Kontratseptsiya posle rodov

Full Text

Вопросы демографии в России стали одним из национальных приоритетов. Уже несколько лет численность населения страны в среднем ежегодно уменьшается на 750 тыс. человек. Сложившийся уровень рождаемости в 2 раза ниже необходимого для простого воспроизводства населения [11]. Крайне неблагополучным остается репродуктивное здоровье женщин, о чем свидетельствует огромное число осложнений беременности и родов, стабильно высокие уровни материнской смертности и гинекологической заболеваемости, высокая распространенность бесплодия и невынашивания беременности [8]. Уровень материнской и перинатальной смертности в России в 3–3,5 раза выше, чем в экономически развитых странах [25]. Важным фактором, снижающим репродуктивный потенциал женщин, является нежелательная беременность и ее искусственное прерывание. Около 10% всех незапланированных беременностей приходится на 18-месячный период после родов. Беременность, наступившая в этот период, негативно влияет на здоровье новорожденных и матерей, повышая риск преждевременных родов, рождения детей с низкой массой тела, раннюю неонатальную и младенческую смертность [92, 109]. Аборт, произведенный в первые месяцы после родов, является тяжелейшим психологическим и гормональным стрессом для организма женщины и приводит к функциональным и органическим нарушениям в репродуктивной системе [10]. Искусственное прерывание беременности в 1-й год после кесарева сечения способствует несостоятельности рубца на матке и резко ухудшает прогноз последующей беременности [3]. В этой связи контрацепция в послеродовом периоде имеет первостепенное значение для сохранения общего и репродуктивного здоровья женщины. Несмотря на очевидную пользу адекватной контрацепции в послеродовом периоде, ее применение в нашей стране находится на неудовлетворительном уровне. Если в США эффективными методами контрацепции после родоразрешения пользуются 77,9–89,9% женщин [105], то в России около 1/4 женщин в течение 1 года после родов обращаются в медицинские учреждения для прерывания беременности [21]. Исследования последних лет указывают на возможность использования в послеродовом периоде разных методов контрацепции, однако их эффективность, безопасность и приемлемость изучены недостаточно, что определяет необходимость дальнейшего изучения проблемы контрацепции после родов. Несмотря на широкое распространение термина «послеродовая контрацепция» как в отечественной, так и в зарубежной литературе, точного определения срока послеродового периода пока нет. В практических рекомендациях ВОЗ по послеродовому уходу говорится, что, несмотря на отсутствие официального определения, в большинстве стран «послеродовый период» включает 6 нед, или 40 дней [107]. За это время редуцируются многие вызванные беременностью изменения половой, нервной, сердечно-сосудистой систем, состава крови и обмена веществ [21]. Резкие изменения гормонального профиля, вызванные исчезновением плацентарных гормонов и началом лактации, постепенно стабилизируются. Как правило, в этот период риск возникновения нежелательной беременности минимальный и использование контрацепции не требуется. Однако, хотя инволюция органов репродуктивной системы заканчивается через 4–6 нед после родов, для полного восстановления организма необходимо 1,5–2 года, а в некоторых случаях дисбаланс микроэлементов и витаминов может сохраняться в течение 4–5 лет [21]. После родов возрастает риск развития анемии в связи с интенсификацией суточного эритропоэза и усилением гемолиза эритроцитов. Кроме того, лактация сопровождается потерей микроэлементов с молоком, а восстановление менструального цикла повышает риск развития недостаточности микронутриентов. В связи с этим термин «послеродовая контрацепция» предлагается рассматривать как условный, относящийся к более длительному, чем 6 нед, периоду после родов и охватывающий время грудного кормления и последующие месяцы, вплоть до 18 мес после родов [24, 109]. К наиболее частым проблемам женщин, обратившихся к гинекологу в первые 6–7 мес после родов, относятся усталость, боль в спине, боль в нижних отделах живота, дисфункция кишечника, недержание мочи, геморрой, мастит, дисфункция щитовидной железы, эндометрит, частые инфекции верхних дыхательных путей, послеродовая депрессия и снижение либидо [35, 83]. При планировании контрацепции необходимо учитывать не только физиологические особенности послеродового периода, но и использовать, по возможности, неконтрацептивные эффекты противозачаточных средств для решения перечисленных проблем. Среднее время возобновления сексуальной активности варьирует от 5 до 8 нед после родов [39]. Самые распространенные причины откладывания начала сексуальной жизни включают боль, усталость, отсутствие полового влечения, сухость влагалища, вагинальные выделения, боязнь инфекции или беременности. Достоверным фактором более позднего начала сексуальной жизни является лактация, связанная с высоким уровнем пролактина и снижением секреции половых гормонов [86]. Необходимость правильной тактики и времени консультирования рожениц по поводу послеродовой контрацепции подчеркивается многими специалистами. Например, финские исследователи провели анализ данных о родоразрешении и исходах последующих беременностей у 700 тыс. женщин, зарегистрированных в соответствующих национальных регистрах [103]. Математическое моделирование частоты и сроков аборта или родов после рождения живых младенцев показало, что через 3–4 мес после родов начинается период недостаточно эффективной контрацепции, соответствующий началу прикорма новорожденных и ослаблению контрацептивного эффекта лактации. Этот период заканчивается через 6–8 мес после родов, когда большинство матерей прекращают грудное кормление и переходят на эффективные средства контрацепции. Согласно данным S.Barber, женщины, получившие рекомендации по планированию семьи перед родами, в 2,2 раза чаще прибегают к эффективным средствам послеродовой контрацепции [34]. Специалисты советуют обсуждать с женщинами вопросы контрацепции до родов, а не после, когда у женщины меньше времени и сил для ознакомления с этой информацией [13, 61]. В нашей стране до 87% родивших женщин не знают об эффективных и безопасных в послеродовом периоде средствах предохранения от беременности [24]. Вместе с тем, согласно опросам, 55–78% рожениц не хотят иметь детей или предпочитают отложить рождение следующего ребенка на несколько лет [16, 30]. Из-за опасений вредного воздействия контрацептивов на грудное молоко и других побочных эффектов в начале послеродового периода предохранение от беременности нередко обеспечивается только воздержанием или лактационной аменореей [24]. Неудивительно, что 10,3–28,0% российских женщин в течение 1 года после родов обращаются в медицинские учреждения для прерывания беременности [17, 21]. В настоящее время имеется довольно большой выбор методов предупреждения нежелательной беременности: физиологический метод, химические и механические средства, внутриматочная контрацепция и хирургическая стерилизация [22]. Однако, как справедливо замечает Эндрю Четли, в каждом конкретном случае выбор противозачаточных средств нередко оказывается ограниченным [28]. При этом практически во всех руководствах по контрацепции подчеркивается, что окончательный выбор должен оставаться за пациенткой, а задача врача – помочь ей принять информированное решение. На выбор женщины, как правило, влияют прямые и косвенные социальные, экономические и культурные факторы, а решение принимается как некоторый компромисс и со временем может измениться [106]. Основополагающими при принятии решения остаются критерии эффективности, безопасности и обратимости противозачаточного метода [4]. Ключевыми вопросами послеродовой контрацепции являются сроки начала предохранения от беременности и влияние контрацептивного метода на лактацию. Вопрос о начале предохранения от беременности связан со сроками возобновления овуляции. Эта проблема активно исследовалась в последние десятилетия. В настоящее время общепризнанно, что восстановление менструальной функции, в первую очередь, обусловлено интенсивностью лактации. У некормящих женщин секреция гонадотропинов увеличивается до нормальных значений на 3–5-й неделе после родов, когда уровень пролактина снижается до нормы [21, 78, 98]. После этого возникает первая овуляция в среднем через 45 дней после родов. Самый ранний срок овуляции зарегистрирован через 25 дней после родов [40]. Лекарственные средства, подавляющие секрецию пролактина (агонисты дофамина), способствуют ускоренному восстановлению менструальной функции [69], поэтому женщинам, получающим агонисты дофамина, рекомендовано прибегать к контрацепции раньше, уже на 2-й неделе после родов. У кормящих женщин восстановление менструальной функции во многом зависит от частоты и интенсивности грудного кормления, поскольку раздражение рецепторов в области соска активирует центральные механизмы синтеза пролактина и подавления секреции гонадотропных гормонов [93]. Хотя оценки сроков возобновления менструаций варьируют в разных источниках, считается, что у кормящих женщин оно происходит в 3 раза медленнее, чем у некормящих [72]. При полном грудном кормлении через 6 мес после родов овуляции выявляются у 1–5% женщин [85, 108]. Согласно результатам большинства исследований, чем дольше длится полное грудное вскармливание, тем позднее возобновляются менструации, а чем раньше начинается дополнительный прикорм, тем раньше заканчивается лактационная аменорея [73, 82]. По данным систематического обзора C.van der Wijden и соавт., частота восстановления менструаций в разных исследованиях варьировала от 11,1 до 39,4% и зависела от страны исследования [102]. В ряде публикаций указывается, что, помимо введения прикорма, на восстановление менструальной функции и овуляции после родов могут влиять общее физическое и психоэмоциональное состояние матери (в частности, психологический стресс), ее питание, а также способ родоразрешения [44, 73]. У женщин после кесарева сечения частота гипогалактии может достигать 72%, что значительно снижает контрацептивную эффективность лактации [2, 58]. Некоторые авторы подчеркивают необходимость дальнейшего изучения механизмов регуляции лактации и лактационной аменореи, особенно влияния различных фармакологических агентов [60]. G.ValdОs, C.Orellana с помощью математического моделирования показали, что для женщин, дети которых до 6 мес питались только грудным молоком, достоверными предикторами восстановления менструальной функции были лишь уровень пролактина после кормления и уровень эстрадиола (согласно модели 2 550 мМЕ/л и 190 пмоль/л соответственно) [101]. Медиана лактационной аменореи – МЛА (срок, при котором у 50% женщин восстановились менструации) в этом исследовании составила 209 дней. На определяющую роль соотношения пролактина и эстрадиола для длительности лактационной аменореи указывают и результаты других исследований [42]. Лактационная аменорея может рассматриваться как эффективный метод контрацепции при соблюдении следующих условий: отсутствие менструаций, полное или почти полное грудное кормление и срок до 6 мес после родов [43]. Полугодовой срок обусловлен в первую очередь тем, что именно с 6 мес жизни рекомендован обязательный прикорм детей, а вместе с этим повышается вероятность восстановления менструальной функции [68]. Подчеркивается, что контрацептивная эффективность МЛА сохраняется на приемлемом уровне, если доля прикорма не превышает 10–15% [32, 71]. Относительно частоты кормления в литературе высказывались разные мнения. В большинстве рекомендаций указывается частота 6 раз в день, т.е. перерыв между кормлениями не должен превышать 4 ч днем и 6 ч ночью [26]. При этом каждый раз необходимо давать ребенку грудь, а не сцеживать молоко. Контрацептивная эффективность МЛА, по результатам систематического обзора C.van der Wijden и соавт., варьирует от 93,5 до 100% [102]. По данным Е.М.Вихляевой и Е.И.Николаевой, риск беременности на фоне лактационной аменореи к 6-му месяцу после родов составляет 1,3% [7]. К преимуществам МЛА относятся простота применения, контрацептивный эффект с начала применения, отсутствие связи с половым актом, отсутствие необходимости медицинского наблюдения, экономическая выгода [27, 73]. Неконтрацептивные полезные свойства метода заключаются в том, что он способствует сокращению матки, уменьшает риск послеродовых осложнений (кровотечений) и приводит к скорейшему восстановлению организма женщины, а также полезен для ребенка (грудное вскармливание обеспечивает его наиболее адекватным питанием, способствует выработке иммунитета, снижает риск инфицирования). В числе недостатков метода указываются необходимость строгого соблюдения правил грудного вскармливания, неприемлемость для работающих женщин, краткосрочность применения (6 мес), необходимость сочетания с другими методами контрацепции в случаях лактационных кризов (уменьшения количества молока), отсутствие защиты от заболеваний, передаваемых половым путем. Являясь природным механизмом, защищающим женщину от преждевременной беременности, лактационная аменорея, безусловно, остается самым безопасным методом послеродовой контрацепции. Однако для многих современных женщин МЛА оказывается недостаточно эффективным. Это связано с медицинскими факторами, способствующими гипогалактии, – растущее число оперативных родоразрешений, распространенность ожирения и эмоционального стресса [59, 76, 89], а также с социальными причинами, вызывающими снижение частоты кормления, – работа или учеба женщин вне дома, доступность детских питательных смесей [51]. В результате, полное грудное кормление до 6 мес практикуют лишь 20–25% женщин [17]. В целом при полном грудном кормлении рекомендуется начинать применение дополнительных средств контрацепции с 3 мес, а при частичном кормлении или его отсутствии – с 3 нед после родов [93]. Значительное число женщин после родов используют барьерные методы контрацепции (БМК), к которым относятся способы предохранения от беременности, основанные на создании механического препятствия попаданию спермы в канал шейки матки и/или химической инактивации спермы во влагалище [11]. Существуют следующие виды БМК: мужской и женский презервативы, в том числе импрегнированные спермицидами, шеечный колпачок, спермицидные средства, влагалищные тампоны и губки, пропитанные спермицидами. В числе основных преимуществ БМК все специалисты называют защиту от инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), отсутствие системного воздействия на организм партнеров, возможность сочетания с другими методами контрацепции, обратимость действия, простоту применения, доступность и низкую стоимость [14, 18, 50, 80]. В последние 20 лет в индустриально развитых странах наблюдалось снижение популярности БМК, но распространение СПИДа и других ИППП вызывает новый виток интереса к этим методам [14, 70]. Важным преимуществом БМК для женщин после родов является отсутствие влияния на грудное кормление, рост и развитие ребенка [5]. Одним из основных условий эффективности применения БМК после родов является соответствие размеров барьерных средств анатомическим размерам матки и влагалища. Диафрагма, шеечный колпачок или губка не должны использоваться ранее 6–8 нед после рождения ребенка [18, 106]. Даже при правильном применении риск беременности во время использования диафрагмы и колпачков достигает 13,5% [77], спермицидов – 21% [30], презервативов – 22% [37]. По данным В.В.Яглова, при использовании вагинальных спермицидных таблеток после самопроизвольных родов в течение первых 2 мес применения у 30,3% женщин отмечаются местные побочные реакции в виде ощущения жжения во влагалище и области наружных половых органов (16,1%), усиления слизистых выделений из влагалища (14,2%) [30]. Каждая 4-я женщина прекратила применение таблеток из-за возникших побочных эффектов и снижения мотивации к их использованию. Применение некоторых видов БМК требует обучения женщины правилам использования, так как несоблюдение техники и правил использования некоторых средств барьерной контрацепции (диафрагмы, колпачка, губки) может увеличивать риск развития воспалительных заболеваний половой системы, в ряде случаев вплоть до септического шока [33]. Поскольку контрацептивная эффективность БМК невысока, многие авторы рекомендуют сочетать их с другими методами [11, 87]. Такое сочетание позволяет снизить распространенность воспалительных осложнений у женщин группы риска, особенно при нестабильной половой жизни с частой сменой половых партнеров. К высокоэффективным методам предохранения от беременности относятся гормональные и внутриматочные контрацептивные средства. Со времени введения в практику в 1960-е годы гормональная контрацепция (ГК) постепенно совершенствовалась: снижалась доза гормонов, оптимизировались пути и режим введения препаратов, модифицировались их компоненты [4, 110]. В настоящее время ГК пользуется большой популярностью в странах Западной Европы. Например, по данным за 2003 г., в Великобритании этот вид контрацепции используют 22% женщин репродуктивного возраста, во Франции – 36%, в Германии – 48%, в Италии – 23%, в то время как в Российской Федерации – всего 8,6% [11]. Современные ГК подразделяются на группы в зависимости от состава (комбинированные эстроген-гестагенные, чисто гестагенные), способа введения (оральные, парентеральные) [11]. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) приобрели в последнее время большую популярность и распространение. Они содержат эстрогенный компонент (этинилэстрадиол – ЭЭ) и прогестагенный – различные синтетические прогестагены (прогестины). Эстрогенный компонент КОК может индуцировать тромбоэмболические осложнения в раннем послеродовом периоде, нарушения метаболизма липидов и печеночную дисфункцию [31, 45]. Кроме того, ЭЭ подавляет лактацию [38, 53], поэтому КОК влияют на количество и состав молока, на содержание в нем белка и лактозы. Так, в исследовании M.Tankeyoon и соавт. через 18 нед применения КОК, содержащего 30 мкг ЭЭ, количество молока снизилось на 41,9% по сравнению с 6,1% в контрольной группе [97]. Не исключается также теоретическая возможность влияния стероидов на развитие печени и мозга новорожденных [71]. Метаболизм экзогенных стероидов может быть затруднен для функционально незрелой печени новорожденных, связывающая способность белков плазмы снижена, а экскреция стероидов почками может быть неэффективной [67]. В этой связи в рекомендациях ВОЗ КОК для некормящих женщин не рекомендованы до 3 нед после родов (риск их использования превышает преимущества), а для кормящих – абсолютно противопоказаны до 6 нед и не рекомендованы до 6 мес [106]. Гестагенные контрацептивы не содержат эстрогенного компонента, однако, как и все стероиды, прогестагены могут оказывать влияние на метаболические процессы в организме женщины. Известно, что в больших дозах они снижают толерантность к глюкозе и повышают концентрацию инсулина в крови, снижают уровень липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и повышают липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), увеличивая риск диабета типа 2 и сердечно-сосудистых заболеваний [15]. Тем не менее, по данным последнего систематического обзора L.Lopez и соавт. [75], включившему 39 исследований, прогестагены в дозах, применяемых в современных контрацептивах, не влияют или влияют минимально на углеводный обмен женщин без диабета [75]. Прогестагены не вызывают существенных изменений в свертывающей системе крови и не ведут к увеличению риска возникновения тромбоэмболических осложнений у здоровых женщин [74]. К гестагенным противозачаточным средствам относятся оральные контрацептивы, содержащие только гестаген (мини-пили, Чарозетта), инъекционные гестагены (Депо-Провера), подкожные имплантаты (Норплант, Импланон), гормоносодержащие внутриматочные системы (Мирена). Эти контрацептивы различаются по способу введения и особенностям противозачаточного действия [30, 63]. В специальных исследованиях было показано, что чистые гестагены не влияют на грудное кормление [6, 29]. По данным E.Johansson, V.Oldin, концентрация прогестинов в грудном молоке составляет примерно 10% от уровня в крови матери, что объясняется их высоким сродством к протеинсвязывающему глобулину [66]. Общая доза прогестина, получаемого ребенком, зависит от количества потребленного им молока. При потреблении около 600 мл молока в день количество получаемых новорожденным прогестинов составляет приблизительно 1% материнской дозы. В нескольких ранних исследованиях изучены отдаленные эффекты гестагенных контрацептивов на детей. K.Kennedy и соавт., анализируя их результаты, пришли к выводу, что, хотя в проспективных многоцентровых исследованиях по использованию кормящими женщинами гестагенной контрацепции не выявлено отрицательного влияния этих средств на рост и развитие детей, участницы начинали контрацепцию не раньше 6 нед после родов [67]. В систематическом обзоре S.Truitt и соавт. также пришли к заключению о недостаточной научной строгости в постановке исследований, посвященных влиянию гестагенных контрацептивов на детей, поэтому их результаты должны интерпретироваться с осторожностью [100]. В рекомендациях ВОЗ применение прогестинов разрешено некормящим женщинам сразу после родов, а кормящим – через 6 нед из-за теоретического риска влияния на развитие мозга и печени новорожденных [106]. Ряд специалистов (например, Американская федерация планирования семьи – PPFA) рекомендуют назначение гестагенных контрацептивов через 3–4 нед после родов или даже "в любой момент после родов" [57]. В.Н.Прилепская и В.В.Яглов также полагают, что целесообразно более раннее назначение мини-пили кормящим и некормящим матерям (в первые 3–4 нед) [17]. Существовала практика замены чистых прогестинов на комбинированные препараты после прекращения кормления грудью. Однако пролонгирование использования гестагенной контрацепции становится общепринятым [30]. Применение мини-пили женщинами после родов сопровождается побочными эффектами, частота которых варьирует от 26,3 до 41,3% [13, 29, 30]. Наиболее распространенными побочными эффектами во всех исследованиях оказались ациклические кровянистые выделения из половых путей в течение первых 2–3 мес приема препаратов (16–21%). Увеличение массы тела (2,6–10,3%), депрессия (3,4%), масталгия (2–3,4%) встречаются с невысокой частотой. Эффективность Микролюта и Экслютона для послеродовой контрацепции составила 100% [13, 29, 30]. Однако из-за побочных эффектов в первые 3 мес применения мини-пили от них отказались 16% женщин после кесарева сечения и 13% женщин после самопроизвольных родов [30]. В ряде публикаций описано использование для послеродовой контрацепции гестагенных контрацептивов пролонгированного действия – инъекционного препарата Дeпо-Провера (150 мг медроксипрогестерона) и подкожного имплантата "Норплант" [9, 29]. Они продемонстрировали высокую эффективность, но общая частота осложнений при использовании Депо-Провера была в 2 раза выше, чем при использовании Микролюта (53,5 и 26,3% соответственно) [29]. У 10,2% женщин побочные реакции явились основанием для отмены препарата. Преимущества инъекционной гестагенной контрацепции и имплантатов заключаются в длительности действия и отсутствии требования следить за режимом введения [11]. Однако невозможность прекратить контрацептивную защиту в любое время по желанию пациентки и необходимость регулярно обращаться в медицинское учреждение для введения средства (при использовании инъекционной контрацепции) считаются недостатками этих методов. В последнее время получает все большее распространение метод гестагенной контрацепции, связанный с внутриматочным введением гормонального средства. Этот метод предохранения от беременности сочетает в себе свойства гормональной и внутриматочной контрацепции. Большое число исследователей считают, что внутриматочные контрацептивы (ВМК) являются методом выбора для кормящих женщин, не имеющих противопоказаний к их использованию [54, 65, 81]. Внутриматочные средства остаются самым популярным методом контрацепции во многих странах Азии, Ближнего Востока и Латинской Америки, среди которых по абсолютной численности пользователей лидирует Китай (почти 79 млн женщин репродуктивного возраста), а в процентном отношении – КНДР (49%) и Узбекистан (46%) [49]. В России этот метод также самый популярный: по данным за 2002 г. различные виды ВМК использовали 14,56% женщин репродуктивного возраста [11]. ВМК вполне отвечают требованиям, предъявляемым к послеродовой контрацепции [20, 36]. К их преимуществам относятся высокая эффективность, отсутствие системных метаболических эффектов на организм матери, простота применения, отсутствие необходимости согласия партнера, постоянного самоконтроля за применением, быстрое восстановление фертильности после извлечения ВМК, экономическая эффективность и, как следствие, доступность для любых социальных групп населения [11, 62, 88, 94]. Различают инертные, медьсодержащие и прогестагенсодержащие ВМК. Наибольшей популярностью в настоящее время пользуются медьсодержащие ВМК Т-образной формы и левоноргестрелсодержащие внутриматочные системы (ЛНГ-ВМС "Мирена") [23, 49]. ЛНГ-ВМС "Мирена" представляет собой пластиковое Т-образное средство с резервуаром, содержащим 52 мг ЛНГ, покрытым полидиметилсилоксановой мембраной, которая регулирует скорость выделения ЛНГ до 29 мкг/сут [19]. Контрацептивное действие Мирены продолжается 5 лет, ее используют в 100 странах мира более 3 млн женщин. Как уже было сказано, ЛНГ-ВМС относится и к гормональным, и к внутриматочным контрацептивным средствам. Высокая эффективность Мирены складывается из нескольких факторов. Местное выделение 29 мкг ЛНГ в течение 24 ч приводит к созданию в эндометрии концентрации прогестина, в 100 раз превышающей таковую при оральном использовании его терапевтических доз. Меняются морфологические и функциональные характеристики эндометрия, железистый эпителий подвергается обратимой атрофии, что делает практически невозможным развитие плодного яйца. Цервикальная слизь сгущается и препятствует проникновению в матку сперматозоидов. ЛНГ-ВМС подавляет активность сперматозоидов, проникших внутрь матки и маточных труб, тем самым значительно снижая вероятность оплодотворения. Эффективность медьсодержащих ВМС и ЛНГ-ВМС составляет 98,5–100% [1, 13, 30, 48]. В исследовании P.Thonneau и соавт. эффективность ЛНГ-ВМС оказалась максимально высокой среди всех видов ВМК с индексом Перля 1,0–0,17, причем в отличие от медьсодержащих ВМК система предохраняет и от внематочной беременности [99]. Последний факт подтверждает дополнительное влияние ЛНГ-ВМС на процессы оплодотворения по сравнению с медьсодержащими ВМК, при использовании которых основным механизмом контрацептивного действия является нарушение процесса имплантации плодного яйца. Медьсодержащие и инертные ВМК не противопоказаны кормящим матерям, так как эти средства не влияют на количество и состав грудного молока, на показатели роста и массы тела ребенка [90, 96]. При использовании ЛНГ-ВМС в грудном молоке обнаруживается небольшое количество прогестина, однако низкая концентрация гормона не влияет на развитие и здоровье ребенка [90]. До настоящего времени продолжается обсуждение вопроса о времени введения ВМК после самопроизвольных родов и кесарева сечения. Считается, что введение ВМК не позднее 48 ч после родов – достаточно безопасная и удобная процедура, не повышающая риск инфицирования, перфорации и кровотечения [52]. Основным недостатком послеродового введения ВМК является повышенный риск экспульсий, который оказывается ниже, если спирали вводят в матку не позднее 10 мин после рождения последа; при этом обычно используют медьсодержащие ВМК [47]. Результаты пилотного исследования, проведенного в США, подтвердили возможность введения ЛНГ-ВМС в течение 10 мин после выделения последа с установленной частотой последующей экспульсии до 10,5% [56]. Риск экспульсии возрастает по мере увеличения срока, прошедшего со времени родов, при этом наибольшая частота приходится на первые недели после родов. Если ВМК установлено опытным врачом не позднее 48 ч после родов, то частота экспульсии составляет 6–15% [48]. Раннее введение ВМК, в том числе ЛНГ-ВМС, не повышает риск воспалительных осложнений [56, 104]. Введение ВМК во время кесарева сечения с размещением его у дна матки под непосредственным зрительным контролем также не приводит к увеличению частоты перфорации матки, инфекционных осложнений и кровотечений, не оказывает влияния на характер лохий, инволюцию матки и продолжительность послеродовой госпитализации. По данным М.Х.Курбановой, введение ВМК в процессе кесарева сечения через операционный разрез является приемлемым и предотвращает риск восходящей инфекции [12]. Использование ЛНГ-ВМС непосредственно после кесарева сечения также заслуживает внимания, при этом обсуждаются дополнительные позитивные свойства метода, уменьшающие кровопотерю и риск воспалительных заболеваний [84]. Следует подчеркнуть, что введение ВМК сразу после родов и во время кесарева сечения может считаться оправданным только при отсутствии таких отклонений, как затяжные роды, длительный безводный промежуток, разрывы шейки матки II–III степени, плотное прикрепление плаценты, ручное вхождение в полость матки, кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде, несостоятельность рубца на матке и др. По мнению Е.А.Чернухи, при проведении кесарева сечения внимание должно быть сконцентрировано, в первую очередь, на правильном техническом выполнении операции и ведении послеоперационного периода, а вопросы контрацепции можно решать позже [27]. Рекомендации ВОЗ содержат следующие положения по использованию ВМК после самопроизвольных родов и кесарева сечения [106]: 1) преимущества введения ВМК в течение первых 48 ч после родов в целом превышают теоретический или подтвержденный риск использования; 2) в период с 48 ч до 4 нед введение любых ВМК не рекомендовано; 3) после 4 нед можно вводить любые ВМК по показаниям; 4) при послеродовых септических осложнениях все ВМК абсолютно противопоказаны. По мнению В.Н.Прилепской и соавт., целесообразно вводить ВМК начиная с 6–8 нед послеродового периода [18]. Имеются данные о том, что у лактирующих женщин введение ВМК протекает менее болезненно, реже наблюдаются боли и кровотечения после введения, чем у некормящих, и вынужденное удаление ВМК из-за кровотечений или болей производится также реже [29, 30]. В ходе проведенных в разных странах исследований выявлена примерно одинаковая частота перфорации матки при использовании ВМК – 1,32 случая на 1000 введений как при обычном, так и при послеродовом введении [48, 55]. Побочные реакции и осложнения при использовании медьсодержащих ВМК у женщин после родов включают гиперполименорею (2,7–19%), боли внизу живота (10,8%), ациклические кровянистые выделения (8,1%) и воспалительные заболевания органов малого таза (1,6–2,7%) [13, 30]. Несмотря на повышенную частоту воспалительных заболеваний органов малого таза при использовании ВМК [41, 79], она не представляет большого риска для женщин, имеющих стабильную половую жизнь [91]. Побочные реакции при использовании ЛНГ-ВМС обусловлены эффектами ЛНГ и включают ациклические кровяные выделения (50,8%), нагрубание молочных желез (15,4%) и акне (15,4%). Эти реакции появляются в течение первых 2–3 мес контрацепции, большинство из них спонтанно исчезает без назначения какой-либо терапии [1, 23]. Вместе с тем именно особенности гормонального воздействия ЛНГ-ВМС на матку рассматриваются в настоящее время как позитивные аспекты послеродовой контрацепции [84]. Известно, что у 25–60% женщин, использующих ЛНГ-ВМС, после 1-го года применения развивается аменорея [46]. Более 90% женщин отмечают снижение менструальной кровопотери на 1-м году использования: ее средний объем снижается до 40 мл. Среднее количество дней кровотечения уменьшается до одного. У большинства женщин менструации протекают в виде кровомазания. Морфофункциональные изменения эндометрия, являющиеся результатом действия ЛНГ [64], обеспечивают уменьшение кровопотери в послеродовом периоде и количества лохий. В процессе восстановления менструального цикла после родов его характер закономерно меняется под воздействием прогестина. Это выражается в снижении общего объема кровопотери и количества дней менструации. Женщины, начинающие использование ЛНГ-ВМС на фоне лактационной аменореи, с меньшей степенью вероятности столкнутся с таким побочным эффектом чисто прогестиновой контрацепции, как прорывные кровотечения. Уменьшение объема и длительности менструального кровотечения приводит к увеличению уровня гемоглобина, поэтому ЛНГ-ВМС рекомендуется как метод контрацепции больным с железодефицитной анемией [95]. Поскольку физиологической особенностью послеродового периода является относительный недостаток железа, обусловливающий повышенный риск формирования железодефицитных состояний, преимущества использования Мирены также становятся очевидными. Наконец, планируя послеродовую контрацепцию, целесообразно учитывать состояние репродуктивной системы до наступления беременности. Наличие в анамнезе женщины дисменореи, генитального эндометриоза, дисфункциональных маточных кровотечений делает выбор контрацепции с помощью ЛНГ-ВМС предпочтительным, так как позволяет добиться дополнительных позитивных эффектов. Таким образом, сочетание безопасности, высокой эффективности и дополнительных позитивных свойств Мирены позволяет расширять показания к ее применению после родов. Бесспорно, проблема послеродовой контрацепции требует дальнейших исследований, посвященных безопасности и приемлемости каждого метода. Однако также не подлежит сомнению и то, что только высокоэффективные методы предохранения от беременности позволят снизить частоту искусственного аборта и сохранить репродуктивное здоровье женщин.

About the authors

I V Kuznetsova

M Yu Tvalchrelidze

V A Anan'ev

V A Konovalov

References

Supplementary files