Poslerodovyy endometrit: prakticheskie rekomendatsii po diagnostike i antimikrobnoy khimioterapii

Full Text

Послеродовый эндометрит (эндомиометрит) – наиболее распространенная форма послеродовой инфекции. Частота после самопроизвольных родов в среднем составляет 2–5%, после кесарева сечения – 10–15%. Характерен восходящий путь инфицирования; источниками являются влагалище и шейка матки. В ряде (~2%) случаев при неэффективной терапии возможна генерализация процесса с развитием чрезвычайно серьезных осложнений: перитонит, тазовые абсцессы, тромбофлебит вен таза, сепсис. Этиология Характерна полимикробная этиология послеродового эндометрита (ПЭ). В подавляющем большинстве (80–90%) случаев это ассоциации аэробных и анаэробных условно-патогенных микроорганизмов, входящих в нормальную микрофлору половых путей у женщин. Чаще всего при этом возбудителями ПЭ являются энтеробактерии и энтерококки, а из облигатных анаэробов – бактероиды: • Факультативные анаэробы: Enterobactenaceae – Е. coli – 17–37%, реже – Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp. Enterococcus – E. faecalis – 37–52% • Облигатные анаэробы: Bacteroides fragilis – 40–96%, реже: Fusobacterium spp, Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp. Несколько реже обнаруживаются Streptococcus gr. B, Staphylococcus spp. (S. aureus – 3–7%) и др. В 2–3% случаев выделяется С. trachomatis, однако она вызывает только поздние формы заболевания, развивающиеся через 4–6 нед после родов. Диагностика Диагноз послеродового эндометрита ставится на основании клинической симптоматики и лабораторных методов обследования (клинический анализ крови, бактериологическое исследование метроаспирата): Критерии диагностики I. 1. Неоднократный подъем температуры ≥38°С с 1–2-х суток после родов 2. Лейкоцитоз ≥12 000 в 1 мл3 3. Палочкоядерные нейтрофилы ≥ 10% 4. Болезненность и пастозность матки 5. Гноевидные лохии II. Бактериология Выделение этиологически значимой микрофлоры в количестве ≥104 КОЕ/мл. УЗ-исследование матки не должно применяться для диагностики ПЭ, так как не обладает достаточно высокой чувствительностью. Однако сонография может быть полезна для выявления остатков плацентарной ткани, гематометра и т.п., которые являются факторами риска развития ПЭ. Симптоматика чаще всего проявляется в течение первых 4-х суток после родов. Лечение В связи с полимикробной этиологией ПЭ эмпирическая антибиотикотерапия должна перекрывать весь спектр возможных аэробных и анаэробных возбудителей. Учитывая значительную роль энтерококковой инфекции в этиологической структуре ПЭ (37–52%), первая схема в настоящее время выглядит предпочтительно. Кроме того, применение ингибиторзащищенных пенициллинов позволяет ограничиться монотерапией, так как они эффективны в отношении как аэробных, так и анаэробных возбудителей. Проведенное нами сравнительное исследование эффективности трех рекомендуемых схем антибиотикотерапии ПЭ показало тенденцию к более высокой общей эффективности амоксициллина/клавуланата (88,5%) по сравнению с традиционными комбинациями гентамицина с линкосамидами (80%) и цефалоспоринов с метронидазолом (76%). Причем клинические неудачи и “неудовлетворительная” бактериологическая оценка в 2 раза чаще наблюдаются при применении стандартных схем антибиотикотерапии. В подавляющем большинстве случаев это связано с устойчивостью выделенных энтерококков к цефалоспоринам, линкосамидам и аминогликозидам. Кроме того, некоторые штаммы анаэробов оказались устойчивыми к метронидазолу – препарату, наиболее часто используемому в клинике в качестве антианаэробного. Терапия считается эффективной в случае купирования основных симптомов заболевания в течение 48–72 ч. Длительность терапии составляет 7–10 дней. Через 24–48 ч после клинического улучшения возможен переход на пероральный прием препаратов: амоксициллин/клавуланат 1000 мгі2 раза/сут или 625 мгі3 раза/сут. При выявлении остатков плацентарной ткани показан кюретаж матки. Профилактика Основным фактором риска ПЭ является оперативное родоразрешение. Поэтому во всех случаях кесарева сечения показано однократное интраоперационное (после пережатия пуповины) введение одной терапевтической дозы антибиотика широкого спектра действия: • аминопенициллины/ингибиторы b-лактамаз (амоксициллин/клавуланат 1200 мг в/в); • цефалоспорины I–II поколения (цефазолин, цефуроксим). Применение амоксициллина/клавуланата для антибиотикопрофилактики по сравнению с цефалоспоринами эффективнее снижает частоту развития ПЭ (1,95 против 11,1%). Рациональная антибиотикопрофилактика снижает риск развития послеродовых инфекционных осложнений на 60–70%.

About the authors

A P Nikonov

O R Astsaturova

References

Supplementary files