Ранняя диагностика и профилактика тазовых и уродинамических дисфункций у женщин после родоразрешения

Полный текст

Введение

Каждые пятые роды в Российской Федерации сопровождаются травмой родовых путей, которая является одним из основных предрасполагающих факторов развития тазовых и уродинамических нарушений. Несмотря на постоянные поиски оптимальных и бережных методик оказания акушерского пособия женщинам во II периоде родов, частота травматизма промежности не имеет тенденции к снижению [1–3]. Нарушение целостности промежности в момент прорезывания головки плода в большинстве случаев представлено самопроизвольными разрывами промежности. Согласно современным исследованиям, частота травмы родовых путей варьирует от 10,2 до 39,0%, а по данным Л.Р. Токтар и соавт., достигает 85% [2, 4, 5]. В случае угрозы разрыва ригидной промежности или при возникновении показаний со стороны плода проводится эпизиотомия, которую многие авторы считают основным фактором риска уродинамических и тазовых дисфункций [6, 7]. Согласно данным современной литературы, почти каждая третья роженица подвергается проведению данного хирургического вмешательства, частота которого может достигать от 15 до 80% [8, 9]. При проведении эпизиотомии происходит нарушение целостности кожи, подкожно-жировой клетчатки, а также стенки влагалища, фасций и мышц: луковично-губчатой, поверхностной и глубокой поперечных мышц промежности, реже пучков мышцы, поднимающей задний проход.

Нарушения мочеиспускания встречаются у женщин во время беременности от 31 до 89,7% случаев и у большинства имеют транзиторный характер [10, 11]. В структуре уродинамических дисфункций, возникающих при беременности, превалируют учащенное мочеиспускание, недержание мочи, никтурия и императивные позывы. Частота встречаемости данных дисфункций нарастает по мере увеличения срока беременности [12]. Современные исследователи описывают достаточно высокую распространенность развития недержания мочи у женщин, которая появляется в течение 1-го года после родоразрешения, – от 15,7 до 47% случаев [13, 14].

Во время беременности возникают серьезные анатомические и гормональные изменения в организме женщины. В I триместре беременности, когда происходит активный рост плода и, соответственно, размеров матки, наблюдается увеличение как функциональной, так и анатомической длины уретры. Физиологичным является развитие полиурии, что обусловлено усилением почечного кровотока, увеличением емкости мочевого пузыря и повышением экскреции натрия [15]. Бόльшие размеры мочевого пузыря и объемы жидкости в нем создают условия повышенного интравезикального давления, в результате которого происходит увеличение максимального давления закрытия уретры.

Появление симптомов стрессового недержания мочи во время беременности зачастую наблюдается при формировании гипермобильности шейки мочевого пузыря, которая обусловлена ремоделированием коллагеновых волокон у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани.

В патогенезе недержания мочи активно изучается роль релаксина, он оказывает вазодилатирующий эффект на микроциркуляторное русло, стимулирует рост гладкомышечных клеток и сосудов. С увеличением срока гестации при активном росте матки релаксин предупреждает ремоделирование соединительной ткани в области шейки мочевого пузыря, тем самым участвуя в процессе удержания мочи. Повышение уровня релаксина во время беременности происходит в основном за счет его формы H1, которая производится децидуальной оболочкой и трофобластом. Именно поэтому максимальный физиологический уровень релаксина в период беременности приходится на 12-ю неделю с последующим снижением к 17-й неделе (концентрация уменьшается в 2 раза), что приводит к ослаблению адаптационных возможностей нижних мочевых путей и тем самым создает условия для развития патогенетических механизмов инконтиненции [14].

Многими авторами отмечается неблагоприятное влияние процесса родоразрешения на нижние отделы мочеполового тракта [16–18]. Неоспоримыми факторами риска развития тазовых дисфункций, возникающих в процессе родоразрешения, являются большой вес новорожденного, повреждение анатомической структуры промежности, применение акушерских оперативных пособий, увеличение продолжительности II периода родов. Родовые пути женщины подвергаются значительному изменению мягких тканей в момент прохождения через них головки и плечиков плода. Во II периоде родов происходит максимальное растяжение скелетной мускулатуры, удлинение лобково-копчиковой и лобково-прямокишечной мышцы, в том числе нарушение анатомической целостности лобково-пузырной и прямокишечно-влагалищной фасций [14]. Выявлено, что пучки мышцы, поднимающей задний проход, меньше других растяжимы во время родов и вследствие этого подвергаются наибольшему риску получения стрейтч-травм [18].

Таким образом, акушерская травма промежности является ведущим фактором, инициирующим постепенное и неуклонное развитие дисфункций тазового дна, приводящих к развитию пролапса гениталий и недержания мочи. Учитывая единство процесса альтерации анатомии и функции, факт перестройки структуры промежности в родах отражает и изменение функций. При этом важно учитывать, что несостоятельность тазового дна неизменно прогрессирует, что определяет необходимость раннего выявления дисфункций тазового дна.

Цель исследования – оценить уродинамические дисфункции у женщин после родоразрешения per vias naturales с сопутствующей травмой промежности.

Материалы и методы

Проведено проспективное когортное сравнительное исследование 55 женщин репродуктивного возраста (от 18 до 42 лет) после родоразрешения per vias naturales в затылочном предлежании плода на базе ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» в период с 2020 по 2021 г.

Пациентки, вошедшие в исследование, были разделены на 2 группы. В основную (1-ю) группу включены 30 женщин, у которых была зарегистрирована травма промежности в родах (разрывы промежности 1 и 2-й степени, эпизиотомия). В контрольную (2-ю) группу вошли 25 женщин с неосложненным течением II периода родов. Все пациентки подписали письменное информированное согласие на участие в настоящем исследовании.

Всем женщинам через 3–4 мес после родоразрешения проведено комплексное обследование, включавшее сбор жалоб и анамнеза, физикальный осмотр, осмотр на гинекологическом кресле, дополнительные диагностические исследования, такие как перинеометрия, ультразвуковое исследование (УЗИ) тазового дна, а также комплексное уродинамическое исследование – урофлоуметрия, цистометрия наполнения и профилометрия уретрального давления.

Для выявления уродинамических дисфункций и оценки их влияния на качество жизни все пациентки прошли онлайн-анкетирование, созданное на базе Google-форм, включившее в себя опросники ICIQ–SF (International Consultation on Incontinence Questionnaire Short Form) и опросник по здоровью (русская версия King's Health Questionnaire, 1993).

Гинекологический осмотр был дополнен пальпаторной оценкой тонуса мышц промежности, для объективизации которого применялась 5-балльная шкала Оксфорда. Для оценки силы мышц тазового дна всем пациенткам проводилась перинеометрия с использованием пневматического (цифрового) перинеометра-тренажера iEASE XFT-0010 (Китай). По принципу биологической обратной связи пациентки были обучены правильному сокращению и напряжению промежностных мышц без включения в работу мышц верхнего пресса, что позволяет исключить повышение внутрибрюшного давления. Измерение силы мышц промежности было выполнено трехкратно длительностью 10 с с последующим расслаблением на 10 с, также проводилась оценка максимального времени сокращения данной группы мышц. Показатели силы сокращений мышц оценивались в миллиметрах ртутного столба.

В качестве дополнительного метода диагностики уродинамических нарушений всем женщинам проводилось УЗИ органов малого таза на аппарате Voluson E8 (General Electric Medical Systems, США) c применением конвексного датчика C1-5-RS и влагалищного E8C-RS – с целью уточнения анатомических особенностей тазовой диафрагмы у каждой женщины. УЗИ органов малого таза с исследованием тазового дна позволяет изучить геометрию органов малого таза: уретры, мочевого пузыря, влагалища, наружного и внутреннего анальных сфинктеров, структуру тазовых мышц. В статическом и динамическом положении (проба Вальсальвы) оценивали следующие показатели: длину и ширину уретры; угол α – отклoнение уретры от вертикальной оси таза (норма 19–23°) и его отклонение; угол β – угол между урeтрой и задней стенкой мочевого пузыря (норма 54–110°) и его отклонение.

Всем женщинам в качестве скринингового неинвазивного метода диагностики нарушения функции мочевыделения проводилась урофлоуметрия, при которой оценивались средняя и максимальная скорости потока и выделенный объем мочи. Пациенткам, у которых при обследовании выявлено недержание мочи, в качестве дополнительного диагностического метода проводилось комплексное уродинамическое исследование – цистометрия наполнения и опорожнения, профилометрия уретрального давления. В данную категорию вошли 19 женщин основной группы и 6 – контрольной группы. Исследование проводилось с использованием уродинамической системы TRITON (Laborie Medical Technologies, Канада).

Обработка статистических данных проводилась на базе Microsoft Excel 2019, Statistica 12.0. Для показателей, описывающих качественные признаки, указывали абсолютное значение и относительную величину в процентах. Для проверки статистических гипотез использовали критерий χ-квадрат. Проверку статистических гипотез об отсутствии межгрупповых различий осуществляли с помощью критерия Стьюдента.

Результаты

Пациентки из обеих групп исследования были сопоставимы по возрасту – 28,93±3,9 года в 1-й группе и 27,85±3,8 года – во 2-й; p>0,05. Антропометрические показатели женщин, включенных в исследование, также были сопоставимы. Масса тела на момент исследования составила 69,1±10,6 и 64,95±4,2 кг в 1 и 2-й группах, при среднем росте пациенток 165,93±6,7 и 164,15±5,7 см в 1 и 2-й группах соответственно. Индекс массы тела составил 25,10±3,4 кг/м² в основной группе пациенток и 24,13±1,6 кг/м² – в контрольной; p>0,05. Значимых различий по паритету родов в двух группах не выявлено, большинство женщин были первородящими – 56,67% основной группы и 50% – контрольной группы; p>0,05.

Известно, что крупные размеры плода являются важным фактором риска развития уродинамических и тазовых нарушений. При оценке весоростовых показателей новорожденных в обеих исследуемых группах статистически значимых различий не выявлено. У женщин, родоразрешение которых осложнилось травмой промежности, масса тела новорожденного составила 3507,3±450,0 г в сравнении с 3328,2±385,4 г в группе контроля; p>0,05. Оценка окружности головки новорожденного не показала достоверных различий: 34,46±1,3 см в основной группе против 34,0±1,02 см в контрольной группе; p>0,05. Статистически значимых различий в общей продолжительности родов и потужного периода в исследуемых группах нами выявлено не было: 9,06±3,11 ч в основной группе против 7,07±3,38 ч в группе контроля и 8,66±3,92 мин против 9,00±3,07 мин соответственно; p>0,05.

У пациенток основной группы родовой травматизм чаще был представлен разрывом промежности 1-й степени – в 36,67% случаев, разрыв промежности 2-й степени встречался в 30,0% случаев и 33,33% женщин проведена медиолатеральная эпизиотомия.

Анализ жалоб показал, что учащенное мочеиспускание статистически значимо чаще встречалось у женщин основной группы в сравнении с показателями пациенток контрольной группы (70,0% в основной группе и 40,0% в группе контроля) и также недержание мочи (76,7% в основной группе и 40,0% в контрольной группе); p<0,05. Жалобы на дискомфорт при мочеиспускании предъявляли 33,3% пациенток основной группы против 25,0% женщин группы контроля; p>0,05. Чувство неполного опорожнения мочевого пузыря отмечено у 23,3% женщин основной группы в сравнении с 30,0% в группе контроля; p>0,05 (рис. 1).

 

Рис. 1. Уродинамические нарушения у женщин после естественных родов. / Fig. 1 Urodynamic disorders in women after natural delivery.

 

При опросе женщин обеих исследуемых групп выявлено, что превалировал стрессовый тип недержания мочи: в 1-й группе пациенток при выполнении физической нагрузки недержание мочи встречалось в 36,67% против 20,0% в группе сравнения, при кашле и чихании – в 43,33% у пациенток основной группы против 30,0% в группе сравнения; p>0,05. Несмотря на превалирование стрессового типа недержания мочи, в исследуемых группах наблюдался и ургентный тип. Так, императивные позывы к мочеиспусканию наблюдались у 20,0% обследуемых в 1-й группе и у 15,0% – во 2-й группе; p>0,05.

Беседа с пациенткой и оценка субъективных проявлений заболевания представляют собой важный этап обследования. Уродинамические нарушения вызывают не только физические, но и психологические страдания у женщин, значительно снижая качество жизни. Согласно опроснику по здоровью (русская версия King's Health Questionnaire, 1993) проблемы с мочеиспусканием затрудняют выполнение домашней работы у 46,7% женщин основной группы и 25,0% – группы контроля; p>0,05. Снижение работоспособности отметили 60,0% пациенток 1-й группы против 35,0% пациенток контрольной группы; p>0,05. Неблагоприятное влияние недержания мочи на отношения внутри семьи отметили 53,33% женщин основной группы и 25% – группы контроля; p>0,05. Высокий процент женщин отмечали снижение самооценки из-за проблем с мочеиспусканием: 62,5 и 41,6% пациенток 1 и 2-й групп соответственно; p>0,05. Чувство тревоги из-за нарушений мочеиспускания отмечали 66,7 и 50,0% пациенток основной группы и группы сравнения соответственно; p>0,05 (рис. 2).

 

Рис. 2. Психологические проблемы женщин, связанные с уродинамическими нарушениями. / Fig. 2. Psychological problems associated with urodynamic disorders in women.

 

В ходе проведенного опроса было выявлено, что болевые ощущения во время полового акта беспокоили 16,6% женщин с травмой промежности против 10,0% женщин контрольной группы; p>0,05.

При проведении гинекологического осмотра отмечено, что у пациенток основной группы статистически значимо чаще определялся ранний признак недостаточности мышц тазового дна: зияние половой щели в 73,3% случаев против 40,0% случаев в контрольной группе; p<0,05. В ходе гинекологического осмотра пальпаторно оценивался тонус мышц промежности, оценка проводилась по Оксфордской 5-балльной шкале силы мышц тазового дна. У женщин с родовым травматизмом оценка мышц тазового дна по шкале Оксфорда была статистически значимо ниже, чем у пациенток контрольной группы, – 1,92±0,82 балла против 2,50±0,76 балла; p<0,05. Сниженный тонус мышц тазового дна у женщин основной группы был также подтвержден полученными данными перинеометрии, выявлено статистически значимое снижение показателей давления при каждом из трех измерений в данной группе пациенток в сравнении с контрольной группой. Показатели давления, оказываемого мышцами промежности на влагалищный датчик, в основной группе при 1-м измерении были 68,17±5,8 мм рт. ст., в контрольной – 76,80±5,3 мм рт. ст.; при 2-м измерении – 66,27±5,9 мм рт. ст. в 1-й группе против 73,80±4,0 мм рт. ст. во 2-й группе; при 3-м измерении – 66,17±6,7 и 72,55±5,1 мм рт. ст. соответственно; p<0,05. Пациентки основной группы демонстрировали наименьшие показатели максимального времени сокращения тазовых мышц – 15,13±4,0 с против 17,10±3,8 с в группе контроля; p>0,05 (рис. 3).

 

Рис. 3. Результаты перинеометрии. / Fig. 3 Perineometry results.

 

Значения параметров, полученных при проведении УЗИ, представлены в табл. 1. Определено статистически значимое увеличение длины уретры у женщин основной группы при проведении пробы Вальсальвы – 31,93±4,9 мм в сравнении с группой контроля – 28,10±2,6 мм; p<0,05. В группе женщин с родовым травматизмом ширина уретры в покое и при натуживании была статистически значимо больше, чем у женщин контрольной группы, – 3,20±1,0 мм против 2,67±0,5 мм, 3,41±1,1 мм против 2,82±0,5 мм соответственно; p<0,05. Угол α и угол β являются важными диагностическим параметрами в ультразвуковой картине патологии уретровезикального сегмента. Их увеличение при натуживании свидетельствует о дислокации уретры относительно анатомических структур. Большее значение смещения данных углов при проведении пробы Вальсальвы характеризует гипермобильность уретры. При анализе полученных параметров углов α и β нами не получено статистически значимых различий в группах исследования. Угол α в покое в 1-й группе составил 27,53±5,2°, во 2-й – 26,75±4,7°, при натуживании – 32,2±6,2° против 29,40±5,4° соответственно; p>0,05. Угол β в покое в основной группе – 115,63±13,2° против 114,35±7,2° – в контрольной, при натуживании – 127,57±16,2° против 121,45±6,4° соответственно; p>0,05. Однако у женщин с травмой промежности статистически значимо большее отклонение угла α и угла β при натуживании в сравнении с контрольной группой – 4,67±2,6° против 2,65±1,1° и 11,93±7,1° против 7,10±4,7° соответственно; p<0,05.

 

Таблица 1. Ультразвуковые параметры исследования тазового дна / Table 1. Ultrasound examination parameters for pelvic diaphragm

	1-я группа (основная группа)		2-я группа (группа сравнения)
	в покое	при натуживании	в покое	при натуживании
Длина уретры, мм	29,20±4,8	31,93±4,9*	26,90±2,6	28,10±2,6
Ширина уретры, мм	3,20±1,0*	3,41±1,1*	2,67±0,5	2,82±0,5
Угол α, °	27,53±5,2	32,2±6,2	26,75±4,7	29,40±5,4
Угол β, °	115,63±13,2	127,57±16,2	114,35±7,2	121,45±6,4
Отклонение угла α	4,67±2,6*		2,65±1,1
Отклонение угла β	11,93±7,1*		7,10±4,7
*p<0,05.

 

Эвакуаторная функция мочевого пузыря оценивалась посредством проведения урофлоуметрии. Отмечено статистически значимое снижение средней и максимальной скоростей потока мочи у женщин основной группы – 11,69±3,8 и 20,61±7,0 мл/с против 17,90±2,1 и 25,22±3,1 мл/с в контрольной группе соответственно; p<0,05. Обнаружено увеличение продолжительности опорожнения мочевого пузыря в 1-й группе наблюдения – 29,63±6,6 с в сравнении со 2-й группой – 26,25±5,0 с; p>0,05 (рис. 4).

 

Рис. 4. Оценка показателей урофлоуметрии. / Fig. 4. Evaluation of uroflowmetry.

 

Интерпретируя показатели урофлоуметрии, выявили закономерность, что у пациенток основной группы максимальный поток мочи резко возрастает при увеличении среднего потока мочи, в то время как у женщин контрольной группы максимальный поток практически не зависит от среднего (рис. 5).

 

Рис. 5. Средний и максимальный поток мочи по данным урофлоуметрии (мл/с). / Fig. 5. Mean and maximum urine flow according to uroflowmetry (mL/s).

 

Всем женщинам (n=25), у которых было диагностировано недержание мочи, дополнительно проведены цистометрия наполнения и опорожнения, а также профилометрия уретрального давления. В основной группе женщин с недержанием мочи (n=19) у 8 выявлено стрессовое недержание мочи, у 4 – гиперактивность мочевого пузыря и у 7 – смешанный тип недержания мочи. У женщин со стрессовым типом недержания мочи при проведении цистометрии наполнения 1-й позыв отмечен при объеме 119,9±21,3 мл, средний – 226,3±37,8 мл, максимальный – 420,0±24,5 мл. При цистометрии наполнения детрузорное давление достигало Pmax 20,8±2,3 см Н₂O. Данное сравнительно низкое тоническое напряжение мышц детрузора при заполнении мочевого пузыря и отсутствие фазных сокращений до момента мочеиспускания – один из важнейших признаков нормального морфофункционального состояния детрузора. При цистометрии опорожнения данных, указывающих на гипотонию, не выявлено. В фазу мочеиспускания давление детрузора – 24,1±4,5 см Н₂O. При профилометрии функциональная длина уретры – 3,02±0,48 см Н₂O, давление в области наружного сфинктера в норме. Также при проведении профилометрии кашлевой профиль уретрального давления был положительным у всех пациенток со стрессовым недержанием мочи.

У женщины с подтвержденным диагнозом «гиперактивный мочевой пузырь» при проведении цистометрии наполнения зафиксировано раннее возникновение 1-го позыва при объеме заполнения 29,2±8,4 мл, среднего – при объеме 146,0±18,6 мл, раннее появление неудержимого позыва – при объеме 224,3±21,8 мл. При цистометрии наполнения детрузорное давление достигало 34,7±5,4 см Н₂O. При цистометрии опорожнения данных, указывающих на гипотонию, не выявлено. В фазу мочеиспускания гиперактивность детрузора с давлением 54,9±13,7 см Н₂O. При профилометрии функциональная длина уретры в норме, давление в области наружного сфинктера в норме.

Женщины со смешанным типом недержания мочи при проведении цистометрии наполнения отмечали 1-й позыв при объеме 56,7±14,2 мл, средний – при объеме 164,5±23,8 мл, максимальный – при объеме 2307±16,8 мл. При цистометрии наполнения детрузорное давление достигает Pmax 37,9±5,9 см Н₂O. При цистометрии опорожнения данных, указывающих на гипотонию, не выявлено. В фазу мочеиспускания давление детрузора – 42,4±3,3 см Н₂O. При профилометрии функциональная длина уретры 2,73±0,23 см Н₂O, давление в области наружного сфинктера в норме. Кашлевой профиль уретрального давления был положительным у всех пациенток со смешанным типом недержания мочи.

У 6 женщин в группе контроля по данным комплексного уродинамического исследования диагностирован смешанный тип недержания мочи.

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что у женщин, перенесших травму промежности в родах, возникают ранние тазовые и уродинамические дисфункции. В настоящее время в нашей стране женщины обращаются за медицинской помощью в случае уже сформировавшегося пролапса тазовых органов, недержания мочи, когда данные заболевания приводят к снижению работоспособности и качества жизни. В.Е. Радзинский и соавт. предлагают выделять женщин, у которых роды осложнились травмой родовых путей, в отдельную диспансерную группу с динамическим наблюдением каждые 6 мес [19]. Целенаправленное наблюдение в ранние сроки после родоразрешения позволило бы своевременно выбрать рациональный метод коррекции дисфункций тазового дна у молодых женщин, чтобы предотвратить тяжелые отдаленные последствия акушерской травмы промежности.

Заключение

Данные, полученные в настоящем исследовании, свидетельствуют о том, что у женщин через 4 мес после родов, осложненных травмой промежности, возникают уродинамические и тазовые нарушения, которые в значительной степени снижают качество жизни. В группе женщин с родовым травматизмом было выявлено снижение тонуса мышц тазового дна и чаще визуализировалось зияние половой щели, расцениваемое как первый симптом недостаточности мышц тазового дна. У данной категории женщин чаще встречались нарушения мочеиспускания, такие как учащенное мочеиспускание и стрессовое недержание мочи. По результатам инструментального исследования отмечено, что у пациенток, имеющих акушерскую травму промежности, происходило изменение уретровезикального угла по данным УЗИ, а также имели место бόльшие параметры длины и ширины уретры. По результатам урофлоуметрии отмечалось снижение среднего и максимального потока мочи.

В настоящее время врачам акушерам-гинекологам доступны такие неинвазивные методы диагностики, как перинеометрия, УЗИ и урофлоуметрия. Данные диагностические исследования помогут выявить недостаточность тазового дна и ранние нарушения мочеиспускания у женщин репродуктивного возраста, что будет способствовать своевременному оказанию медицинской помощи. Такой шаг позволит в будущем сократить объем проводимых хирургических вмешательств, повышая качество жизни пациенток.

Таким образом, проблема уродинамических и тазовых дисфункций требует дальнейшего изучения с целью разработки алгоритма ведения пациенток с сопутствующим акушерским травматизмом, а также внедрения доступных и эффективных способов диагностики, профилактики и лечения.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that she has no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Об авторах

Анна Алексеевна Михельсон

ФГБУ «Урaльский нaучнo-исслeдoвательский инститyт oхраны матeринствa и млaденчeствa» Минздрaвa Рoссии

Автор, ответственный за переписку.
Email: ann_lukach@list.ru
ORCID iD: 0000-0003-1709-6187

д-р мед. наук, рук. отд. сохранения репродуктивной функции женщин, зав. гинeкoлoгичeским oтд-ниeм

Россия, Екaтеринбург

Галина Борисовна Мальгина

ФГБУ «Урaльский нaучнo-исслeдoвательский инститyт oхраны матeринствa и млaденчeствa» Минздрaвa Рoссии

Email: galinamaldina@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5500-6296

д-р мед. наук, доц., дир.

Россия, Екaтеринбург

Ксения Дмитриевна Лукьянова

ФГБУ «Урaльский нaучнo-исслeдoвательский инститyт oхраны матeринствa и млaденчeствa» Минздрaвa Рoссии

Email: k.d.lukianova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5739-2197

аспирант, акушер-гинеколог

Россия, Екaтеринбург

Мария Валерьевна Лазукина

ФГБУ «Урaльский нaучнo-исслeдoвательский инститyт oхраны матeринствa и млaденчeствa» Минздрaвa Рoссии

Email: masha_balueva@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0525-0856

канд. мед. наук, нaуч. сoтр., акушер-гинеколог

Россия, Екaтеринбург

Евгения Владимировна Луговых

ФГБУ «Урaльский нaучнo-исслeдoвательский инститyт oхраны матeринствa и млaденчeствa» Минздрaвa Рoссии

Email: usovaev94@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-4687-6764

аспирант, акушер-гинеколог

Россия, Екaтеринбург

Aнaтoлий Никoлaeвич Вараксин

ФГБУН «Инститyт прoмышлeннoй экoлoгии» Урaльскoгo отдeлeния Рoссийскoй акадeмии наук

Email: varaksinanatolij2@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-2689-3006

д-р физ.-мaт. наук, прoф., гл. нayч. сoтр.

Россия, Eкатeринбуpг

Мария Андреевна Лукач

ФГБУ «Урaльский нaучнo-исслeдoвательский инститyт oхраны матeринствa и млaденчeствa» Минздрaвa Рoссии

Email: mary.lukach13@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-5570-3713

врач-ординатор, акушер-гинеколог

Россия, Екaтеринбург

Эльвира Агзамовна Нестерова

ФГБУ «Урaльский нaучнo-исслeдoвательский инститyт oхраны матeринствa и млaденчeствa» Минздрaвa Рoссии

Email: elvira.nesterova.85@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5591-6046

канд. мед. наук, нaуч. сoтр., акушер-гинеколог

Россия, Екaтеринбург

Список литературы

Дополнительные файлы