.

Исследование АМГ. Уровень АМГ определяли методом иммуноферментного анализа в сыворотке крови с помощью набора типа A – Lab Kit A. Набор предназначен для научных исследований и не имел референсных значений. Сыворотку крови замораживали при температуре -20ºC и хранили с момента ее забора до постановки анализа не более 1 мес. В своей работе мы исходили из нормативных значений АМГ на уровне не менее 2 нг/мл. Значение <2 нг/мл расценивали как снижение ОР пациенток.

После забора анализов и получения лабораторных данных АМГ от 40 девочек-подростков, имеющих диагноз «ювенильный идиопатический артрит», созданы 2 подгруппы.

В подгруппу 1 вошли 28 девочек-подростков, имеющих нормальный уровень АМГ, в подгруппу 2 – 12 девочек, имеющих уровень АМГ ниже нормы.

Статистический анализ

Статистическую обработку числового материала проводили с использованием статистического программного пакета IBM SPSS Advanced Statistics 24.0 №5725-А54 при одновременном контроле полученных результатов с использованием библиотек языка программирования Python 3.1 (Pandas, NumPy, Matplotlib, Scily, Seaborn, Statsmodels).

Проверку статистической гипотезы о соответствии выборок нормальному закону распределения проводили с использованием критерия Колмогорова–Смирнова. Для количественных данных, имеющих распределение, близкое к нормальному закону распределения, рассчитывали среднее арифметическое (М), стандартное отклонение (SD) и границы 95% доверительного интервала (ДИ). Количественные показатели, имеющие распределение, отличное от нормального закона, оценивали с использованием медианы ранжированного ряда (Ме) и межквартильного размаха (Q₁ и Q₃).

Значимость различий между группами оценивали с использованием параметрических и непараметрических критериев: для количественных показателей, распределение которых соответствовало нормальному закону распределения, использовали критерий Стьюдента (t-критерий), а для порядковых признаков и количественных показателей, имеющих распределение, отличное от нормального, – критерий Манна–Уитни и Z-критерий.

Качественные показатели оценивали с использованием коэффициента Пирсона (χ²) или коэффициента Пирсона с поправкой Йетса (χ²*).

Для определения взаимного влияния между показателями рассчитывали коэффициент ранговой корреляции Спирмена (ρ).

Результаты

Общая клиническая характеристика пациенток до проведения лечения (скрининг)

На I этапе рассчитывали показатели статистики, такие как среднее значение, стандартное отклонение, медиана, квартильные размахи для характеристики изучаемых групп. Критический уровень значимости различий принимали равным 0,05.

Анализ клинико-анамнестических данных показал, что пациентки групп 1 и 2 были сопоставимы по антропометрическим данным (возрасту, росту, весу, ИМТ), школьной успеваемости, количеству ночного сна, оценке полового развития по Таннеру (p>0,05).

В результате исследования уровня АМГ выявлены статистически значимые отличия между всеми группами, в частности в группе 1 значения были ниже (p=0,000334; использовали критерий Манна–Уитни).

Для визуализации различий между анализируемыми показателями построены Boxplot. Пример для показателя АМГ приведен на рис. 1.

 

Рис. 1. Визуализация различий между уровнями АМГ у участниц основной группы и группы сравнения.

Fig. 1. Visualization of the differences between the anti-Müllerian hormone levels in the subjects of the main and comparison groups.

 

На II этапе методом ранговой корреляции Пирсона выявлено, что умеренный уровень тревожности (согласно опроснику Спилбергера–Ханина [ситуативная тревожность]) значительно выше в группе 1 по сравнению с группой 2 (χ²*=4,99; р=0,0254). Девочки из группы 1 чаще испытывали чувство усталости после сна (p=0,0165).

По всем остальным изученным параметрам, таким как физические нагрузки, характеристика питания, возраст менархе, длительность МЦ, характер менструаций, болезненность менструаций, сопутствующие заболевания, значимых различий не выявлено.

Различия в группах 1 и 2 по показателю чувства усталости после сна приведены на рис. 2.

 

Рис. 2. Визуализация различий по показателю чувства усталости после сна у участниц основной группы и группы сравнения.

Fig. 2. Visualization of the differences in the fatigue after sleep in the subjects of the main and comparison groups.

 

На II этапе оценивали влияние факторов на величину АМГ с использованием критериев Спирмена (R).

В ходе дальнейшего анализа с помощью оценки различий (критерия Манна–Уитни) для показателей, имеющих распределение, не соответствующее нормальному закону распределения, выявлено, что на пониженный уровень АМГ влияли такие факторы, как регулярность (р=0,0371) и болезненность (р=0,0058) менструаций.

Обсуждение

В настоящее время проведено несколько работ, в которых сывороточный уровень AMГ использовали для оценки резерва яичников у пациенток с ревматоидными заболеваниями. Так, W. Luo и соавт. [14, 26] на основании метаанализа, состоявшего их 19 исследований, в которые включены 1272 пациента с СКВ и 555 здоровых контрольных пациентов, предположили, что активность ревматоидных заболеваний может быть взаимосвязана с сывороточным уровнем AMГ. При сравнении уровней АМГ в сыворотке крови между пациентами с СКВ и здоровыми контрольными группами получены результаты, указывающие на значительно более низкий уровень АМГ в сыворотке крови у пациентов с СКВ. Лечение у пациентов с СКВ оказало негативное влияние на уровни АМГ в сыворотке крови (p<0,05).

В литературе имеются сведения об уровнях АМГ как показателе овуляторного резерва у девочек и молодых женщин в возрасте 0–25 лет [26]. Авторами приведенной публикации изучены параметры овуляторного резерва у девочек в возрасте 15–18 лет с внутриутробной гипотрофией плода в анамнезе [19]. Выявлено достоверное снижение уровней ингибинов А и В у девушек с внутриутробной гипотрофией, что свидетельствует о снижении в яичниках примордиального пула фолликулов. Авторы подтвердили, что АМГ – перспективный маркер функции яичников у здоровых девочек и пациенток с синдромом Тернера.

Другие авторы изучали АМГ в препубертатном периоде у девочек с сахарным диабетом (СД) 1-го типа (n=73) в сопоставлении со здоровыми пациентками (n=86) в зависимости от степени полового созревания на основе гормонального профиля сыворотки крови, ультразвукового исследования параметров яичников. Так, в препубертатный период девочки с СД имели более высокий уровень АМГ – 29,1 (23,2–36,3) пмоль/л, тогда как здоровые пациентки – 20,9 (16,6–26,1) пмоль/л. В пубертатный период (по шкале Таннера 4–5) снижение уровня АМГ обнаружено только у девочек с СД – 10,1 (7,4–13,9) пмоль/л, тогда как у здоровых – 15,7 (11,6–12,3) пмоль/л.

Заключение

По данным литературы и собственных наблюдений установлена роль АМГ как чувствительного и специфичного биомаркера яичникового резерва у девочек с заболеваниями, нарушающими стероидогенез (в том числе с ювенильным идиопатическим артритом), что может быть полезным при принятии терапевтических решений, а также иметь прогностическую значимость, позволяющую выделять группы риска девочек-подростков на ранней стадии. Это дает возможность правильно определить репродуктивные планы и своевременно предотвратить потери беременности и бесплодие в репродуктивном возрасте. Очевидна необходимость дальнейшего изучения роли АМГ у данной категории пациенток, вероятно, в рамках многоцентровых клинических исследований, выполненных по единому дизайну.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. А.В. Колсанова и Г.В. Санталова – концепция и дизайн исследования; П.В. Карташова – сбор и обработка материалов; И.Е. Дуфинец – обзор литературы, написание текста статьи; В.Ю. Чекмарева – сбор материалов.

Authors' contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. A.V. Kolsanova and G.V. Santalova – study concept and design; P.V. Kartashova – data collection and processing; I.E. Dufinets – literature review, article text writing; V.Iu. Chekmareva – data collection.

Соответствие принципам этики. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО СамГМУ (протокол №5/13 от 11.12.2024). Одобрение и процедуру проведения протокола получали по принципам Хельсинкской декларации.

Compliance with the principles of ethics. The study protocol №5/13 was approved by the local ethics committee of Samara State Medical University 11.12.2024. Approval and protocol procedure was obtained according to the principles of the Declaration of Helsinki.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие законных представителей пациенток на анализ и публикацию медицинских данных и фотографий.

Informed consent for publication. The authors obtained the written consent of the patient's legal representatives for the analysis and publication of medical data and photographs.

About the authors

Anna V. Kolsanova

Samara State Medical University

Author for correspondence.
Email: a.v.kazakova@samsmu.ru
ORCID iD: 0000-0002-9483-8909

D. Sci. (Med.), Assoc. Prof.

Russian Federation, Samara

Galina V. Santalova

Samara State Medical University

Email: a.v.kazakova@samsmu.ru
ORCID iD: 0000-0002-6078-2361

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, Samara

Polina V. Kartashova

Samara State Medical University

Email: a.v.kazakova@samsmu.ru
ORCID iD: 0009-0003-1340-5154

Аssistant

Russian Federation, Samara

Irina E. Dufinets

Samara State Medical University

Email: a.v.kazakova@samsmu.ru
ORCID iD: 0000-0002-2281-6495

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Samara

Victoria I. Chekmareva

Samara State Medical University

Email: a.v.kazakova@samsmu.ru

Student

Russian Federation, Samara

References

Supplementary files