Obstetric and gynecological history and arterial stiffness in women of different age groups

Full Text

Введение

Влияние факторов риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и особенности их развития менее изучены среди женщин в связи с менее активным участием в клинических исследованиях. Полагаясь на кардиопротекторные свойства эстрогенов, риск развития ССЗ у женщин репродуктивного возраста часто недооценивают, что происходит на фоне увеличения частоты инфаркта миокарда у женщин среднего возраста. Кроме того, накоплены сведения о том, что особенности акушерско-гинекологического анамнеза являются специфическими ФР развития ССЗ. Все это приводит к активизации гендерного подхода в современной науке: проводятся крупные исследования по вопросам женского здоровья, разработаны клинические рекомендации по прогнозированию и профилактике ССЗ у женщин [1], в том числе с учетом акушерско-гинекологического статуса [2, 3].

Влияние ФР ССЗ на сосудистую стенку реализуется через снижение ее эластичности – т.е. формирование артериальной ригидности. «Золотым стандартом» измерения сосудистой жесткости является каротидно-феморальная скорость пульсовой волны (кфСПВ), являющаяся маркером бессимптомного поражения органов-мишеней [4]. Недостатки метода определения кфСПВ способствовали разработке интегрального сердечно-лодыжечного сосудистого индекса (CAVI) [5, 6]. CAVI определяется методом объемной сфигмографии, который также позволяет провести контурный анализ пульсовой волны, определить индекс аугментации (AI), характеризующий распространение отраженной волны, а также комплекс сопутствующих, но не менее значимых показателей. Измерить жесткость аорты и центральное аортальное давление (ЦАД), проанализировать центральную пульсовую волну позволяет суточное мониторирование артериального давления (СМАД) осциллометрическим методом с использованием математической трансферной функции. Уровень ЦАД, центральный AI имеют большее прогностическое значение в сравнении с периферическими показателями [7, 8].

Для женщин характерны особенности формирования артериальной ригидности, что связано с их анатомо-физиологическими особенностями. Меньшие диаметр и протяженность аорты у женщин приводят к более раннему возвращению отраженной волны, что влечет за собой физиологическое повышение центрального систолического артериального давления в аорте (САДao) и снижение центрального диастолического артериального давления в аорте (ДАДao). При нормальном течении беременности артериальная ригидность возрастает к III триместру и возвращается к норме в послеродовом периоде [9]. Доказано, что гипертензивные расстройства беременности (ГРБ) и в первую очередь преэклампсия замедляют восстановление эластичности сосудистой стенки [10, 11], предрасполагая женщин к развитию ССЗ в будущем. Также доказана взаимосвязь преждевременных родов, раннего возраста наступления менархе, приема комбинированных оральных контрацептивов (КОК), абортов и выкидышей в анамнезе с риском развития ССЗ у женщин. Однако влияние данных факторов на формирование артериальной ригидности недостаточно изучено.

Цель исследования – изучение взаимосвязи особенностей акушерско-гинекологического анамнеза с показателями артериальной ригидности у женщин различных возрастных групп для оценки дополнительных ФР развития ССЗ.

Материалы и методы

В одноцентровое исследование привлекались женщины в возрасте от 18 до 65 лет. Обследовали 161 женщину, подразделили на 3 группы. В 1 и 2-ю группу вошли женщины с сохраненной репродуктивной функцией различного возраста: 1-я группа – 52 женщины молодого возраста от 18 до 30 лет, 2-я группа – 54 женщины от 31 года до наступления менопаузы; 55 женщин в периоде постменопаузы составили 3-ю группу. Границей между 1 и 2-й группами выбран возраст 30 лет в связи с тем, что в этом возрасте у женщин происходит первый значимый психологический кризис, приводящий к запуску сердечно-сосудистого континуума [12]. Также с 30 лет начинает убывать овариальный резерв, начинается снижение фертильности [13]. Все обследованные женщины не получали медикаментозное лечение на момент обследования. До начала обследования все участницы дали письменное информированное согласие на участие в исследовании. Исследование выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики и принципами Хельсинкской Декларации. Исследование получило одобрение Межвузовского комитета по этике (протокол №01-18 от 25.01.2018).

Проводилось анкетирование всех женщин с помощью анкеты, разработанной для сбора жалоб и данных анамнеза, а также клиническое обследование, определение антропометрических данных, измерение кфСПВ, определение артериальной ригидности методом объемной сфигмографии, СМАД с оценкой жесткости аорты и характеристик центральной пульсовой волны.

Неинвазивным допплеровским методом на отрезке от сонной до бедренной артерии при помощи ультразвукового допплеровского аппарата Pulse Trace PWV (Micro Medical, Великобритания) проведено измерение кфСПВ.

Методом объемной сфигмографии с использованием сфигмоманометра и сфигмографа VaSera VS-1500N (Fukuda Denshi, Япония) проведено исследование артериальной ригидности.

Системой СМАД с осциллометрическим методом BPLab® с использованием технологии Vasotens (ООО «Петр Телегин», г. Нижний Новгород) проведено СМАД с исследованием показателей артериальной ригидности.

Методы статистической обработки данных: критерий Шапиро–Уилка для проверки на нормальность распределений; критерий χ² для таблиц сопряженности признаков с использованием поправки Бонферрони; корреляционный анализ Пирсона (r) с проверкой его значимости; ранговый корреляционный анализ Спирмена (R) с проверкой его значимости. Оценка силы корреляционной связи проведена по шкале Чеддока. Статистическая обработка выполнена с помощью статистического пакета Statistica for Windows 10.0.

Результаты

С помощью анкетирования у женщин собраны данные акушерско-гинекологического анамнеза (табл. 1). Средние значения возраста менархе не вышли за границы нормальных значений, но в группах выявлены женщины с ранним (≤10 лет) и поздним (≥17 лет) наступлением менархе. Четверть женщин с сохраненной репродуктивной функцией принимали КОК. Обращает на себя внимание высокая распространенность патологий беременности во всех группах, преимущественно ГРБ и отеков во время беременности. Женщины старшего возраста совершали большое число абортов и чаще подвергались гинекологическим операциям. В 3-й группе у 12 женщин имела место хирургическая менопауза, причинами которой являлись неонкологические заболевания: миомы больших размеров, воспалительные заболевания матки и яичников, внематочная беременность. Важно отметить достоверно более высокую распространенность патологий беременности у женщин 1 и 2-й групп.

 

Таблица 1. Общая характеристика акушерско-гинекологического анамнеза в группах Table 1. Characteristics of obstetric and gynecological history in groups
Показатели	1-я группа (n=52)	2-я группа (n=54)	3-я группа (n=55)
Средний возраст (М±SD)	23,8±5,3	41,0±5,9	55,4±5,8
Средний возраст менархе (М±SD)	12,6±1,0	12,8±1,9	12,8±1,4
Нарушение менструального цикла, абс. (%)	20 (38,5)	21 (38,9)	15 (27,3)
Беременность в анамнезе, абс. (%)	8 (15,4)*#	48 (88,8)#	52 (94,5)
N рожавших, абс. (%)	7 (13,5)	43 (89,6)	51 (98,0)
Патологии беременности, абс. (%) рожавших	7 (100,0)#	37 (86,0)#	32 (62,7)
ГРБ, абс. (%) рожавших	5 (71,4)	17 (45,9)#	12 (37,5)
Отеки при беременности, абс. (%) рожавших	3 (42,8)	26 (70,3)#	16 (50,0)
Протеинурия, абс. (%) рожавших	3 (42,8)	9 (24,3)	7 (21,9)
Анемия, абс. (%) рожавших	3 (42,8)*#	16 (43,2)#	4 (12,5)
Преждевременные роды, абс. (%) рожавших	3(42,9)	7(16,3)	11(21,6)
Кесарево сечение, абс. (%) рожавших	4 (57,1)	9 (20,9)	7 (13,7)
Прием КОК, абс. (%)	14 (26,9)	14 (25,9)	0 (0)
Аборты, абс. (%) беременностей	5 (55,6)*#	26 (54,2) #	36 (69,2)
Выкидыши, абс. (%) беременностей	1 (11,1)*#	10 (20,8)	13 (25,0)
Крупный плод, абс. (%) беременностей	0 (0)	7 (16,3)	9 (17,6)
Гинекологические операции, абс. (%)	10 (19,2)*#	24 (44,4)	33 (60,0)
*Наличие достоверного различия (p≤0,05) с показателями 2-й группы; #наличие достоверного различия (p≤0,05) с показателями 3-й группы.

 

Инструментальное обследование позволило получить комплекс показателей, прямо и косвенно характеризующих жесткость сосудистой стенки, формирование центральной пульсовой волны, средний уровень и суточный профиль артериального давления (АД). Обращает на себя внимание то, что анализ основных показателей артериальной жесткости продемонстрировал ее увеличение уже у женщин с сохраненной репродуктивной функцией, в том числе у женщин до 30 лет (рис. 1).

 

Рис. 1. Повышение артериальной ригидности в группах.

 

В исследовании проведен анализ взаимосвязей особенностей акушерско-гинекологического анамнеза с полученными при инструментальном исследовании показателями артериальной ригидности и суточной динамики ЦАД.

Так, только у женщин 1-й группы выявлены достоверные взаимосвязи раннего возраста наступления менархе с исследуемыми показателями. Получены положительные корреляции со скоростью утреннего подъема САД (r=-0,46, p=0,002) и с увеличением индекса двойного произведения – ИДП (r=-0,32, p=0,03), а также со снижением индекса эффективности субэндокардиального кровотока – SEVR (r=0,33, p=0,03), что свидетельствует о возможной тенденции к нарушению диастолической функции в будущем. Достоверное влияние данного фактора выявлено только у женщин молодого возраста и утрачивает свою значимость среди женщин старших возрастных групп в связи с большим числом более значимых ФР у женщин 2 и 3-й групп.

Наиболее значимые взаимосвязи приема КОК также выявлены у женщин молодого возраста 1-й группы. Полученные положительные корреляционные связи с коэффициентом Вайсслера – PEP/ET (R=0,3, p=0,03), амплификацией пульсового давления – PPA (R=0,29, p=0,04), а также степенью ночного снижения САДао (R=0,28, p=0,05) свидетельствуют о тенденции к нарушению систолической функции левого желудочка (ЛЖ) за счет увеличения постнагрузки.

Анализ взаимосвязей количества беременностей и родов в анамнезе с исследуемыми показателями проводился только в старших возрастных группах в связи с недостаточным числом рожавших женщин в 1-й группе. Полученные результаты свидетельствуют о том, что 1 или 2 беременности в анамнезе взаимосвязаны с улучшением исследуемых показателей, в то время как три и более беременности в анамнезе создают предпосылки для формирования артериальной ригидности, повышения уровня и нарушения суточного профиля АД, изменения характеристик отраженной волны (табл. 2).

 

Таблица 2. Взаимосвязь количества беременностей в анамнезе с показателями артериальной ригидности и суточной динамики ЦАД во 2 и 3-й группах Table 2. Correlation between the number of pregnancies in history and indicators of arterial stiffness and daily dynamics of central aortic pressure in the 2nd and 3rd groups
2-я группа
1–2 беременности			≥3 беременностей
показатели	R	p	показатели	R	p
СрАД	-0,31	0,03	САДао	0,33	0,02
AIx	-0,38	0,002	ДАДао	0,31	0,03
PWVао	-0,33	0,02	СрАД	0,33	0,02
PWVао САД100ЧСС60	-0,36	0,01	ИДП	0,45	0,001
–	–	–	ED	0,38	0,01
–	–	–	СНС САД	-0,31	0,03
–	–	–	СНС ДАД	-0,43	0,002
–	–	–	СНС САДао	-0,31	0,04
–	–	–	СНС ДАДао	-0,41	0,004
3-я группа
1–2 беременности			≥3 беременностей
показатели	R	p	показатели	R	p
ИДП	-0,33	0,02	PWVао	0,29	0,04
ВУП САД	-0,44	0,004	ABI	0,34	0,01
ВУП ДАД	-0,45	0,003	Офисное САД	0,3	0,03
САД	-0,31	0,02	Офисное ДАД	0,43	0,001
ДАД	-0,31	0,02	САД	0,34	0,01
СрАД	-0,29	0,04	ДАД	0,36	0,01
САДао	-0,31	0,02	СрАД	0,28	0,05
ДАДао	-0,33	0,02	САДао	0,29	0,04
RWTT	0,35	0,01	ДАДао	0,28	0,05
–	–	–	RWTT	-0,38	0,005
–	–	–	RWTT САД100ЧСС60	-0,3	0,03
Примечание. СрАД – среднее гемодинамическое АД; AIx – среднесуточный AI; PWVао САД100ЧСС60 – PWVао, приведенная к САД 100 мм рт. ст. и частоте сердечных сокращений 60 уд/мин; ED – длительность периода изгнания ЛЖ; СНС – степень ночного снижения; ВУП – величина утреннего подъема; ABI – лодыжечно-плечевой индекс; RWTT – время распространения отраженной волны; RWTT САД100ЧСС60 – RWTT, приведенное к САД 100 мм рт. ст. и ЧСС 60 уд/мин; здесь и далее в табл. 3, 4: R – коэффициент корреляции Спирмена, p – уровень достоверности.

 

Корреляционный анализ наличия ГРБ и отеков беременных в анамнезе выявил наличие взаимосвязи с формированием артериальной ригидности у женщин в будущем. Необходимо отметить, что раннее возникновение патологий беременности, а именно начиная с I или II триместра беременности, взаимосвязано с патологическим изменением большего числа исследуемых показателей. Во 2-й группе прослеживается тенденция к изменению аугментации и параметров отраженной волны на фоне данных патологий беременности в анамнезе (табл. 3), что может предрасполагать к повышению основных показателей артериальной жесткости, взаимосвязи с которыми выявлены у женщин менопаузального возраста 3-й группы (табл. 4).

 

Таблица 3. Взаимосвязь патологий беременностей в анамнезе с показателями артериальной ригидности во 2-й группе Table 3. Correlation between the pathologies of pregnancy in history with indicators of arterial stiffness in the 2nd group
Повышение АД
с I–II триместра			в III триместре
показатели	R	p	показатели	R	p
PEP/ET	0,2	0,03	PWVао	0,22	0,02
ASI	0,2	0,04	ASI	0,22	0,02
RWTT	0,22	0,02	dp/dt max	0,25	0,01
dp/dt max	0,2	0,04	ПАД	0,23	0,02
AIx	0,23	0,02
AIx75	0,24	0,01
AIхао к ЧСС75	0,2	0,04
Отеки беременных
с I–II триместра			в III триместре
показатели	R	p	показатели	R	p
AIx75	0,23	0,02	ВУП САД	0,28	0,01
AIхао к ЧСС75	0,27	0,005	–	–	–
SEVR	0,26	0,01	–	–	–
SEVR к ЧСС75	0,33	0,0005	–	–	–
PPA к ЧСС75	-0,23	0,01	–	–	–
Протеинурия беременных
показатели		R		p
ASI		0,2		0,04
CAVIao		0,2		0,04
Примечание. PEP – время периода напряжения; AIx75 – среднесуточный AI, приведенный к ЧСС 75 уд/мин; (dp/dt)max – максимальная скорость нарастания АД в аорте; AIxао к ЧСС 75 – AI в аорте AIхао, приведенный к ЧСС 75 уд/мин; ПАД – пульсовое АД; SEVR к ЧСС 75 – SEVR, приведенный к ЧСС 75 уд/мин; PPA к ЧСС 75 – PPA, приведенная к ЧСС 75 уд/мин; CAVIao – среднесуточный CAVI в аорте.

 

Таблица 4. Взаимосвязь патологий беременностей в анамнезе с показателями артериальной ригидности в 3-й группе Table 4. Correlation between the pathologies of pregnancy in history with indicators of arterial stiffness in the 3rd group
Повышение АД
с I–II триместра			в III триместре
показатели	R	p	показатели	R	p
SEVR	0,2	0,04	ED	0,22	0,02
SEVR к ЧСС75	0,3	0,001	офисное ДАД	0,31	0,001
AASI	0,26	0,01	ДАД	0,26	0,01
CAVIao	0,25	0,01	ДАДао	0,19	0,05
PWVao САД100ЧСС60	0,21	0,02	СУП ДАД	0,27	0,01
Отеки беременных
с I–II триместра			в III триместре
показатели	R	p	показатели	R	p
RWTT САД100ЧСС60	0,23	0,01	PEP	0,21	0,03
СНС САД	0,28	0,003	PEP/ET	0,25	0,01
СНС САДао	0,28	0,003	PPA	0,23	0,02
СНС ДАД	0,28	0,003	ВУП САД	-0,22	0,04
СНС ДАДао	0,26	0,01	–	–	–
СНС ПАД	0,22	0,02	–	–	–
СНС ПАДао	0,27	0,005	–	–	–
PWVao САД100ЧСС60	0,32	0,001	–	–	–
Протеинурия беременных
показатели		R		p
PEP		0,25		0,01
PEP/ET		0,38		0,00005
Примечание. AASI – амбулаторный индекс ригидности сосудов, ПАДао – ПАД в аорте.

 

Обращает на себя внимание взаимосвязь раннего возникновения отеков во время беременности в анамнезе с нарушением суточного профиля центрального и периферического давления в менопаузальном возрасте. Протеинурия беременных в анамнезе ассоциирована с тенденцией к снижению эластичности сосудистой стенки во 2-й группе и повышению PEP/ET в менопаузе, что свидетельствует об увеличении постнагрузки и о формировании систолической дисфункции.

Наиболее значимые взаимосвязи наличия абортов в анамнезе получены во 2-й группе, где данный фактор положительно коррелирует с показателями артериальной жесткости: среднесуточной скоростью пульсовой волны в аорте – PWVао (R=0,45, p=0,002), индексом ригидности артерий – ASI (R=0,43, p=0,002), а также с нарушением распространения отраженной волны AIx (R=0,33, p=0,02). При этом выкидыши в анамнезе в большей степени коррелируют с изменением субэндокардиального кровотока в менопаузальном возрасте, что характеризуют корреляции с SEVR (R=0,52, p=0,00005) и SEVR, приведенный к частоте сердечных сокращений 75 уд/мин (R=0,27, p=0,04).

Обсуждение

Влияние возраста менархе и приема КОК на эластичность сосудистой стенки в настоящее время недостаточно изучено. Однако существуют данные о том, что КОК не влияют на артериальную ригидность [14]. Проведенное исследование выявило взаимосвязь данных факторов с SEVR и PEP/ET, что подтверждает патологическое влияние раннего возраста менархе и КОК на артериальную жесткость и необходимость дальнейших исследований.

Полученные результаты позволили конкретизировать сложившееся мнение о благоприятном воздействии беременности на сердечно-сосудистое здоровье женщины, основанное, к примеру, на доказанном снижении артериальной жесткости и уровня АД после беременности [15]. Так, исследование показало положительное влияние 1 или 2 беременностей на сосудистую стенку и патологическое повышение артериальной жесткости при 3 и более беременностях в анамнезе.

Несмотря на доказанную взаимосвязь патологий беременности в анамнезе с повышением артериальной жесткости [16], остается важным изучение их влияния в различных возрастных группах. Проведенное исследование показало, что AI, наиболее чувствительный к наличию патологий беременности в анамнезе [17], наиболее значим для женщин с сохраненной репродуктивной функцией и в менопаузе уступает основным показателям артериальной ригидности.

В настоящее время активно изучается взаимосвязь патологий беременности с развитием ССЗ в будущем. Недооцененными остаются такие специфические факторы, как аборты и выкидыши в анамнезе, возраст менархе и прием КОК, показавшие достоверные корреляции с патологией сосудистой стенки.

Заключение

Патологии беременности, три и более беременности в анамнезе, ранний возраст наступления менархе, прием КОК, аборты и выкидыши в анамнезе взаимосвязаны с повышением артериальной ригидности в будущем, что предрасполагает женщин к развитию ССЗ. Проведение предложенного комплексного неинвазивного обследования женщинам, имеющим отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, позволит своевременно выявлять субклинические изменения сосудистой стенки для ранней профилактики и лечения ССЗ.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. О.С. Иванова – концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, статистическая обработка, редактирование; Е.Ю. Майчук – концепция и дизайн исследования, редактирование; С.В. Юренева – концепция и дизайн исследования, редактирование; И.В. Воеводина – концепция и дизайн исследования, редактирование.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. OS Ivanova – research concept and design, data collection and processing, statistical processing, text writing, editing; EY Maychuk – study concept and design, editing; SV Yureneva – study concept and design, editing; IV Voevodina – study concept and design, editing.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Одобрение этики и согласие на участие. Все участницы дали письменное информированное согласие на участие в исследовании. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом (протокол №01-18 от 25.01.2018). Одобрение и процедуру проведения протокола получали по принципам Хельсинкской конвенции.

Ethics approval and consent to participate. Written informed consent to participation was obtained from all patients. The study was approved by the local ethics committee of (№01-18, 25.01.2018). The approval and procedure for the protocol were obtained in accordance with the principles of the Helsinki Convention.

About the authors

Olga S. Ivanova

Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry

Author for correspondence.
Email: ivolgadoc@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-1266-9305
SPIN-code: 8726-3309

Assistant

Russian Federation, Moscow

Elena Yu. Maychuk

Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry

Email: ivolgadoc@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-0866-785X
SPIN-code: 5532-7898

D. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Svetlana V. Yureneva

Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology

Email: ivolgadoc@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-2864-066X
SPIN-code: 3623-9149

D. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Irina V. Voevodina

Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry

Email: ivolgadoc@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-2368-0582
SPIN-code: 2778-8885

D. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files