Experience of conservative treatment of genital prolapse with urogynecological pessaries

Full Text

Актуальность Пролапс тазовых органов является одним из наиболее распространенных заболеваний среди женщин во всем мире, он проявляется потерей фиброзно-мышечной поддержки тазового дна. Пролапс гениталий определяется как опущение одного или нескольких тазовых органов: передняя стенка влагалища, мочевой пузырь, уретра, матка, культя влагалища, задняя стенка влагалища, прямая кишка, кишечник. Установлено, что риск подвергнуться оперативному лечению по поводу пролапса гениталий имеют 11,8% женщин во всем мире [1]. По данным зарубежных исследователей, среди женщин в возрасте старше 50 лет заболеваемость пролапсом гениталий в среднем составляет 41% [2, 3]. В одном из многоцентровых обзорных исследований было установлено, что риск развития пролапса гениталий увеличивается на 4% за каждый год жизни женщины [4]. Учитывая ожидаемый рост продолжительности жизни и увеличение доли пожилого населения во всем мире, заболеваемость пролапсом гениталий будет продолжать расти и в ближайшие 20-30 лет увеличится вдвое [5, 6]. Считается, что основными факторами риска развития пролапса гениталий являются вагинальные роды, процесс старения, увеличение массы тела, а также дефицит эстрогенов [7]. Обнаружена четкая взаимосвязь между самопроизвольными родами и развитием пролапса, причем каждые последующие роды увеличивают риск прогрессии пролапса на 10% [2]. Однако некоторые исследователи большее значение придают не родовому акту как таковому, а именно факту вынашивания беременности [4], особенно при наличии генетически обусловленной дисплазии соединительной ткани [8]. В настоящее время предложено множество разных классификаций пролапса гениталий. Наибольшее распространение во всем мире получила стандартизованная классификация Pelvic organ prolapse quantification (POP-Q), рекомендованная Международным обществом по удержанию мочи (International Continence Society) в 1996 г. [9]. Она позволяет получать воспроизводимые результаты, количественно производить оценку степени пролапса гениталий вне зависимости от положения тела пациентки и тем самым дает возможность сравнивать данные различных исследований. Существует большое количество методов лечения пролапса гениталий, принципиально они делятся на хирургические и нехирургические. Способов хирургического лечения пролапса гениталий существует достаточно много. Однако единого алгоритма выбора того или иного метода при определенных видах и степенях пролапса также не разработано. Консервативное лечение пролапса тазовых органов включает в себя: модификацию образа жизни, в том числе снижение массы тела, тренировки мышц тазового дна, использование местной гормональной терапии препаратами эстриола, а также механическую поддержку с использованием пессариев [10, 11]. Вагинальные пессарии для лечения пролапса тазовых органов используются еще с древних времен. Первый положительный опыт применения данного метода лечения описан Гиппократом в IV в. до н.э. Пессарии разной формы из различных материалов использовались длительное время во всем мире. Однако с развитием хирургических и анестезиологических технологий частота применения пессариев значительно сократилась [12]. В настоящее время врачи-гинекологи имеют небольшой опыт консервативного лечения пролапса гениталий при помощи установки пессариев. Кохрановский обзор публикаций 2013 г. по поводу применения пессариев в лечении пролапса гениталий показал, что было проведено одно рандомизированное исследование по эффективности использования кольцевидного и грибовидного пессариев у 134 женщин, отказавшихся от оперативного лечения [10, 13]. Эффективность терапии пессариями, по данным разных исследований, составляет приблизительно 60% [10, 14]. При этом до настоящего времени не разработано четких рекомендаций в отношении показаний к использованию определенных типов пессариев, длительности применения, вариантов замены [10]. Целью установки пессария является обеспечение поддержки внутренних органов в правильном анатомическом положении, что позволяет значительно улучшить качество жизни женщины. Консервативное лечение может предшествовать оперативному либо применяться у пожилых женщин, имеющих противопоказания к оперативному лечению, а также при отказе пациенток от оперативного лечения [15]. Цель исследования - оценить безопасность и эффективность консервативного лечения пролапса гениталий с использованием кубического пессария на основании стандартизированных опросников. Материалы и методы В Центре урологии и гинекологии АНО «Клиника НИИТО» в 2015 г. организован кабинет консервативного лечения пролапса гениталий. За период с августа 2015 г. по март 2016 г. было установлено 26 кубических пессариев женщинам с разной степенью пролапса гениталий. В течение 6 мес оценивались эффективность использования пессариев, удовлетворенность пациенток данным методом лечения, количество осложнений и нежелательных явлений. Перед установкой пессария проводилось стандартное обследование: общий анализ мочи, бактериальный посев мочи, ультразвуковое исследование органов малого таза, почек, мочевого пузыря с определением остаточной мочи, цитологическое исследование шейки матки, брался мазок на микрофлору из влагалища, заполнялись опросники Pelvic Floor Distress Inventory Questionnaire (PFDI-20), оценки качества жизни (quality of life - QOL), позволяющие оценить выраженность симптомов пролапса и нарушения функции соседних органов, а также влияние заболевания на общее качество жизни. Всем пациенткам был установлен кубический урогинекологический пессарий, назначались локальные эстрогены (эстриол) в форме крема 2 раза в неделю, проводилось обучение пациенток правилам использования пессария, а также давались рекомендации по модификации образа жизни. Оценка эффективности лечения проводилась по результатам опросников PFDI-20, QOL через 6 мес. Статистическую обработку результатов проводили с использованием методов описательной и аналитической статистики с помощью компьютерной программы SPSS 16, с определением достоверности различий между частотами при помощи расчета критерия Манна-Уитни. Различия считали статистически значимыми при р<0,05. Результаты и обсуждение В исследуемой группе были женщины в возрасте от 63 до 86 лет, средний возраст составил 73,2 года. В данное исследование включены женщины с апикальным пролапсом без или в сочетании с другими видами пролапса. Число женщин с пролапсом гениталий 2-й степени по классификации POP-Q составило 3, 3-й степени - 14, 4-й степени - 9. При этом пациентки предъявляли следующие жалобы: чувство инородного тела в области промежности, сухость, зуд в области наружных половых органов, обструктивное мочеиспускание, недержание мочи, тазовые боли (табл. 1). В ходе наблюдения от использования пессария не отказалась ни одна женщина. Из осложнений и нежелательных явлений были выявлены: увеличение количества вагинальных выделений, дискомфорт в области вульвы у трех женщин (купировались назначением местных противовоспалительных препаратов); декубитальная язва шейки матки у 1-й пациентки - образовалась вследствие неправильного использования пессария (срок непрерывного использования пессария составил более 17 дней), у 2 пациенток в процессе использования пессария усилились симптомы стрессового недержания мочи. Через 6 мес все пациентки были приглашены на контрольный осмотр, где им было предложено заполнить опросники повторно. Динамика показателей опросников PFDI-20, QOL на фоне терапии представлена в табл. 2. При анализе полученных данных по динамике баллов опросника PFDI-20 можно утверждать, что в данной группе сравнения с достоверностью 99% имеется положительный эффект консервативного лечения пролапса гениталий. Так, в среднем на 54% пациентки отметили уменьшение симптомов, непосредственно связанных с выпадением тазовых органов, включая уменьшение тяжести и дискомфорта в области промежности, количества дневных мочеиспусканий. Пациентки с обструктивными симптомами отметили отсутствие необходимости вправления стенки мочевого пузыря во время мочеиспускания. Пациентки со стрессовым недержанием мочи фиксировали меньшее количество теряемой мочи при напряжении. Однако 2 пациентки предъявили жалобы на усиление симптомов недержания мочи при кашле, чиханье, ходьбе, ранее их практически не беспокоившие. Этим пациенткам было предложено поменять пессарий на чашечно-уретральный. В целом качество жизни пациенток улучшилось по опроснику QOL на 48% (р<0,05). Заключение и выводы Таким образом, использование урогинекологического кубического пессария в лечении разных типов пролапса гениталий является достаточно эффективным методом. Особенно актуальной эта методика является у женщин в пожилом возрасте, при отказе или при наличии противопоказаний к оперативному лечению. Эффективность использования кубического пессария обусловлена его поддерживающим эффектом, а особенности конструкции обеспечивают простоту применения и низкую частоту осложнений и нежелательных явлений. Отмечается хорошая приверженность пациенток данной терапии. Для определения безопасности и эффективности долговременной терапии необходимо проведение дальнейших исследований.

About the authors

Gennady Y Yarin

Ya.L.Tsivian Novosibirsk Research Institute of Traumatology and Orthopedics; Clinic NIITO

Email: yaringennadiy@icloud.com
PhD 19a, Frunze str., Novosibirsk, 630091, Russian Federation

Inna A Vilgelmi

Ya.L.Tsivian Novosibirsk Research Institute of Traumatology and Orthopedics; Clinic NIITO

19a, Frunze str., Novosibirsk, 630091, Russian Federation

Evgeny V Liuft

Clinic NIITO

Email: evluft@mail.ru
19a, Frunze str., Novosibirsk, 630091, Russian Federation

References

Supplementary files