New approaches in the study of risk factors and treatment of implant-associated complications in pelvic organ prolapse

Full Text

Введение

Улучшение исходов оперативного лечения больных с тазовым пролапсом на сегодня является актуальной проблемой гинекологии. Прежде всего это связано с достаточно большим количеством послеоперационных осложнений, которые, по данным разных авторов, могут доходить до 20% [1]. Проблема также обоснована все более частым упоминанием в литературе и клинической практике так называемых mesh-ассоциированных осложнений, из которых наиболее распространена эрозия слизистой оболочки влагалища. Данный вид послеоперационных осложнений морфологически представляет собой дефект слизистой оболочки влагалища после реконструктивных операций по коррекции генитального пролапса с использованием сетчатых полипропиленовых имплантов, которые нашли широкое применение при данной патологии [2, 3]. Частота данного осложнения составляет от 3,8% [4] до 20,8%, по данным различных исследователей [5–8], в среднем составляя до 10,8% [9].

Отечественные ученые, В.Ф. Беженарь и соавт. [10], в своей работе уже оценивали риски развития данного имплант- ассоциированного осложнения, и фактором риска была названа гипоэстрогения. С другой стороны, метаанализ 2015 г., проведенный рядом исследователей во главе с T. Deng [5], показал влияние следующих факторов на увеличение частоты эрозии слизистой оболочки влагалища после применения сетчатых имплантов в гинекологии. Такие особенности анамнеза, как высокий паритет, пременопауза, заместительная гормональная терапия, курение, сахарный диабет (СД), были признаны авторами в качестве факторов риска эрозии слизистой оболочки влагалища после реконструктивных операций с применением сетчатого протеза при генитальном пролапсе.

Этих же результатов добились T. Kim и соавт. из Кореи, которые в своем опубликованном систематическом обзоре 2020 г. [8] указывают на увеличение риска эрозии слизистой влагалища в 4,5 раза у женщин в пременопаузе по сравнению с женщинами в постменопаузе без заместительной гормональной терапии. Различия в результатах отечественных и зарубежных исследователей могут зависеть от расы пациенток, от дизайна исследования, критериев включения и исключения. Стоит отметить, что в литературе не была найдена информация о взаимосвязи течения родов, послеродовых осложнений с риском имплант-ассоциированных осложнений в дальнейшем.

В связи с актуальностью проблемы и вышеназванными причинами целью данного исследования стала оценка факторов риска возникновения эрозии слизистой оболочки влагалища после применения сетчатых протезов для коррекции пролапса гениталий.

Материалы и методы

Авторы провели ретроспективный анализ 83 историй болезни женщин, поступивших на плановое лечение в гинекологические отделения ФГБОУ ВО БГМУ, ГБУЗ «Республиканская клиническая больница им. Куватова» в 2018–2020 гг., также был проведен проспективный этап, чтобы более детально изучить акушерско-гинекологический, соматический анамнез и послеоперационные осложнения. В основную группу вошли 25 женщин, которые поступили на лечение эрозии слизистой оболочки влагалища, возникшей после реконструктивной операции по поводу генитального пролапса с использованием сетчатого протеза. Группу сравнения составили 58 пациенток, прооперированных по поводу генитального пролапса II–IV стадии по международной классификации POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification system) и не имевших осложнений в течение 2 лет после лечения.

Критерии включения в основную группу: письменное информированное согласие пациенток на участие в исследовании; женщины в периоде пери- и постменопаузы, согласно анамнестическим данным; эрозия и деформация стенки влагалища как осложнение после реконструктивной операции при генитальном пролапсе; оперативная коррекция генитального пролапса не менее 2 мес и не более 2 лет назад. Критерии исключения из опытной группы: отказ пациенток от дальнейшего участия в исследовании; тяжелая соматическая патология; острые хронические инфекционные заболевания или их обострение; аутоиммунные заболевания. Критерии включения в группу сравнения: письменное информированное согласие пациенток на участие в исследовании; женщины в периоде пери- и постменопаузы, согласно анамнестическим данным; оперативная коррекция генитального пролапса не менее 2 мес и не более 2 лет назад; оперативная коррекция генитального пролапса с использованием сетчатого протеза. Критерии исключения из группы сравнения: отказ пациенток от дальнейшего участия в исследовании; тяжелая соматическая патология; острые хронические инфекционные заболевания или их обострение; аутоиммунные заболевания; послеоперационные осложнения пролапса гениталий (эрозия сетчатого протеза с деформацией стенки влагалища, рецидив генитального пролапса, синдром хронической боли).

Статистическая обработка данных произведена с помощью пакета статистических программ STATISTICA 10.0 и EViews 12.0. Статистически значимым результат считали при p<0,05. Для оценки статистической значимости различий двух относительных независимых показателей использовали критерий Пирсона (χ²). Отношение шансов (ОШ) и относительный риск (ОР) рассчитывали с помощью пакета статистических программ для проверки гипотезы о влиянии независимого фактора на развитие определенного исхода. Среднее значение количественного показателя отображено как медиана с указанием 25 и 75 квартиля в виде Me (Q25; Q75).

Результаты

Возраст пациенток опытной группы составил 49,0 (45,0; 63,0) года, в группе сравнения – 59,0 (53,0; 67,0) года, что имело статистически достоверные различия (р=0,029). Антропометрические данные у женщин, включенных в исследование, не продемонстрировали значимых различий: индекс массы тела (ИМТ) составил 24,6 (23,7; 32,1) кг/м² в опытной группе и 23,9 (24,1; 30,4) кг/м² в группе сравнения. Анализ акушерского анамнеза выявил, что количество беременностей и родов у женщин обеих групп достоверно не различалось (р>0,05). Возраст первых родов у женщин без послеоперационных осложнений был достоверно меньше, чем у женщин с имплант-ассоциированным осложнением: 21,0 (24,0; 28,0) года в группе сравнения и 26,0 (24,0; 33,0) года у женщин опытной группы (р=0,032).

Интересен также тот факт, что у пациенток с эрозией слизистой оболочки влагалища (основная группа) возраст последних родов был достоверно выше, чем у пациенток, не имевших осложнений после операции по поводу генитального пролапса. Этот показатель у женщин с имплант-ассоциированным осложнением составил 35,0 (30,0; 39,0) года, тогда как у пациенток группы сравнения последние роды произошли в 29,0 (26,0; 32,0) года; р=0,008. Был проведен анализ оперативных пособий, примененных в родах, и осложнений раннего и позднего послеродовых периодов. Женщины основной группы достоверно чаще проходили эпизиотомию, чем женщины группы сравнения (р=0,001), и чаще имели травмы промежности 3-й степени (p=0,036), тогда как частота субинволюции матки и послеродового маточного кровотечения в обеих группах значимо не различалась. Данные представлены в табл. 1.

 

Таблица 1. Сравнение акушерского анамнеза, данных антропометрии у женщин, включенных в исследование

Table 1. Comparison of obstetric history, anthropometric data in women included in the study

Показатель	Количественная оценка показателя, Q50 (Q25; Q75) для группы с эрозией слизистой оболочки влагалища (n=25)	р	Количественная оценка показателя, Q50 (Q25; Q75) для группы сравнения без послеоперационных осложнений генитального пролапса (n=58)
Возраст, лет	49,0 (45,0; 63,0)	0,029*	59,0 (53,0; 67,0)
ИМТ, кг/м2	24,6 (23,7; 32,1)	0,677	23,9 (24,1; 30,4)
Количество беременностей	3,0 (2,0; 4,0)	0,122	4,0 (2,0; 5,0)
Количество родов	2,0 (1,0; 3,0)	0,390	3,0 (1,0; 3,0)
Возраст первых родов, лет	26,0 (24,0; 33,0)	0,032*	21,0 (24,0; 28,0)
Возраст последних родов, лет	35,0 (30,0; 39,0)	0,008**	29,0 (26,0; 32,0)
Кесарево сечение в последних родах, n (%)	0 (0)	<0,001***	12 (20,7)
Частота эпизиотомии в анамнезе, n (%)	22 (88,0)	0,001**	23 (39,6)
Частота разрывов промежности 3-й степени в анамнезе, n (%)	19 (76,0)	0,036*	8 (13,8)

*р<0,05, **р<0,01, ***р<0,001.

 

Оценка гинекологического анамнеза пациенток исследования позволила выявить более короткую длительность постклимактерия у пациенток основной группы – 2,0 (0,0; 4,0) года по сравнению с пациентками, чей послеоперационный период протекал без осложнений – 8,0 (3,0; 14,0) года. Длительность генитального пролапса у женщин основной группы была достоверно менее продолжительной до оперативной коррекции, чем у пациенток группы сравнения. Первые симптомы тазовой несостоятельности проявились в группе с имплант-ассоциированным осложнением за 8,0 (5,0; 10,0) года до оперативного лечения в отличие от группы сравнения, для которой этот показатель составил 12,0 (8,0; 14,0) года. Учитывая, что стадии генитального пролапса по POP-Q не имели значимых различий между группами на момент оперативной коррекции (р=0,871), это может указывать на более стремительное прогрессирование тазовой десценции в группе пациенток с развившейся эрозией слизистой влагалища в послеоперационном периоде. Все пациентки исследования прошли коррекцию апикального пролапса с помощью полипропиленового сетчатого протеза влагалищным доступом.

Первые симптомы эрозии слизистой оболочки влагалища (кровотечение, боль во влагалище, диспареуния, гноевидные выделения из влагалища) проявились в среднем через 124,0 (93,0; 248,0) дня после оперативного лечения генитального пролапса. Был проведен анализ соматических заболеваний у женщин, вошедших в данное исследование. По нашим данным, пациентки с развившейся эрозией слизистой оболочки влагалища достоверно чаще имели гипертоническую болезнь и СД 2-го типа. В опытной группе гипертоническая болезнь 1-й степени была диагностирована у 8 (32,0%) женщин, 2-й степени – у 6 (24,0%), 3-й степени – у 4 (16,0%) пациенток. В группе сравнения гипертоническая болезнь 1-й степени отмечена у 12 (20,7%) женщин, 2-й степени – у 7 (12,1%) и 3-й степени – у 4 (6,9%). СД 2-го типа был диагностирован эндокринологом у 8 (32,0%) пациенток основной группы и у 5 (8,6%) женщин группы сравнения.

Для оценки влияния вышеупомянутых факторов на развитие эрозии слизистой оболочки влагалища после применения сетчатого импланта были рассчитаны критерий χ², ОШ и ОР возникновения данного имплант-ассоциированного осложнения.

В настоящем исследовании продемонстрировано, что с повышенным риском возникновения эрозии слизистой оболочки влагалища после коррекции генитального пролапса с помощью сетчатого протеза связаны следующие факторы: пременопаузальный период на момент оперативной коррекции – χ²=9,88, χ² крит.=3,84 (р=0,002; ОШ 4,7, ОР 2,79); естественные роды после 35 лет в анамнезе – χ²=8,9, χ² крит.=3,84 (р=0,003; ОШ 6,35, ОР 2,78); эпизиотомия в родах – χ²=16,45, χ² крит.=3,84 (р<0,0001; ОШ 11,2, ОР 6,19); разрывы промежности 3-й степени в анамнезе – χ²=30,8, χ² крит.=3,84 (р<0,0001; ОШ 19,7, ОР 6,57); значимую роль играют гипертоническая болезнь – χ²=3,87, χ² крит.=3,84 (р=0,049; ОШ 2,79, ОР 2,19) и СД 2-го типа – χ²=7,23, χ² крит.=3,84 (р=0,007; ОШ 4,99, ОР 1,82).

Статистический анализ факторов, влияющих на развитие эрозии слизистой оболочки влагалища у пациенток, которые перенесли оперативную коррекцию генитального пролапса с помощью сетчатого протеза, позволяет спрогнозировать группу высокого риска данной патологии. К ней можно отнести женщин с травматичными поздними вагинальными родами, быстро прогрессирующим генитальным пролапсом, которые еще не вступили в менопаузу и имеют ряд коморбидных заболеваний (гипертоническую болезнь и СД).

Таким образом, относительно нормальная эстрогенная насыщенность органов и тканей малого таза у этих пациенток приводит к более интенсивной микроциркуляции по сравнению с женщинами в постклимактерии и может говорить о наличии возможностей для реализации иммунного ответа на трансплантат, что требует дальнейшего исследования. Разработка мер профилактики для пациенток группы высокого риска данной патологии могла бы предотвратить данное труднокоррегируемое имплант-ассоциированное осложнение тазового пролапса.

Для пациенток с высоким риском возникновения эрозии слизистой оболочки влагалища целесообразен выбор «упрощенной» промонтофиксации, при котором достигается минимальный контакт сетчатого протеза с нативными тканями. Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. На 1-м этапе проводят влагалищную экстирпацию матки или экстирпацию культи влагалища. При апикальном пролапсе культи влагалища проводят вскрытие купола влагалища. На 2-м этапе проводят фиксацию дистального отдела сетчатого протеза (размерами 5×10 см) к передне-задней стенке культи влагалища и к крестцово-маточным связкам. Затем проксимальный конец протеза укладывают в брюшную полость и ушивают, после этого осуществляют переднюю кольпорафию и заднюю кольпоперинеорафию с леваторопластикой. На 3-м этапе проводят лапароскопическую фиксацию проксимального отдела в параумбиликальной области и на 5 см выше spina iliaca anterior superior устанавливают троакары в брюшную полость. На лапароскопическом этапе идентифицируют мыс, рассекают брюшину от мыса и I, II крестцового позвонков до купола влагалища. После этого фиксируют сетчатый протез на уровне I, II крестцового позвонков узловым швом (нерассасывающейся нитью). Пальпаторно контролируют степень натяжения влагалища, затем ушивают брюшину, сетчатый имплант располагают экстраперитонеально.

Заключение

Анализ факторов риска возникновения эрозии слизистой оболочки влагалища после применения сетчатых протезов для коррекции пролапса гениталий позволил выявить увеличение риска патологии в случае пременопаузы на момент операции (р=0,002; ОШ 4,7, ОР 2,79), вагинальных родов после 35 лет (р=0,003; ОШ 6,35, ОР 2,78), эпизиотомии в анамнезе (р<0,0001; ОШ 11,2, ОР 6,19), разрывов промежности 3-й степени в анамнезе (р<0,0001; ОШ 19,7, ОР 6,57), гипертонической болезни (р=0,049; ОШ 2,79, ОР 2,19), СД 2-го типа (р=0,007; ОШ 4,99, ОР 1,82).

Формирование группы высокого риска эрозии слизистой оболочки влагалища позволит разработать комплекс профилактических мероприятий для данного имплант-ассоциированного осложнения. Персонифицированный подход к пациентам и выбор оптимального метода хирургической коррекции, а также совершенствование методов диагностики и профилактики данного осложнения позволят снизить количество осложнений и улучшат качество жизни у женщин с тазовым пролапсом.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи. П.А. Берг – написание статьи, статистическая обработка данных, сбор материала; И.И. Мусин – разработка дизайна исследования, сбор материала; А.Г. Ящук – разработка концепции исследования, редактирование текста, утверждение окончательного варианта статьи; Р.А. Нафтулович – редактирование текста; Г.Ю. Батталова – редактирование текста, утверждение окончательного варианта статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. PA Berg – writing an article, statistical data processing, collecting material; II Musin – development of research design, collection of material; AG Yashchuk – development of the research concept, text editing, approval of the final version of the article; RA Naftulovich – text editing; GYu Battalova – text editing, approval of the final version of the article.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The author declares that there is no external funding for the exploration and analysis work.

About the authors

Polina A. Berg

Bashkir State University

Email: p.a.berg@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5266-0412

Assistant

Russian Federation, Ufa

Ilnur I. Musin

Bashkir State University

Email: ilnur-musin@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5520-5845

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Ufa

Alfiya G. Yaschuk

Bashkir State University

Email: alfiya_galimovna@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6725-2603

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, Ufa

Raisa A. Naftulovich

Bashkir State University

Email: ag2@bashgmu.ru
ORCID iD: 0000-0003-2893-4844

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Ufa

Guzel Yu. Battalova

Bashkir State University

Author for correspondence.
Email: p.a.berg@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1641-9952

D. Sci. (Med.)

Russian Federation, Ufa

References

Supplementary files