Receptivity at different endometrial thickness in women of reproductive age (literature review)

Full Text

Введение

Нарушения репродуктивной функции у женщин, такие как бесплодие и невынашивание беременности, остаются значимыми проблемами в медицине в целом. В Российской Федерации до 24% пар бесплодны. Из них 1/3 сталкиваются с проблемами бесплодия «неясного генеза». До 20% всех желанных беременностей прерывается в ранние сроки развития плодного яйца [1–3]. За последние годы частота идиопатических потерь беременности имеет тенденцию к увеличению. Своевременное выявление и коррекция нарушений женской репродуктивной функции являются стратегически важной задачей современной медицины в целом. Этиопатогенез гравидарных неудач многокомпонентен. Описано множество причин, способствующих и/или приводящих к досрочному прерыванию беременности, – анатомические, инфекционные, эндокринные, генетические [4, 5]. Наименее изученным фактором гравидарных потерь является эндометриальная дисфункция [5–7].

Циклические изменения в эндометрии и понятие рецептивности эндометрия

В течение менструального цикла в норме эндометрий претерпевает циклическую трансформацию, которая проявляется изменением его толщины и структуры. Данные изменения необходимы для подготовки эндометрия к возможной имплантации бластоцисты. Принято считать, что наиболее благоприятные условия для имплантации плодного яйца в слизистую оболочку тела матки происходят в период времени, который называется «окно имплантации» [8, 9]. При длительности менструального цикла 28 дней данный интервал времени соответствует 20–22–24-му дню цикла, или 6–8–10-му дню после овуляции [2, 10]. В многочисленных исследованиях доказано, что адекватные «окну имплантации» структурно-функциональные характеристики эндометрия – это необходимые условия для успешного наступления беременности [2, 4, 8].

Толщина эндометрия является одним из признаков выраженности пролиферативных процессов, произошедших в слизистой оболочке тела матки. Оценить толщину эндометрия и соответствие данного параметра дню менструального цикла можно с помощью трансвагинального ультразвукового исследования органов малого таза. При выполнении данного исследования измеряется параметр – М-эхо (изображение двух слоев эндометрия), величина которого в разные дни менструального цикла различна [6, 11]. Значение М-эхо отражает интенсивность эстрогензависимых пролиферативных изменений в эндометрии.

После оплодотворения яйцеклетки и транспорта плодного яйца по маточной трубе до полости матки важным компонентом в успешном наступлении беременности является комплекс структурно-функциональных характеристик слизистой тела матки, которые объединяются в понятие «рецептивность эндометрия» [5, 12, 13]. В настоящее время выделяют группы морфологических и молекулярных маркеров, которые характеризуют рецептивность эндометрия и имеют конкретные временные и пространственные постоянные. Существует несколько уровней рецептивности эндометрия, подробно описанных в литературе, – гистологический, протеомный и генетический [4, 12, 14].

На гистологическом уровне рецептивности открытому «окну имплантации» соответствует эндометрий средней фазы секреции [14]. В это время в слизистой матки появляются специфические маркеры рецептивности – пиноподии. Это микроскопические выпячивания в апикальной части поверхностного эпителия эндометрия, выступающие в полость матки. Предполагается, что на поверхности пиноподий находятся ключевые рецепторы, которые отвечают за возможную имплантацию плодного яйца [4, 13, 15].

При физиологическом функционировании женской репродуктивной системы слизистая оболочка матки претерпевает фазовую трансформацию в течение всего менструального цикла. Гистологические характеристики циклических изменений эндометрия отражают так называемый гистологический уровень его рецептивности. В норме в фазу пролиферации происходит увеличение сосудов и желез в функциональном слое слизистой тела матки. Железы в этот период принимают форму трубочек, а их клетки не обладают секреторной активностью. В эндометриальных железах в это время повышается экспрессия рецепторов прогестерона (progesterone receptor – PR) и рецепторов эстрогена (estrogen receptor – ER) под действием нарастающего влияния эстрадиола. В секреторную фазу «эндометриального» цикла происходит уменьшение отека эндометрия, железы становятся извитыми, и их клетки отличаются активной секрецией. Количество рецепторов половых стероидов также изменяется под влиянием прогестерона, секретируемого желтым телом яичника: происходит снижение экспрессии PR и ER в железах, в то время как в стромальных клетках экспрессия PR остается высокой [2, 7, 10, 16].

Одной из причин репродуктивных неудач может быть изменение гормонально-рецепторного взаимодействия в эндометрии. Так, например, повышенная экспрессия ER с одновременной высокой экспрессией PR в среднюю секреторную фазу не соответствует нормальным характеристикам рецепторности эндометрия, необходимым для успешной имплантации плодного яйца. Также существенно сниженная экспрессия рецепторов стероидных гормонов (ER, PR) в фолликулярную фазу менструального цикла является «неправильным» гормонально-рецепторным взаимодействием [4, 10]. Экспрессия рецепторов половых стероидов относится к протеомному уровню рецептивности эндометрия.

К протеомному уровню эндометриальной рецептивности относятся и различные цитокины, интерлейкины (в том числе лейкемия-ингибирующий фактор – ЛИФ и семейство факторов транскрипции – Forkhead box – FOX-белков), факторы роста, молекулы адгезии, которые важны для процессов имплантации [12, 14, 17].

Генетический уровень рецептивности эндометрия отражает экспрессию матричных РНК (мРНК), которые, в свою очередь, участвуют в процессах транскрипции протеомных маркеров и в усилении/снижении экспрессии различных генов в период «окна имплантации». В это время в эндометрии усиливается экспрессия 395 генов, которые отвечают за различные белки (например, аполипопротеин Е; фосфолипаза А2, PLA2 и др.), и снижается экспрессия 186 генов (значимых для образования различных протеаз, внеклеточных матриксных белков и т.д.) [4, 18, 19].

В изученной литературе не описано универсальных методов диагностики, которые в полной мере отражали бы наличие в эндометрии условий для успешной имплантации плодного яйца. Однако в современной медицине существуют способы, которые позволяют оценить отдельные характеристики рецептивности/рецепторности слизистой оболочки матки. Одной из таких методик является иммуногистохимический способ, с помощью которого можно оценить количество ER и PR, их соотношение в клетках эндометрия, другие протеомные маркеры (например, ЛИФ и семейство FOX-белков), а также определить иммунологические характеристики эндометрия (маркеры пролиферации и иммунного статуса слизистой матки – cluster designation – СD-клетки) [10, 14]. Для проведения иммуногистохимического исследования необходимо получить образец эндометрия с помощью пайпель-биопсии эндометрия. Нужно отметить, что такой способ получения материала из полости матки для морфологического исследования практически не повреждает эндометрий в отличие от диагностического выскабливания полости матки с использованием хирургического инструментария.

Слизистая оболочка матки пациенток, страдающих бесплодием, отличается задержкой развития и/или недостаточной трансформацией функционального слоя эндометрия [20]. Однако результаты только гистологического анализа не всегда могут быть критерием для корректной оценки рецептивности эндометрия. Несоответствие гистологической картины фазовой трансформации эндометрия дню «эндометриального» цикла обнаруживается в ряде случаев и у здоровых фертильных женщин с регулярными менструациями [4].

В эндометрии «окну имплантации» соответствует средняя стадия фазы секреции эндометриальных изменений. Слизистая оболочка матки может обладать нормальными рецептивными свойствами только в том случае, если большинство молекулярных маркеров рецептивности выявляется в среднесекреторную фазу цикла. Любой дисбаланс экспрессии стероидных рецепторов может привести к нарушению морфофункциональных свойств эндометрия и его рецептивности [10, 21].

Эффекты половых стероидных гормонов (в частности, эстрогенов и прогестерона) реализуются через их рецепторы. В отсутствие молекулы гормона рецепторы находятся в цитозоле в неактивном состоянии, т.е. эти рецепторы «не видны» для гормональной молекулы [13]. В момент связывания гормона со своим рецептором запускается каскад событий с миграцией рецептора из цитозоля в ядро и последующим связыванием димера рецептора со специфическими последовательностями ДНК («элемент ответа гормона»). Ответный элемент для каждого гормона кодируется определенной последовательностью ДНК и способен связываться исключительно со «своим» гормоном. Далее комплекс ДНК+рецептор активирует белки, что в конечном итоге приводит к изменению функции клетки [13, 19].

Описаны два вида ER – α и β (ERα и ERβ). Они относятся к суперсемейству нуклеарных рецепторов гормонов и имеют несколько общих структурных областей [12, 13, 22]. Основными функциональными доменами этих областей являются A/B, C, D, E/F. Область домена А/В играет важную роль в транскрипции генов. Область С соответствует ДНК-связывающему домену, который способствует димеризации ER и связыванию со специфическими последовательностями в хроматине, известными как эстрогенный ответный элемент (estrogen response element – ERE). К ERE-регулируемым генам относятся гены, отвечающие за синтез пролактина, прогестерона и утероглобина. Домен D – это шарнирная область, которая необходима для связывания доменов С и Е/F. Область E/F известна под названием «лигандсвязывающий домен», содержит участки связывания для корепрессоров и коактиваторов. Этот домен отвечает за передачу сигнала к другим компонентам транскрипционного комплекса, что вызывает повышение или понижение уровня экспрессии рецепторов [9, 18, 23].

Основной механизм действия ER однообразен для всех стероидных гормонов. Стероидные гормоны проникают через клеточную мембрану и связываются со специфическими белками ядерного рецептора. Далее активированный комплекс гормон–рецептор реагирует с ядерным хроматином, запуская процесс транскрипции РНК и синтез специфических белков [22, 23].

Для того чтобы молекула гормона была способна связаться со своим рецептором и реализовать свои эффекты, существует несколько механизмов. Первый механизм – прямой («классический»). Данный механизм в литературе упоминается чаще остальных. При реализации этого механизма происходит простая активация рецептора гормоном, который вместе с белками-корегуляторами изменяет экспрессию отдельных генов. Второй механизм «работает» за счет связывания с другими факторами транскрипции, третий механизм – негеномный и, наконец, четвертый механизм, который особняком стоит среди всех других механизмов, – лиганднезависимая активация ER [24].

Именно через «классический» механизм работают пионер-факторы FOX-белки [24, 25]. Семейство FOX-белков относится к факторам транскрипции, которые играют важную роль в регулировании экспрессии генов, участвующих в росте клеток, их пролиферации, дифференцировке, а также продолжительности их жизни.

Синдром «тонкого» эндометрия

Толщина эндометрия отражает интенсивность процессов в пролиферативную фазу «эндометриального» цикла. К 11–13-му дню менструального цикла (при его длительности 28 дней) толщина нормального эндометрия должна быть не менее 7 мм. Стоит уточнить, что в различных литературных источниках представлены разные варианты нормальной толщины слизистой матки. Одни авторы указывают значение нормальной толщины слизистой оболочки матки к концу пролиферативной фазы менструального цикла как 8 мм и более, а другие – 7 мм и более. По данным литературы, более обобщенным будет считаться нормальное значение М-эхо 7 мм и более [6, 20, 26, 27].

Существует когорта женщин с репродуктивными дисфункциями, у которых при ультразвуковом исследовании органов малого таза выявляется гипопластический эндометрий (как диагноз такое состояние в Международную классификацию болезней 10-го пересмотра не включено). «Тонким» считается эндометрий, толщина которого менее 7 мм при сонографическом сканировании на 11–13-й день менструального цикла. Это состояние можно отнести к категории дефекта эндометриального интерфейса, которое является актуальной проблемой современной медицины в целом и является доказанным феноменом в генезе репродуктивных неудач [6, 11, 20, 28]. В литературе описаны лишь единичные случаи наступления беременности и живорождения при максимальной толщине слизистой тела матки 4 мм при ультразвуковом исследовании [29].

Стоит отметить, что в достижении успешной беременности важное значение имеют оба фактора: и качество эмбриона, и состояние эндометрия. При синдроме «тонкого» эндометрия даже перенос кариотипически нормального эмбриона хорошего качества, по данным преимплантационного генетического тестирования (в циклах вспомогательных репродуктивных технологий), в ряде случаев не приводит к наступлению беременности. Патогенез данных репродуктивных неудач связан с нарушениями процессов взаимодействия плодного яйца со слизистой оболочкой матки [3, 26].

Впервые понятие «тонкий» эндометрий применил Y. Gonen (1989 г.): автор описал как тонкий «эндометрий толщиной менее 8 мм в конце пролиферативной/начале секреторной фазы менструального цикла». Y. Gonen рекомендовал использовать толщину эндометрия как прогностический критерий для наступления беременности в естественном цикле. Однако до сих пор нет единого мнения, какая толщина слизистой оболочки матки является достаточной для успешной имплантации [20, 30].

Патогенетические взаимосвязи «тонкого» эндометрия и инфертильности так же, как и методы диагностики и преодоления данной репродуктивной проблемы, вызывают множество дискуссий и требуют серьезных качественных клинико-морфологических исследований с сильной доказательной базой [7].

В доступной литературе патогенез формирования «тонкого» эндометрия полностью не описан. Причины, приводящие к образованию гипопластического эндометрия, можно разделить на несколько групп: воспалительные (в частности, хронический эндометрит), ятрогенные, аномалии развития полового аппарата, гормональные (дефицит эстрогенов), а также редкий вариант – идиопатическая гипоплазия [6, 31].

Наиболее изученной причиной формирования «тонкого» эндометрия являются ятрогенные факторы. При выполнении хирургического аборта или диагностического/лечебного выскабливания полости матки возможно повреждение кюреткой базального слоя эндометрия, что является предпосылкой последующей атрофии эндометрия. Доказана обратная корреляционная связь между количеством хирургических абортов в анамнезе и толщиной эндометрия. Послеабортные осложнения встречаются у каждой 3-й пациентки, а их частота увеличивается с каждым повторным выскабливанием слизистой оболочки матки [6, 31]. Описано, что в ряде случаев через 2 мес после хирургического воздействия на слизистую тела матки снижена экспрессия ER и PR (результаты гистохимического исследования биоптатов эндометрия) при нормальном значении уровня половых стероидов в крови.

Одно из возможных осложнений после травматизации базального слоя эндометрия – возникновение синехий в полости матки вплоть до развития синдрома Ашермана. Это патологическое состояние, которое характеризуется образованием спаек и неравномерностью толщины эндометрия с его склерозом и фиброзом. При наличии синехий нормальный эндометрий подвергается атрофической трансформации и становится непригодным для имплантации плодного яйца [6, 31, 32]. Для преодоления репродуктивной дисфункции при наличии синдрома Ашермана используют процедуру гистероскопического лизиса внутриматочных спаек. При сохраненном базальном слое эндометрия данная процедура эффективна у 75% женщин. Чаще всего в результате хирургического воздействия на слизистую тела матки базальный слой поврежден, что приводит к возникновению рецидива синдрома Ашермана. Проведены единичные исследования, где после выскабливания полости матки назначался экзогенный эстрадиол, в результате чего формировался эндометрий нормальной толщины. Результаты таких исследований требуют дальнейшего подтверждения [6, 33].

Воспалительные процессы в слизистой оболочке матки являются важной причиной формирования гипопластического эндометрия. Острая или хроническая инфекция способна повреждать базальный слой эндометрия. Восстановление эндометрия после инфекционного поражения происходит на фоне фиброза, что может в тяжелых случаях приводить к выраженным изменениям эндометрия вплоть до облитерации полости матки. Регенерация эндометрия даже после комплексного лечения затруднительна в связи с тем, что фиброз в базальном слое эндометрия приводит к нарушению эндометриальной рецептивности [6, 18, 31].

Частота хронического эндометрита, по данным литературы, различна и варьирует от 3 до 73%, что в первую очередь связано с трудностями морфологической верификации данного диагноза [3]. Хронический эндометрит – это клинико-морфологический синдром, характеризующийся комплексом морфофункциональных изменений эндометрия воспалительного генеза, которые приводят к нарушениям нормальной циклической трансформации слизистой матки и ее рецептивности. Среди пациенток с хроническим эндометритом почти 97% составляют женщины репродуктивного возраста, что подчеркивает особую значимость данной патологии с точки зрения влияния на репродуктивную функцию [3, 31, 32].

М.И. Базина (2016 г.) описала в своем исследовании, что в патогенезе реализации функциональных и морфологических дефектов слизистой оболочки матки с нарушением ее рецептивности лежит прогрессирующее локальное воспаление, триггером которого служит нарастание лимфоплазмоцитарной инфильтрации эндометрия. Эти процессы способствуют снижению экспрессии ER в железах в фолликулярную фазу менструального цикла и ранней гиперэкспрессии PR, а также прогрессированию фиброза стромы базального слоя эндометрия [6, 34].

В изученной литературе описаны клинические случаи пациенток с «тонким» эндометрием, у которых данная патология наблюдалась при наличии пороков развития мочеполовой системы [20]. Чаще всего атрофия эндометрия наблюдалась у пациенток с гипоплазией матки или при формировании двурогой/однорогой матки. Однако информация о возникновении гипопластического эндометрия при аномалиях развития органов репродуктивной системы описана в незначительном количестве источников.

Существенной проблемой репродуктологии является так называемая «идиопатическая гипоплазия» эндометрия. При такой ситуации уровень эстрогенов в крови находится в пределах нормальных значений, признаков воспаления слизистой оболочки матки не обнаруживается, однако нормального роста эндометрия не наблюдается. В этом случае считается, что причиной гипопластического эндометрия является дисбаланс протеомных маркеров [6, 35].

Наиболее изученным протеомным маркером рецептивности эндометрия является ЛИФ. Он относится к семейству цитокинов, и его экспрессия значимо повышается в фолликулярную фазу «эндометриального» цикла, достигая максимума в среднюю фазу секреции. При обследовании женщин с гравидарными неудачами в анамнезе выявлено снижение мембранного рецептора ЛИФ в период «окна имплантации», чего не обнаружено у здоровых женщин [4, 14, 17].

В 1992 г. C. Stewart провел эксперимент на самках мышей с помощью методик генной инженерии [36]. По результатам эксперимента, обнаружены прямые доказательства того, что экспрессия ЛИФ необходима для полноценной имплантации бластоцисты. У мышей инактивировали ген, отвечающий за экспрессию ЛИФ, и их эндометрий становился непригоден для имплантации. При переносе бластоцисты к самкам с нормальным геном имплантация происходила успешно, что свидетельствует о значении ЛИФ в слизистой оболочке матки для процесса имплантации. Нужно отметить, что при введении рекомбинантного ЛИФ мышам с дефицитом гена данного протеомного маркера процесс имплантации восстанавливался.

В ряде исследований не выявлено четкой ассоциации экспрессии эндометриального ЛИФ и гистологическими характеристиками полноценности секреторной трансформации эндометрия. В то же время показана значимая связь между рецепторным ответом эндометрия и активностью экспрессии ЛИФ. При полноценных гормонально-рецепторных взаимодействиях в слизистой оболочке матки чаще определяется выраженная эндометриальная экспрессия ЛИФ. Выраженная экспрессия данного протеомного маркера с большей частотой встречалась у здоровых фертильных женщин, чем у женщин с репродуктивными дисфункциями в анамнезе [37].

Наименее изученным является семейство FOX-белков. Известны 2 белка, отвечающие за пролиферацию клеток эндометрия, – это FOXA1 и специфический только для эндометрия FOXA2 [25, 38, 39]. Эта группа протеомных маркеров обладает новаторской транскрипционной активностью, поскольку они способны связывать конденсированный хроматин (нуклеопротеид, являющийся составной частью ДНК) во время процессов дифференцировки клеток.

В норме протеомный маркер FOXA1 связывается с определенным участком ДНК, запускает процесс деконденсации хроматина и обеспечивает связь ER со специальными эстрогеновыми ответными элементами (ERE) [24, 40]. Эти процессы необходимы для последующего формирования комплекса гормон–рецептор. В дальнейшем происходит синтез специфических белков, которые реализуют эффекты эстрадиола в эндометрии и, как следствие, обеспечивают нормальную пролиферацию эндометрия [41].

Протеомный маркер FOXA1 является обязательным звеном в процессах пролиферации эндометрия, так как облегчает взаимодействие ER с необходимыми дискретными областями в геноме. В гормоночувствительных тканях почти все взаимодействия ER и хроматина зависят от экспрессии FOXA1 [38, 40, 41].

Белок FOXA2 в литературе также рассматривается как регулятор экспрессии генов, значимых для структурно-функциональных характеристик слизистой оболочки матки [39, 42]. Выявлены FOXA2-регулируемые гены, экспрессия которых влияет на рецептивность эндометрия, имплантацию оплодотворенной яйцеклетки и децидуализацию стромальных клеток. Данные FOXA2-регулируемые гены являются важными факторами для успешного наступления беременности. Учитывая функции FOX-белков, можно предположить, что дефекты качества и/или количества этих протеомных маркеров способны приводить к гравидарным неудачам. В доступной литературе отсутствуют четкие представления о роли FOX-белков в патогенезе гипопластического эндометрия.

Существует теория, что при небольшом количестве FOX-белков эффекты эстрогенов в отношении пролиферации эндометрия будут реализованы недостаточно даже при нормальном уровне данных половых гормонов в крови. Это один из вариантов формирования «тонкого» эндометрия [40].

В литературе также описана теория возникновения такого феномена, как неполноценная функция FOX-белков. В таком случае количество протеомных молекул не изменено, но свою функцию они выполняют недостаточно [28, 40]. В подобных обстоятельствах отсутствует нормальная деконденсация хроматина, и рецептор остается в неактивном состоянии, а значит, молекула эстрогена не может связаться с таким рецептором. Возможным итогом описанных нарушений является формирование «тонкого» эндометрия.

A. Kelleher и соавт. (2017 г.) проводили исследование образцов эндометрия у взрослых самок мышей для определения экспрессии и функции FOXA2 в эндометрии; в своей публикации авторы сопоставляли результаты с исследованиями M. Dorostghoal и соавт., которые, в свою очередь, изучали роль FOXA2 в пролиферативном и среднесекреторном эндометрии у здоровых женщин репродуктивного возраста (19–37 лет) [39]. Исследования биоптатов слизистой оболочки тела матки позволили выявить различные биологические процессы, которые регулируются генами FOXA2. В данном исследовании FOXA2 представлен как регулятор экспрессии генов, который в сочетании с другими факторами транскрипции может влиять на развитие и функционирование эндометрия в зависимости от фазы менструального цикла [39, 42]. При анализе выявлено, что гены, регулируемые маркером FOXA2, влияющие на рецептивность эндометрия, процессы имплантации оплодотворенной яйцеклетки, децидуализацию стромальных клеток, являются одними из ключевых факторов в успешном наступлении беременности.

Информация о FOXA1 чаще всего в литературе встречается в контексте патогенеза рака молочной железы. Этот маркер играет одну из ключевых ролей в развитии и прогрессировании эстрогензависимой опухоли. В литературе описано, что FOXA1 мог бы стать полезным биомаркером для прогнозирования лечения у пациенток с гормонозависимым раком молочной железы. Однако роль этого маркера в отношении эффектов эстрогенов в эндометрии требует уточнения [38, 40, 41]. В целом белок FOXA1 выполняет свои функции на уровне взаимодействия комплекса гормон–рецептор с ДНК, то есть отвечает за транскрипционную активность эстрогенов [25, 40].

Несмотря на то что в литературе описано большое количество протеомных факторов и особенностей их действия, значение ряда из них для рецептивности эндометрия недостаточно понятно. Так, например, не описано участие FOXA1/A2 на уровне взаимодействия гормон–рецептор, а также нет данных по поводу влияния данного семейства протеомных маркеров на экспрессию ER и PR в функциональном слое эндометрия [38, 39, 43]. Отсутствуют четкие представления о взаимозависимом влиянии семейства FOX-белков и ЛИФ на эндометрий и его рецептивность. Учитывая, что адекватность этих механизмов необходима для полноценной трансформации слизистой матки в период «окна имплантации» и для дальнейшей успешной имплантации плодного яйца, данный вопрос является актуальным для современной медицины и науки. Можно предположить, что неполноценное взаимодействие комплекса факторов (протеомных и гормональных) является значимым для возникновения репродуктивных неудач, поэтому данный вопрос требует дополнительного изучения.

Заключение

«Тонкий», или гипопластический, эндометрий – это доказанный предиктор репродуктивных неудач. Этиология развития данного синдрома разнообразна. Целесообразно подчеркнуть, что анализ многочисленной литературы не показывает ясной патогенетической картины формирования «тонкого» эндометрия. Остается множество вопросов, в том числе в отношении протеомного уровня рецептивности эндометрия. Учитывая все изложенное, поиск причин возникновения гипопластического эндометрия, а также путей решения данной проблемы представляет большой научный и практический интерес для современной гинекологии и репродуктологии.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

About the authors

Sergey S. Aganezov

Mechnikov North-Western State Medical University

Email: aganezov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3523-9922
SPIN-code: 8186-6778

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Saint-Petersburg

Ksenia E. Gogichashvili

Mechnikov North-Western State Medical University

Email: kseniagogichashvili@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5430-7118
SPIN-code: 8683-2954

Graduate Student

Russian Federation, Saint-Petersburg

Natalia V. Aganezova

Mechnikov North-Western State Medical University

Author for correspondence.
Email: aganezova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9676-1570
SPIN-code: 2961-5377

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, Saint-Petersburg

References

Supplementary files