Place of M-cholinolytics in the medical and diagnostic technology of handling women with urinary incontinence

Full Text

Актуальность Малоинвазивные процедуры для лечения недержания мочи у женщин за первое десятилетие XXI в. стали настолько популярными, что вытеснили все остальные варианты оперативного лечения этого заболевания. Данное явление нашло свое отражение в целом ряде стран, в частности, в США, Германии, Франции, Великобритании [1-4]. В итоге благодаря своей высокой эффективности и относительной простоте выполнения синтетический слинг занял достойное место среди малоинвазивных методик. В России с начала столетия такой методикой стал троакарный синтетический слинг (ТСС), выполняемый с помощью оригинального инструмента. Весьма весомый «вклад» в нарушения мочеиспускания вносит и смежная гинекологическая патология. Как известно из литературы, пролапс встречается у 15-20% женщин в популяции, с возрастом увеличиваются его частота и выраженность, поэтому актуальность обсуждаемого вопроса не вызывает сомнения. Однако следует учитывать, что устранение самого пролапса приводит к проявлению скрытой инконтиненции у 4 пациенток из 5 (до 80% случаев). И здесь нельзя игнорировать тот факт, что любое оперативное вмешательство, выполняемое повторно на тазовом дне, становится более сложным и менее эффективным, при этом вероятность осложнений возрастает, а результативность по понятным причинам снижается. Материал и методы В период с 2003 по 2010 г. была выполнена 81 операция ТСС по оригинальной методике Данилова-Вольных. Подготовка включала в себя предварительное обследование (уродинамическое, ультразвуковое, рентгенологическое), отбор на операцию проводился в рамках описанного ранее алгоритма. Клинико-уродинамический мониторинг перед операцией и после нее, а в дальнейшем и в катамнезе применялся для оценки эффективности метода ТСС, а также безопасности в отдаленном периоде. Все пособия выполнялись по оригинальной авторской методике Данилова-Вольных. Возрастной состав группы был весьма разнороден, но заметно преимущественное число пациенток старше 50 лет (средний возраст 55 лет), наименьший - 31 год (рис. 1). Имплантация синтетического имплантата (полипропилен) осуществлялась как в виде простой ленты типа TVT, так и в виде фигурной ленты с лоскутом. В этом случае форма и размеры имплантата определялись индивидуально, поскольку методика установки достаточно универсальная. При проведении обследования особое внимание уделялось пациентам, имеющим остаточную мочу, как планируемым кандидатам на операцию. Этот пункт чрезвычайно важен для исключения случаев инфравезикальной обструкции, а также определения тактики ведения. Как известно, нормальным является объем остаточной мочи не более 10% от среднеэффективного (СЭО), вычисленного в течение суточной регистрации и наблюдения за больной при нормальном питьевом режиме. При снижении эффективности мочеиспускания ниже 90% (обнаружении остаточной мочи, составляющих более 10% от СЭО), оперативное лечение методом установки простой ленты не может быть проведено. Однако в тех случаях, когда полость мочевого пузыря не опорожняется полностью самостоятельно вследствие выраженного цистоцеле даже при наличии нормальной сократительной способности детрузора, операция ТСС в варианте установки фигурной ленты, наоборот, показана. Как основной инструмент нами использован клинико-уродинамический мониторинг с помощью домашнего урофлоуметра и метода табличной оценки симптоматики. Оценка результатов проводилась в соответствии с полученными ранее референтными величинами у женщин разных возрастных групп. Для всех пациенток были вычислены структуры нормального мочеиспускания исходно и после операции ТСС, а также после проведения консервативной терапии. Длительность наблюдения составила год и более. Результаты У 76% больных расстройства мочеиспускания были устранены практически полностью, и остаточная симптоматика в катамнезе составила уровень в пределах 4 единиц, при качестве жизни 0,8, что означает среднее между оценкой «прекрасно» и «хорошо». Уровень симптомов не имел клинически значимого порога в 6 баллов (рис. 2). Но интерес представляет другая подгруппа - 24% пациенток из числа оперированных (рис. 3). Эти больные также имели комбинированную форму недержания мочи. С началом консервативной терапии у них отмечена положительная динамика в виде уменьшения частоты и интенсивности проявления симптомов гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП). После операции отмечено улучшение качества жизни. Но спустя год и более, после проведенного оперативного вмешательства, уровень симптомов снова вернулся к своему исходному показателю. Качество жизни также снизилось, заняв промежуточную позицию между оценками «удовлетворительно» и «смешанное ощущение». При этом потери мочи пациентки при физическом напряжении не наблюдали. Вся симптоматика была обусловлена со стороны мочевого пузыря и проявлялась императивными позывами и императивным недержанием мочи. Основная цель консервативной терапии в послеоперационном периоде - устранение расстройств мочеиспускания. Нами было установлено, что низкие потоки мочи во время трехсуточного домашнего урофлоумониторинга встречались при малых эффективных емкостях, тогда как при нормальных и больших выпущенных объемах потоки вполне адекватны и располагались в полях 25-75-го центилей. Это дало основание считать, что обструктивное мочеиспускание не имеет характера постоянного явления и связано с дисфункцией детрузора [5]. При малых объемах заполнения не происходит необходимого открытия шейки мочевого пузыря и как следствие - регистрировался низкий поток. Следовательно, терапия с применением М-холинолитика (мы использовали троспия хлорид - Спазмекс - от 30 до 60 мг/сут), как в комбинации с a1-адреноблокатором, так и без него, может иметь реальный смысл. Результаты урофлоумониторинга после длительного назначения М-холинолитика у оперированных пациенток представлены на рис. 4. Как следует из диаграммы, объемный профиль нормализовался, а скоростной стал близок к нормальному, хотя и с некоторым перевесом встречающихся значений в области 25-50-го центиля Ливерпульской номограммы. Уменьшение потока мочи после любой операции, направленной на устранение недержания мочи, мы считаем вполне закономерным. Но после назначения терапии происходит улучшение скоростных характеристик опорожнения мочевого пузыря. Встречаемость низких потоков уменьшается, что приближает микционный профиль оперированных пациенток к нормальному. Ограничение же потока наблюдается только на больших объемах, что естественно, так как требует относительно большего открытия шейки мочевого пузыря и чему препятствует установленная лента. Поэтому можно утверждать, что при установке ленты «без натяжения» происходит нормализация потоков мочи и зависимость мочеиспускания восстанавливается. Клинически у тех больных, у кого нет проявлений ГАМП в послеоперационном периоде, снижение потока мочи в сравнении с исходными значениями не вызывает каких-либо беспокойств, и случаи обструктивного мочеиспускания не ухудшают качества жизни. Происходит перестройка нижнего отдела мочевого тракта, а механизм удержания мочи остается. Особый интерес вызывает вопрос о результатах оперативного лечения методом ТСС с установкой свободного лоскута (имплантационная фигурная лента). Вопрос на самом деле очень интересный, потому как встречаемость пролапса в популяции весьма высока, и единого мнения об эффективности оперативного вмешательства этого класса пока нет. В основе работы, начатой еще в 1998 г., лежит патогенетический подход. В течение нескольких лет были детально проанализированы отдельные стороны такого заболевания, как недержание мочи, и в итоге сформирована принципиально новая и оригинальная гипотеза патогенеза заболевания. Суть патогенетической гипотезы состояла в том, что нарушения со стороны мышц тазового дна и мочевого пузыря у женщин с недержанием мочи являются следствием нарушения кровообращения в бассейне поясничного утолщения спинного мозга. Эта гипотеза нашла свое подтверждение в дальнейшем и получила название нейрофизиологической модели патогенеза недержания мочи [6, 7]. Основываясь на ней, логически следовало, что недержание мочи есть динамически развивающееся заболевание и, следовательно, отдельно никакой способ оперативного лечения этого заболевания не может быть универсальным и высокоэффективным в катамнезе. Вместе с этим появилась научно обоснованная концепция лечебно-диагностической технологии ведения, которая позволяла решить целый ряд задач консервативного лечения, отбора на оперативное лечение, выполнения самой операции и послеоперационного ведения женщин. Эта технология состоит из нескольких звеньев и принципиально может быть применена при лечении женщин с любыми типами и вариантами недержания мочи. Обсуждение Последовательное применение двухэтапной схемы ведения с использованием результатов клинико-уродинамического мониторинга и стандартного уродинамического исследования нижних мочевых путей позволяет обоснованно определять показания к той или иной терапии и оценивать получаемые результаты. Очень важным будет подчеркнуть особенность такого заболевания, как недержание мочи, заключающуюся в том, что часто имеет место сочетание недостаточности сфинктерного механизма и пузырная дисфункция. Вопросы комбинированного фармакологического лечения и подготовка к оперативной коррекции настолько связаны, что использование лекарственных средств в единой лечебно-диагностической технологии ведения и отбора на операцию позволяет существенно улучшить результаты лечения женщин с недержанием мочи. ТСС в данном случае является лишь фрагментом лечения, и от того, насколько успешной была консервативная подготовительная терапия, зависит отдаленный результат после операции. За период с 2003 г., когда было заявлено о появлении операции ТСС, был получен положительный опыт использования новой процедуры. Клинически значимой ввиду своей распространенности проблемой остается сочетание недержания мочи и пролапса, при котором имеет место неполное опорожнение мочевого пузыря вследствие провисания его стенки. Устранение инконтиненции любой процедурой из класса TVT не только не решает всех вопросов, но и создает серьезную угрозу осложнений в отдаленном периоде. В этом случае выполнение операции ТСС является обоснованной и единственно минимально инвазивной методикой, при которой установка фигурной свободной синтетической петли допустима и показана для устранения неполного опорожнения с хорошей перспективой. Возникновение или возобновление клинической симптоматики расстройств мочеиспускания в послеоперационном периоде, если рассматривать с позиции нейрофизиологической модели, вполне закономерный процесс. Можно устранить недержание мочи при напряжении, но расстройства мочеиспускания, протекающие как ГАМП, могут остаться или сформироваться в послеоперационном периоде. В этом случае назначение и длительное ведение пациенток на М-холинолитике не просто является обоснованным, но и достаточно безопасным. Если при оперативном вмешательстве не созданы затрудненные условия для опорожнения мочевого пузыря по типу инфравезикальной обструкции, то назначение препаратов из группы М-холинолитиков позволит нивелировать расстройства мочеиспускания. В отдельных случаях такое назначение может быть не просто длительным, а пожизненным. Заключение Установка фигурной ленты со свободным синтетическим лоскутом у пациенток, имеющих пролапс и недержание мочи, является оптимальным вариантом оперативного лечения. Операция ТСС имеет очень большие перспективы применения, и, если показания и противопоказания учтены в полном объеме, можно рассчитывать на успех - восстановление механизма удержания мочи. Коррекцию расстройств мочеиспускания необходимо проводить как в предоперационном периоде, так в ряде случаев и после установки синтетической фигурной ленты. Применение в периоперационном периоде М-холинолитика троспия хлорида (Спазмекс) в случаях, когда есть необходимость коррекции синдрома ГАМП, является надежным и безопасным способом ведения пациенток.

About the authors

V V Danilov

Email: vadim_danilov@list.ru

I Yu Volnikh

S A Luchinskii

V V Danilov

E V Eliseeva

References

Supplementary files