Remens v kompleksnom lechenii bol'nykh leyomiomoy matki

Full Text

В современной гинекологической практике достаточно часто приходится сталкиваться с проблемой гипоэстрогенных состояний. Наиболее частыми причинами развития гипоэстрогенных состояний являются: климактерические синдромы, посткастрационный синдром, сопровождающий многие гинекологические операции, побочное воздействие лекарственной терапии и другие состояния. Ведущее место в этом перечне занимает климактерический синдром, наиболее ярко отражающий весь спектр симптомов гипоэстрогении, в связи с чем многие лекарственные препараты, направленные на купирование этих симптомов, впервые испытываются при лечении именно этой патологии. Сравнительно недавно для коррекции указанных состояний стал применяться гомеопатический препарат ременс (фирма "Рихард Биттнер ГмбХ"). Результаты проведенных клинических испытаний достоверно выявили его эффективность в отношении соматовегетативных и нейропсихических расстройств, сопровождающих климактерический период, а также способность ременса оказывать регулирующее воздействие на секрецию гипофизарных гонадотропинов и стероидных гормонов овариального цикла, на циклические изменения в эндометрии, а также на этиопатогенетические механизмы развития болевого синдрома различной локализации при нарушении функции женской репродуктивной системы [1]. Помимо этого было показано хорошее противовоспалительное действие данного препарата. Ременс проявляется антипсихотическим, тимоаналептическим, психостимулирующим и транквилизирующим действием, что способствует стабилизации психопатологических проявлений, повышая адаптационные возможности женского организма [1]. В основе подобного эффекта ременса лежит его эстрогеноподобное действие. Очевидно, что благодаря таким свойствам ременс нашел применение при лечении не только климактерического синдрома, но и в терапии альгодисменореи, предменструального синдрома, при нарушениях менструального цикла, вторичной аменорее, хронических воспалительных заболеваниях женской половой сферы. В настоящее время миома матки и эндометриоз являются наиболее распространенными опухолевидными гинекологическими заболеваниями, а консервативная терапия лейомиомы матки уверенно вытесняет оперативную тактику лечения данного заболевания. Этому предшествовал длительный этап исследовательской работы, позволивший пересмотреть как этиологию, так и патогенез лейомиомы. В основе консервативной терапии лежит создание гипоэстрогенного состояния или искусственной менопаузы, причем длительность терапии колеблется от 6 до 24 мес. Очевидно, что проблема коррекции побочных эффектов, вызванных гипоэстрогенным состоянием при применении такого вида лечения, пересекается с проблемой терапии климактерических расстройств. В связи с этим использование препаратов, применяемых у женщин для лечения климактерических расстройств при адъювантной терапии - консервативном ведении больных с лейомиомой матки, позволяет снизить частоту побочных эффектов применяемых препаратов и значительно продлить курс лечения, что существенно уменьшает число рецидивов. В патогенез лейомиомы матки, как и при большинстве заболеваний, вовлечено множество факторов, которые, взаимодействуя между собой, осуществляют сложный механизм развития патологического процесса. В патогенезе лейомиомы матки можно выделить следующие факторы: половые гормоны, факторы роста и группа факторов, связь которых с развитием лейомиомы выявлена, но по сравнению с другими факторами недостаточно изучена. Существенную ясность в патогенез лейомиомы матки внесло открытие различных факторов роста. Во многих исследованиях было показано, что функционирование миометрия как гормонзависимой ткани опосредовано факторами роста, которые осуществляют процессы регуляции пролиферации и апоптоза гладкомышечных клеток, опосредуют действие эстрогенов и прогестерона и регулируют функциональное состояние гладкомышечных клеток (секреция компонентов экстрацеллюлярного матрикса, экспрессия различных рецепторов, сократительная активность, межклеточные контакты и др.) [2]. На основании этих данных была сформулирована эстромединовая теория, заключающаяся в том, что эстрогены, воздействуя на ткань миометрия и лейомиомы, вызывают локальную продукцию факторов роста, которые в свою очередь проявляют все эффекты эстрогенов в этих тканях [3]. Основной механизм действия факторов роста аутокринный/паракринный, таким образом в локальном патологическом процессе эти факторы также играют ключевую роль. В патогенезе лейомиомы матки ключевую роль играют следующие факторы роста: EGF (эпидермальный фактор роста), IGF-I (инсулиноподобный фактор роста и связывающие его протеины, осуществляющие регуляторную роль), TGF b(трансформирующий фактор роста), bFGF (основной фактор роста фибробластов) и PDGF (тромбоцитарный фактор роста) [4]. EGF и IGF-I тесно связаны с половыми гормонами и являются медиаторами их действия в матке и других органах. К основным факторам, участвующим в инициации и поддержании роста лейомиомы, относятся эстрогены, прогестерон и факторы роста. Между эстрогенами и прогестероном существует синергизм. Роль эстрогенов можно условно обозначить как "вспомогательную", в то время как прогестерон, вероятно, является ключевым митогеном для лейомиомы. Помимо этого, прогестерон, видимо, способствует росту лейомиомы, удлиняя интервал жизни клетки, путем защиты ее от апоптоза [4]. Факторы роста являются медиаторами действия половых гормонов, стимулируя пролиферацию клеток лейомиомы, а также вызывают продукцию и перестройку экстрацеллюлярного матрикса. Возможность локальной продукции эстрогенов в лейомиоме и окружающем миометрии также является важным фактором поддержания роста лейомиомы. В основе консервативной терапии лейомиомы матки лежит создание так называемой гормональной аблации, то есть гипоэстрогенного, гипопрогестеронного, гипоандрогенного состояния. Базисными препаратами консервативной терапии являются агонисты гонадотропин- релизинг-гормона/ГРГ (леупролид ацетат, бусерелин), производные 19 норстероидов (даназол), антигонадотропины (гестринон, медроксипрогестерон). Уже через 1 - 2 нед после начала применения данных препаратов концентрация эстрадиола падает до уровня, наблюдающегося в постменопаузе и остается пониженной до конца срока терапии. Очевидно, что подобное гипоэстрогенное состояние лежит в основе побочных эффектов этих препаратов. Наиболее заметными из них являются "приливы", головные боли, потливость, подавленное настроение, расстройство сна, внутреннее напряжение, депрессия [5]. Как известно, подобные симптомы характерны для климактерического синдрома, в связи с этим нами была предпринята попытка использования препаратов, применяемых при лечении климактерического синдрома, для купирования побочных эффектов, вызванных консервативной терапией. В связи с тем, что большинство указанных побочных эффектов относится к психоэмоциональным и нейровегетативным расстройствам, для купирования этих проявлений мы выбрали препарат ременс (фирма "Рихард Биттнер ГмбХ"). Для клинического исследования препарата ременс нами были отобраны две группы пациенток с лейомиомой матки по 60 человек в каждой. В первой группе пациенткам проводилось лечение гестриноном (неместран), во второй - бусерелином. Длительность лечения в каждой группе составила 6 мес. Средний возраст пациенток в обеих группах - 42 года (от 35 до 49 лет). Среднее количество миоматозных узлов в одной матке - 2 (от 1 до 3 узлов). Средний размер миоматозных узлов - 23 мм (от 15 до 32 мм). В каждой группе были исключены сопутствующие сердечно-сосудистые и нейровегетативные заболевания. В качестве контрольной группы были взяты результаты предыдущих наблюдений за 120 пациентками, принимавшими неместран и бусерелин без терапии ременсом. Эти пациентки также были разделены на две группы по 60 человек, соответственно получавших неместран и бусерелин. В связи с тем, что побочные эффекты от приема бусерелина в наибольшей степени проявляются начиная со 2-го месяца терапии, а от приема неместрана - с 4-го, ременс назначали не с начала курса лечения, а со 2-го и 4-го месяца соответственно. Дозировка ременса составила 20 капель 3 раза в день. Для оценки эффективности ременса мы выделили 8 основных побочных эффектов: приливы, головные боли, потливость, подавленное настроение, депрессия, внутреннее напряжение, бессонница и изменение аппетита. После окончания курса терапии пациентки заполняли анкету, в которой отмечали наличие или отсутствие того или иного побочного эффекта во время приема основного препарата в сочетании с ременсом. В результате наших исследований мы регистрировали снижение частоты возникновения всех анализируемых побочных эффектов неместрана и бусерелина под воздействием ременса (табл. 1). Таблица 1. Изменение числа пациентов, отмечавших побочные эффекты терапии базовыми препаратами при применении ременса Симптомы неместран неместран+ременс бусерелин бусерелин+ременс Приливы 40 9 48 11 Головные боли 28 8 37 13 Потливость 32 7 40 12 Подавленное настроение 39 12 45 14 Депрессия 27 13 36 18 Внутреннее напряжение 45 15 52 16 Бессонница 37 4 42 8 Изменение аппетита 49 5 55 7 Наибольшая эффективность ременса выявилась в отношении симптомов изменения аппетита, внутреннего напряжения, бессонницы и потливости. Так, частота изменения аппетита снизилась на 82,7% при применении неместрана и на 84,2%, когда базовым препаратом был бусерелин. Частота возникновения бессонницы снизилась на 63,5 и 59,6% соответственно, внутреннее напряжение на 57,7 и 63,3%, приливы на 54,4 и 64,9%. Наименьшее снижение частоты возникновения выявилось в отношении головных болей - на 38,5 и 42,1% соответственно неместрану и бусерелину, а также в отношении депрессии - 26,9 и 31,5%. Среднее положение в отношении снижения частоты побочных эффектов заняли два симптома: потливость и подавленное настроение, их снижение составило соответственно 48 и 49,2% для симптома потливости и 52 и 49,1% - для симптома подавленного настроения. Средний процент снижения частоты симптомов побочных эффектов под воздействием ременса при применении неместрана составил 52,96%, при применении бусерелина - 56,17%. Учитывая эстрогеноподобную активность ременса, с целью исключения возможности его воздействия на процесс уменьшения миоматозных узлов проведена сравнительная оценка эффективности проводимых курсов консервативной терапии у пациенток, получавших базовые препараты в качестве монотерапии, и у пациенток, принимавших базовые препараты совместно с ременсом. У пациенток, получавших монотерапию, миоматозные узлы в среднем уменьшились на 13,7 мм, т.е. на 59,5%. Уменьшение миоматозных узлов у пациенток, сочетавших монотерапию базовым препаратом с приемом ременса, в среднем составило 13,9 мм (60,4%). Как видно, применение ременса не оказывает влияния на эффективность проводимой консервативной терапии лейомиомы матки (рис. 1-3). Рис. 1. Эффективность ременса при использовании в качестве базового препарата неместран Рис. 2. Эффективность ременса при использовании в качестве базового препарата бусерелин Рис. 3. Уровни снижения частоты побочных эффектов базовых препаратов при применении ременса Результаты проведенного исследования выявили хорошую эффективность ременса в отношении снижения частоты возникновения побочных эффектов нейроэндокринного и психоэмоционального характера, вызываемых применением неместрана и бусерелина. Подобная эффективность, вероятно, обусловлена тем, что ременс способен оказывать сразу несколько фармакодинамических эффектов, включающих анксиолитическое, седативное, тимоаналептическое и антидепрессантное действие. Возможность совмещения в одном препарате такого широкого спектра лечебного воздействия позволяет снизить количество различных лекарственных форм, принимаемых пациентом одновременно, ограничившись назначением лишь одной, что не только экономит финансы пациентки, но и упрощает процедуру лечения. Как показало наше исследование, ременс не влияет на эффективность базовых препаратов в отношении их действия на миоматозный узел. Этот факт является еще одним важным преимуществом ременса. Ряд исследований, проведенных с целью определения влияния эстрогенных и эстроген-гестагенных препаратов, применявшихся для коррекции эстрогенного статуса, т.е. устранения побочных эффектов, у пациенток, получавших ГРГ-агонисты, показали снижение эффективности базовых препаратов в отношении уменьшения размеров миоматозных узлов [5]. В связи с этим очевидно преимущество применения ременса для коррекции побочных эффектов во время курса консервативной терапии лейомиомы матки. Однако необходимо учитывать и тот факт, что ременс не предотвращает развитие остеопороза, возникающего на фоне развивающейся гипоэстрогенемии. Известно, что наибольший риск развития остеопороза при приеме препаратов, вызывающих гипоэстрогенемию, наблюдается у женщин в пременопазуальном и менопазуальном периоде. У более молодых пациенток 6-месячный курс терапии обычно не приводит к развитию выраженного остеопороза и в подавляющем большинстве случаев не требует дополнительной коррекции. Таким образом, этот недостаток ременса не существенен у пациенток молодого возраста. Необходимо также отметить, что неместран и ГРГ-агонисты также широко применяются для лечения эндометриоза. Так как большинство пациенток, страдающих эндометриозом, - это молодые женщины, то ременс является наиболее предпочтительным для коррекции побочных эффектов в связи с тем, что проблема остеопороза в этой возрастной группе менее актуальна. Подводя итог, можно заключить, что ременс является эффективным средством для коррекции побочных эффектов, вызванных применением лекарственных препаратов, вызывающих гипоэстрогенемию. Применение ременса обеспечивает хорошую переносимость 6-месячного курса терапии лейомиомы матки, позволяя в ряде случаев рассматривать вопрос о продлении курса терапии, что положительно отражается на результатах консервативного лечения миомы матки. Ременс не оказывает отрицательного влияния на эффективность базовых препаратов в отношении уменьшения размеров миоматозных узлов, применение же эстрогенных и эстроген-гестагенных препаратов для коррекции эстрогенного статуса у женщин, получающих ГРГ-агонисты и неместран, снижает эффективность последних. Хорошая эффективность ременса в отношении коррекции эстрогенного статуса и связанных с этим побочных эффектов нейроэндокринного и психоэмоционального характера позволяет значительно расширить сферу применения препарата и признать его одним из наиболее "удачных" натуральных средств, применяемых в гинекологической практике.

About the authors

A L Tikhomirov

D M Lubnin

I A Kazantseva

References

Supplementary files