Prevention of iodine deficiency disorders in pregnant and lactating women. Current recommendations for the use of iodide potassium

Full Text

Йододефицитные заболевания (ЙДЗ) - все патологические состояния, развивающиеся в популяции в результате йодного дефицита, которые могут быть предотвращены при нормальном потреблении йода. ЙДЗ являются актуальной проблемой здравоохранения для многих стран мира. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), около 2 млрд жителей Земли живут в условиях йодного дефицита, который приводит к развитию таких заболеваний, как эндемический диффузный и узловой зоб, умственная и физическая отсталость детей, кретинизм, невынашивание беременности. В условиях йодного дефицита в сотни раз возрастает и риск радиационно-индуцированных заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) в случае ядерных катастроф. В Российской Федерации не существует территорий, на которых население не подвергалось бы риску развития ЙДЗ. Фактическое среднее потребление йода жителем России составляет 40-80 мкг в день, что в 2-3 раза меньше суточной потребности. Йод - это микроэлемент, важный для образования необходимого количества гормонов ЩЖ. Ежедневная потребность в йоде зависит от возраста и физиологического состояния и составляет от 100 до 250 мкг/сут. Недостаточность поступления йода в организм приводит к развертыванию цепи последовательных приспособительных процессов, направленных на поддержание нормального синтеза и секреции гормонов ЩЖ. Но если дефицит этих гормонов сохраняется достаточно долго, то происходит срыв механизмов адаптации с последующим развитием ЙДЗ. ЙДЗ объединяют не только патологию ЩЖ, развившуюся вследствие дефицита йода, но и патологические состояния, обусловленные относительным дефицитом тиреоидных гормонов (табл. 1). Последствия дефицита йода Критическим следствием хронического дефицита йода в период внутриутробного развития и раннего детского возраста является нарушение умственного развития. Именно поэтому необходимость и порядок проведения йодной профилактики у беременных и кормящих женщин определены ВОЗ и Международным советом по контролю за йододефицитными заболеваниями (МСКЙДЗ). Беременные и кормящие женщины отнесены в безусловную группу риска по развитию ЙДЗ. ВОЗ и МСКЙДЗ рекомендуют назначать препараты калия йодида для женщин в период беременности и грудного вскармливания, проживающих на территориях йодного дефицита. Самым тяжелым последствием дефицита йода в перинатальный период является эндемический (неврологический) кретинизм - крайняя степень задержки умственного и физического развития. Эндемический кретинизм, как правило, характерен для регионов с тяжелым йодным дефицитом. В регионах умеренного йодного дефицита наблюдаются субклинические нарушения интеллектуального развития. Различия в показателях IQ между населением, проживающим в йододефицитном и йодообеспеченном регионах, - в среднем 13,5% пунктов. Йод играет центральную роль в физиологии ЩЖ, являясь основной составляющей тиреоидных гормонов: тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3). Гормоны ЩЖ (или тиреоидные гормоны) имеют важное значение для развития нервной системы. Какую бы гениальную наследственную информацию, полученную от родителей, ни имел ребенок, при недостатке гормонов ЩЖ она не будет реализована - произойдет задержка психического развития. Адаптивные реакции организма При дефиците поступления йода в организм в нем развиваются адаптивные процессы, которые направлены на максимально бережное и эффективное использование йода. Эти адаптивные процессы заключаются в более эффективном захвате йода ЩЖ из крови, изменении процессов синтеза гормонов ЩЖ в сторону увеличения синтеза и секреции Т3. При дефиците йода прежде всего отмечается снижение уровня Т4, уровень Т3 долгое время остается в пределах нормальных значений, так что клинически диагностируется эутиреоидное состояние. Таким образом, поскольку решающим для развития и функционирования нервной системы считается достаточный уровень циркулирующего Т4, в условиях умеренного йодного дефицита, даже при отсутствии клинических признаков гипотиреоидного состояния, центральная нервная система уже испытывает состояние «тиреоидного голода». Формирование зоба в условиях йодного дефицита является компенсаторной реакцией, направленной на поддержание постоянной концентрации тиреоидных гормонов в организме. Таким образом, в условиях йодного дефицита отсутствие клинических признаков гипотиреоза (точно так же как и отсутствие биохимического подтверждения субклинического гипотиреоза - повышенного уровня тиреотропного гормона) у беременных и их потомства не исключает повреждения центральной нервной системы, обусловленного селективным церебральным недостатком гормонов ЩЖ на ранних стадиях развития плода. Формирование ментальных нарушений на фоне клинического эутиреоза дает основание предполагать, что при ситуациях, требующих повышенного количества тиреоидных гормонов, могут возникать состояния минимальной тиреоидной недостаточности, или так называемой скрытой асимптоматической гипотироксинемии. В этом случае отсутствуют клинические симптомы гипотиреоза, а при исследовании гормонов определяют «нормальный» низкий (ниже 10-го перцентиля) уровень Т4 и «нормальный» высокий (выше 98-го перцентиля) уровень тиреотропного гормона. Хронический йодный дефицит у матери определяет несостоятельность фетальной ЩЖ с развитием неонатальной тиреоидной дезадаптации. Факторы, определяющие потребность в йоде Итак, во время беременности происходят физиологические и метаболические изменения концентрации тиреоидных гормонов, обеспечивающие нормальный процесс гестации и формирования плода. При физиологической гестации ЩЖ испытывает комплекс факторов, специфических для каждого триместра. Потребность организма женщины в йоде возрастает по крайней мере из-за трех из них. Первый фактор - это необходимость поддержания во время беременности концентрации Т4, суточная продукция которого при физиологическом течении беременности возрастает до 75-150 мкг, что соответствует 50-100 мкг йода. Второй фактор обусловлен тем, что плод по мере своего развития нуждается во все больших количествах йодидов для синтеза собственных тиреоидных гормонов. Количество переходящего из организма матери к плоду Т4 до начала функционирования ЩЖ плода не определено, однако около 40% этого гормона, измеренного в пуповине при рождении, материнского происхождения. Количество передаваемого йодида плоду также сложно установить, так как содержание йода в ЩЖ плода до 17 нед менее 2 мкг, затем увеличивается до 300 мкг к моменту рождения, а выработка Т4 в среднем составляет 500 мкг/сут. Необходимое дополнительное количество Т4 у новорожденных с пониженной функцией ЩЖ составляет 50-75 мкг/сут. Можно сделать вывод, что количество передаваемого в сутки йодида равно примерно 50 мкг. Третий фактор, способствующий увеличению потребности организма женщины во время беременности в йоде, связан с увеличением у нее почечного кровотока, что способствует нарастанию экскреции йода с мочой. Нормативы потребления йода Рекомендуемые ранее нормативы, касающиеся потребления йода беременными и кормящими женщинами, в разных странах были неодинаковы - с наивысшими нормативами в США, Канаде, Германии и Австрии, составляют в среднем 220-230 мкг/сут для беременных и 260-290 мкг/сут в период лактации (табл. 2). Новейшие представления о роли йодного обеспечения в становлении здоровья ребенка позволили специалистам ведущих организаций, занимающихся вопросами питания человека, переосмыслить и переоценить рекомендации, которые касаются суточной потребности в йоде. В табл. 3 приведен сравнительный анализ прежних и обновленных на основе рекомендаций ВОЗ Национальной академией наук (США) нормативов, который позволяет констатировать принципиально важное событие - осознание необходимости существенного увеличения ежедневного поступления йода прежде всего на пренатальном этапе развития ребенка и в возрасте до 2 лет. Для этого периода жизни рекомендуется пересмотр стандартов питания в сторону удвоения суточной дозы данного микроэлемента. Особенно актуален данный вопрос в аспекте обсуждения грудного вскармливания. Известно, что за сутки младенцы получают от 0,6 до 1 л грудного молока и, следовательно, от 30 до 50 мкг йода, если питание матери было полноценным. Однако хорошо известно, что содержание йода в грудном молоке чрезвычайно зависит от особенностей диеты беременных/кормящих женщин. В последнее время были получены более высокие нормативные значения для данных параметров. Поэтому необходимое для младенцев количество йода было рассчитано исходя из теоретических представлений о метаболизме йода. Было определено количество йода, необходимое для развития положительного йодного баланса, необходимого для поддержания возрастания его концентрации в ЩЖ растущего ребенка. Установлено, что для достижения положительного баланса йода требуется не менее 15 мкг/кг в сутки детям, рожденным в срок, и 30 мкг/кг в сутки - рожденным ранее положенного срока. Это соответствует примерно 90 мкг/сут, что практически вдвое превышает прежние рекомендации (40-50 мкг/сут). Профилактика йододефицитных заболеваний Основной метод массовой профилактики ЙДЗ - использование в пищу йодированной соли, а основной метод индивидуальной профилактики и лечения - восполнение дефицита йода с помощью лекарственных препаратов калия йодида. Индивидуальная (или групповая) профилактика ориентирована на те группы населения, для которых дефицит йода наиболее опасен. Именно поэтому в группу повышенного риска развития йододефицитных состояний, по определению ВОЗ, входят беременные, кормящие женщины и дети до 2 лет. Как было сказано, экспертная группа ВОЗ пересмотрела рекомендованные уровни потребления йода в группах наибольшего риска в сторону их увеличения. Так, если ВОЗ до недавнего времени рекомендовала беременным и кормящим женщинам 200 мкг йода в день (в США, Канаде, Германии и Австрии рекомендованная потребность была выше - 220-230 мкг в день), то с учетом повышенной потребности в йоде в указанные критические периоды эксперты ВОЗ рекомендовали повысить норму его потребления до 250 мкг/сут [ВОЗ и МСКЙДЗ (ICCIDD, 2007)]. В РФ не существует принятых законов или иных нормативных актов о централизованной массовой профилактике ЙДЗ среди населения, а до 2008 г. не существовало и разработанных и официально утвержденных рекомендаций по суточной потребности в йоде. Для населения, в том числе беременных и кормящих женщин, использовались нормативы, рекомендуемые ВОЗ (2005, 2007 г.), - 200-250 мкг/сут, что на 33% больше, чем для остальных взрослых, рекомендуемая доза йода для которых составляет 150 мкг/сут (табл. 4). Приказом Минздравсоцразвития РФ от 19.01.2007 №50 «О порядке и условиях расходования средств, связанных с оплатой государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, в период родов и послеродовый период, а также по диспансерному наблюдению ребенка в течение первого года жизни» установлены правила, предусматривающие и регламентирующие, помимо прочего, обеспечение беременных женщин лекарственными препаратами йода. Таким образом, данным приказом определены жизненно важные препараты для женщин в период беременности и послеродовый период и внесены названия препаратов калия йодида. В 2008 г. в России опубликованы рекомендации по нормам потребления минеральных элементов для детей, подростков и взрослых, в том числе для беременных и кормящих женщин. Как видно из табл. 5, 6, эти нормативы полностью соответствуют современным рекомендациям ВОЗ. Указанные нормативы йодного обеспечения регламентированы и федеральными стандартами оказания медицинской помощи беременным женщинам. Например, федеральный стандарт первичной медико-санитарной помощи при многоплодной беременности (утвержден Минздравом РФ 08.02.2013) предусматривает обеспечение женщины препаратами калия йодида (например, препарат Йодомарин®) в суточной дозировке 0,25 мг (250 мкг). ВОЗ определен и ряд параметров, по которым следует оценивать выраженность йодного дефицита. Он включает распространенность зоба в популяции (клинический показатель) и уровень выделения йода с мочой (биохимический показатель); табл. 7. Содержание йода в моче является прямым показателем йодной обеспеченности популяции. В соответствии с новейшими рекомендациями в качестве основного и достаточного рассматривается последний показатель. Медиана экскреции йода с мочой у беременных женщин, отражающая адекватное потребление йода, не должна быть менее 150 мкг/л. Таким образом, результаты динамики йодурии напрямую зависят от индивидуальной йодной профилактики. Низкое йодное обеспечение женщин на ранних сроках беременности обусловливает необходимость обязательного проведения прегравидарной подготовки. Йодную профилактику важно продолжать не только в период беременности, но и в период кормления. Задачей профилактических мероприятий является достижение оптимального уровня потребления йода населением (нормативы потребления йода указаны выше). Обязательным условием эффективности программ профилактики является мониторинг, включающий, согласно рекомендациям ВОЗ, не только оценку экскреции йода с мочой и частоты зоба у школьников, но и определение процента домохозяйств, использующих йодированную соль. К сожалению, в России до сих пор нет закона о всеобщем йодировании соли, а потребление морской рыбы и морепродуктов составляет очень незначительный объем в рационе. Иллюстрацией этого служит вступившее в силу с 1 января 2013 г. положение о новой потребительской корзине, которая будет действовать до 2018 г. Согласно перечню житель РФ (в том числе беременные и кормящие женщины) должен употреблять 18,5 кг рыбопродуктов в год (всего 350 г рыбы в неделю!). Таким образом, обеспечить нормальное потребление йода населением можно только путем внедрения методов массовой и индивидуальной йодной профилактики. Индивидуальная йодная профилактика Применение йодированной поваренной соли способно ликвидировать йодный дефицит при условии всеобщего йодирования соли на территории страны. При существовании модели «добровольного» потребления йодированной соли и особенно в определенные периоды жизни (беременность, кормление грудью, детский и подростковый периоды) физиологическая потребность в йоде возрастает, и организм нуждается в дополнительном его поступлении. В таких случаях проводится индивидуальная йодная профилактика при помощи лекарственных препаратов калия йодида. Профилактика в масштабе определенных групп повышенного риска по развитию ЙДЗ (дети, беременные и кормящие женщины) осуществляется путем приема фармакологических препаратов, содержащих физиологическую дозу калия йодида (например, в препарате Йодомарин®). В группах повышенного риска допустимо использовать только фармакологические средства, содержащие точно стандартизированную дозу йода.

About the authors

E A Troshina

Email: troshina@inbox.ru

References

Supplementary files