Sravnitel'naya effektivnost' azitromitsina i eritromitsina v terapii urogenital'nogo khlamidioza v III trimestre beremennosti

Full Text

Значительный интерес исследователей к проблеме лечения урогенитального хламидиоза во время беременности обусловлен относительно высокой частотой хламидийной инфекции у беременных - 3,4 - 21%, а также возможной передачей инфекции плоду с последующим возникновением различных, часто достаточно тяжелых осложнений [1, 2]. Инфицирование новорожденных происходит в 60-70% случаев, в основном интранатально. При этом у 25-50% инфицированных детей в первые 2 нед жизни развивается конъюнктивит, у 10-20% на 1-3-м месяце жизни - хламидийная пневмония [3]. Кроме того, урогенитальный хламидиоз может быть причиной развития преждевременных родов, преждевременного излития околоплодных вод и рождения детей с низкой массой тела [4]. Учитывая изложенное, целесообразность терапии урогенитального хламидиоза во время беременности в настоящее время не вызывает сомнений. Однако выбор препаратов для лечения хламидийной инфекции у беременных значительно ограничен, поскольку многие из них могут вызывать тератогенный эффект или оказывать эмбрио- и фетотоксическое действие [5]. В рекомендуемую схему входит эритромицин, не обладающий неблагоприятным влиянием на плод. Эффективность эритромицина достаточно высока (83-95%), однако большое количество побочных эффектов в значительной степени ограничивает его применение [6-8]. Поэтому поиск новых, более приемлемых схем лечения хламидийной инфекции во время беременности весьма актуален. В этом отношении наиболее перспективным представляется использование другого антибиотика группы макролидов - азитромицина. В литературе имеются отдельные сообщения об успешном использовании у беременных однократного приема азитромицина, являющегося высокоэффективным, хорошо переносимым и безопасным методом лечения хламидийной инфекции [6]. Однако сравнительной оценки эффективности и переносимости эритромицина и азитромицина в терапии урогенитального хламидиоза во время беременности до настоящего времени не проводилось. Материал и методы исследования В настоящем открытом проспективном исследовании сравнительная эффективность применения азитромицина и эритромицина изучена у 49 пациенток с урогенитальным хламидиозом в 28-39 нед беременности. Диагностику урогенитального хламидиоза проводили методом прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) с моноклональными антителами, используя диагностический набор "Хламоноскрин" (“Ниармедик”, Россия). Материалом для исследования являлись соскобы эпителиальных клеток цервикального и уретрального канала, взятые с помощью урогенитальных зондов. Полученные образцы тонким слоем наносили на поверхность 8-миллиметровой лунки предметного стекла, подсушивали на воздухе и фиксировали ацетоном. После этого препарат обрабатывали раствором меченных флюоресцеинизотиоционатом моноклональных мышиных антител, специфичных к липополисахаридному антигену хламидий, и помещали во влажную камеру на 15-20 мин при t 370С. Затем препарат 3 раза промывали фосфатно-солевым буферным раствором (рН 7,2-7,4), подсушивали, наносили каплю забуференного глицерина, накрывали покровным стеклом и исследовали под люминесцентным микроскопом с иммерсией. Результат считали положительным, если в мазке при наличии 15-20 эпителиальных клеток определяли не менее 10 ярко-зеленых элементарных (в виде точки) или ретикулярных (в виде овала) телец хламидий, четко выделявшихся на красном фоне контрастно окрашенных клеток или на темном фоне препарата. Результат считали отрицательным, если в мазке не выявлялись хламидийные тельца при наличии не менее 15-20 эпителиальных клеток. В случае обнаружения менее 10 телец хламидий и/или малого количества эпителиальных клеток в мазке исследование повторяли, чтобы устранить сомнения в правильности взятия клинического материала и его оценки. Таблица 1. Демографическая и клиническая характеристика беременных с урогенитальным хламидиозом при сравнении эффективности различных методов лечения Демографическая и клиническая характеристика Азитромицин (n=28) Эритромицин (n=21) Показатель достоверности p Возраст (лет) 23,7±0,9 25,4±1,5 0,8235 Паритет 1, 47±0,1 1, 39±0,2 0,7418 Срок беременности (нед) 34,2±0,6 31,3 ±0,9 0,4620 Хронические заболевания желудочно- кишечного тракта 7 (25,0%) 4 (19,04%) 1,0489 Таблица 2. Сравнение терапевтической эффективности и переносимости азитромицина и эритромицина при лечении урогенитального хламидиоза у беременных Число пациенток, завершивших курс лечения Азитромицин (n=28) Эритромицин (n=21) р 28 20 Отсутствие хламидийного антигена при контрольном обследовании 27 (96,4%) 18 (90,0%) 0,3735 Побочные явления 1 (3,6%) 7 (33,3%) 0,0076 Азитромицин (сумамед) назначали внутрь в однократной дозе 1 г 28 беременным (1-я группа), 21 пациентка получала эритромицин внутрь по 500 мг 4 раза в сутки в течение 7 дней (2-я группа). Основные демографические и клинические показатели обследованных беременных представлены в табл. 1. Как видно из приведенных данных, обе группы были сопоставимы по возрастному составу, социальному положению, характеру сопутствующих заболеваний и сроку беременности. Пациенткам было рекомендовано провести обследование и лечение полового партнера, а также воздержаться от половых контактов до получения результатов контрольного обследования и не использовать любые другие местные или системные лекарственные средства. Кроме того, всех беременных просили отмечать появление на фоне антибактериальной терапии таких состояний, как тошнота, рвота, диарея, боли в животе, потеря аппетита и др. Контрольное исследование для установления излеченности проводилось методом ПИФ через 3 нед после окончания лечения. При статистической обработке полученных данных использовали t-критерий, 2 и метод Фишера. Различия между сравниваемыми величинами считали статистически достоверными при 2 > 3,8; р<0,05. Результаты исследования Контрольное обследование после проведенной этиотропной терапии показало отсутствие хламидийного антигена у 27 (96,4%) из 28 беременных 1-й группы и у 18 (90,0%) из 20 обследованных 2-й группы (р>0,05) (табл. 2). Лечение оказалось неэффективным у 1 пациентки, принимавшей азитромицин, и у 2 беременных, которые получали эритромицин. Им была проведена дополнительная терапия: пациентке из 1-й группы - в послеродовом периоде доксициклином (100 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней), а беременным 2-й группы - азитромицином в однократной дозе 1 г с положительным результатом. При анализе побочных явлений отмечено, что из 28 пациенток 1-й группы только 1 (3,6%) указала на появление чувства тяжести в желудке после приема азитромицина. В то время как во 2-й группе побочные явления со стороны желудочно-кишечного тракта наблюдались достоверно чаще - у 7 (33,3%) беременных (р<0,005); в том числе тошнота - у 4, чувство тяжести в желудке - у 2, боли в животе и диарея - у 1. Причем в последнем случае побочные явления были настолько выраженными, что потребовали отмены эритромицина и назначения через некоторое время однократной дозы азитромицина, поэтому при анализе эффективности лечения эта пациентка была исключена из 2-й группы. Кроме того, другой беременной из-за выраженной тошноты во время приема эритромицина схема терапии была изменена: разовая доза препарата уменьшена до 250 мг, а длительность курса лечения увеличена до 14 дней. Таким образом, полученные данные указывают на сравнимую, достаточно высокую терапевтическую эффективность азитромицина и эритромицина. В то же время в отношении приемлемости лечения однократный прием азитромицина, удобный в применении и не вызывающий серьезных побочных явлений, обладает существенными преимуществами перед схемой с многократным длительным использованием эритромицина. Обсуждение Согласно опубликованным результатам, терапия эритромицином остается достаточно эффективной - 83-95%. Тем не менее большинство авторов отмечают, что выраженные побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, а также высокая курсовая доза и необходимость многократного приема (4 раза в день по 500 мг) снижают приемлемость этого метода лечения [6, 7]. Поэтому в настоящее время обсуждается возможность применения во время беременности других антибактериальных препаратов. Так, согласно рекомендациям американского Центра по профилактике и контролю за заболеваниями, альтернативным препаратом, применяемым в лечении урогенитального хламидиоза у беременных, является амоксициллин [9]. Однако, несмотря на приводимые относительно высокие показатели излечения амоксициллином - 82-94%, нельзя забывать, что in vitro пенициллины оказывают неполный ингибирующий эффект по отношению к Chlamydia trachomatis [8]. Сравнительно недавно появились данные об успешном использовании у беременных с хламидийной инфекцией азитромицина. Но пока эти работы единичны и носят характер предварительных сообщений [6]. Существенным преимуществом азитромицина являются возможность однократного приема 1 г препарата с высокой эффективностью - 96-99% и небольшая частота побочных эффектов [10, 11]. При проведенном нами сравнении применения азитромицина и эритромицина у беременных с урогенитальным хламидиозом оба препарата оказались высокоэффективными, и частота излечения составила 96,4 и 90,0% соответственно, что полностью согласуется с результатами ранее проведенных исследований [7, 10, 11]. В то же время полученная информация о переносимости лечения однозначно свидетельствовала в пользу терапии азитромицином: частота побочных эффектов при его назначении была минимальной - 3,6% по сравнению с 33,3% у беременных, принимавших эритромицин. Кроме того, во время приема азитромицина побочные эффекты были незначительными (чувство тяжести в желудке у 1 пациентки), тогда как на фоне многократного применения эритромицина они оказались гораздо более выраженными (тошнота, диарея, боли в животе), что в 2 случаях привело к отмене препарата или изменению схемы лечения. Таким образом, сочетание высокой терапевтической эффективности с хорошей переносимостью позволяет в настоящее время рекомендовать азитромицин как препарат выбора в лечении урогенитального хламидиоза в III триместре беременности.

About the authors

O R Astsaturova

O A Ostroumov

T Yu Gurskaya

A P Nikonov

References

Supplementary files