Restoration of reproductive function in women with a history of miscarriage of the first trimester of bacterial etiology

Full Text

Введение

Воспалительные заболевания нижнего отдела женских половых органов (вульвовагиниты и цервициты) занимают одно из первых мест в структуре гинекологических болезней. Восходящий путь инфицирования является основным в механизме развития тяжелых воспалительных заболеваний внутренних женских половых органов, таких как метроэндометрит, сальпингоофорит, параметрит, пельвиоперитонит [1–6]. В то же время доказана роль воспалительных заболеваний органов малого таза в развитии акушерских осложнений: это может быть невынашивание беременности, преждевременное излитие околоплодных вод, внутриутробное и интранатальное инфицирование плода и новорожденного, мертворождение, хориоамнионит в родах, послеродовые гнойно-септические осложнения и др. [7–10]. Хронический цервицит (ХЦ) связывают с высоким риском прерывания беременности на сроке до 22 нед и с преждевременными родами [5, 7, 11]. Хронический эндометрит (ХЭ), часто ассоциированный с ХЦ, по данным литературы, встречается более чем в 70% случаев при привычном невынашивании беременности [8, 9].

В качестве основных этиологических факторов воспалительных заболеваний нижнего отдела гениталий рассматривают инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), и условно-патогенную флору, которая в норме может определяться в небольших количествах [1, 2, 7, 10]. В настоящее время важную роль отводят именно условно-патогенным возбудителям, которые становятся патогенными при определенных условиях. У 20–30% пациенток с воспалительными заболеваниями нижнего отдела женских половых органов отмечают смешанную инфекцию (2 возбудителя и более) [12]. Известно, что смешанные инфекции характеризуются более длительным течением, частыми рецидивами, хронизацией процесса, могут провоцировать развитие восходящей инфекции. В этих случаях трудно подобрать эффективную схему лечения. Ряд авторов отмечают, что наиболее часто цервицит ассоциирован с бактериальным вагинозом (БВ) и стрептококковой инфекцией [7, 13].

В механизме воздействия условно-патогенной флоры в последние годы существенную роль отводят бактериальным пленкам. Их рассматривают как специфический вид персистирующей бактериальной инфекции, вызываемый грамположительными и грамотрицательными микроорганизмами. Они прикрепляются к слизистой оболочке при первичном проникновении в организм и формируют биопленку. Это ведет к развитию хронических рецидивирующих воспалительных процессов, устойчивых к антибиотикотерапии. Наиболее часто формирование бактериальных пленок провоцируют Staphylococcus spp., Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, в ряде случаев их образуют Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae. [14]. Частое рецидивирование БВ, несмотря на антибактериальную терапию и отсутствие очевидных провоцирующих факторов, по-видимому, также обусловлено сформировавшимися биопленками.

Таким образом, своевременная диагностика и лечение вагинитов, дисбиозов влагалища и цервицитов, а также ХЭ является основой профилактики репродуктивных потерь [3, 5, 7]. В то же время терапия этих воспалительных заболеваний представляет значительные трудности. Они обусловлены полимикробностью возбудителей, хроническим течением воспалительного процесса, биопленочным характером инфекции. Рост хронических воспалительных заболеваний органов половой системы женщин сочетается с развитием лекарственной устойчивости к большинству антибактериальных препаратов, изменением иммунологической реактивности организма и со снижением его резистентности. При ХЭ длительная стимуляция иммунокомпетентных клеток эндометрия инфекционным возбудителем приводит к декомпенсации регуляторных механизмов локального гомеостаза, что поддерживает персистенцию инфекционного процесса [15].

Важно разработать и реализовать эффективный подход к терапии воспалительных заболеваний органов половой системы женщин, который будет включать углубленную диагностику и своевременную комплексную терапию, ориентированную на выявленные возбудители и воздействующую на все звенья патогенеза. Важно также использовать и искать новые подходы и новые препараты, в том числе направленные на разрушение биопленок.

Материалы и методы

В настоящем исследовании приняли участие 80 женщин после стационарного лечения в гинекологическом отделении ГБУ «СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе» и в клинике акушерства и гинекологии ФГБВОУ ВО «ВМА им. С.М. Кирова» по поводу неразвивающейся беременности (НБ) I триместра. Восходящее распространение урогенитальной инфекции у беременных с воспалительными заболеваниями шейки матки в качестве одной из ведущих причин репродуктивных потерь I триместра обусловило углубленное обследование этих женщин на стационарном этапе. Были проведены клиническое обследование, микроскопические, микробиологические исследования и полимеразная цепная реакция (ПЦР) отделяемого из влагалища и цервикального канала, а также патоморфологическое исследование абортного материала в Ленинградском областном детском патологоанатомическом бюро и в патологоанатомическом отделении ГБУ «СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе». При патоморфологическом исследовании определялись морфологические эквиваленты бактериального инфицирования плодного яйца и плацентарного ложа, и тем самым было подтверждено бактериальное инфицирование в качестве причины замершей беременности.

На амбулаторном этапе через 1–3 мес все женщины прошли обследование в СПб ГБУЗ «Городская поликлиника №44», СПб ГБУЗ «Женская консультация №19», СПб ГБУЗ «Женская консультация №5» и в медицинском центре «Академическая медицина».

Клиническое обследование женщин при поступлении включало сбор и анализ жалоб, акушерско-гинекологического и соматического анамнеза, стандартное гинекологическое исследование (осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах, бимануальное гинекологическое исследование), расширенную кольпоскопию, ультразвуковое исследование органов малого таза. Всем пациенткам провели лабораторные исследования, чтобы выявить инфекционные и воспалительные процессы половой системы:

• микроскопическое исследование мазков из цервикального канала, влагалища и уретры;
• культуральный посев на условно-патогенную микрофлору с определением количественной обсемененности микрофлорой цервикального канала;
• ПЦР отделяемого из цервикального канала для выявления Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, M. genitalium и Ureaplasma spp., Neisseria gonorrhoeae;
• цитологическое исследование материала с экзо- и эндоцервикса, чтобы установить цитологические признаки воспаления;
• аминотест и определение рН влагалищных выделений;
• исследование вагинальных выделений с помощью теста Фемофлор (48 пациенткам).

У 52 пациенток было подозрение на ХЭ, поэтому им провели аспирационную биопсию на 5–9-й день менструального цикла с патоморфологическим и иммуногистохимическим исследованиями полученного материала, определяли экспрессию маркера плазматических клеток, поверхностного гликопротеида СD138, чтобы повысить точность верификации ХЭ.

При выявлении воспалительных заболеваний гениталий пациенткам предлагали обследовать постоянных половых партнеров у врача-уролога. При обнаружении ИППП у женщин обследование и лечение партнеров было обязательным. Так, 62 мужчинам провели микроскопию мазка из уретры, исследование секрета предстательной железы, ПЦР на C. trachomatis, M. hominis, M. genitalium, Ureaplasma spp., N. gonorrhoeae. Ультразвуковое исследование предстательной железы провели 43 мужчинам. При выявлении у партнеров ИППП, а также воспалительных процессов полового тракта врач-уролог назначал лечение.

При выборе терапии для исследуемых женщин ориентировались на клинические проявления и результаты комплексного обследования, в первую очередь на характер выявленных возбудителей. Учитывали также результаты обследования мужчин – если у постоянных половых партнеров выявлялись ИППП, женщинам назначали терапию в соответствии с выделенным возбудителем. Важным элементом являлась профилактика реинфекции во время терапии и до момента получения отрицательных результатов обследования у обоих партнеров. Лечение ИППП проводили в соответствии с российскими клиническими рекомендациями.

Не менее чем через 1 мес после завершения терапии проводили исследование по тем же параметрам и сравнивали полученные результаты. После лечения в течение 24 мес отслеживали репродуктивную функцию исследуемых женщин. Полученные результаты рассматривались как оценочные в отношении восстановления репродуктивной функции.

Статистическую обработку полученных результатов осуществляли с помощью программного статистического пакета Statistica 8.0 (StatSoft, USA).

Результаты

Диагноз «цервицит» устанавливали на основании клинических данных, результатов микроскопического и цитологического исследований материала из цервикального канала, данных кольпоскопии. ХЦ определялся у 68 (85%) пациенток, корреляция с диагнозом, поставленным в стационаре, составила 96%. Данные о постановке диагноза «цервицит» на стационарном этапе также учитывались при выборе терапии, даже если он не был диагностирован на амбулаторном этапе.

Результаты исследования материала из цервикального канала методом ПЦР на ИППП и результаты обследования после лечения представлены в табл. 1. Стоит отметить, что, несмотря на данные литературы о преобладающей роли C. trachomatis и N. gonorrhoea в патогенезе НБ [7, 16, 17], в нашем исследовании C. trachomatis определялась крайне редко, а N. gonorrhoea не выявлена ни в одном случае. Возможно, это обусловлено недостаточной чувствительностью методов определения данных возбудителей, однако более современные методы исследования (газовую хроматографию с масс-спектрометрией) мы не использовали. В 2 случаях C. trachomatis была выявлена у половых партнеров исследуемых женщин, у которых она не выявлялась по тем же тестам. M. genitalium обнаруживалась несколько чаще – в 8,2% случаев. Значительно чаще обнаруживались такие возбудители, как M. hominis и Ureaplasma spp. Несмотря на то что микоплазменная и уреаплазменная инфекции рассматриваются как условно-патогенные, есть данные, что они чаще диагностируются при более тяжелых воспалительных поражениях плаценты, поэтому их лечение проводили по возможности параллельно с лечением партнера у уролога [18]. Результаты также представлены в табл. 1.

 

Таблица 1. Результаты исследования материала из цервикального канала, проведенного с помощью ПЦР в реальном времени, до и после лечения

Table 1. Results of real-time PCR examination of cervical canal material before and after treatment

Показатели (ГЭ/мл)	До лечения	После лечения
C. trachomatis	3 (3,8±2,1%)*	–
Ureaplasma spp.	29 (36,3±5,4%)*	4 (5,0±2,4%)
M. genitalium	7 (8,6±3,2%)*	–
M. hominis	9 (11,3±3,5%)*	–
N. gonorrhoeae	–	–

Примечание. ГЭ – геномный эквивалент; *р<0,05.

 

Диагноз неспецифического вагинита ставили на основании клинического, микроскопического исследований (лейкоциты >10 в поле зрения) и результатов культурального посева. Диагноз БВ ставили на основании модифицированных критериев Amsel (2 критерия – уровень рН>4,5 и положительный аминный тест), показавших свою высокую чувствительность и специфичность, а также по результатам теста Фемофлор.

Оценка характера бактериальной обсемененности цервикального канала условно-патогенной флорой показала, что наиболее часто в количестве ≥10⁴ КОЕ/мл высевались E. coli – у 39% пациенток, Staphylococcus spp. – у 21%, Enterobacter spp. – у 13%, Klebsiella spp. – у 10%, Candida spp. – у 16%, Streptococcus spp. – у 6%. Нормальная микрофлора с количеством лактобацилл ≥10⁴ КОЕ/мл была лишь у 3 (3,8%) исследуемых.

Неспецифический вагинит, кандидозный вагинит и БВ чаще всего сочетались с ХЦ и ХЭ, поэтому в большинстве случаев терапию проводили по схемам лечения ХЦ и ХЭ. Диагноз ХЭ ставили на основании клинических данных и результатов аспирационной биопсии эндометрия. Он был верифицирован у 62 женщин.

Обследование всех постоянных половых партнеров выявило у 41 (66,1%) из них клинические проявления баланопостита, уретрита, хронического простатита (по результатам УЗИ). Большинство партнеров не предъявляли жалоб и прежде не обращались к врачам. Результаты выявления бактериальных ассоциаций были сопоставимы на 82%.

При обнаружении неспецифической бактериальной флоры, БВ, кандидозного кольпита объем терапии определяли распространенностью процесса. Мы рассматривали ХЦ и ХЭ как биопленочные инфекции, которые характеризуются хроническим воспалением, поэтому лечение включало 3 компонента [14]: антибиотики для воздействия на биопленочные бактерии, противовоспалительные средства для нейтрализации воспалительных реакций, вызванных бактериями и ферментами биопленки, и соединения, разрушающие биопленку.

Среди антибиотиков предпочтение отдавали препаратам, способным воздействовать на широкий спектр возможных патогенных микроорганизмов. Исходя из данных литературы, мы назначали терапию пациенткам с ХЦ и ХЭ без выявленного возбудителя по схемам лечения хламидийной инфекции с учетом поражения внутренних гениталий [7]. Антибактериальные препараты назначали системно на 14 дней, учитывая наличие восходящей инфекции. Выбор средства зависел от характера микрофлоры. Применяли макролиды, фторхинолоны (левофлоксацин по 500 мг/сут, моксифлоксацин по 400 мг/сут), тетрациклины (доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки). Препаратами выбора являлись макролиды, которые обеспечивали наилучшее соотношение между необходимой эффективностью лечения и его доказанной безопасностью. Кроме того, они показали свою эффективность при хламидийной, микоплазменной инфекциях и при ряде других инфекций. При выявлении анаэробной микрофлоры использовали метронидазол (по 500 мг 3 раза в сутки) или орнидазол (по 500 мг 2 раза в сутки). Для профилактики кандидоза и его лечения назначали флуконазол по 150 мг перорально 1 раз в неделю.

Наряду с этим использовали антибактериальные и антимикотические препараты локально, что позволяло создать эффективные концентрации антибиотиков в течение необходимого времени [1, 4]. При выборе препаратов локального воздействия ориентировались на характер возбудителя. При смешанной флоре использовали препараты широкого спектра, способные воздействовать на несколько видов микроорганизмов (Тержинан). При БВ предпочтение отдавали 2% крему клиндамицин – 5,0 г интравагинально 1 раз в сутки в течение 7 дней, учитывая его способность воздействовать на часто присутствующий в составе микрофлоры Atopobium vaginae. Лечение вульвовагинального кандидоза и продолжительность терапии зависели от характера и выраженности процесса. Использовали миконазол (вагинальные свечи – 100 мг 1 раз в сутки 7 дней), бутоконазол (крем интравагинально дважды с перерывом в неделю), флуконазол (150 мг однократно, перорально или по схеме).

После антибактериального лечения все исследуемые прошли биокоррегирующую терапию для восстановления нормального pH и микробного баланса во влагалище с помощью препаратов, содержащих лактобактерии.

При диагностировании ХЦ и ХЭ использовали фермент Лонгидаза®. Она обладает ферментативной активностью пролонгированного действия, проявляет выраженные противовоспалительные и противофиброзные свойства, способна потенцировать действие антибактериальных препаратов и разрушать бактериальные пленки в цервикальном канале и матке [14]. Противофиброзное действие Лонгидазы® особенно актуально у женщин с хирургическими вмешательствами в анамнезе.

К физиопроцедурам прибегали при ХЦ и ХЭ, чтобы снять воспалительный отек, активизировать кровообращение в малом тазу, простимулировать местный иммунитет и регенеративные процессы. Назначали электрофорез цинка и меди по фазам цикла, электрофорез с лидазой, ультразвук. Широко использовали лазерное инфракрасное излучение на цервикальный канал (рис. 1). При действии на биологические ткани оно вызывает фотобиологический эффект, складывающийся из широкого спектра фотофизических и фотохимических реакций. Поглощаясь тканями, инфракрасное излучение целиком превращается в тепловую энергию вибрации молекул. Резкое тепловое расширение протоплазмы клеток может обусловить гидродинамический удар, который является исходным импульсом общего действия инфракрасных лазеров. Курс лечения в соответствии с рекомендациями составлял 10–15 процедур.

 

Рис. 1. Облучение цервикального канала с помощью прямой ригидной насадки.

Fig. 1. Irradiation of the cervical canal with a straight rigid nozzle.

 

Результаты обследования до и после терапии представлены в табл. 2. Критериями излеченности ХЦ являлись отсутствие клинических, микробиологических, кольпоскопических и цитологических признаков хронического воспаления шейки матки. Для ХЭ ими были дополнительные клинические данные (восстановление эхографической картины эндометрия, нормализация менструального цикла) и результаты повторного взятия аспирата из полости матки для иммуногистохимического исследования.

Из данных табл. 2, 3 видно, что результаты лечения неспецифического, кандидозного вагинита и БВ статистически достоверны. То же самое можно сказать о результатах терапии ХЦ и ХЭ.

 

Таблица 2. Результаты обследования женщин до и после терапии

Table 2. Results of examination of women before and after therapy

Результаты обследования	До лечения	После первого курса терапии
Неспецифический аэробный вагинит	41 (51,3±5,6%)*	4 (5,0±2,4%)
Кандидозный вагинит	13 (16,3±4,1%)*	3 (3,8±2,1%)
БВ	32 (40,0±5,5%)*	6 (7,5±2,9%)
Нормофлора (Lactobacillus)	3 (3,8±2,1%)*	59 (73,8±4,9%)
ХЦ	68 (85,0±4,0%)*	7 (8,8±3,2%)
ХЭ	62 (77,5±4,7%)*	18 (22,5±4,7%)

*р<0,05.

 

Таблица 3. Результаты иммуногистохимического исследования биоптатов из полости матки до и после первого курса терапии у женщин с ХЭ

Table 3. Results of immunohistochemical analysis of a biopsy from the uterine cavity in women with chronic endometritis before and after the first course of therapy

Показатели СD138	До лечения	После первого курса терапии
Слабовыраженный эндометрит (единичные СD138)	0	12 (19,4±5,0%)*
Умеренно выраженный эндометрит (невысокая экспрессия СD138)	6 (9,7±3,8%)	6 (9,7±3,8%)
Выраженный эндометрит (более 5 клеток СD138)	56 (90,3±3,8%)*	0
Отсутствие СD138	0	44 (71,0±5,8%)*

*p<0,05.

 

Пациенткам, у которых сохранялись клинические признаки воспалительного процесса, подтвержденного выделением возбудителей, назначали повторный курс терапии. Особое внимание уделяли наличию воспалительных процессов в органах половой системы партнера и соблюдению мер профилактики реинфекции. При ХЭ без выделения возбудителя назначали гормональную терапию (или продлевали, если она была назначена ранее), чтобы восстановить морфофункциональный потенциал ткани. На завершающем этапе всем женщинам назначали прегравидарную подготовку. После лечения в течение 24 мес отслеживали репродуктивную функцию исследуемых женщин.

Результаты ретроспективного анализа показали, что у пациенток исследуемой группы беременность наступила в 59 (73,8%) случаях. Всем женщинам на ранних сроках беременности выполнили УЗИ органов малого таза, чтобы визуализировать сердцебиение эмбриона. У 58 (72,5%) пациенток была подтверждена прогрессирующая беременность, в одном случае – диагностирована НБ. При изучении клинического, биохимического анализа крови и коагулограммы у женщин с прогрессирующей беременностью I триместра изменения не выявлены. Пациентки прошли общеклинические лабораторные исследования, а также оценку вагинального и цервикального биотопов на этапе постановки на учет в женскую консультацию.

У 16 (20,0%) женщин был выявлен угрожающий выкидыш I триместра, у 14 (17,5%) – угрожающие ранние преждевременные роды, у остальных осложнений беременности, связанных с угрозой ее прерывания, не было. У 7 (8,8%) женщин беременность закончилась преждевременными родами на сроках 34/35 и 35/36 недель, у 52 (65,0%) – срочными родами.

Заключение

На амбулаторном этапе ведения женщин с НБ I триместра бактериальной этиологии данные клинических, микробиологических, цитологических и кольпоскопических исследований высоко коррелируют между собой, и их анализ позволяет диагностировать воспалительные заболевания шейки матки и влагалища, а также дисбиотические состояния.

Комплексная диагностика воспалительных заболеваний женских половых органов должна включать в себя клинические, микроскопические, бактериологические, цитологические методы, ПЦР, кольпоскопию. На амбулаторном этапе частота обнаружения ХЦ и ХЭ высоко коррелирует с НБ I триместра.

Комплексное обследование и последующая комплексная терапия воспалительных заболеваний нижнего отдела полового тракта, использование критериев излеченности, а также включенность половых партнеров в процесс обследования и лечения способствуют восстановлению и сохранению репродуктивной функции женщин с НБ I триместра бактериальной этиологии в анамнезе.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

About the authors

Anna I. Fedorova

Mechnikov North-Western State Medical University

Author for correspondence.
Email: feanna@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0002-8657-5002
SPIN-code: 8489-4445
ResearcherId: О-7418-2014

D. Sci. (Med.)

Russian Federation, Saint-Petersburg

Evgenii I. Novikov

Kirov Military Medical Academy; Dzhanelidze Saint Petersburg Institute of Emergency Care

Email: einovikov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5274-3936

D. Sci. (Med.)

Russian Federation, Saint Petersburg; Saint Petersburg

Ekaterina A. Grin

Kirov Military Medical Academy

Email: kate_03-95@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4439-6791

Clinical Resident

Russian Federation, Saint Petersburg

Anna I. Koptelova

Dzhanelidze Saint Petersburg Institute of Emergency Care

Email: nyura.koptelova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-7386-5422

Clinical Resident

Russian Federation, Saint Petersburg

Andrei E. Myagkov

Dzhanelidze Saint Petersburg Institute of Emergency Care

Email: maygkyi@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0696-0788

gynecologist

Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files