Infektsii, vyzyvaemye Mycoplasma genitalium: klinicheskie proyavleniya, osobennosti diagnostiki i terapii

Abstract

В обзоре рассматриваются патологические состояния организма человека, обусловленные Mycoplasma genitalium. В обзоре освещены биологические свойства данного возбудителя, вопросы патогенеза, классификации, клинических проявлений. Приводится анализ методов обнаружения и лечения состояний, вызванных M. genitalium.

Full Text

Резюме В обзоре рассматриваются патологические состояния организма человека, обусловленные Mycoplasma genitalium. В обзоре освещены биологические свойства данного возбудителя, вопросы патогенеза, классификации, клинических проявлений. Приводится анализ методов обнаружения и лечения состояний, вызванных M. genitalium. Ключевые слова: M. genitalium, диагностика, лечение. Введение Наряду с возбудителями инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), таких как сифилис, гонорея, трихомоноз, хламидиоз, в половых путях мужчин и женщин часто обнаруживаются генитальные микоплазмы. Среди них особый интерес вызывает Mycoplasma genitalium. Данный возбудитель был впервые обнаружен и описан в 1981 г. [77]. На сегодняшний день M. genitalium является одним из наименее изученных возбудителей, вопросы диагностики, лечения и этиологического значения которого до сих пор остаются открытыми. Известно, что M. genitalium вызывает поражение урогенитального тракта как у мужчин, так и у женщин. Кроме того, в последнее время стали появляться данные о возможной связи данного микроорганизма с экстрагенитальными поражениями [17, 36, 43, 73]. Биология M. genitalium Согласно современной таксономии микоплазмы относятся к отделу Tenericutes царства Procaryotae. Oтдел Тenericutes представлен одним классом Mollicutes, в состав которого входят: порядок Mycoplasmatales, включающий семейства Mycoplasmataceae (род Mycoplasma и род Ureaplasma) и Spiroplasmataceae (род Spiroplasma), порядок Acholeplasmatales, включающий семейство Acholeplasmataсeae (род Acholeplasma), и порядок Anaeroplasmatales, включающий семейство Anaeroplasmataсeae (род Anaeroplasma, род Astaeroplasma, род Termoplasma) [10]. Молликуты – свободноживущие прокариоты без клеточной стенки, которую они не способны образовывать из-за отсутствия собственных ферментов, участвующих в синтезе ее компонентов [5]. Функцию клеточной стенки выполняет трехслойная цитоплазматическая мембрана, поэтому микроорганизмы осмотически неустойчивы и проявляют пластичность и разнообразие форм. Молликуты имеют минимальное количество органелл. Благодаря отсутствию ригидной клеточной стенки микроорганизмы способны проходить через поры с диаметром до 0,22 мкм, а также резистентны к различным агентам (антибиотикам, в том числе пенициллину и его производным), подавляющим синтез клеточной стенки. Отсутствие клеточной стенки и ее предшественников сближает молликуты с L-формами [14]. По размерам (0,1–0,45 мкм) молликуты приближаются к крупным вирусам, но так же, как и бактерии, содержат обе нуклеиновые кислоты – ДНК и РНК, и поэтому некоторые авторы рассматривают их как переходную ступень от примитивных микроорганизмов, вирусов, к одноклеточным [64]. Сторонники другой теории придерживаются мнения, что молликуты представляют собой регрессивную ветвь эволюции определенных грамположительных бактерий [67]. Молликуты имеют наименьший для прокариот размер генома – 0,45–1,0 Мbp, что обусловливает высокие требования к условиям культивирования [9]. На плотной питательной среде они образуют мелкие колонии с центром, который плотно врастает в агар. Поверхностную часть обычно составляют крупные клетки, а центральную – мелкие клетки [11, 12]. Жизненный цикл и метаболизм напрямую зависят от клетки-хозяина, с которой данные возбудители тесно связаны. Деление молликутов напоминает аналогичный процесс у бактерий, однако из-за отсутствия клеточной стенки процесс деления цитоплазмы значительно отстает от процесса репликации генома и приводит к появлению многоядерных форм, способных образовывать псевдомицелий. Цикл развития занимает около 6 сут [14]. Что касается M. genitalium, то культивирование этого микроорганизма чрезвычайно затруднено из-за требовательности к питательным средам и очень медленного роста. Поэтому изучение жизненного цикла, антибиотикорезистентности этих микоплазм представляет большие трудности. Микоплазмы могут колонизировать разные участки тела человека. В табл. 1 представлены основные виды микоплазм человека и первичная область колонизации. Как видно из приведенных данных, органы урогенитального тракта колонизируют 6 видов микоплазм, патогенные потенции которых еще окончательно не доказаны. Лишь M. genitalium сегодня может быть отнесена к патогенным микроорганизмам. Патогенез Источником заражения является человек, болеющий острой или хронической формой заболевания с манифестным или бессимптомным течением. Распространение в организме происходит: • каналикулярно, • трансплацентарно, • лимфогенно, • гематогенно, • при участии сперматозоидов. Дебют заболевания, как правило, связан с началом половой жизни или сменой полового партнера. Длительность инкубационного периода колеблется от 3 до 60 дней, некоторые авторы считают, что у лиц с острыми воспалительными заболеваниями инкубационный период более короткий, чем у лиц с подострым течением [9]. Для детей основными путями заражения являются: • антенатальный, • интранатальный. В ранние сроки беременности возможно инфицирование плодного яйца, что нередко приводит к прерыванию беременности. После формирования плаценты заражение плода встречается редко, так как полноценная плацента надежно защищает от инфекции. При поражении эндометрия, фаллопиевых труб инфекция распространяется на децидуальные и плодные оболочки, и лишь при развитии децидуита происходит гематогенное заражение плода. Отсутствие нормальной микрофлоры делает плод не защищенным от инфекции. Заражение новорожденного происходит в основном в родах, риск инфицирования возрастает при затяжных родах, с преждевременным и ранним излитием околоплодных вод [9]. Отсутствие клеточной стенки и сходство строения клеточной мембраны с мембранами клеток организма-хозяина обеспечивают внедрение микоплазм в мембрану клеток-организма и делают их более защищенными от воздействия гуморальных и клеточных факторов иммунитета. К ведущим факторам патогенности относят адгезины, протеазу и фосфолипазы [43]. В развитии начальной стадии инфекционного процесса важнейшую роль играют адгезины – поверхностные компоненты клеток, которые обеспечивают связывание клеток микроорганизма с клетками-мишенями макроорганизма. Первоначально происходит неспецифическое взаимодействие клеток-хозяина и инфекционного агента, затем лиганд-рецепторное взаимодействие, при котором функцию лиганда выполняет адгезин, а функцию рецептора – соответствующие структуры клетки-мишени гликопротеиновой природы. Адгезины занимают почти 5% крохотного генома молликут, что позволяет за счет рекомбинаций между копиями адгезина постоянно менять антигенную структуру для успешного преодоления иммунного ответа хозяина. Адгезины и протеазы могут обладать антигенными свойствами и быть видо- и сероспецифичными. Фосфолипазы гидролизуют фосфолипиды мембраны клеток, что приводит к увеличению свободной арахидоновой кислоты и вследствие этого к активации синтеза простагландинов [9, 43]. Молликуты, являясь мембранными паразитами, конкурируют с клеткой-хозяином за субстрат, истощают ее энергетические и материальные резервы, нарушают обмен аминокислот, синтез белков, нуклеиновых кислот, вносят новую генетическую информацию и искажают структуру ее активной поверхности, что приводит к нарушению процессов всасывания, метаболизма, экскреции и обмена биологическими сигналами с другими клетками и системами организма [7, 13]. Клиническая картина С 2000 г. (Приказ МЗ РФ №315 от 07.08.2000 г.) в связи с введением в России Международной классификации болезней 10-го пересмотра, инфекции, вызванные микоплазмами, были исключены из списка заболеваний, которые регистрировались как передаваемые половым путем [8]. Таким образом, в настоящий момент правомочна формулировка диагноза с учетом двух рубрик: первая соответствует локализации воспалительного процесса, а вторая – В96.8 (Другие уточненные бактериальные агенты как причина болезней, классифицированных в других рубриках). В качестве примера можно привести следующую формулировку диагноза: N34+В96.8. Уретрит, вызванный M. genitalium [9]. Клиническая картина микоплазменной инфекции не имеет патогномоничных симптомов. У мужчин M. genitalium вызывает поражение мочеиспускательного канала [3, 6, 16, 18, 20, 33, 40, 43, 53, 61, 63]. Уретрит, вызванный M. genitalium, может с самого начала протекать с острыми, подострыми или вялыми симптомами воспаления. Частота выявления выше у пациентов с ярко выраженной клинической картиной, не отличающейся от клинической картины острого гонорейного уретрита (гиперемия и отечность губок наружного отверстия уретры, обильное гнойное отделяемое, мутная моча в первой порции при переднем уретрите и в обеих порциях при тотальном). Так, среди пациентов, предъявлявших активные жалобы на вышеперечисленные симптомы и с количеством полиморфно-ядерных лейкоцитов, равным 4 в поле зрения или более в мазке из уретры, частота обнаружения M. genitalium составила от 13 до 35,3% [33, 39, 40, 43]. Тогда как у пациентов с подострой торпидной формой уретрита, характеризующейся менее выраженными признаками воспаления, с незначительным количеством слизистого или слизисто-гнойного отделяемого из уретры, частота выявления M. genitalium составляет от 8 до 10% [39, 40]. При хроническом течении уретрита клиническая картина выражена весьма слабо. Субъективные ощущения, как правило, сводятся к незначительному зуду, щекотанию, жжению в уретре. Воспалительные явления в области губок уретры отсутствуют, но иногда губки слипаются. Скудные выделения в виде слизистой капли обнаруживаются лишь при выдавливании, иногда только по утрам; отмечается наличие слизистых нитей в моче [6, 33, 40, 61]. Уретрит, вызванный M. genitalium, может сопровождаться баланитом или баланопоститом, которые возникают либо от раздражения отделяемым из мочеиспускательного канала, либо возникают первично, в результате воздействия M. genitalium непосредственно на кожу головки полового члена. Больные предъявляют жалобы на зуд, выделения из препуциального мешка. После оттягивания отечной крайней плоти в венечной бороздке обнаруживают интенсивное воспаление и мацерацию эпидермиса. Поверхность головки, а также внутреннего листка крайней плоти при этом выглядит набухшей, разрыхленной, гиперемированной. Воспалительный процесс при дальнейшем развитии может вызвать отторжение пораженного рогового слоя головки полового члена и как следствие образование поверхностных эрозий, ссадин, а в редких случаях – изъязвлений. Длительно существующий баланит может оказаться причиной фимоза, а баланопостит – парафимоза [39, 58]. В последнее время обсуждается вопрос о причастности M. genitalium к развитию эпидидимита и простатита, но четких данных на данный момент не получено [43]. В табл. 2 представлены микроорганизмы, которые были выделены из уретры мужчин с негонококковым уретритом. При негонококковом уретрите одинаково часто были обнаружены как хламидии, так и генитальные микоплазмы. Следует отметить, что у мужчин без клинических проявлений уретрита и хламидии, и микоплазмы выявлялись с частотой 9%, в то время как уреаплазмы – в 47% случаев. Это еще раз подчеркивает возможность уреаплазм колонизировать уретру здоровых мужчин. В связи с тем что микоплазмы часто обнаруживаются у здоровых женщин, большинство исследователей рассматривают их как комменсалы нормального вагинального микробиоценоза, способные при определенных условиях к реализации патогенных свойств. Вместе с тем за последние годы накоплено немало данных, позволяющих относить M. genitalium к микроорганизмам, которые обусловливают различные патологические состояния [4, 43]. По топографии поражений, вызванных M. genitalium у женщин, можно выделить заболевания нижних отделов урогенитального тракта (эндоцервицит) и воспалительные заболевания органов малого таза, которые являются результатом восходящей инфекции из шейки матки и проявляются в виде эндометрита, сальпингита, оофорита, тубоовариального абсцесса и пельвиоперитонита. По мнению ряда авторов, нет достоверных различий в клинической картине у пациенток с поражениями, вызванными M. genitalium и C. trachomatis [31, 43]. Клинические проявления цервицита появляются примерно через 3–4 нед после заражения: наблюдаются дизурические расстройства, часть женщин жалуются на зуд и жжение в области промежности, бели, боли внизу живота. Цервицит протекает с необильными слизисто-гнойными выделениями. Вид инфицированной шейки может варьировать от клинически нормального до тяжело эрозированного с утолщенной отечной слизистой оболочкой и большим количеством слизисто-гнойных выделений. Согласно международным стандартам диагноз цервицита, в том числе вызванного M. genitalium, устанавливается при наличии слизисто-гнойных выделений из цервикального канала шейки матки, а также при наличии 10 полиморфно-ядерных лейкоцитов в поле зрения и более при проведении микроскопического исследования отделяемого из цервикального канала с использованием светового микроскопа и увеличения і 1000 (при просмотре более 5 полей зрения) [43]. В дальнейшем, учитывая тесную связь цервикального канала и полости матки, воспалительные поражения шейки часто сопровождаются возникновением процессов, захватывающих эндометрий. Эндометриты могут протекать в острой и хронической форме. Проявления эндометрита, так же как и при процессах другой этиологии, часто характеризуются кровянистыми межменструальными выделениями, болями в животе, а также диареей, тошнотой, рвотой. Достаточно часто пациенток беспокоят длительные, периодически усиливающиеся, жидкие или слизисто-гнойные бели, при вагиноскопии обнаруживаются слизисто-гнойные выделения из цервикального канала [6, 13, 22, 31, 66]. Изолированный субхронический или хронический эндометрит в чистом виде встречается редко, чаще он сопровождается хроническим сальпингитом или сальпингоофоритом. Хотя этиологическая роль микоплазменной инфекции при патологии репродуктивной системы у женщин доказана, роль M. genitalium в развитии сальпингитов остается до конца не ясной. По результатам проведенных исследований, в ходе которых изучали частоту инфицирования M. genitalium различных отделов репродуктивной системы (фаллопиевы трубы, эндометрий и шейка матки), у женщин, страдающих сальпингитом, M. genitalium находили у 9 из 123 пациенток в образцах из шейки матки и/или эндометрия и у 1 из 123 пациенток в образце из фаллопиевой трубы. Какая-либо зависимость между инфицированием M. genitalium и степенью тяжести инфекции отсутствовала [23]. Для сальпингита, вызванного M. genitalium, характерно длительное стертое течение, которое в дальнейшем может привести к развитию непроходимости маточных труб, внематочной беременности, спаечному процессу в малом тазе, невынашиванию беременности и трубно-перитонеальному бесплодию [6, 9, 55, 62, 79, 80]. Характерны периодические неинтенсивные боли внизу живота в середине или в конце менструации, в середине цикла (в период овуляции), усиливающиеся при переохлаждении. Могут беспокоить мажущие кровянистые выделения. При ректоабдоминальном исследовании выявляют болезненность, увеличение и пастозность придатков, при ультрасонографическом исследовании – увеличение придатков в размерах при остром течении или обострении хронического воспалительного процесса [35, 54, 71]. При хроническом течении заболевания при эхографии могут определяться гиперэхогенные включения, нарушение архитектоники внутренних половых органов (придатки, как правило, "припаяны" к матке). Пациентки могут предъявлять жалобы на боли в животе, крестцово-поясничной области. Обострение связано с простудными заболеваниями, стрессами, гормональной перестройкой организма [6, 22, 23, 25, 35, 43, 62, 69, 71]. Несмотря на то что приведенные выше данные свидетельствуют о поражении M. genitalium преимущественно урогенитального тракта, имеются данные о наличии экстрагенитальных поражений [43]. В последнее время обсуждается вопрос об участии M. genitalium в развитии реактивных артритов [17, 36, 43]. Заболевание обычно протекает с ремиссиями и повторными атаками. В Европе и США установлено, что триггером реактивного артрита является приобретенная половым путем генитальная инфекция. Отсюда и произошла аббревиатура SARA – sexually acquired reactive arthritis. Часть пациентов отмечали острую урогенитальную инфекцию незадолго до возникновения артрита. Так, были описаны случаи обнаружения M. genitalium у пациентов с артритами, особенно важно то, что M. genitalium выделены из суставов и синовиальной жидкости. Кроме того, был описан случай конъюнктивита у пациента с поражением суставов и уретритом, предшествующим данному состоянию [17, 36, 43]. Лабораторная диагностика M. genitalium – это самая мелкая из известных на сегодняшний день бактерий, ее геном составляет 580 kbp [32]. Впервые M. genitalium была выделена в культуре в 1981 г., при этом доказательства роста – изменение цвета среды – появились только через 50 дней [77]. Впоследствии предпринимались неоднократные попытки выделить и размножить другие изоляты из урогенитального тракта, однако до сих пор количество полученных штаммов исчисляется лишь единицами [46, 72]. M. genitalium – исключительно требовательный к условиям культивирования микроорганизм, и поэтому культуральный метод является очень трудоемким и длительным. Несмотря на то что техника культивирования M. genitalium значительно улучшилась за последние годы, в том числе за счет использования клеточных культур [46], выделение и размножение этого микроорганизма до сих пор занимает от нескольких недель до нескольких месяцев – в среднем 50 сут [15, 46]. M. genitalium и ее ближайший родственник M. pneumoniae имеют целый ряд общих структурных особенностей. Значительное антигенное сходство между этими двумя видами микоплазм служит серьезным препятствием для диагностической серологии [57]. Уже в 1982 г., на самых ранних этапах изучения M. genitalium, была продемонстрирована значительная перекрестная реактивность между M. genitalium и M. pneumoniae в реакциях связывания комплемента, ингибирования метаболизма и непрямой гемагглютинации [56]. При этом перекрестные реакции наблюдались как с антисыворотками от кроликов, иммунизированных M. genitalium и M. pneumoniae, так и с сыворотками от пациентов, инфицированных M. pneumoniae. Позднее методология выявления специфических анти-M. genitalium антител постоянно совершенствовалась, и несколько методов показали свою информативность в эпидемиологических исследованиях [15, 21, 38, 79]. Однако ни один из предложенных тестов к настоящему времени не валидирован для использования с целью диагностики. Таким образом, из-за неспособности традиционных бактериологических методов диагностики, таких как культуральный и серологический, обеспечить адекватную идентификацию M. genitalium, предположения об этиологической роли этого микроорганизма в развитии воспалительных заболеваний урогенитального тракта оставались недоказуемыми до разработки первых тестов на основе полимеразной цепной реакции (ПЦР) [47, 65]. Первые исследования с использованием ПЦР для выявления M. genitalium у мужчин с негонококковым уретритом были опубликованы в 1993 г. [41, 49]. В дальнейшем применение метода ПЦР позволило получить доказательства того, что M. genitalium – это возбудитель, передаваемый половым путем, способный индуцировать ряд заболеваний репродуктивного тракта как у мужчин, так и у женщин. Спектр этих заболеваний аналогичен спектру заболеваний, вызываемых двумя другими возбудителями ИППП – Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae, и включает уретрит, цервицит, эндометрит, воспалительные заболевания органов малого таза [16, 22, 23, 50, 59, 61, 75]. С тех пор как были разработаны первые ПЦР-тесты для выявления ДНК M. genitalium [47, 65], в литературе было описано еще около 10 ПЦР-диагностикумов [19, 26, 27, 29, 30, 49, 50, 52, 61, 68, 70]. В большинстве этих ПЦР-систем в качестве мишеней используются консервативные регионы гена адгезии MgPa. Фрагменты гена 16S рРНК также применяются как мишени, однако высокая степень гомологии этих генов у M. genitalium и M. pneumoniae, а также обилие свойственных гену 16S рРНК вторичных структур крайне затрудняют поиск эффективной и специфичной комбинации праймеров. В 2002 г. было опубликовано первое исследование, в котором для анализа ДНК M. genitalium был применен метод ПЦР в реальном времени [82]. Данная технология позволяет регистрировать накопление специфического продукта амплификации непосредственно в процессе реакции, в режиме реального времени, что существенно сокращает время анализа и снижает риск контаминации. Кроме того, методология ПЦР в реальном времени позволяет проводить количественную оценку исследуемой мишени в пробе. Возможности применения количественного подхода в диагностике инфекции, вызванной M. genitalium, были продемонстрированы при оценке эффективности терапии [28]. Важные с клинической точки зрения данные с использованием количественной ПЦР в реальном времени были также получены J.Jensen и соавт. [45]: анализ проб мочи и соскобов из уретры от мужчин показал, что 28% уретральных проб содержали ДНК M. genitalium в количестве, не превышающем 10 копий генома на реакцию. Таким образом, так как количество возбудителя в урогенитальном тракте может быть очень низким, для обеспечения адекватной чувствительности тесты на M. genitalium должны обладать очень низким пределом детекции. Сочетание высокой чувствительности метода ПЦР в реальном времени с высокой специфичностью, обеспечиваемой использованием зонда, позволяет предполагать, что в будущем, вероятно, он станет основным методом диагностики инфекций, вызванных M. genitalium. В качестве альтернативы ПЦР для выявления M. genitalium недавно был предложен тест на основе метода транскрипционно-опосредованной амплификации (transcription-mediated amplification, TMA; Gen-Probe, San Diego, CШA) [81]. Мишенью в этом тесте является рибосомная РНК – молекула, присутствующая в количестве нескольких тысяч копий на одну клетку, что обеспечивает высокую чувствительность метода. К тому же автоматизация большинства этапов технологии TMA позволяет одновременно проводить анализ большого числа проб. Как правило, для выявления различных патогенов урогенитального тракта, таких как C. trachomatis и N. gonorrhoeae, используются соскобы из цервикального канала и уретры. Показано, что диагностика ИППП с использованием образцов, полученных неинвазивным путем (моча и вагинальные пробы), является по меньшей мере такой же чувствительной, как и с использованием цервикальных и уретральных проб [24]. К тому же неинвазивный способ получения материала предпочитается пациентами, что значительно облегчает проведение скрининговых исследований [34, 37]. J.Jensen и соавт. [45] показали, что с использованием проб мочи от мужчин было выявлено больше случаев инфицирования M. genitalium (так же как и C. trachomatis), чем с использованием соскобов из уретры, что, впрочем, могло быть обусловлено различиями в объеме данных типов материала. У женщин процент выявления инфекции повышался при одновременном анализе мочи и соскобов из цервикального канала. Выбор клинического материала для диагностики M. genitalium также может зависеть от метода пробоподготовки, используемого в лаборатории. В табл. 3 представлены клинические материалы и их комбинации, которые могут быть использованы для выявления генитальных микоплазм. В скобках приведены данные по чувствительности метода ПЦР при использовании разных клинических материалов. Показано, что чувствительность метода самая высокая при одновременном использовании материалов, полученных из уретры мужчин и цервикального канала женщин, в сочетании с исследованием первой порции свободно выпущенной мочи. Таким образом, в настоящее время методы амплификации нуклеиновых кислот являются единственным инструментом обнаружения M. genitalium. На сегодняшний день не предложено ни одного коммерческого теста для детекции возбудителя, однако обнадеживающие результаты были получены с использованием тестов, разработанных для исследовательских целей, и весьма вероятно, что в обозримом будущем один или несколько из них будут реализованы в коммерческих тестах для выявления M. genitalium. Однако уже сейчас необходимо, чтобы перед внедрением так называемых in-house («домашних») ПЦР-диагностикумов в рутинную лабораторную практику проводилась их полноценная валидация, которая включает оценку аналитической чувствительности и специфичности, а также анализ диагностических характеристик на достаточно большом количестве клинических образцов. Кроме того, лаборатории, предоставляющие услуги по выявлению M. genitalium, должны активно участвовать в программах внешнего контроля качества. Лечение При лечении состояний, вызванных M. genitalium, следует помнить о том, что лечение должно предупреждать передачу инфекции половым партнерам, плоду и новорожденным, быть эффективным, обладать высокой комплаентностью. В табл. 4 представлены данные о показателях минимальной ингибирующей концентрации антибиотиков в отношении генитальных микоплазм (мкг/мл), полученные на основании изучения обзора публикаций в журнале Antimicrob. Agents Chemother. за период с 1992 по 2003 г. Показанием к назначению специфической терапии являются следующие положения: потвержденная инфекция любой локализации, вызванная M. genitalium; выявление M. genitalium у полового партнера; отсутствие возможности провести тесты у больных с клиническими проявлениями воспалительных заболеваний на M. genitalium нижних отделов мочеполового тракта [4]. На сегодняшний день для лечения состояний, вызванных M. genitalium, применяют препараты групп макролидов и тетрациклинов. Из макролидов наиболее широкое распространение получили азитромицин и джозамицин, из тетрациклинов – доксициклин. Существует достаточно большое количество схем лечения, предложенных разными авторами [4, 8, 33, 42, 43]. Falk и соавт. (2003 г.) показали, что тетрациклин при лечении инфекции, вызванной M. genitalium, эффективен лишь у 33% пациентов. У этих больных они применяли азитромицин внутрь в дозе 500 мг в 1-й день, далее по 250 мг еще 4 дня. По данным открытого многоцентрового исследования, проведенного в странах Скандинавии, показано, что назначение доксициклина внутрь (200 мг в 1-й день, далее по 100 мг 8 дней) было эффективным только у 35% пациентов, азитромицина (1 г 1 раз) – у 85%, азитромицина (500 мг в 1-й день, далее по 250 мг со 2-го по 5-й день) – у 95%. Данные американских исследователей показали, что назначение доксициклина (200 мг 7 дней) при микоплазменной инфекции эффективно лишь у 36% пациентов, азитромицина (1 г 1 раз) – у 84%. Наши еще не опубликованные данные о применении джозамицина внутрь у пациентов с инфекцией, вызванной M. genitalium, в дозе 500 мг 3 раза в день в течение 10 дней показали хорошие результаты. Эффективность препарата на сегодняшний день оценивается в 100%. В 2006 г. на совместном совещании акушеров-гинекологов, дерматовенерологов, урологов, специалистов лабораторной диагностики Российской Федерации был достигнут консенсус относительно диагностики и терапии инфекций, ассоциированных с M. genitalium. Материалы этого совещания опубликованы в ряде российских журналов [4]. Согласно этим публикациям показаниями к назначению специфической терапии инфекции, ассоциированной с M. genitalium, являются: подтвержденная инфекция любой локализации, вызванная M. genitalium; выявление M. genitalium у полового партнера; отсутствие возможности провести тесты у больных с клиническими проявлениями воспалительных заболеваний на M. genitalium нижних отделов мочеполового тракта. Предлагаются следующие схемы лечения: джозамицин по 500 мг 3 раза в день в течение 10 дней; доксициклин по 100 мг 2 раза в день в течение 10 дней; азитромицин 0,5 или 1 г однократно в 1-й день, затем по 250 мг в сутки в течение 3 дней подряд. После курса лечения контроль излеченности проводится не ранее чем через 4 нед. При повторном обнаружении M. genitalium необходимо провести лечение альтернативными антибактериальными препаратами. Необходимо учитывать тот факт, что лечение хронических и рецидивирующих состояний, вызванных M. genitalium, следует проводить короткими курсами, что является более физиологичным, чем длительный непрерывный прием антибиотиков, заметно угнетающий иммунную реактивность организма, способствующий развитию дисбактериоза, кандидоза и других осложнений. Заключение Несмотря на сложности выявления, связанные с биологическими особенностями M. genitalium, на сегодняшний день уже имеются достоверные данные об участии данного возбудителя в развитии целого ряда патологических состояний как у мужчин, так и у женщин. Необходимо проведение дальнейших исследований и внедрение современных методов диагностики для дальнейшего изучения данного вопроса.