Profilaktika defitsita yoda u beremennoy, ploda, novorozhdennogo

Abstract

Совершенно особая и исключительно важная роль в эндокринном обеспечении нормального течения беременности и вынашивания здорового ребенка принадлежит гормонам щитовидной железы (ЩЖ) будущей матери, так называемым тиреоидным гормонам (ТГ) - тироксину и трийодтиронину. Непрерывное назначение йодистых препаратов в дозах, адекватных легкой степени дефицита йода в окружающей среде (в частности, матерна по 1 таблетке в день), и только на протяжении всей беременности - с первых недель гестации и до рождения ребенка - надежно предупреждает формирование тиреоидной недостаточности и эндемического зоба в фетальном и неонатальном периоде.

Full Text

Первостепенная значимость влияния разнообразных гормонов на практически все органы и системы женского организма общеизвестна. Особенно важны процессы физиологической продукции гормонов, их полноценного транспорта и адекватной рецепции в периферических тканях-мишенях во время беременности. Именно состоянием эндокринной системы и ее адаптационно-компенсаторными резервами определяются гестационные сдвиги в организме будущей матери, в еще большей степени - функция фето-плацентарного комплекса и особенно - созревание ребенка на эмбриональной и последующих стадиях внутриутробного развития. Именно в это время и только при условии адекватной гормональной регуляции закладываются приспособительные механизмы, во многом определяющие состояние здоровья человека на всех этапах жизни после рождения. Совершенно особая и исключительно важная роль в эндокринном обеспечении нормального течения беременности и вынашивания здорового ребенка принадлежит гормонам щитовидной железы (ЩЖ) будущей матери, так называемым тиреоидным гормонам (ТГ) - тироксину и трийодтиронину. Роль щитовидной железы матери в развитии ребенка Влияние ТГ матери на созревание головного мозга и интеллект ребенка ТГ на этапе внутриутробного развития являются важнейшими регуляторами формирования и созревания головного мозга будущего ребенка (рис. 1). Никакие другие гормоны подобным эффектом не обладают. Только гормонами материнской ЩЖ обеспечивается полноценная анатомо-морфологическая закладка основных компонентов центральной нервной системы в I триместре беременности (на стадии эмбриональной жизни). Материнские гормоны в это время отвечают за формирование наиболее значимых структур головного мозга зародыша (коры, подкорковых ядер, мозолистого тела, полосатого тела, субарахноидальных путей), улитки слухового анализатора, глаз, лицевого скелета, легочной ткани и др. А последующее (на фетальном этапе) созревание межнейрональных связей, миелиногенез и миелинизация нервных окончаний зависят также и от гормональной активности ЩЖ самого плода, которая начинает функционировать не ранее II триместра. Рис. 1. Схематическое изображение участия ТГ в созревании центральной нервной системы ребенка Рис. 2. Сведения о позитивном влиянии приема беременной препарата "Матерна" на показатели тиреоидной системы новорожденных Повышенная потребность в ТГ и йоде во время беременности и лактации Определяющим фактором успешной реализации обеих фаз пренатальной жизни и раннего постнатального периода, непременным залогом адекватного снабжения развивающегося организма ТГ (сначала от матери, а позднее, после 12-й недели гестации - собственной ЩЖ) является полноценное обеспечение беременной физиологическими количествами йода. Последний служит главным “сырьем” для гормонального синтеза в ЩЖ. У здоровой беременной, не имеющей патологии ЩЖ и проживающей в условиях адекватного снабжения йодом, повышенная потребность в ТГ на фоне гестации успешно обеспечивается целым рядом физиологических механизмов. Гормональная функция хориона:-субъединица хорионического гонадотропина и хорионический тиреотропный гормон оказывают непосредственный стимулирующий эффект на ЩЖ беременной в течение I триместра. Гормональная функция плаценты: плацентарный тиреотропин-рилизинг-гормон реализует свое воздействие на ЩЖ опосредованно, стимулируя продукцию гипофизарного тиреотропного гормона в более поздних сроках. Кроме того, хорошо изучена и отчетливо доказана высокая активность плаценты в процессах периферического ферментативного дейодирования ТГ (за счет выработки ею энзимов - йодтирониновых дейодиназ II и III типа), но до конца физиологическая роль этих событий пока не раскрыта. Участие печени заключается в том, что под воздействием нарастающей продукции плацентарных эстрогенов она усиленно вырабатывает транспортный белок, специфически связывающий, переносящий и депонирующий циркулирующие в системном кровотоке ТГ - тироксин-связывающий глобулин. Участие почек сводится к повышенному клиренсу йода за счет ускорения его клубочковой фильтрации и усиленному выведению йода из организма беременной. В свою очередь, увеличенные расходы и потери микроэлемента с мочой стимулируют его интратиреоидный клиренс, что в результате влечет за собой нарастание поглощения йода в ЩЖ. Следует особо подчеркнуть, что названные реакции носят абсолютно нормальный приспособительный характер только тогда, когда беременная в течение суток получает адекватно высокие количества йода с пищей. Потребность в йоде после зачатия существенно возрастает и составляет согласно последним оценкам экспертов ВОЗ (1996 г.) не менее 150-200 мкг (табл. 1). При достаточном потреблении йодсодержащих продуктов совокупность перечисленных факторов обусловливает в конечном итоге усиленную стимуляцию ЩЖ, увеличение продукции ТГ (физиологический гипертиреоз беременных), за счет чего и обеспечивается на протяжении всех этапов гестации удовлетворение повышенных запросов в тироксине. Но совершенно иные реакции наблюдаются у многих беременных без патологии ЩЖ, проживающих в условиях йодной недостаточности (даже легкой степени). На фоне скудных запасов интратиреоидного йода способность ЩЖ вырабатывать дополнительные порции тироксина заметно снижена, поэтому она лишена возможности обеспечить организм беременной и плода достаточным количеством ТГ. При этом в эндемичных по дефициту йода регионах у большинства беременных формируются субклинические или явные патологические сдвиги: 1) относительная или явная гипотироксинемия (что подтверждается аномальным снижением концентрации свободной фракции тироксина в сыворотке крови и/или отношением общего содержания ТГ к уровню транспортного глобулина, а во второй половине гестации - еще и повышением уровня гипофизарного тиреотропина по принципу отрицательной обратной связи и/или трийодтиронина, который тем не менее не способен проникать в нейроциты головного мозга плода); избыточная утечка из фолликулов ЩЖ коллоидального белка тиреоглобулина, молекулы которого имеют обедненные запасы ТГ; супрафизиологическая гипертрофия ЩЖ (что подтверждается нарастанием тиреоидного объема, по данным УЗИ ЩЖ, сверх обычного - выше 15%) вплоть до формирования диффузного зоба. Таблица 1. ТИРЕОИДНЫЙ И СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС ПОТОМСТВА ЖЕНЩИН С ПАТОЛОГИЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НАСЛЕДУЕМЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ аутоиммунные заболевания щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит, диффузный токсический зоб) дисгормоногенез (зоб Пендреда и др.) некоторые опухоли щитовидной железы (в т. ч., медуллярный рак и др.) отдельные случаи врожденного гипотиреоза ПОСЛЕДСТВИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ЭФФЕКТОВ НА ПЛОД ТИРЕОИДНОЙ ДИСФУНКЦИИ У БЕРЕМЕННОЙ И ТРАНСПЛАЦЕНТАРНОГО ПЕРЕНОСА: ДЕФИЦИТА ТИРЕОИДНЫХ ГОРМОНОВ и/или ЙОДА неврологический кретинизм / субкретинизм случаи изолированной тугоухости случаи изолированного косоглазия врожденный гипотиреоз (транзиторная форма - чаще с зобом) врожденные аномалии внутренних органов ИЗБЫТКА ТИРЕОИДНЫХ ГОРМОНОВ краниостеноз шизофрения (?) АНТИТЕЛ (АНТИТИРЕОИДНЫХ и органонеспецифических) неонатальный тиреотоксикоз врожденный гипотиреоз (случаи изоиммунного тиреоидита) нарушение умственного развития в отсутствие гипотиреоза МЕДИКАМЕНТОВ, обладающих тиреотропным эффектом врожденный гипотиреоз (в случае передозировки тиреостатиков) пороки развития (например, аплазия кожи головы после карбимазола) врожденный гипотиреоз (после употребления сверхвысоких доз йода) РАДИОИЗОТОПОВ врожденный гипотиреоз аутоиммунные тиреопатии (?) Таблица 2. Тиреоидный и соматический статус потомства женщин с патологией ЩЖ Наследуемые заболевания аутоиммунные заболевания ЩЖ (аутоиммунный тиреоидит, диффузный токсический зоб) дисгормоногенез (зоб Пендреда и др.) некоторые опухоли ЩЖ (в том числе медуллярный рак и др.) отдельные случаи врожденного гипотиреоза Последствия патологических эффектов на плод тиреоидной дисфункции у беременной и трансплацентарного переноса: Дефицита ТГ и/или йода неврологический кретинизм / субкретинизм случаи изолированной тугоухости случаи изолированного косоглазия врожденный гипотиреоз (транзиторная форма - чаще с зобом) врожденные аномалии внутренних органов Избытка ТГ краниостеноз шизофрения (?) Антител (антитиреоидных и органонеспецифических) неонатальный тиреотоксикоз врожденный гипотиреоз (случаи изоиммунного тиреоидита) нарушение умственного развития в отсутствие гипотиреоза Медикаментов, обладающих тиреотропным эффектом врожденный гипотиреоз (в случае передозировки тиреостатиков) пороки развития (например, аплазия кожи головы после карбимазола) врожденный гипотиреоз (после употребления сверхвысоких доз йода) Радиоизотопов врожденный гипотиреоз аутоиммунные тиреопатии (?) Таблица 3. Характеристика минерально-витаминных комплексов с учетом содержания йода Название Разовая доза препарата Йод, мкг Ипкавит 1 капсула 1,5 Педивит форте 1 капсула 1,5 Севен Сиз Пауэр Плюс 1 капсула 15 Витамакс 1 капсула 50 Мультитабс LJ 1 таблетка жевательная 70 Видайлин М 5 мл сиропа 75 Мульти Селена 1 таблетка 80 Минеравит 1 капсула 98 Мультипродукт для детей 1 таблетка шипучая 100 Ревайтл Гинсенг Плюс 1 капсула 100 Ван-э-дэй 55 плюс 1 таблетка 150 Ван-э-дэй максимум 1 таблетка 150 Витамакс плюс с антиоксидантами 1 капсула 150 Витрум 1 таблетка 150 Витрум плюс 1 таблетка 150 Витрум плюс юниор 1 таблетка шипучая 150 Витрум юниор 1 таблетка шипучая 150 Витрум центури 1 таблетка 150 Гериатрик Пренамин 1 капсула 150 Джунгли с минералами 1 таблетка жевательная 150 Матерна 1 таблетка 150 Мега вита 1 таблетка 150 Мультитабс DD-4 1 таблетка 150 Мультитабс GD 1 таблетка 150 Мультитабс LK 1 таблетка 150 Мультивитамины с минералами 1 таблетка 150 Поливит 1 таблетка 150 Теравит 1 таблетка 150 Уолт Поливит для взрослых 1 таблетка 150 Центрум 1 таблетка 150 Центрум детский плюс экстра Са 1 таблетка 150 Центрум детский плюс экстра витамин С 1 таблетка 150 Эндур VM 1 таблетка 150 Юникап М 1 таблетка 150 Юникап Т 1 таблетка 150 Значение полноценного обеспечения беременной йодом Мы попытались обобщить современные сведения научной литературы, касающиеся проблемы состояния ЩЖ и соматического здоровья у потомства женщин, имевших во время беременности разнообразную тиреоидную патологию. Эта информация отражена в оригинальной таблице, где особо выделена группа состояний, потенциально угрожающих новорожденному при вынашивании в условиях пренатальной гипотироксинемии. Недостаточность тироксина возникает чаще всего по причине некомпенсированной йодной недостаточности или в результате первичной гипофункции материнской ЩЖ иного генеза (табл. 2). Данные состояния на массовом уровне распространены у детей, родившихся в условиях тяжелого дефицита йода в окружающей среде. Но они достаточно актуальны и для множества территорий России (относящихся в большинстве случаев к очагам легкой йодной недостаточности), хотя встречаются у нас не так широко и протекают, как правило, с менее выраженными последствиями для здоровья ребенка. Патологическая роль дефицита йода в формировании патологии гестационного периода, нарушении созревания плода и тиреоидной недостаточности у новорожденного В условиях даже легкого йодного дефицита у беременной и плода неоднократно и всесторонне доказано формирование вторичной тиреоидной недостаточности, которая служит основной предпосылкой развития у ребенка разнообразных отклонений со стороны ЦНС (неврологический кретинизм и субкретинизм) и собственно тиреоидной дезадаптации в периоде новорожденности (транзиторный неонатальный эндемический гипотиреоз, диффузный эндемический зоб). Уже не первое десятилетие эндокринологам мира известно, что в эндемичных регионах в сравнении с йодобеспеченными у беременныхсущественно повышена частота спонтанных выкидышей, мертворождений, а у их потомства не только регистрируется снижение интеллектуального индекса (в среднем на 15 пунктов), но отмечается также высокий риск врожденных пороков развития (сердца и др.), респираторного дистресс-синдрома, перинатальной и ранней младенческой смертности. Дети от матерей с эндемическим зобом чаще, чем остальные, рождаются в асфиксии, с признаками внутриутробной гипотрофии, со сниженными показателями по шкале Апгар, а грудное вскармливание получают по тяжести состояния с более поздних сроков. У них уже с первых дней жизни имеются проявления ослабленного неспецифического иммунитета. Дефицит йода в природе, присущий большинству географических ареалов земного шара и территорий Российской Федерации в частности, определяет серьезную медико- социальную значимость и высокий научно-практический интерес к комплексному изучению причин и механизмов, ослабляющих адаптационные резервы ЩЖ беременных и новорожденных, а также поиск эффективных способов их превентивного устранения. Способы преодоления йодной недостаточности во время беременности По инициативе ВОЗ к концу ХХ века проблема дефицита йода как минимум у пятой части населения Земли признана глобальной даже на уровне ООН. Достигнуто всеобщее понимание того, что хотя бы легкие ментальные нарушения по причине внутриутробно перенесенного дефицита йода являются не только чрезвычайно распространенным, но и самым частым вариантом умственной отсталости, которую вполне реально предотвратить - путем пренатальной дотации физиологических доз йода. Из гуманных соображений заботы в первую очередь именно об интеллекте наций во многих странах на всеобщей основе и на государственном уровне уже внедрены или активно продвигаются целевые программы универсальной йодной профилактики. Таковой служит потребление йодированной соли (столовая поваренная соль, специально обогащенная стабильным йодатом калия). Вместе с тем с помощью только этой меры восполнить необходимые запасы йода в организме беременных чаще всего бывает недостаточным, а расширение солевого режима, по известным причинам, не является рациональным. Поэтому чаще всего в йоддефицитных зонах требуется назначение таблетированных препаратов, содержащих необходимые 150-200 мкг йода. При этом неплохо зарекомендовали себя попытки применения во время беременности монопрепаратов йодида калия. Тем не менее последние не устраняют необходимость пополнения в организме беременной запасов других жизненно важных элементов и витаминов. Опыт эффективной профилактики дефицита йода с применением препарата “Матерна” Своеобразным “эликсиром беременности”, содержащим сбалансированные дозы 12 витаминов и 9 микро- и макроэлементов в количествах, учитывающих реально высокие потребности на фоне гестации и лактации, по праву признан витаминно-минеральный комплекс “Матерна” (Lederle, США). Из представленного на отечественном аптечном рынке богатого перечня витаминных комплексов (их число превышает 120 наименований) матерна - единственное средство, максимально адаптированное к запросам беременной женщины. В свете обсуждаемой в настоящей публикации проблемы йододефицита особый акцент следует сделать на том, что в составе каждой таблетки препарата, предназначенной для однократного приема в день, содержится 150 мкг элементарного йода. И при этом никакой другой из 25 поливитаминных препаратов с аналогичной добавкой йода (табл. 3) не имеет преимуществ перед матерной по комплексному предупреждению широкого спектра нутритивной недостаточности на всех этапах гестационного периода. Поэтому не случайно матерна приобретает широкую и заслуженную популярность в современной акушерской практике не только по особым медицинским показаниям, но и при назначении здоровым беременным. Несмотря на это, и к нашему удивлению, даже при специальном информационном поиске нам не удалось обнаружить публикаций, освещающих эффективность матерны в предупреждении йоддефицитных состояний, ассоциированных с беременностью. Среди 12 зарубежных статей, обнаруженных поисковой системой MEDLINE в Интернете по ключевому слову “МАТЕРНА” на 20.11.2000 и опубликованных с 1984 по 2000 г., не было ни одной, в которой обсуждалось бы влияние препарата на тиреоидный статус беременных, кормящих или их потомства. Поэтому считаем крайне важным поделиться собственным опытом по этому вопросу, накопленному в совместном исследовании с участием проф. М.И. Пыкова, Т.С. Логачевой, канд. мед. наук А.Д. Байкова. Весной 2000 г. в регионе легкого дефицита йода (г. Москва) по единому протоколу на 4- 7-е сутки жизни изучены параметры тиреоидного статуса у 71 ребенка, чьи матери в течение всей беременности получали йодную профилактику (ежедневно по 150 мкг йода в составе комплексного препарата матерна) в сравнении с контрольной группой из 208 новорожденных, матери которых не принимали никаких йодистых и тиреоидных препаратов. Результаты настоящего исследования отражены на рис. 2 и обсуждаются далее. Так, по данным неонатального скрининга на гипотиреоз (TSH-Neonatal: Delfia, Финляндия), в группе принимавших препарат матерна в сравнении с потомством из контрольной группы средний уровень тиреотропного гормона цельной крови был на 44% ниже (2,8±0,3 против 5,0±0,3 мЕд/л; p=0,001), а случаи его повышения >5 мЕД/л, именуемые неонатальной гипертиреотропинемией (НГТ на рис. 2), встречались вдвое реже (15,3±4,5% против 36,1±3,5%; p=0,007). Таким образом, нормальные показатели тиреотропного гормона, которые характеризуют полноценную насыщенность ТГ новорожденных, пренатально получавших адекватную по срокам и по дозам добавку йода, указывают на эффективное защитное влияние препарата матерна на созревание плода, вынашиваемого в регионе йодной недостаточности. При сравнении размеров ЩЖ, по данным УЗИ (Hitachi, Япония; линейный датчик 7,5 МГц; 40 мм), в обследованных группах детей прослеживалась аналогичная закономерность. Так, в группе принимавших препарат матерна средние значения объема ЩЖ были на 5% меньше (689±13 мкл против 724±9; p=0,04), а частота неонатального зоба - вдвое ниже (4,2±2,4% против 10,6±2,1%). Иными словами, дотация физиологических доз йода во время гестации устраняет дефицит микроэлемента, полностью нивелирует риск развития неонатального эндемического зоба, снижая распространенность тиреомегалии у новорожденных до спорадического уровня, и улучшает функциональное состояние щитовидной железы на ранних стадиях онтогенеза. В заключение отметим, что непрерывное назначение йодистых препаратов в дозах, адекватных легкой степени дефицита йода в окружающей среде (в частности, матерна по 1 таблетке в день), и только на протяжении всей беременности - с первых недель гестации и до рождения ребенка - надежно предупреждает формирование тиреоидной недостаточности и эндемического зоба в фетальном и неонатальном периоде.