Osobennosti diagnostiki, klinicheskoy kartiny i lecheniya zabolevaniy, assotsiirovannykh s papillomavirusnoy infektsiey

Full Text

Папилломавирусная инфекция человека – ПВИ (Human papillomavirus infection – HPV) инициирует целый ряд заболеваний половых органов, ассоциированных с вирусом папилломы человека (ВПЧ). Вирус не ограничивается традиционной группой риска, и заболевания, ассоциированные с ВПЧ, распространены во всех слоях общества. Распространенность По данным Всемирной организации здравоохранения, более 3/4 сексуально активных женщин поражается этим вирусом хотя бы один раз в своей жизни. В мире около 630 млн человек инфицировано ВПЧ [1]. Уже через 2 года после сексуального дебюта до 82% женщин считаются инфицированными ВПЧ (D.Brown и соавт., 2005), при этом даже при одном партнере 20% женщин инфицированы ВПЧ (S.Ley и соавт., 1991). Распространенность ВПЧ обусловлена социально-экономическими, поведенческими, медико-гигиеническими условиями. Так, например, минимальная частота инфицированности ВПЧ (5%) наблюдается в Испании. На Филиппинах этот показатель составляет 9,2%, в Мексике, Бразилии, Марокко и Парагвае – странах с традиционно высокой заболеваемостью раком шейки матки (РШМ) – 17, 17, 20,5 и 20% клинически здоровых женщин соответственно являются носителями ВПЧ. Наибольший уровень инфицирования наблюдается в Аргентине и Гондурасе и приближается к 40%, в Канаде этот показатель равен 21,8%, в Швеции – 12,8%, Дании – 15,4%, Японии – 10,7% [12]. Среди здоровых женщин наиболее часто встречается ВПЧ 16-го типа, в 1,5–2 раза реже выявляется ВПЧ 18-го типа. Суммарно на долю этих двух типов приходится 45% от общего числа выявляемых типов ВПЧ. В Российской Федерации признаки ВПЧ-инфекции выявляются у 15–34% женщин общей популяции и у 44,9% пациенток, обследуемых на наличие заболеваний, передаваемых половым путем [2, 3]. Персистенция онкогенных типов ВПЧ может стать причиной развития РШМ у женщин и аногенитального рака – у представителей обоих полов [1, 4]. Это представляет проблему, касающуюся не только акушерства и гинекологии, но и других дисциплин. Классификация Клинико-морфологическая классификация ВПЧ-ассоциированных поражений нижнего отдела половых органов на сегодняшний день представлена следующим образом [5]: 1. Клинические формы (видимые невооруженным глазом): • Экзофитные кондиломы (типичные остроконечные, папиллярные, папуловидные). • Симптоматическая цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN). 2. Субклинические формы (не видимые невооруженным глазом и бессимптомные, выявляемые только при кольпоскопии и/или при цитологическом или гистологическом исследовании): • Плоские кондиломы (типичная структура с множеством койлоцитов). • Малые формы (различные поражения многослойного плоского и метапластического эпителия с единичными койлоцитами). • Инвертирующие кондиломы (с локализацией в криптах). • Кондиломатозный цервицит/вагинит. 3. Латентные формы (обнаружение ДНК ВПЧ при отсутствии клинических, морфологических или гистологических изменений). 4. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия: • CIN I – слабовыраженная дисплазия ± койлоцитоз, дискератоз. • CIN II – умеренная дисплазия ± койлоцитоз, дискератоз. • CIN III – тяжелая дисплазия или карцинома in situ ± койлоцитоз, дискератоз. • Микроинвазивная плоскоклеточная и железистая карцинома. Клинико-диагностические особенности ВПЧ обладает целым рядом свойств, позволяющих ему длительно персистировать в организме: отсутствие виремии, репликационный цикл ограничен эпителием, нет цитолиза, местное иммунносупрессивное воздействие вирусных белков. Также ВПЧ устойчив к неблагоприятным воздействиям внешней среды, так как капсид вируса не имеет липопротеиновой оболочки. После заражения ВПЧ усиливает пролиферацию клеток, вызывая разрастание эпителия и появление новообразований. Особую роль в этом процессе играют онкобелки – Е6 и Е7 (рис. 1). Пролиферация инфицированных ВПЧ супрабазальных клеток цервикального эпителия приводит к экспрессии онкобелков и способствует продукции новых вирусных частиц. Клинические проявления напрямую зависят от вирусной нагрузки, а у части женщин вирус способен довольно долго персистировать в многослойном плоском эпителии. В 20–30% случаев при персистенции наблюдается прогрессирование ВПЧ-ассоциированных заболеваний [6]. Именно персистенция ВПЧ привлекает особое внимание исследователей. На сегодняшний день доказано, что длительная персистенция ВПЧ в тканях органов нижнего отдела генитального тракта провоцирует развитие предраковых и раковых процессов. Согласно данным C.Wheeler и соавт., длительная персистенция высокоонкогенных типов ВПЧ более 2 лет является наиболее опасным фактором прогрессии предрака шейки матки. Кроме того, целый ряд онкологических заболеваний связан с высокоонкогенными типами ВПЧ, в первую очередь с 16 и 18-м типами [4, 7]: • рак шейки матки; • рак прямой кишки; • рак влагалища и вульвы; • рак полового члена; • рак гортани; • рак ротовой полости. При инвазивном РШМ в 95–100% случаев выявляется ВПЧ [5, 6, 8]. По онкогенной опасности для человека условно выделяют несколько групп папилломавирусов (табл. 1). Течение ПВИ и клиническая картина заболеваний, ассоциированных с ней, безусловно, зависит от типа вируса и состояния иммунной системы человека. Клинические формы ПВИ в виде экзофитных кондилом могут быть бессимптомными или сопровождаться определенными жалобами в виде: зуда, выделений, пигментации, болезненности. У женщин локализация поражений может быть на вульве, промежности, перианальной области, стенках влагалища, шейке матки. Экзофитные кондиломы могут быть представлены единичными, множественными и сливными образованиями (рис. 2). Субклинические формы ПВИ обычно бессимптомны, в редких случаях наблюдают зуд, жжение, бели. Малые формы ПВИ характеризует наличие цитоплазматического эффекта ВПЧ (наличие единичных койлоцитов) на фоне изменений той или иной степени выраженности многослойного плоского и метапластического эпителия, включая гипер- и паракератоз, гиперплазию базального слоя, акантоз, цервицит. Латентные формы ПВИ (бессимптомное вирусоносительство) выявляются при обследовании здоровых женщин или пациенток, обратившихся по поводу иного заболевания, и характеризуются отсутствием клинических и морфологических изменений при обнаружении ДНК вируса. В этой ситуации требуется наблюдение и постоянный контроль состояния эпителия шейки матки, влагалища и вульвы [5, 8]. В 70–80% наблюдений течение ПВИ может быть транзиторным, и в этом случае может наблюдаться спонтанная элиминация ВПЧ [9]. Такой благоприятный исход возможен у молодых женщин с нормальным состоянием иммунной системы. Существует целый ряд факторов риска, которые существенно увеличивают опасность инфицирования ВПЧ: • раннее начало половой жизни; • наличие более 3 половых партнеров; • наличие одного полового партнера, у которого множество половых партнеров; • курение; • наличие других инфекций, передаваемых половым путем (ИППП); • нарушение иммунитета и др. Роль факторов риска немаловажна в развитии такого ВПЧ-ассоциированного заболевания, как РШМ. Целый ряд исследований подтверждает, что курение оказывает как прямой канцерогенный эффект, так и опосредованно влияет на системный и местный иммунитет, имея связь с неблагоприятными психосоциальными факторами, и выполняет эпидемиологическую роль в канцерогенезе цервикального рака [10]. ИППП – трихомониаз, хламидиоз и другие, а также связанные с ними хронические изменения шейки матки воспалительного характера – по данным ряда авторов признаются факторами риска CIN различной степени тяжести [11, 12]. Следует отметить и то, что сочетание ПВИ с другими ИППП оказывает существенное влияние на клинические проявления, особенности течения и прогноз и, что немаловажно, устойчивость к проводимой терапии. Методы диагностики Существует широкий спектр методов диагностики ВПЧ-ассоциированных заболеваний: • клинико-визуальный метод; • расширенная кольпоскопия; • цитологический метод – Пап-тест; • жидкостная цитология; • подтверждение наличия ДНК ВПЧ в цервикальном эпителии (полимеразная цепная реакция – ПЦР); • определение вирусной нагрузки: Hybrid Capture (ВПЧ Digene-тест), ПЦР real-time – методы, позволяющие выявить число копий ДНК онкогенных вирусов; • морфологическое исследование; • онкомаркеры: определение онкобелков p16, Ki-67, mcm2, mcm7, Hsp27 и др.; • сканирование шейки матки в режиме реального времени (TruScreen) и др. Клинико-визуальный метод является основным методом диагностики ПВИ. С помощью визуального осмотра определяются локализация очагов поражения и клинические проявления ПВИ. Расширенная кольпоскопия, благодаря тестам с уксусной кислотой и раствором Люголя, выявляет большинство проявлений ПВИ гениталий. Наиболее характерными кольпоскопическими признаками ПВИ являются: ацетобелый эпителий (АБЭ), мозаика, пунктация, атипичная зона трансформации (ЗТ). При цервиците и вагините, ассоциированных с ПВИ, после окраски раствором Люголя пораженный участок эктоцервикса окрашивается в виде белесой точечности – «манной крупы». Основной цитологический признак ПВИ – наличие в мазке клеток с койлоцитозом и дискератозом. Обнаружение в мазке клеток с дискариозом предполагает наличие CIN. Койлоциты образуются в тканях в результате цитоплазматического эффекта ВПЧ и представляют собой клетки многослойного плоского эпителия промежуточного типа с увеличенными ядрами и обширной околоядерной зоной просветления за счет дегенеративных изменений и некроза разрушенных цитоплазматических органелл. Для идентификации и типирования ВПЧ целесообразно использовать ПЦР с типоспецифическими и видоспецифическими праймерами для количественной оценки риска малигнизации – тест Digene Capture, ПЦР real-time. Данные методы позволяют определить критическую концентрацию вируса (вирусную нагрузку), которая напрямую связана с риском озлокачествления процесса. При показателях уровня ДНК ВПЧ выше 5 тыс. геномов вероятность развития РШМ высока. Методы позволяют обнаружить всю группу онкогенных типов ВПЧ. Учитывая то, что наличие в анамнезе ИППП является одним из кофакторов ПВИ, возникает необходимость выявления сопутствующих генитальных инфекций и дисбиоза влагалища. Прицельная биопсия шейки матки и выскабливание слизистой оболочки цервикального канала с гистологическим исследованием показаны: при выявлении атипических клеток при цитологическом исследовании; при выраженных кольпоскопических признаках заболеваний, ассоциированных с ПВИ (независимо от данных типирования ВПЧ); при слабовыраженных кольпоскопических признаках ПВИ в сочетании с высокоонкогенными типами ВПЧ. К гистологическим проявлениям ПВИ шейки матки относят экзофитные и типичные плоские кондиломы с характерными изменениями в виде дискератоза и акантоза, цитоплазматические изменения плоского эпителия, признаки воспалительных изменений, CIN различной степени, РШМ. Именно в результате комплексного применения методов: цитологического исследования, кольпоскопии, типирования ВПЧ – эффективность диагностики ПВИ достаточно высока. Стратегия и тактика лечения Выбор тактики лечения зависит от результатов обследования, характера и локализации очагов ПВИ, иммунного статуса, сопутствующей соматической патологии, наличия урогенитальных инфекций. При наличии генитальных кондилом у женщины половой партнер также подлежит обследованию и, при необходимости, лечению. В период лечения показан половой покой и барьерная контрацепция в течение 6 мес после окончания лечения. В настоящее время единого стандарта лечения пациентов с ПВИ не существует. Основное лечение ВПЧ-ассоциированных заболеваний представлено деструктивными методиками, такими как: 1. Физиохирургические методы деструкции (крио-, электродеструкция, CO2 – лазерная вапоризация, радиоволновая хирургия, аргоноплазменная аблация, фотодинамическая терапия). 2. Применение цитотоксических препаратов (подофиллин, подофиллотоксин, 5-фторурацил и др.). 3. Химическая деструкция (трихлоруксусная кислота, солкодерм и др.). Деструктивные методики наиболее эффективны и направлены на удаление патологически измененной ткани. Вместе с тем иногда они могут вызывать нарушение анатомо-функциональной целостности шейки матки, поэтому должны проводиться хорошо подготовленными специалистами [13]. При ВПЧ-ассоциированных заболеваниях, как и в случае с другими хроническими заболеваниями с длительной персистенцией вирусов, могут развиться иммунодефицитные состояния, обусловленные недостаточностью разных звеньев иммунной системы [3, 10]. Именно состояние иммунной защиты организма влияет на возможность реинфекции и исход длительной персистенции ВПЧ. Иммунотерапия Исследования, посвященные изучению молекулярных механизмов инфицирования, персистенции и размножения ВПЧ в эпителиальных клетках человека, обосновали применение дополнительной иммунотерапии при инфицировании половых органов ВПЧ с клинической манифестацией [7, 14]. Иммуномодулирующие препараты (системного и локального действия) при ПВИ гениталий применяются как в виде монотерапии, так и в сочетании с деструктивными методами. Применяют интерфероны и их индукторы, синтетические иммуномодуляторы, иммуноглобулины. Наиболее обоснованным представляется применение иммуномодуляторов с противовирусным и антипролиферативным действием. В настоящее время придается большое значение изучению ускорения элиминации высокоонкогенных типов ВПЧ при их персистенции, разрабатываются наиболее эффективные, малотравматичные и безопасные методы лечения ВПЧ-ассоциированных заболеваний. С этой точки зрения представляет интерес Панавир – оригинальный российский противовирусный препарат растительного происхождения. Основное действующее вещество – гексозный гликозид, обладающий иммуномодулирующим и противовирусным эффектом. Особенность механизма действия препарата Панавир в том, что он воздействует на все этапы жизненного цикла вируса, начиная от адгезии: подавляет пенетрацию, препятствует раскрытию вирусного капсида, влияет на транскрипцию ДНК. Синтетические нуклеозиды, входящие в состав препарата, нарушают репликацию вирусной ДНК и синтез капсидных белков, в результате чего нарушается сборка вирусных частиц. Кроме того, Панавир обладает выраженным противовоспалительным и регенеративным действием. Препарат применяется при лечении заболеваний, ассоциированных с ПВИ, в комбинации с деструктивными методиками: внутривенно 5 мл 0,004% раствора – 3 инъекции с интервалом 48 ч, 2 последующие с интервалом 72 ч, на курс – 5 инъекций; ректальные свечи по 1 на ночь, на курс 10 суппозиториев; Панавир-гель для регенерации после деструкции местно дважды в день – 10 дней. На сегодняшний день разработана и внедрена новая форма препарата Панавир – вагинальные суппозитории. Собственный опыт В научно-поликлиническом отделении ФГБУ «НЦАГиП им. акад. В.И.Кулакова» накоплен достаточный опыт применения Панавира при лечении заболеваний, ассоциированных с ПВИ. Препарат показал высокую эффективность в комбинированных схемах лечения лейкоплакии шейки матки, ассоциированной с ВПЧ-инфекцией [1]. Нами было проведено наблюдение женщин, проходивших обследование в условиях Центра перед планируемой беременностью с помощью методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Целью исследования явилось изучение частоты и структуры патологии шейки матки у пациенток, обратившихся по поводу лечения бесплодия в программе экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона. Материалы и методы Были обследованы 118 женщин в возрасте от 30 до 45 лет (средний возраст 37,3±1,2 года). Всем пациенткам проводили общеклиническое обследование, которое включало изучение анамнестических данных, общий и гинекологический осмотр. Проводилось специальное обследование: расширенная кольпоскопия, цитологическое исследование эпителия шейки матки, бактериоскопическое исследование отделяемого из цервикального канала, ПЦР для выявления специфических инфекций, типирование ВПЧ. По показаниям проводили определение биомаркеров, прицельную биопсию шейки матки с гистологическим исследованием биоптата. Результаты и обсуждение Результаты расширенной кольпоскопии представлены в табл. 2. По итогам цитологического исследования 118 женщин – у 69 (58,47%) пациенток результат соответствует норме, у 11 (9,3%) пациенток – отнесен к ASCUS (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance – плоскоклеточная атипия неопределенной значимости) – состоянию, которое соответствует II классу мазка по Пап-тесту и отражает в большинстве случаев воспалительные и дистрофические изменения в эпителии шейки матки (см. табл. 2). У 9 (7,62%) пациенток были выявлены дистрофические изменения, иногда в мазках обнаруживали двух- или многоядерные клетки, кариорексис, кариолизис, «голые» гипохромные ядра. У 18 (15,25%) пациенток в мазке были выявлены клетки плоскоклеточной метаплазии. LSIL (Low grade squamous intraepithelial lesion – плоскоклеточное внутриэпителиальное поражение низкой степени) было выявлено у 8 (6,77%) пациенток, у 18 (15,25%) – результаты цитологического исследования были отнесены к HSIL (High-grade Squamous Intraepithelial Lesions – плоскоклеточное внутриэпителиальное поражение высокой степени) и характеризовались наличием клеток плоского эпителия с умеренным или выраженным дискариозом, измененным ядерно-цитоплазматическим соотношением в сторону ядра. После проведенной прицельной биопсии шейки матки – у 9 (50%) женщин выявлено сочетание плоской кондиломы с CIN I; у 5 (27,8%) пациенток обнаружено CIN II, у 4 (22,2%) – CIN III. Методом мультиплексной ПЦР с детекцией результатов в режиме реального времени проведено определение 21 типа ВПЧ (наборы ЗАО «НПФ ДНК-технология», Россия). У 37 (31,4%) пациенток был выявлен положительный ВПЧ-тест. Результаты исследования показали, что наиболее часто встречающимися типами ВПЧ у пациенток программы ВРТ явились 16-й (31%) и 18-й (11%); 6 и 11-й типы выявлялись только у 3%. При этом цитологическое заключение случаев соответствовало HSIL у 11% – с 16-м и 4% – с 18-м типом ВПЧ. Одним из факторов, способствующих инфицированию эпителия шейки матки ВПЧ, является наличие в анамнезе ИППП, которые были обнаружены у 72 (61,02%) пациенток, у 65 (55,08%) из них была выявлена микст-инфекция. Наиболее частым сочетанием явились хламидийная и микоплазменная инфекции. По результатам кольпоскопии, цитологической диагностики, ВПЧ-теста с определением вирусной нагрузки и данных гистологического исследования – у 18 пациенток по показаниям был в дальнейшем выбран метод и определен объем деструктивного лечения. Группе пациенток (25 человек) с положительным ВПЧ-тестом, кольпоскопическими изменениями на шейке матки, характерными для ПВИ (АБЭ, нежные мозаика и пунктация) и цитоплазматическим поражением ВПЧ (койлоцитоз при цитологическом исследовании) были назначены вагинальные суппозитории Панавир по 1 свече ежедневно №10. Во всех случаях острого цервицита и вагинита проводилось лечение воспалительного процесса с учетом его этиологии. Из 25 пациенток у 16 данные цитологического исследования были классифицированы как ASCUS, 9 – LSIL. Через один и три месяца после окончания лечения было проведено контрольное обследование (кольпоскопия, ВПЧ-тест). В динамике наблюдалась следующая кольпоскопическая картина: через 1 мес норма наблюдалась у 3 (12%) пациенток, регресс патологических изменений на шейке матки у 5 (20%) пациенток, через 3 мес – у 5 (20%) и 11 (44%) пациенток соответственно. Обращала на себя внимание высокая специфичность признака АБЭ вне и в пределах зоны ЗТ шейки матки. Обнаруживались также йоднегативная и йодпозитивная мозаика, пунктация, гиперкератоз, йоднегативные участки, симптом «манной крупы». Атипические ЗТ были выявлены во всех 9 наблюдениях LSIL. Основным цитологическим признаком LSIL считается наличие клеток с койлоцитозом. Кроме того, были выявлены клетки с дискератоцитозом, с дискариозом, многоядерные клетки. В зависимости от локализации материала мазка и наличия эктопии с ЗТ, в мазки также попадали неизмененные клетки многослойного плоского эпителия, метапластические клетки, базальные/парабазальные клетки, клетки цилиндрического эпителия и клетки, свидетельствующие о хроническом воспалении. При сравнении результатов кольпоскопии до и после лечения отмечена положительная динамика в виде уменьшения зоны воспаления и очагов АБЭ, мозаики, пунктации. Снижение вирусной нагрузки через 3 мес отмечалось у 18 (72%) пациенток, элиминация ВПЧ – у 7 (28%). Серьезных побочных эффектов не было отмечено ни у одной пациентки. Две женщин отмечали кратковременный зуд вульвы на 2 и 3-й день лечения, что не послужило причиной отказа от препарата. Таким образом, вагинальные суппозитории Панавир представляют собой приемлемую форму для локального применения при лечении заболеваний шейки матки, ассоциированных с ПВИ. Наличие различных лекарственных форм препарата расширяет вариации схем лечения, возможность применения как комбинированных методик, так и монотерапии. Отсутствие тератогенного, мутагенного и эмбриотоксического действия у препарата делает возможным его применение при подготовке пациенток, в дальнейшем нуждающихся в применении методов ВРТ для достижения беременности. Заключение Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с ПВИ, привлекают внимание врачей различных специальностей в связи с резким ростом инфицированности населения ВПЧ, значительной контагиозностью вируса и его способностью вызывать злокачественную патологию. Применение современных методов исследования преследует цель раннего выявления заболеваний, ассоциированных с ПВИ, что имеет большое значение для постановки клинического диагноза и позволяет провести эффективное своевременное лечение. Обследование пациенток с ASCUS и LSIL, особенно в случае молодых и планирующих роды женщин, должно включать проведение ВПЧ-типирования, при необходимости с определением вирусной нагрузки (PCR-realtime, digene – test). Использование препаратов, обладающих иммуномодулирующей и противовирусной активностью в лечении заболеваний, ассоциированных с ПВИ, снижает вероятность персистенции ВПЧ и препятствует возникновению рецидивов заболевания, способствуя более полной элиминации возбудителя. Применение препаратов, обладающих иммуномодулирующей и противовирусной активностью, влияет не только на состояние локального иммунитета, но и снижает интенсивность размножения вируса [12].

About the authors

V N Prilepskaya

E R Dovletkhanova

References

Supplementary files