A rare case of endometritis after caesarean section. Case report

Full Text

За последние два десятилетия значительно выросло общее количество абдоминального родоразрешения, что во многом связано с перинатальной ориентированностью современного акушерства. В нашей стране, по данным разных авторов, частота кесарева сечения составляет 24–67% и зависит от уровня и профиля оказания медицинской помощи [1, 2]. По нашему мнению, цифрами, свидетельствующими об оптимальной организации работы, положительно влияющей на снижение как перинатальных, так и акушерских осложнений, являются следующие показатели оперативного способа родоразрешения: для 1-го уровня оказания акушерской помощи – 5–10%, для 2-го уровня – 20–25%, для 3-го – 25–35%, а в специализированных научных центрах частота операции кесарева сечения может достигать и 50% [3].

В настоящее время предложены разные методы выполнения операции кесарева сечения. В многочисленных исследованиях показаны преимущества той или иной методики. Однако, по нашему мнению, авторы уделяют недостаточное внимание особенностям изучения репарации ткани на матке после операции и течению послеоперационного периода в зависимости от способа ушивания интраоперационного разреза, а также индивидуальной реакции организма пациентки на шовный материал. В связи с этим считаем необходимым представить следующий клинический случай.

Пациентка Н. 24 лет в экстренном порядке поступила в гинекологическое отделение многопрофильной больницы. При поступлении больная предъявляла жалобы на гноевидные выделения из половых путей, болевые ощущения в нижних отделах живота и повышение температуры тела до 38°С в течение 2 дней.

По данным выписки из акушерского стационара было известно, что за 3 нед до обращения за медицинской помощью у пациентки прошли первые срочные роды, которые завершились операцией кесарева сечения в связи с возникновением признаков клинически узкого таза. Гестационный период протекал без осложнений.

В медицинских документах также указано, что абдоминальное родоразрешение проведено на 41-й неделе гестации с интраоперационной кровопотерей 650 мл. Во время операции пациентке проводили антибиотикопрофилактику – после пересечения пуповины внутривенно вводили комбинированный препарат, содержащий амоксициллин (1,2 г) и клавулановую кислоту (0,6 г). Путем операции кесарева сечения извлечен живой доношенный плод мужского пола весом 3360 г, ростом 51 см. Оценка по шкале Апгар 8 баллов на 1 и 5-й минутах.

Разрез на матке ушит однорядным швом по Ревердену, при этом в качестве шовного материала использовали полигликолид. Как известно, шов по Ревердену – это непрерывный обвивной шов, при котором прошивают противоположно расположенные стенки полого органа (матки), а затем выводят иглу через петлю нити. В результате указанных действий при натяжении нити образуется захлест, сдавливающий ткани. Данный шов обеспечивает надежный хирургический гемостаз и хорошее сопоставление тканей. Однако некоторые авторы указывают, что при ширине стежка менее 0,6 см может наблюдаться ишемия тканей с последующим их некрозом [4–7].

Полигликолид – это синтетический абсорбируемый моноволоконный сополимер гликолида и триметиленкарбоната. Принято считать, что синтетические нити имеют высокие антимикробные свойства и длительный период рассасывания (60–90 дней). Однако, как и любое инородное тело, полигликолид может индуцировать в организме местную и/или общую воспалительную реакции разной интенсивности [8].

По данным результатов клинико-лабораторного и инструментального обследований, представленным в выписном эпикризе, патологических изменений в течение послеродового периода выявлено не было. На 5-е сутки послеоперационного периода родильница в удовлетворительном состоянии вместе с новорожденным ребенком выписана из акушерского стационара.

Наличие экстрагенитальных заболеваний пациентка отрицала, гинекологический и репродуктивный анамнез не был отягощен, контакта с больными, инфицированными новой коронавирусной инфекцией за последние 14 дней не было.

На момент осмотра при поступлении в гинекологическое отделение состояние пациентки оценивалось как стабильное. Пульс 80 уд/мин, удовлетворительного наполнения. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст. на обеих руках. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Температура тела 37°С, сатурация 99%.

Пациентка самостоятельно приняла решение об отказе от грудного кормления. Молочные железы были мягкими и безболезненными.

Послеоперационный шов на передней брюшной стенке не имел признаков воспаления, заживление прошло первичным натяжением. При пальпации передней стенки живота болезненности отмечено не было.

Проведено специальное гинекологическое исследование. При осмотре с помощью влагалищных зеркал обнаружено, что во влагалище свободно располагался фрагмент ткани с фибрином, детритом и шовным материалом, который после извлечения отправили на морфологическое исследование (рис. 1). Выделения из цервикального канала гноевидные, обильные, с ихорозным запахом. Отделяемое из влагалища и цервикального канала направлено на микроскопическое и микробиологическое исследования.

 

Рис. 1. Фрагмент ткани матки вместе с шовным материалом и гнойно-некротическим отделяемым.

 

При бимануальном влагалищном исследовании отмечено, что тело матки увеличено до 8-й недели беременности, мягковатой консистенции, ограниченно подвижное, умеренно болезненное во всех отделах, в том числе и в проекции послеоперационного шва. Придатки с обеих сторон не увеличены, область их безболезненна. Определялась умеренная инфильтрация боковых сводов влагалища.

При поступлении и в период, когда пациентка находилась под наблюдением, в гинекологическом стационаре ей провели комплекс лабораторных (табл. 1) и инструментальных исследований.

 

Таблица 1. Лабораторные показатели пациентки в динамике наблюдения Table 1. Laboratory parameters of the patient in the follow-up monitoring
Показатель (физиологические значения)	1-е сутки	2-е сутки	3-и сутки	7-е сутки
Эритроциты крови, л (3,8–5,1×1012)	4,66×1012	4,58×1012	4,47×1012	5,02×1012
Гемоглобин, г/л (120–160)	135	134	130	146
Лейкоциты крови, л (4–9×109)	5,01×109	4,2×109	4,35×109	4,98×109
Тромбоциты, л (180–320×109)	181×109	163×109	159×109	186×109
Скорость оседания эритроцитов, мм/ч (0–12)	15	12	2	10
СРБ, мг/л (0–6)	25,3	18,4	9,6	4,0
Прокальцитонин, нг/мл (0,02–0,046)	0,066	0,042	0,02	–
Общий белок, г/л (65–85)	68	62,9	61	65,1
Мочевина, ммоль/л (1,7–7,5)	2,0	1,2	1,4	2,1
Креатинин, мкмоль/л (40–80)	42	49	56	61
Общий билирубин, мкмоль/л (до 17,5)	5,0	11,5	6,4	4,8
Аланинаминотрансфераза, ЕД/л (до 31)	20	18	22	29
Аспартатаминотрансфераза, ЕД/л (до 31)	27	17	27	30
Глюкоза крови, ммоль/л (3,9–5,8)	4,9	4,2	5,0	5,0
Фибриноген, г/л (2–4)	4,1	4,0	4,0	4,0
Активированное частичное тромбопластиновое время, с (21–36)	27	30	25	33
Протромбиновый индекс, % (80–110)	103	98	110	104

 

Все показатели общего, биохимического анализа крови и коагулограммы, а также общего анализа мочи – в пределах нормальных значений. С-реактивный белок (СРБ) и прокальцитонин несколько повышены при поступлении и в первые дни лечения. Экспресс-тест на SARS-CoV-2 отрицательный. При микроскопии мазков-отпечатков влагалищных выделений обнаружено большое скопление лейкоцитов без признаков гонококковой и трихомонадной инфекций. По результатам полимеразной цепной реакции не обнаружены и другие абсолютно патогенные для влагалищного биотопа микроорганизмы.

По данным ультразвукового исследования органов малого таза матка имела размеры, соответствующие 8 нед беременности, с ровными наружными контурами. В несколько расширенной полости матки и цервикального канала диагностированы гиперэхогенные включения с акустической тенью. В области послеоперационного шва обнаружены жидкостные включения до 16 мм в диаметре (рис. 2). Уровень жидкости за маткой составлял 4 мм.

 

Рис. 2. Ультразвуковое исследование органов малого таза (жидкостные включения в области послеоперационного шва на матке).

 

По данным ультразвукового исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства патологических изменений не выявлено. Компьютерная томография органов брюшной полости и малого таза (рис. 3) показала, что матка незначительно увеличена в размере, по латеральному краю справа от тела матки отмечалось небольшое скопление свободной жидкости.

 

Рис. 3. Компьютерная томография органов малого таза (небольшое скопление свободной жидкости справа от матки).

 

Учитывая визуально обнаруженный отторгнутый участок области послеоперационной раны (шва) на матке (рис. 1), чтобы предупредить расширение зоны повреждения и травматизацию формирующей грануляционной ткани, решено отказаться от гистероскопии, которая подразумевает механическое расширение полости матки физиологическим раствором.

Консультативный осмотр смежных специалистов не выявил у пациентки хирургической и терапевтической патологий. По результатам проведенного комплексного обследования выставлен диагноз послеродового эндометрита с некротически измененной тканью в области послеоперационного рубца на матке.

Учитывая отсутствие признаков перитонита и выраженной системной воспалительной реакции, принято решение начать консервативную терапию с оценкой ее эффективности в течение первых суток. При появлении клинических признаков развития перитонита или лабораторно- инструментальных данных, которые бы указывали на развитие синдрома системного воспалительного ответа, предусматривалось выполнение хирургического лечения с удалением матки как первичного очага инфекции.

В качестве основного противомикробного средства использовали меропенем, относящийся к группе новых бета- лактамных карбапенемовых антибиотиков. Известно, что данный препарат обладает широким спектром антибактериального действия, которое влияет как на аэробные (грамположительные и грамотрицательные), так и на анаэробные микроорганизмы. Меропенем назначали внутривенно струйно по 1 г 3 раза в сутки. В ряде работ показано положительное влияние данного антибиотика на купирование и предупреждение прогрессирования инфекционно-воспалительных процессов [9–11].

Однако, учитывая нестандартность клинической ситуации, для повышения эффективности проводимой терапии мы решили дополнительно использовать комплексный препарат Суперлимф® 25 ЕД (1 суппозиторий в день вагинально 10 дней), состоящий из природных пептидов и цитокинов. Достоверно установлено, что указанный российский препарат оказывает иммуномодулирующее, противовоспалительное, репаративное, противомикробное и противовирусное действия [12–17].

Иммуномодулирующее действие препарата Суперлимф® обусловлено стимуляцией функциональной активности клеток фагоцитарного ряда (моноцитов и нейтрофилов), что выражается в усилении активности фагоцитоза и синтеза цитокинов (интерлейкина-1, фактора некроза опухоли), а также увеличении функциональной активности естественных киллеров [12].

Снижение развития воспалительных реакций на фоне применения данного препарата связано с нормализацией баланса про- и противовоспалительных цитокинов [13].

Регенерирующее действие препарата Суперлимф® вызвано активацией фагоцитоза и повышением выработки интерлейкина-1, что выражается увеличением скорости процессов раневой контракции (уменьшение раневой поверхности), а также быстрым развитием грануляций и краевой эпителизации [14].

Суперлимф® содержит семейство сильных противомикробных пептидов – протегринов, которые оказывают более сильное антибактериальное действие, чем антибиотики пенициллинового ряда [15]. Кроме того, доказаны не только прямое бактерицидное воздействие препарата Cуперлимф® на Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, но и его выраженная антикандидозная активность в отношении музейных штаммов и клинических изолятов Candida albicans [16].

Противовирусное действие природных цитокинов, входящих в состав препарата Суперлимф®, вызвано их воздействием на усиление эндогенной экспрессии фермента тимидинкиназы, что в целом оказывает положительное влияние на комплексную терапию [17].

Во время динамического наблюдения за клиническим состоянием больной оценивали болевой симптом, температуру тела, пульс, артериальное давление и диурез. На фоне терапии в течение 3 сут купировался болевой синдром, нормализовалась температура тела, уменьшились выделения из половых путей, улучшилось общее состояние. Положительная динамика состояния внутренних половых органов наблюдалась и по данным сонографии. Однако описанное лечение не прекращалось и продолжалось до 7 дней.

Согласно результатам микробиологического исследования отделяемого из цервикального канала выявлен обильный рост E. coli. При бактериологическом исследовании периферической крови рост микроорганизмов не обнаружен. Биоматериал, подвергнутый гистологическому исследованию, представлял собой некротическую ткань с фрагментами шовного материала и множественными колониями микроорганизмов.

После завершения терапии и нормализации всех лабораторных показателей, пациентку выписали из гинекологического отделения в удовлетворительном состоянии. При выписке рекомендован прием таблетированных контрацептивов, содержащих эстроген и гестаген, для контрацепции и предупреждения нарушений менструального цикла, а также благоприятного завершения репарации ткани матки и формирования последовательной циклической трансформации эндометрия. Кроме того, для улучшения микробиоценоза влагалища после антибиотикотерапии рекомендовано интравагинальное использование дозированного в суппозиториях крема Ацилакт Duo (Acilact Duo) по 1 свече 1 раз в день в течение 10 дней.

Состав указанного дозированного крема включает ацидофильные бактерии Lactobacillus acidophilus и витаминно- минеральный белково-пептидный комплекс. В ранее проведенных исследованиях доказали, что за счет комбинации составляющих, которые входят в указанный дозированный крем, единовременно достигаются эффекты Ацилакт Duo (Acilact Duo) в виде нормализации микробиоценоза и улучшения состояния ткани влагалища [18].

Наблюдение за пациенткой продолжается в течение 6 мес амбулаторно. Согласно данным электронной информационной системы «Промед» показаний для повторной госпитализации и оказания специализированной помощи не было.

Обсуждение

Шов по Ревердену с захлестом, блокирующий распускание нити, может приводить к ишемии и некрозу ткани, что важно учитывать при ушивании любой послеоперационной раны. При использовании данного варианта ушивания разреза на матке во время операции кесарева сечения важно следить не только за оптимальным для гемостаза натяжением нити, но и за расстоянием между вколами хирургической иглы, от которого будет зависеть длина стежков. Наш опыт работы показывает, что для хорошего сопоставления ткани, достижения надежного гемостаза и предупреждения ишемических нарушений в стенке матки расстояние между каждыми двумя соседними вколами иглой при использовании шва по Ревердену должно быть в пределах 1,5 см.

Ввиду индивидуальных особенностей организма необходимо также учитывать риск отторжения любого шовного материала и развитие воспалительной реакции разной интенсивности. Физиологически активное сокращение матки в послеродовом периоде, высокий уровень защитной реакции организма молодой женщины без сопутствующей соматической патологии, безусловно, оказали положительное влияние на предупреждение развития перитонита.

Заключение

Консервативное лечение необычного варианта послеродового эндометрита с помощью современного антибиотика и комплексного препарата Суперлимф® было обоснованным и эффективным. Целесообразность топической цитокинотерапии препаратом Суперлимф® для профилактики гнойно- септических осложнений после операции кесарева сечения логично вытекает из его возможности нормализовать развитие иммунологических реакций в стрессорной для иммунитета ситуации и напрямую участвовать в антибактериальной защите и регулировать репарацию тканей [19].

В целом проведенное лечение позволило быстро снизить активность воспалительной реакции, предупредить прогрессирование инфекционного процесса, улучшить репаративные процессы в области послеоперационной раны на матке, а в конечном итоге способствовало сохранению детородной функции у молодой женщины. Безусловно, прием гормональных контрацептивов надежно предупреждал не только нежелательную беременность в дальнейшем, но и оказывал положительное влияние на благоприятное течение реабилитационного периода.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Информированное согласие на публикацию. Пациент подписал форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

About the authors

Sergey P. Sinchikhin

Astrakhan State Medical University

Author for correspondence.
Email: doc_sinchihin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6184-1741

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, Astrakhan

Roman V. Pavlov

Astrakhan State Medical University; Kirov City Clinical Hospital №3

Email: rwpavlov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5284-2419

D. Sci. (Med.)

Russian Federation, Astrakhan; Astrakhan

Irina V. Telegina

Astrakhan State Medical University

Email: ivtelegina@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8064-8939

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Astrakhan

Olga I. Ashikhmina

Kirov City Clinical Hospital №3

Email: 79064551986@list.ru
ORCID iD: 0000-0002-7190-8644

obstetrician-gynecologist

Russian Federation, Astrakhan

Asemgul R. Berkalieva

Astrakhan State Medical University

Email: astra27br@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7501-8884

Student

Russian Federation, Astrakhan

References

Supplementary files